肺癌是全球最常见恶性肿瘤之一[1]，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占全部肺癌的85%[2]。低剂量胸部计算机断层扫描（CT）筛查的普及使得早期肺癌的患病率大幅增加[3]。2017年Ⅰ期NSCLC患者的发病率相较于2010年增加22%[4]。过去10年肺癌治疗发生了显著变化[5-6]，但手术仍是Ⅰ期NSCLC患者的首选治疗手段[7]。
1997年以来，美国国立综合癌症网络（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的临床实践指南一直将解剖性肺叶切除术与肺门淋巴结和纵隔淋巴结清扫作为早期NSCLC患者的一线治疗方法[8-9]。肺叶切除术虽能有效切除肿瘤组织，但通常会额外切除大量正常肺组织，严重影响了患者长期生存质量[10]。近年来，肺段切除术逐渐成为治疗早期NSCLC患者的一种新兴外科选择[11-12]，该术式能切除特定肺段且确保足够切除范围和淋巴结[13]，同时保留更多的正常肺组织[14]，有助于更好地改善患者术后肺功能[15]。2022年Lancet发表了日本JCOG0802/WJOG4607L试验结果[18]，该随机对照试验共纳入1120名肿瘤直径≤2 cm的外周型NSCLC患者分别接受肺叶切除术和肺段切除术，研究结果显示肺段切除术的主要终点5年总生存期优于肺叶切除术，在无病生存期方面不劣于肺叶切除术。2023年《新英格兰医学杂志》发表了一项在美国、加拿大和澳大利亚等83家机构开展的国际多中心随机3期临床试验，即CALGB140503试验[11]。该试验通过比较接受亚肺叶切除术（包括肺段切除术和楔形切除术）的340名患者与接受肺叶切除术的357名患者的生存结局和肺功能，发现对于肿瘤直径≤2 cm的外周型NSCLC患者中位随访7年时，亚肺叶切除术在无病生存期方面不劣于肺叶切除术，且两组总体生存率相似。
鉴于上述临床试验结果，解剖性肺段切除术逐渐取代传统的肺叶切除术，成为早期NSCLC（肿瘤大小≤2 cm）患者的首选手术方法 [16-17]。近年来临床医生逐渐扩大手术适用范围，探索其在肿瘤直径2 cm至3 cm患者中的疗效。2023年日本公布JCOG1211单臂研究结果[14]，在357例接受肺段切除的Ⅰ期NSCLC患者中5年无复发生存率（RFS）为98.2%，其中154例T1c期患者的5年RFS为98.0%，表明肺段切除术对直径小于3 cm的肿瘤有效。但NCCN指南中尚未明确肺段切除术在T1c期患者中的适用性，且目前研究对T1c期NSCLC患者中肺段切除术与肺叶切除术的比较有效性和安全性尚不清楚。因此，本研究将通过系统评价和Meta分析的方法，评估肺段切除术和肺叶切除术对T1c NSCLC患者（肿瘤大小>2 cm且≤3 cm）的临床有效应和安全性。
1 资料与方法
本研究遵循PRISMA-系统评价和meta分析报告规范[19]，并在PROSPERO上进行注册（注册号：CRD 42022316033）。不涉及人类参与者或人类主体的数据，不需要伦理批准。
1.1 纳入标准
（1）纳入研究类型：随机对照研究、非随机对照研究和队列研究；（2）研究对象；经病理诊断为T1c期的NSCLC患者；（3）干预措施：肺段切除术；（4）对照措施：肺叶切除术；（5）结局指标：总生存期（overall survival，OS）、肺癌特异性生存期（lung cancer-specific survival，LCSS）、无复发生存期（relapse-free survival，RFS）、术后肺功能和术后不良事件。研究中需有足够的数据来评估生存的风险比（hazard ratio，HR） 和相应的 95% 置信区间（confidence interval，CI）。
1.2 排除标准
（1）包括病理诊断为小细胞肺癌或肺肉瘤的患者的临床研究；（2）年龄﹤18岁患者的临床研究；（3）包括接受楔形切除术患者的临床研究；（4）T1c期非小细胞肺癌患者为亚组人群的研究；（5）非中、英文文献。
