食管裂孔疝是一种常见的良性疾病，伴胃食管反流和食管黏膜炎症，给患者带来不适和痛苦。有文献[1]报道食管裂孔疝的患病率约20%。食管裂孔疝修补术是治疗该疾病的主要手段之一[2]。传统腹腔镜手术（conventional laparoscopic surgery，CLS）已广泛应用于食管裂孔疝修补术[3]，并在减少手术创伤、缩短住院时间和提高疗效方面取得了良好的效果[4]。然而，CLS存在手术难度大、操作冗长、2D成像等局限性[5-7]。近年来，机器人辅助腹腔镜手术（robot-assisted laparoscopic surgery，RAS）逐渐兴起，并在多个领域取得了广泛应用[8]。相比CLS，RAS具有更广阔且高清的3D视野，可消除震颤，能在狭小的空间内完成复杂的手术操作，机械臂持针系统具有360°的旋转角度，术者可通过此优势轻松实现超范围绕线打结[8-10]。然而，RAS在食管裂孔疝修补术中的疗效和安全性仍存在争议。Elissavet等[11]的研究表明，两组在术后总体并发症发生率、平均手术时间和住院时间方面无显著差异。而Ma等[12]的研究表明，RAS相比CLS在术后并发症、平均住院时间方面存在优势，而手术时间、术中并发症和30 d再入院率方面，两组无显著差异。因此，本研究通过系统评价和Meta分析，比较RAS与CLS在食管裂孔疝修补术中的疗效和安全性。并通过探讨两种手术方法之间的差异，为临床医生和患者选择更合适的手术方式提供依据，为未来研究提供参考，以期促进RAS系统在食管裂孔疝修补术中的应用和发展。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）研究类型：回顾性研究；（2）研究对象：首次行CLS或RAS的成人患者；（3）干预措施为RAS，对照组为CLS；（4）主要结局指标：术后并发症，包括感染、出血、血栓形成、器官功能障碍等；次要结局指标：30 d再入院（30 d内因各种原因再次入院）、平均手术操作时间、平均术中出血量、术中并发症（手术过程中发生的不良事件，如器官损伤、大出血、麻醉反应等）、平均术后住院时间、术后胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）评分、手术费用。
1.1.2 排除标准
（1）病例报告、会议报告、系统评价或Meta分析；（2）非中文或英文文献（3）研究对象<18岁；（4）低质量（文献质量评分＜7分）及无法用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[13]评分文献；（5）不能提取有用数据或无法获取全文文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、The Cochrane Library、CNKI、Web of Science、VIP和万方数据库，检索时限为建库至2023年11月7日。英文检索策略以PubMed为例：((hernia，hiatal) OR (hiatal hernia) OR (paraesophageal hiatal hernia) OR (hiatu* hernia*) OR (esophageal hernia) OR (hernia，esophageal)) AND ((laparoscopes) OR (laparoscope*) OR (celioscope*)) AND((robotic surgical procedures) OR (robotic) OR (robot surgery) OR (robot-assisted surgery) OR (outcomes) OR (treatment))。中文主题检索词：食管裂孔疝、食管裂孔旁疝、食管裂孔疝修补、达芬奇、机器人、机器人辅助、腹腔镜。对于文献数据不全的文章，尽量与作者联系后获得完整资料。同时检索文章的参考文献或腔镜治疗食管裂孔的系统评价和Meta分析，使检索文献尽量全面。
1.3 文献筛选和资料提取
由2名研究者独立检索文献，并根据纳入和排除标准筛选文献。收集的基线资料包括作者、发表时间、年龄、性别比、样本量及研究类型。两位作者独立提取数据，如有意见分歧，与第3名研究员共同讨论解决。
1.4 文献质量评价
两名研究员采用NOS量表[13]独立对纳入研究进行质量评价，NOS量表由8个条目组成，总分9分。若出现分歧则由第3名研究员决定或通过集体讨论解决。
1.5 统计学分析