1.3 检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、CENTRAL、中国知网和万方数据库，检索时限均从建库至2024年2月更新。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。中文检索词：非小细胞肺癌、肺叶切除术、肺段切除术等；英文检索词：Non-Small Cell Lung Carcinoma、NSCLC、Lobectomy、segmentectomy、Lobectomy resection、segmental resection of lung、lung segment resection等。同时检索临床试验注册平台和ClinicalTrial.gov，以补充获取相关文献。手工交叉核对纳入研究的参考文献以补充其他符合条件的研究。
1.4 文献检索与数据提取
由三位研究者根据预先设计好的纳入与排除标准独立筛选文献和提取资料。首先阅读文题，若内容相关再阅读摘要及查阅全文。所有文献是否纳入由三位研究者共同决定，如遇分歧，通过讨论或交由第四位研究者裁决。
1.5 偏倚风险评估
采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入的每项队列研究的偏倚风险进行评估[20]。量表包括了4个关于研究对象选择的条目、1个关于可比性的条目和3个关于结果测量的条目。除可比性的条目最高可评两分外，其余条目最高可评一分。得分按顺序为从0到9，分数越高代表偏倚越低。
1.6 资料提取
采用 Endnote X9管理和筛选文献，三位研究者（薛心雨、陈泞夙和赵凯）按预先设计的资料提取表提取资料，包括：（1）纳入研究的基本特征：出版年份、作者姓名、样本量、国家、研究设计类型和随访时间；（2）纳入研究对象的基线资料：性别、年龄、吸烟状况、婚姻状况、肿瘤大小、肿瘤位置、TMN分期、肿瘤组织学特征和合并症；（3）干预措施的具体内容：手术方式；（4）结局指标：总生存期、肺癌特异性生存期、无复发生存期、术后肺功能和术后不良事件。
1.7 统计学分析
采用Stata 15.1（College Station，TX 77845 USA）进行Meta分析。每项研究使用HR来评估NSCLC 患者的OS、LCSS、无病生存期、RFS。校正后的HR和未校正的HR分别进行合并分析。倾向性评分能够在非随机化研究中对混杂因素进行类似随机化的均衡处理，从而减少选择偏倚，若研究报告了多个校正后的HR，则从倾向性评分的多变量模型中提取数据。当研究仅提供Kaplan-Meier生存曲线但未提供HR时，研究者采用Engauge Digitizer 4.1从Kaplan-Meier曲线中提取数据，并计算其HR和95%CI[21-22]。计数资料用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和 95%CI。各研究结果间的异质性采用Cochran’s Q 检验进行分析（检验水准设为α=0.1），并结合I2判断异质性的大小。
研究采用预先定义的亚组分析以探索异质性的来源：肿瘤实性成分占比（CTR）（CTR≤0.5 vs. 0.5 <CTR ≤1）、手术类型［电视辅助胸腔镜手术（VATS）vs. 开胸手术］、淋巴结清扫（研究是否包括进行淋巴结清扫的患者）、新辅助治疗（研究是否包括接受新辅助治疗的患者）和术后辅助治疗（研究是否包括接受术后辅助治疗的患者）。
由于研究间不可避免地存在异质性，本研究均采用随机效应模型合并数据，同时采用固定效应模型进行敏感性分析。对纳入研究数>10个的结局指标采用漏斗图分析发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程
初检出相关文献11 532篇，剔除重复文献4554篇，按纳入与排除标准阅读文题和摘要排除6 602篇后，进一步阅读376篇文献全文，最终纳入8个研究，均为回顾性队列研究。文献筛选流程及结果见图1。
图1
文献筛选的详细流程图
2.2 纳入研究的基本情况
共纳入8项回顾性队列研究，发表于2004—2022年。1项研究[23]的数据来源于SEER数据库，其余研究的数据均来源于电子病历。4项研究[23-26] 采用倾向性评分匹配校正HR，7项研究额外进行了淋巴结清扫，2项研究[25-26]招募的患者即包括接受开胸手术患者，也包括接受电视辅助胸腔镜手术的患者。
共纳入7 433例T1c期NSCLC患者，53.8%为女性。平均年龄范围为63.9～71.7岁，平均肿瘤大小为23.5～26.6 mm，中位随访时间范围为62.4～93.4个月不等。2项研究[24, 27]报道CTR占比，3项研究[23-24, 28]未纳入接受新辅助治疗患者，1项研究[23]未纳入接受术后辅助治疗患者。纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入肺段切除与肺叶切除比较的回顾性队列研究的基线特征[例(%)/x
/例]
2.3 偏倚风险的评价
表2列出了偏倚评估的详细结果，6项研究的偏倚风险得分为8分，其余两项研究[28-29]的评分为7分。
表2
偏倚风险结果
2.4 Meta分析结果
2.4.1 3年生存期
6项研究（n=6 941）[23-25, 27, 29-30]报道接受肺叶切除术与肺段切除术T1c NSCLC患者3年OS。Meta 分析结果显示，两者3年OS差异无统计学意义［HR= 1.15，95%CI（0.88, 1.49）］。2项研究（n=879）[23, 26]报告了调整后3年OS，结果显示：两组校正后3年OS差异无统计学意义［校正 HR=0.88，95%CI（0.62，1.24）］；见表3。
表3
肺段切除与肺叶切除比较的相关结局指标Meta分析结果
2.4.2 5年生存期（OS）
5项研究（n=6787）[23-25, 29-30]报道5年OS，结果显示：两组5年OS差异无统计学意义［HR=1.34，95%CI（0.94，1.90）］。4项研究（n=1 129）[23-26]报道校正后5年OS，结果显示：接受肺叶切除术患者校正后5年OS长于接受肺段切除术患者［校正HR=1.11，95%CI（0.99，1.24），P=0.042］；见表3。
亚组分析结果显示：在未纳入接受新辅助治疗患者的研究中[23-24]，两组校正后5年OS差异无统计学意义［校正HR=1.02，95%CI（0.81，1.28）］，但在未排除接受新辅助治疗患者的研究中[25-26]，接受肺段切除术患者校正后5年OS长于接受肺叶切除术患者［校正HR=1.14，95% CI（1.01，1.28）］。
2.4.3 5年肺癌特异性生存期（LCSS）
2项研究（n=6 021）[23, 28]报道接受肺段切除术与肺叶段切除术T1cNSCLC患者5年LCSS，Meta分析结果显示，两组患者5年LCSS差异无统计学意义［HR=1.69，95%CI （0.82，3.46）］。1项研究（n=755）[23]报道校正后LCSS，结果显示：两组校正后5年LCSS差异无统计学意义［校正HR=1.10，95%CI（0.80，1.51）］；见表3。
2.4.4 3年无复发生存期（RFS）
3项研究（n=701）[25, 27, 29]报道3年RFS，Meta分析结果显示：两者3年RFS差异无统计学意义［HR=1.37，95%CI （0.94，2.00）］；见表3。
2.4.5 5年无复发生存期
2项研究（n=547）[25, 29]报道5年RFS，结果显示，两种术式的5年RFS差异无统计学意义［HR=1.14，95%CI（0.79，1.65）］。其中1项研究（n=180）[25]报道校正后的5年RFS，组间差异仍无统计学意义［校正HR=1.23，95%CI（0.82，1.85）］；见表3。
2.4.6 术后不良事件
2项研究（n=611）[25, 30]报道术后不良事件发生率，结果显示，肺段切除术组不良事件发生率低于肺叶切除术组［OR=0.57，95%CI（0.37，0.90）, I2=0.0%］。
其中1项研究[30]报道术后不良事件发生的详细情况，肺段切除组有16例不良事件：4例≥7 d的持续肺漏气、2例心房颤动、2例浆液性引流、2例肺炎、2例皮下气肿、2例心肌梗死和2例脓胸（13.8%，16/116）。肺叶切除组有38例不良事件：8例≥7 d的持续肺气漏、4例心房颤动、8例浆液性引流、4例肺炎、4例皮下气肿、4例心肌梗死、2例脓胸、2例肺不张和2例吻合口瘘（30.2%，38/126）。