采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析。连续变量使用均数差（mean difference，MD）及其95%置信区间（confidence interval，CI）作为效应量。二分类资料采用优势比（odds ratio，OR）及其95%CI作为效应量。研究间异质性采用Q检验，用I²定量评价，若I²<50%可使用固定效应模型进行分析，反之使用随机效应模型。当对比量单位不一致时，采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI作为效应量。采用漏斗图判断发表偏倚。敏感性分析采用排除低质量研究和改变效果模型的方法验证。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初步检索到文献326篇，去除重复文献115篇，阅读标题和摘要后排除文献43篇，阅读全文后排除153篇，最终纳入符合条件的研究15篇，文献检索流程见图1。纳入研究均为回顾性队列研究，共18 239例患者，其中RAS组3 645例，CLS组14 594例；纳入研究的基本特征见表1。
图1
文献筛选流程图
*：PubMed（
表1
纳入文献的基本特征［例/x±s/M（P25，P75）］
2.2 文献质量评价
纳入研究的NOS评分均≥7分，提示纳入研究质量较高；见表1。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 平均手术操作时间
纳入10项研究[14-17,19-23,27]，共2 714例患者，RAS组1 260例，CLS组1 454例。各研究间异质性显著（P＜0.01，I2=91%），采用随机效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式的平均手术操作时间差异无统计学意义［MD=−0.74，95%CI（−12.99，11.51），P=0.91］；见表2。
表2
结局指标的 Meta 分析结果
2.3.2 平均术中出血量
纳入5项研究[14-16,20-21]，共2 097例患者，RAS组967例，CLS组1130例。各研究间异质性显著（P＜0.01，I2=100%），采用随机效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式的平均术中出血量差异无统计学意义［MD=−24.47，95%CI（−54.80，5.87），P=0.11］；见表2。
2.3.3 术中并发症
纳入3项研究[17,21,23]，共224例患者，RAS组103例，CLS组121例。各研究间异质性不显著（P=0.60，I²=0%），采用固定效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式的术中并发症差异无统计学意义［OR=0.76，95%CI（0.29，2.01），P=0.58］；见表2。
2.3.4 术后并发症
纳入12项研究[14-19,21-25,27]，共 8 655例患者，RAS组1 325例，CLS组7 330例。各研究间异质性不显著（P=0.34，I²=11%），采用固定效应模型进行数据分析。结果显示，RAS组术后并发症少于CLS组［OR=0.56，95%CI（0.42，0.77），P＜0.01］；见表2。
2.3.5 平均术后住院时间
纳入14项研究[14-25,27-28]，共17 847例患者，RAS组3 531例，CLS组14 316例。各研究间异质性显著（P＜0.01，I²=98%），采用随机效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式的平均术后住院时间差异无统计学意义［MD=−0.24，95%CI（−0.75，0.27），P=0.36］；见表2。
2.3.6 30 d再入院
纳入7项研究[14,18-20,22-24]，共2 584例患者，RAS组1 149例，CLS组1 435例。各研究间异质性不显著（P=0.71，I²=0%），采用固定效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式的30 d再入院差异无统计学意义［OR=0.60，95%CI（0.30，1.20），P=0.15］；见表2。
2.3.7 术后GERD评分
纳入4项研究[15-17,19]，共270例患者，RAS组157例，CLS组113例。各研究间异质性显著（P=0.01，I²=72%），采用随机效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式在术后GERD评分方面差异无统计学意义［MD=−0.04，95%CI（−0.41，0.33），P=0.81］；见表2。
2.3.8 手术费用
纳入5项研究[15-16,20,25,28]，共16 960例患者，RAS组3 133例，CLS组13 827例。各研究间异质性显著（P＜0.01，I²=98%），采用随机效应模型进行数据分析。结果显示，CLS组手术费用少于RAS组［SMD=1.59，95%CI（1.16，2.01），P＜0.01］；见表2。
2.4 敏感性分析
对所有检测指标进行逐一排除，再合并分析，结果变化不明显，说明本研究结论可靠。
2.5 发表偏倚分析
采用RevMan漏斗图进行发表偏倚分析，患者术后并发症的漏斗图显示，大部分纳入文献呈对称分布，外侧无研究分布，表明本研究发表偏倚较小；见图2。
图2
术后并发症的漏斗图
3 讨论
早在1964年我国就有文献报道食管裂孔疝[29]，2004年国际上首次报道RAS食管裂孔疝修补术[8]，我国于2015年初完成首例RAS食管裂孔疝修补术[30]。在此之前，CLS食管裂孔疝修补术是主流术式[31-32]，有文献[33-34]报道了手术相应操作规范，大量研究[35]证明了该手术的安全性。机器人手术系统的临床应用[36]，为食管裂孔疝修补提供了新的选择。但既往研究[11-12,37-38]结果仍存在差异，因此，本研究通过检索已发表的文献，对相关的临床指标进行合并分析，从而对RAS在食管裂孔疝修补术中的疗效和安全性进行客观评价。
Meta分析结果显示，两种手术方式在平均手术操作时间方面差异无统计学意义。手术操作时间是评价手术操作难度和复杂性的重要指标，上述结果说明RAS不会增加额外的手术时间成本，该结果与已有研究[12,39-40]存在差异，这可能是由外科医生操作经验导致的。机器人辅助手术有一定的学习曲线，在外科医生技术成熟的早期阶段手术操作时间较长[41]，有文献[14,21,42]报道同一研究中心手术操作时间随经验积累而逐渐缩短。食管裂孔疝修复对术者要求较高[43-44]，尤其是巨大食管裂孔疝，患者周围组织反复受到疝的刺激，粘连致密，界限不清，解剖扭曲，手术难度无疑会增加。RAS系统提供的手术视野使食管裂孔周围结构充分显露，震颤滤过仿真手腕的灵活转动[9]使术者手眼更加协调，操作更加流畅，从而可对周围致密粘连进行更加安全的精细解剖，进而有效缩短手术操作时间。随着RAS的推广普及和术者操作经验的积累，RAS可带来更加令人鼓舞的成果。
在平均术中出血量、术中并发症方面，RAS组与CLS组无显著差异，这表明RAS并不会增加术中出血量，这与既往研究[14]报道结果一致。术中并发症主要是出血和组织损伤，RAS特别适合于在局部某一象限进行的手术，尤其是需要精细解剖、显微缝合或重建的手术[45]。在胸膜腔及纵隔内疝囊及食管下段的游离时，RAS系统提供的三维高清视野使术者能够更准确地识别和有效避免血管等重要结构，从而减少患者的组织损伤和出血量，有效降低术中并发症发生率[46-48]。另外，CLS术式的应用已有三十余载，曾是主流微创手术，相较而言，RAS开展时间相对较短，但本研究结果显示，RAS在食管裂孔疝修补中的安全性与CLS相当。
本研究结果提示，相较于CLS组，RAS组患者术后肺炎、吞咽困难和气胸等术后并发症发生率更低。有文献[49]指出，影响术者RAS食管裂孔疝修补术学习曲线的因素与手术长期疗效也有重要关联。其中，患者的个体差异、病情复杂性以及对手术技术的高要求都是影响学习曲线的重要因素。而RAS系统固有优势能够很好地针对病情复杂性这一难题，更有助于患者远期康复[50]。但本研究结果提示，两种术式在平均术后住院时间、术后GERD评分和30 d再入院等长期疗效指标方面差异无统计学意义。
CLS组的手术费用少于RAS组。RAS系统及相关操作器械耗材成本昂贵，平台维修保养费用高，患者手术费用也会相应增加[51-52]，因此在选择治疗方法时，需要考虑患者的经济状况和支付能力[41]。但RAS系统更新迭代迅速，性能趋于稳定成熟，其独特的技术优势会给广大患者带来更多益处。随着国产RAS产品的推广以及国家政策的扶持，费用问题将逐步得到解决。
本研究的局限性：（1）纳入文献均为回顾性研究，因此不可避免地存在选择偏倚。为更准确地评估结果，需要进行更大样本的随机对照试验来验证。（2）平均手术操作时间、平均术后住院时间具有显著异质性，导致这种异质性的潜在因素包括外科医生的经验不同和患者身体状况以及恢复能力的差异。（3）由于语种限制，本研究未纳入除中/英文以外的研究，这可能会影响结果的全面性和适用性。（4）纳入的部分研究样本量偏小，可能会导致结果的不稳定性和偏倚。尽管存在这些局限性，本研究仍可为临床医生和研究人员提供有价值的参考信息。
综上所述，RAS在食管裂孔疝修补术中具有与CLS相当的安全性和疗效，可作为一种替代CLS的选择。随着RAS的应用普及、手术量的增加以及对手术适应证的准确把握，实践操作会更加标准化和规范化。其发展带来的经济成本问题，随着国产RAS产品的推广以及国家政策的扶持，终逐步得到解决。其临床效果、可行性及安全性等方面的研究仍存在一定争议，尚需通过大样本、多中心及前瞻性随机对照研究进一步验证结果的可靠性。
利益冲突：无。
作者贡献：王亚平、阙昌浩负责论文设计、实施研究、数据整理与分析、论文撰写与修改；李可勇负责数据整理与分析；叶智博负责实施研究；金大成负责论文审阅与修改；苟云久负责论文设计。