2.4.7 敏感性分析
敏感性分析结果显示：校正后3年OS、校正后5年OS、3年RFS、5年RFS和不良事件的结果未见明显变化，表明该指标的Meta分析结果相对稳定和可靠。
2.4.8 发表偏倚
因纳入研究数量的有限，未能进行漏斗图分析。
3 讨论
本研究通过系统检索所有关于肺段切除术与肺叶切除术治疗T1c NSCLC临床效果比较的研究，对肺叶切除术与肺段切除术比较有效性和安全性的进行评价。共检索到17项涉及T1c期NSCLC患者的研究，但部分研究[13-14, 31-37]仅将T1c期非小细胞肺癌患者作为亚组人群分析，未报道这类患者的基本特征信息，不符合本研究纳入标准，故被排除。本研究最终分析结果表明：与接受肺叶切除术的T1c期NSCLC患者相比，接受肺段切除术的患者在术后长期生存方面无显著统计学差异，但术后并发症发生率更低。
在总体生存方面，与接受肺叶切除术患者相比，接受肺段切除术患者校正后5年总生存风险比为1.11，且两组差异具有统计学显著差异，显示肺段切除术组患者的长期生存时间较短。但在肺癌特异性生存期和无复发生存期方面，肺段切除术组和肺叶切除术组之间差异均不具有统计学差异。此外，在安全性方面，与接受肺叶切除术的患者相比，接受肺段切除术的患者术后并发症较少，可能与肺段切除术手术切口小相关[38], 从而减少手术损伤[39]，降低了患者术后疼痛[40]并减少了术后并发症的发生率[41]，有助于患者更快恢复[42-43]。
考虑到研究样本的异质性，本研究开展了亚组分析。结果表明，未接受新辅助治疗的患者，在肺段切除术与肺叶切除术之间的临床效益及总生存率（OS）方面并无显著差异，而接受新辅助治疗的患者通过肺叶切除术获得更佳的长期生存结局。这一差异可能源于未接受新辅助治疗的患者具有较小的肿瘤体积和更有利的生物学特征，而新辅助治疗患者的肿瘤生物学特性较差，并且新辅助治疗可能破坏患者的免疫功能[44]并导致器官损伤[45]。因此，对于后者，更广泛的肺组织切除可能有助于降低肿瘤复发风险，从而提高患者长期生存率，进而改善预后。
我们的研究结果与先前发表的一篇评估早期肺癌患者接受肺段切除术与肺叶切除术疗效的系统评价和meta分析的研究不完全一致[46]。该研究结果显示，在T1c期NSCLC患者中，与肺叶切除术组相比，肺段切除术组在5年总生存率和5年无病生存率方面均略低（总体生存率：HR:1.19［1.07~1.33］；无病生存率：HR:1.37［1.10~1.71］）。该研究认为对于T1c期患者来说，肺叶切除术可能是更优的治疗选择。本研究结果与该系统评价存在差异的主要原因在于：（1）同样的主题下我们检获了更多文献，但为确保研究结果的可靠性和精确性，本研究采取更加严格的纳排标准，排除了那些将T1c期NSCLC患者作为亚组人群分析但未提供该群体基线数据的研究，以及那些纳入肿瘤大小不严格符合T1c期标准的研究；（2）考虑到研究间存在异质性，本研究除合并未校正前的结局指标，还考虑合并所有校正后的结局指标，结果可信度更高。
本研究纳入了所有已发表的相关研究，通过严格的研究方法对比了肺叶切除术与肺段切除术对T1c期NSCLC患者的临床效果。鉴于多种因素可能导致研究的异质性，我们合并了所有校正后的结局指标，并进行了亚组分析。但本研究也存在一些局限性：（1）纳入的研究都是回顾性队列研究，可能存在选择偏；（2）大多数纳入研究的患者无术前肺功能情况，而肺段切除通常适用于年龄较大、肺功能受损或合并心血管疾病患者，这一人群与接受肺叶切除患者相比，本身长期预后较差；（3）因部分结局指标纳入研究数量太少，故未做漏斗图分析其发表偏倚；（4）因纳入研究未详细报告所有预先设定的亚组因素，故并未能针对所有预先设定的亚组因素开展亚组分析。
综上所述，对于T1c期NSCLC患者，肺段切除术与肺叶切除术在长期生存率上未显示出统计学意义上的差异，但接受肺段切除术的患者术后并发症发生率更低。鉴于纳入研究数量较少，未来需要更多高质量、设计严谨的临床试验进一步明确肺段切除术与肺叶切除术对于T1c期非小细胞肺癌患者的比较有效性及安全性。
利益冲突：无。
作者贡献：喻佳洁和李幼平提出设想；薛心雨筛选文章、提取数据、分析数据并撰写论文；赵凯和陈泞夙筛选文章并提取数据。