食管裂孔疝是一种常见的良性疾病，伴胃食管反流和食管黏膜炎症，给患者带来不适和痛苦。有文献[1]报道食管裂孔疝的患病率约20%。食管裂孔疝修补术是治疗该疾病的主要手段之一[2]。传统腹腔镜手术（conventional laparoscopic surgery，CLS）已广泛应用于食管裂孔疝修补术[3]，并在减少手术创伤、缩短住院时间和提高疗效方面取得了良好的效果[4]。然而，CLS存在手术难度大、操作冗长、2D成像等局限性[5-7]。近年来，机器人辅助腹腔镜手术（robot-assisted laparoscopic surgery，RAS）逐渐兴起，并在多个领域取得了广泛应用[8]。相比CLS，RAS具有更广阔且高清的3D视野，可消除震颤，能在狭小的空间内完成复杂的手术操作，机械臂持针系统具有360°的旋转角度，术者可通过此优势轻松实现超范围绕线打结[8-10]。然而，RAS在食管裂孔疝修补术中的疗效和安全性仍存在争议。Elissavet等[11]的研究表明，两组在术后总体并发症发生率、平均手术时间和住院时间方面无显著差异。而Ma等[12]的研究表明，RAS相比CLS在术后并发症、平均住院时间方面存在优势，而手术时间、术中并发症和30 d再入院率方面，两组无显著差异。因此，本研究通过系统评价和Meta分析，比较RAS与CLS在食管裂孔疝修补术中的疗效和安全性。并通过探讨两种手术方法之间的差异，为临床医生和患者选择更合适的手术方式提供依据，为未来研究提供参考，以期促进RAS系统在食管裂孔疝修补术中的应用和发展。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）研究类型：回顾性研究；（2）研究对象：首次行CLS或RAS的成人患者；（3）干预措施为RAS，对照组为CLS；（4）主要结局指标：术后并发症，包括感染、出血、血栓形成、器官功能障碍等；次要结局指标：30 d再入院（30 d内因各种原因再次入院）、平均手术操作时间、平均术中出血量、术中并发症（手术过程中发生的不良事件，如器官损伤、大出血、麻醉反应等）、平均术后住院时间、术后胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）评分、手术费用。
1.1.2 排除标准
（1）病例报告、会议报告、系统评价或Meta分析；（2）非中文或英文文献（3）研究对象<18岁；（4）低质量（文献质量评分＜7分）及无法用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[13]评分文献；（5）不能提取有用数据或无法获取全文文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、The Cochrane Library、CNKI、Web of Science、VIP和万方数据库，检索时限为建库至2023年11月7日。英文检索策略以PubMed为例：((hernia，hiatal) OR (hiatal hernia) OR (paraesophageal hiatal hernia) OR (hiatu* hernia*) OR (esophageal hernia) OR (hernia，esophageal)) AND ((laparoscopes) OR (laparoscope*) OR (celioscope*)) AND((robotic surgical procedures) OR (robotic) OR (robot surgery) OR (robot-assisted surgery) OR (outcomes) OR (treatment))。中文主题检索词：食管裂孔疝、食管裂孔旁疝、食管裂孔疝修补、达芬奇、机器人、机器人辅助、腹腔镜。对于文献数据不全的文章，尽量与作者联系后获得完整资料。同时检索文章的参考文献或腔镜治疗食管裂孔的系统评价和Meta分析，使检索文献尽量全面。
1.3 文献筛选和资料提取
由2名研究者独立检索文献，并根据纳入和排除标准筛选文献。收集的基线资料包括作者、发表时间、年龄、性别比、样本量及研究类型。两位作者独立提取数据，如有意见分歧，与第3名研究员共同讨论解决。
1.4 文献质量评价
两名研究员采用NOS量表[13]独立对纳入研究进行质量评价，NOS量表由8个条目组成，总分9分。若出现分歧则由第3名研究员决定或通过集体讨论解决。
1.5 统计学分析
采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析。连续变量使用均数差（mean difference，MD）及其95%置信区间（confidence interval，CI）作为效应量。二分类资料采用优势比（odds ratio，OR）及其95%CI作为效应量。研究间异质性采用Q检验，用I²定量评价，若I²<50%可使用固定效应模型进行分析，反之使用随机效应模型。当对比量单位不一致时，采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI作为效应量。采用漏斗图判断发表偏倚。敏感性分析采用排除低质量研究和改变效果模型的方法验证。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初步检索到文献326篇，去除重复文献115篇，阅读标题和摘要后排除文献43篇，阅读全文后排除153篇，最终纳入符合条件的研究15篇，文献检索流程见图1。纳入研究均为回顾性队列研究，共18 239例患者，其中RAS组3 645例，CLS组14 594例；纳入研究的基本特征见表1。
图1
文献筛选流程图
*：PubMed（
表1
纳入文献的基本特征［例/x±s/M（P25，P75）］
2.2 文献质量评价
纳入研究的NOS评分均≥7分，提示纳入研究质量较高；见表1。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 平均手术操作时间
纳入10项研究[14-17,19-23,27]，共2 714例患者，RAS组1 260例，CLS组1 454例。各研究间异质性显著（P＜0.01，I2=91%），采用随机效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式的平均手术操作时间差异无统计学意义［MD=−0.74，95%CI（−12.99，11.51），P=0.91］；见表2。
表2
结局指标的 Meta 分析结果
2.3.2 平均术中出血量
纳入5项研究[14-16,20-21]，共2 097例患者，RAS组967例，CLS组1130例。各研究间异质性显著（P＜0.01，I2=100%），采用随机效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式的平均术中出血量差异无统计学意义［MD=−24.47，95%CI（−54.80，5.87），P=0.11］；见表2。
2.3.3 术中并发症
纳入3项研究[17,21,23]，共224例患者，RAS组103例，CLS组121例。各研究间异质性不显著（P=0.60，I²=0%），采用固定效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式的术中并发症差异无统计学意义［OR=0.76，95%CI（0.29，2.01），P=0.58］；见表2。
2.3.4 术后并发症
纳入12项研究[14-19,21-25,27]，共 8 655例患者，RAS组1 325例，CLS组7 330例。各研究间异质性不显著（P=0.34，I²=11%），采用固定效应模型进行数据分析。结果显示，RAS组术后并发症少于CLS组［OR=0.56，95%CI（0.42，0.77），P＜0.01］；见表2。
2.3.5 平均术后住院时间
纳入14项研究[14-25,27-28]，共17 847例患者，RAS组3 531例，CLS组14 316例。各研究间异质性显著（P＜0.01，I²=98%），采用随机效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式的平均术后住院时间差异无统计学意义［MD=−0.24，95%CI（−0.75，0.27），P=0.36］；见表2。
2.3.6 30 d再入院
纳入7项研究[14,18-20,22-24]，共2 584例患者，RAS组1 149例，CLS组1 435例。各研究间异质性不显著（P=0.71，I²=0%），采用固定效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式的30 d再入院差异无统计学意义［OR=0.60，95%CI（0.30，1.20），P=0.15］；见表2。
2.3.7 术后GERD评分
纳入4项研究[15-17,19]，共270例患者，RAS组157例，CLS组113例。各研究间异质性显著（P=0.01，I²=72%），采用随机效应模型进行数据分析。结果显示，两种手术方式在术后GERD评分方面差异无统计学意义［MD=−0.04，95%CI（−0.41，0.33），P=0.81］；见表2。
2.3.8 手术费用
纳入5项研究[15-16,20,25,28]，共16 960例患者，RAS组3 133例，CLS组13 827例。各研究间异质性显著（P＜0.01，I²=98%），采用随机效应模型进行数据分析。结果显示，CLS组手术费用少于RAS组［SMD=1.59，95%CI（1.16，2.01），P＜0.01］；见表2。
2.4 敏感性分析