肺癌是全球最常见恶性肿瘤之一[1]，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占全部肺癌的85%[2]。低剂量胸部计算机断层扫描（CT）筛查的普及使得早期肺癌的患病率大幅增加[3]。2017年Ⅰ期NSCLC患者的发病率相较于2010年增加22%[4]。过去10年肺癌治疗发生了显著变化[5-6]，但手术仍是Ⅰ期NSCLC患者的首选治疗手段[7]。
1997年以来，美国国立综合癌症网络（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的临床实践指南一直将解剖性肺叶切除术与肺门淋巴结和纵隔淋巴结清扫作为早期NSCLC患者的一线治疗方法[8-9]。肺叶切除术虽能有效切除肿瘤组织，但通常会额外切除大量正常肺组织，严重影响了患者长期生存质量[10]。近年来，肺段切除术逐渐成为治疗早期NSCLC患者的一种新兴外科选择[11-12]，该术式能切除特定肺段且确保足够切除范围和淋巴结[13]，同时保留更多的正常肺组织[14]，有助于更好地改善患者术后肺功能[15]。2022年Lancet发表了日本JCOG0802/WJOG4607L试验结果[18]，该随机对照试验共纳入1120名肿瘤直径≤2 cm的外周型NSCLC患者分别接受肺叶切除术和肺段切除术，研究结果显示肺段切除术的主要终点5年总生存期优于肺叶切除术，在无病生存期方面不劣于肺叶切除术。2023年《新英格兰医学杂志》发表了一项在美国、加拿大和澳大利亚等83家机构开展的国际多中心随机3期临床试验，即CALGB140503试验[11]。该试验通过比较接受亚肺叶切除术（包括肺段切除术和楔形切除术）的340名患者与接受肺叶切除术的357名患者的生存结局和肺功能，发现对于肿瘤直径≤2 cm的外周型NSCLC患者中位随访7年时，亚肺叶切除术在无病生存期方面不劣于肺叶切除术，且两组总体生存率相似。
鉴于上述临床试验结果，解剖性肺段切除术逐渐取代传统的肺叶切除术，成为早期NSCLC（肿瘤大小≤2 cm）患者的首选手术方法 [16-17]。近年来临床医生逐渐扩大手术适用范围，探索其在肿瘤直径2 cm至3 cm患者中的疗效。2023年日本公布JCOG1211单臂研究结果[14]，在357例接受肺段切除的Ⅰ期NSCLC患者中5年无复发生存率（RFS）为98.2%，其中154例T1c期患者的5年RFS为98.0%，表明肺段切除术对直径小于3 cm的肿瘤有效。但NCCN指南中尚未明确肺段切除术在T1c期患者中的适用性，且目前研究对T1c期NSCLC患者中肺段切除术与肺叶切除术的比较有效性和安全性尚不清楚。因此，本研究将通过系统评价和Meta分析的方法，评估肺段切除术和肺叶切除术对T1c NSCLC患者（肿瘤大小>2 cm且≤3 cm）的临床有效应和安全性。
1 资料与方法
本研究遵循PRISMA-系统评价和meta分析报告规范[19]，并在PROSPERO上进行注册（注册号：CRD 42022316033）。不涉及人类参与者或人类主体的数据，不需要伦理批准。
1.1 纳入标准
（1）纳入研究类型：随机对照研究、非随机对照研究和队列研究；（2）研究对象；经病理诊断为T1c期的NSCLC患者；（3）干预措施：肺段切除术；（4）对照措施：肺叶切除术；（5）结局指标：总生存期（overall survival，OS）、肺癌特异性生存期（lung cancer-specific survival，LCSS）、无复发生存期（relapse-free survival，RFS）、术后肺功能和术后不良事件。研究中需有足够的数据来评估生存的风险比（hazard ratio，HR） 和相应的 95% 置信区间（confidence interval，CI）。
1.2 排除标准
（1）包括病理诊断为小细胞肺癌或肺肉瘤的患者的临床研究；（2）年龄﹤18岁患者的临床研究；（3）包括接受楔形切除术患者的临床研究；（4）T1c期非小细胞肺癌患者为亚组人群的研究；（5）非中、英文文献。
1.3 检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、CENTRAL、中国知网和万方数据库，检索时限均从建库至2024年2月更新。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。中文检索词：非小细胞肺癌、肺叶切除术、肺段切除术等；英文检索词：Non-Small Cell Lung Carcinoma、NSCLC、Lobectomy、segmentectomy、Lobectomy resection、segmental resection of lung、lung segment resection等。同时检索临床试验注册平台和ClinicalTrial.gov，以补充获取相关文献。手工交叉核对纳入研究的参考文献以补充其他符合条件的研究。
1.4 文献检索与数据提取
由三位研究者根据预先设计好的纳入与排除标准独立筛选文献和提取资料。首先阅读文题，若内容相关再阅读摘要及查阅全文。所有文献是否纳入由三位研究者共同决定，如遇分歧，通过讨论或交由第四位研究者裁决。
1.5 偏倚风险评估
采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入的每项队列研究的偏倚风险进行评估[20]。量表包括了4个关于研究对象选择的条目、1个关于可比性的条目和3个关于结果测量的条目。除可比性的条目最高可评两分外，其余条目最高可评一分。得分按顺序为从0到9，分数越高代表偏倚越低。
1.6 资料提取
采用 Endnote X9管理和筛选文献，三位研究者（薛心雨、陈泞夙和赵凯）按预先设计的资料提取表提取资料，包括：（1）纳入研究的基本特征：出版年份、作者姓名、样本量、国家、研究设计类型和随访时间；（2）纳入研究对象的基线资料：性别、年龄、吸烟状况、婚姻状况、肿瘤大小、肿瘤位置、TMN分期、肿瘤组织学特征和合并症；（3）干预措施的具体内容：手术方式；（4）结局指标：总生存期、肺癌特异性生存期、无复发生存期、术后肺功能和术后不良事件。
1.7 统计学分析
采用Stata 15.1（College Station，TX 77845 USA）进行Meta分析。每项研究使用HR来评估NSCLC 患者的OS、LCSS、无病生存期、RFS。校正后的HR和未校正的HR分别进行合并分析。倾向性评分能够在非随机化研究中对混杂因素进行类似随机化的均衡处理，从而减少选择偏倚，若研究报告了多个校正后的HR，则从倾向性评分的多变量模型中提取数据。当研究仅提供Kaplan-Meier生存曲线但未提供HR时，研究者采用Engauge Digitizer 4.1从Kaplan-Meier曲线中提取数据，并计算其HR和95%CI[21-22]。计数资料用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和 95%CI。各研究结果间的异质性采用Cochran’s Q 检验进行分析（检验水准设为α=0.1），并结合I2判断异质性的大小。
研究采用预先定义的亚组分析以探索异质性的来源：肿瘤实性成分占比（CTR）（CTR≤0.5 vs. 0.5 <CTR ≤1）、手术类型［电视辅助胸腔镜手术（VATS）vs. 开胸手术］、淋巴结清扫（研究是否包括进行淋巴结清扫的患者）、新辅助治疗（研究是否包括接受新辅助治疗的患者）和术后辅助治疗（研究是否包括接受术后辅助治疗的患者）。
由于研究间不可避免地存在异质性，本研究均采用随机效应模型合并数据，同时采用固定效应模型进行敏感性分析。对纳入研究数>10个的结局指标采用漏斗图分析发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程
初检出相关文献11 532篇，剔除重复文献4554篇，按纳入与排除标准阅读文题和摘要排除6 602篇后，进一步阅读376篇文献全文，最终纳入8个研究，均为回顾性队列研究。文献筛选流程及结果见图1。
图1
文献筛选的详细流程图
2.2 纳入研究的基本情况
共纳入8项回顾性队列研究，发表于2004—2022年。1项研究[23]的数据来源于SEER数据库，其余研究的数据均来源于电子病历。4项研究[23-26] 采用倾向性评分匹配校正HR，7项研究额外进行了淋巴结清扫，2项研究[25-26]招募的患者即包括接受开胸手术患者，也包括接受电视辅助胸腔镜手术的患者。