对所有检测指标进行逐一排除，再合并分析，结果变化不明显，说明本研究结论可靠。
2.5 发表偏倚分析
采用RevMan漏斗图进行发表偏倚分析，患者术后并发症的漏斗图显示，大部分纳入文献呈对称分布，外侧无研究分布，表明本研究发表偏倚较小；见图2。
图2
术后并发症的漏斗图
3 讨论
早在1964年我国就有文献报道食管裂孔疝[29]，2004年国际上首次报道RAS食管裂孔疝修补术[8]，我国于2015年初完成首例RAS食管裂孔疝修补术[30]。在此之前，CLS食管裂孔疝修补术是主流术式[31-32]，有文献[33-34]报道了手术相应操作规范，大量研究[35]证明了该手术的安全性。机器人手术系统的临床应用[36]，为食管裂孔疝修补提供了新的选择。但既往研究[11-12,37-38]结果仍存在差异，因此，本研究通过检索已发表的文献，对相关的临床指标进行合并分析，从而对RAS在食管裂孔疝修补术中的疗效和安全性进行客观评价。
Meta分析结果显示，两种手术方式在平均手术操作时间方面差异无统计学意义。手术操作时间是评价手术操作难度和复杂性的重要指标，上述结果说明RAS不会增加额外的手术时间成本，该结果与已有研究[12,39-40]存在差异，这可能是由外科医生操作经验导致的。机器人辅助手术有一定的学习曲线，在外科医生技术成熟的早期阶段手术操作时间较长[41]，有文献[14,21,42]报道同一研究中心手术操作时间随经验积累而逐渐缩短。食管裂孔疝修复对术者要求较高[43-44]，尤其是巨大食管裂孔疝，患者周围组织反复受到疝的刺激，粘连致密，界限不清，解剖扭曲，手术难度无疑会增加。RAS系统提供的手术视野使食管裂孔周围结构充分显露，震颤滤过仿真手腕的灵活转动[9]使术者手眼更加协调，操作更加流畅，从而可对周围致密粘连进行更加安全的精细解剖，进而有效缩短手术操作时间。随着RAS的推广普及和术者操作经验的积累，RAS可带来更加令人鼓舞的成果。
在平均术中出血量、术中并发症方面，RAS组与CLS组无显著差异，这表明RAS并不会增加术中出血量，这与既往研究[14]报道结果一致。术中并发症主要是出血和组织损伤，RAS特别适合于在局部某一象限进行的手术，尤其是需要精细解剖、显微缝合或重建的手术[45]。在胸膜腔及纵隔内疝囊及食管下段的游离时，RAS系统提供的三维高清视野使术者能够更准确地识别和有效避免血管等重要结构，从而减少患者的组织损伤和出血量，有效降低术中并发症发生率[46-48]。另外，CLS术式的应用已有三十余载，曾是主流微创手术，相较而言，RAS开展时间相对较短，但本研究结果显示，RAS在食管裂孔疝修补中的安全性与CLS相当。
本研究结果提示，相较于CLS组，RAS组患者术后肺炎、吞咽困难和气胸等术后并发症发生率更低。有文献[49]指出，影响术者RAS食管裂孔疝修补术学习曲线的因素与手术长期疗效也有重要关联。其中，患者的个体差异、病情复杂性以及对手术技术的高要求都是影响学习曲线的重要因素。而RAS系统固有优势能够很好地针对病情复杂性这一难题，更有助于患者远期康复[50]。但本研究结果提示，两种术式在平均术后住院时间、术后GERD评分和30 d再入院等长期疗效指标方面差异无统计学意义。
CLS组的手术费用少于RAS组。RAS系统及相关操作器械耗材成本昂贵，平台维修保养费用高，患者手术费用也会相应增加[51-52]，因此在选择治疗方法时，需要考虑患者的经济状况和支付能力[41]。但RAS系统更新迭代迅速，性能趋于稳定成熟，其独特的技术优势会给广大患者带来更多益处。随着国产RAS产品的推广以及国家政策的扶持，费用问题将逐步得到解决。
本研究的局限性：（1）纳入文献均为回顾性研究，因此不可避免地存在选择偏倚。为更准确地评估结果，需要进行更大样本的随机对照试验来验证。（2）平均手术操作时间、平均术后住院时间具有显著异质性，导致这种异质性的潜在因素包括外科医生的经验不同和患者身体状况以及恢复能力的差异。（3）由于语种限制，本研究未纳入除中/英文以外的研究，这可能会影响结果的全面性和适用性。（4）纳入的部分研究样本量偏小，可能会导致结果的不稳定性和偏倚。尽管存在这些局限性，本研究仍可为临床医生和研究人员提供有价值的参考信息。
综上所述，RAS在食管裂孔疝修补术中具有与CLS相当的安全性和疗效，可作为一种替代CLS的选择。随着RAS的应用普及、手术量的增加以及对手术适应证的准确把握，实践操作会更加标准化和规范化。其发展带来的经济成本问题，随着国产RAS产品的推广以及国家政策的扶持，终逐步得到解决。其临床效果、可行性及安全性等方面的研究仍存在一定争议，尚需通过大样本、多中心及前瞻性随机对照研究进一步验证结果的可靠性。
利益冲突：无。
作者贡献：王亚平、阙昌浩负责论文设计、实施研究、数据整理与分析、论文撰写与修改；李可勇负责数据整理与分析；叶智博负责实施研究；金大成负责论文审阅与修改；苟云久负责论文设计。