共纳入7 433例T1c期NSCLC患者，53.8%为女性。平均年龄范围为63.9～71.7岁，平均肿瘤大小为23.5～26.6 mm，中位随访时间范围为62.4～93.4个月不等。2项研究[24, 27]报道CTR占比，3项研究[23-24, 28]未纳入接受新辅助治疗患者，1项研究[23]未纳入接受术后辅助治疗患者。纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入肺段切除与肺叶切除比较的回顾性队列研究的基线特征[例(%)/x/例]
2.3 偏倚风险的评价
表2列出了偏倚评估的详细结果，6项研究的偏倚风险得分为8分，其余两项研究[28-29]的评分为7分。
表2
偏倚风险结果
2.4 Meta分析结果
2.4.1 3年生存期
6项研究（n=6 941）[23-25, 27, 29-30]报道接受肺叶切除术与肺段切除术T1c NSCLC患者3年OS。Meta 分析结果显示，两者3年OS差异无统计学意义［HR= 1.15，95%CI（0.88, 1.49）］。2项研究（n=879）[23, 26]报告了调整后3年OS，结果显示：两组校正后3年OS差异无统计学意义［校正 HR=0.88，95%CI（0.62，1.24）］；见表3。
表3
肺段切除与肺叶切除比较的相关结局指标Meta分析结果
2.4.2 5年生存期（OS）
5项研究（n=6787）[23-25, 29-30]报道5年OS，结果显示：两组5年OS差异无统计学意义［HR=1.34，95%CI（0.94，1.90）］。4项研究（n=1 129）[23-26]报道校正后5年OS，结果显示：接受肺叶切除术患者校正后5年OS长于接受肺段切除术患者［校正HR=1.11，95%CI（0.99，1.24），P=0.042］；见表3。
亚组分析结果显示：在未纳入接受新辅助治疗患者的研究中[23-24]，两组校正后5年OS差异无统计学意义［校正HR=1.02，95%CI（0.81，1.28）］，但在未排除接受新辅助治疗患者的研究中[25-26]，接受肺段切除术患者校正后5年OS长于接受肺叶切除术患者［校正HR=1.14，95% CI（1.01，1.28）］。
2.4.3 5年肺癌特异性生存期（LCSS）
2项研究（n=6 021）[23, 28]报道接受肺段切除术与肺叶段切除术T1cNSCLC患者5年LCSS，Meta分析结果显示，两组患者5年LCSS差异无统计学意义［HR=1.69，95%CI （0.82，3.46）］。1项研究（n=755）[23]报道校正后LCSS，结果显示：两组校正后5年LCSS差异无统计学意义［校正HR=1.10，95%CI（0.80，1.51）］；见表3。
2.4.4 3年无复发生存期（RFS）
3项研究（n=701）[25, 27, 29]报道3年RFS，Meta分析结果显示：两者3年RFS差异无统计学意义［HR=1.37，95%CI （0.94，2.00）］；见表3。
2.4.5 5年无复发生存期
2项研究（n=547）[25, 29]报道5年RFS，结果显示，两种术式的5年RFS差异无统计学意义［HR=1.14，95%CI（0.79，1.65）］。其中1项研究（n=180）[25]报道校正后的5年RFS，组间差异仍无统计学意义［校正HR=1.23，95%CI（0.82，1.85）］；见表3。
2.4.6 术后不良事件
2项研究（n=611）[25, 30]报道术后不良事件发生率，结果显示，肺段切除术组不良事件发生率低于肺叶切除术组［OR=0.57，95%CI（0.37，0.90）, I2=0.0%］。
其中1项研究[30]报道术后不良事件发生的详细情况，肺段切除组有16例不良事件：4例≥7 d的持续肺漏气、2例心房颤动、2例浆液性引流、2例肺炎、2例皮下气肿、2例心肌梗死和2例脓胸（13.8%，16/116）。肺叶切除组有38例不良事件：8例≥7 d的持续肺气漏、4例心房颤动、8例浆液性引流、4例肺炎、4例皮下气肿、4例心肌梗死、2例脓胸、2例肺不张和2例吻合口瘘（30.2%，38/126）。
2.4.7 敏感性分析
敏感性分析结果显示：校正后3年OS、校正后5年OS、3年RFS、5年RFS和不良事件的结果未见明显变化，表明该指标的Meta分析结果相对稳定和可靠。
2.4.8 发表偏倚
因纳入研究数量的有限，未能进行漏斗图分析。
3 讨论
本研究通过系统检索所有关于肺段切除术与肺叶切除术治疗T1c NSCLC临床效果比较的研究，对肺叶切除术与肺段切除术比较有效性和安全性的进行评价。共检索到17项涉及T1c期NSCLC患者的研究，但部分研究[13-14, 31-37]仅将T1c期非小细胞肺癌患者作为亚组人群分析，未报道这类患者的基本特征信息，不符合本研究纳入标准，故被排除。本研究最终分析结果表明：与接受肺叶切除术的T1c期NSCLC患者相比，接受肺段切除术的患者在术后长期生存方面无显著统计学差异，但术后并发症发生率更低。
在总体生存方面，与接受肺叶切除术患者相比，接受肺段切除术患者校正后5年总生存风险比为1.11，且两组差异具有统计学显著差异，显示肺段切除术组患者的长期生存时间较短。但在肺癌特异性生存期和无复发生存期方面，肺段切除术组和肺叶切除术组之间差异均不具有统计学差异。此外，在安全性方面，与接受肺叶切除术的患者相比，接受肺段切除术的患者术后并发症较少，可能与肺段切除术手术切口小相关[38], 从而减少手术损伤[39]，降低了患者术后疼痛[40]并减少了术后并发症的发生率[41]，有助于患者更快恢复[42-43]。
考虑到研究样本的异质性，本研究开展了亚组分析。结果表明，未接受新辅助治疗的患者，在肺段切除术与肺叶切除术之间的临床效益及总生存率（OS）方面并无显著差异，而接受新辅助治疗的患者通过肺叶切除术获得更佳的长期生存结局。这一差异可能源于未接受新辅助治疗的患者具有较小的肿瘤体积和更有利的生物学特征，而新辅助治疗患者的肿瘤生物学特性较差，并且新辅助治疗可能破坏患者的免疫功能[44]并导致器官损伤[45]。因此，对于后者，更广泛的肺组织切除可能有助于降低肿瘤复发风险，从而提高患者长期生存率，进而改善预后。
我们的研究结果与先前发表的一篇评估早期肺癌患者接受肺段切除术与肺叶切除术疗效的系统评价和meta分析的研究不完全一致[46]。该研究结果显示，在T1c期NSCLC患者中，与肺叶切除术组相比，肺段切除术组在5年总生存率和5年无病生存率方面均略低（总体生存率：HR:1.19［1.07~1.33］；无病生存率：HR:1.37［1.10~1.71］）。该研究认为对于T1c期患者来说，肺叶切除术可能是更优的治疗选择。本研究结果与该系统评价存在差异的主要原因在于：（1）同样的主题下我们检获了更多文献，但为确保研究结果的可靠性和精确性，本研究采取更加严格的纳排标准，排除了那些将T1c期NSCLC患者作为亚组人群分析但未提供该群体基线数据的研究，以及那些纳入肿瘤大小不严格符合T1c期标准的研究；（2）考虑到研究间存在异质性，本研究除合并未校正前的结局指标，还考虑合并所有校正后的结局指标，结果可信度更高。
本研究纳入了所有已发表的相关研究，通过严格的研究方法对比了肺叶切除术与肺段切除术对T1c期NSCLC患者的临床效果。鉴于多种因素可能导致研究的异质性，我们合并了所有校正后的结局指标，并进行了亚组分析。但本研究也存在一些局限性：（1）纳入的研究都是回顾性队列研究，可能存在选择偏；（2）大多数纳入研究的患者无术前肺功能情况，而肺段切除通常适用于年龄较大、肺功能受损或合并心血管疾病患者，这一人群与接受肺叶切除患者相比，本身长期预后较差；（3）因部分结局指标纳入研究数量太少，故未做漏斗图分析其发表偏倚；（4）因纳入研究未详细报告所有预先设定的亚组因素，故并未能针对所有预先设定的亚组因素开展亚组分析。
综上所述，对于T1c期NSCLC患者，肺段切除术与肺叶切除术在长期生存率上未显示出统计学意义上的差异，但接受肺段切除术的患者术后并发症发生率更低。鉴于纳入研究数量较少，未来需要更多高质量、设计严谨的临床试验进一步明确肺段切除术与肺叶切除术对于T1c期非小细胞肺癌患者的比较有效性及安全性。
利益冲突：无。
作者贡献：喻佳洁和李幼平提出设想；薛心雨筛选文章、提取数据、分析数据并撰写论文；赵凯和陈泞夙筛选文章并提取数据。
