食管癌是世界上最常见的6大恶性肿瘤之一，在全球范围内，食管癌的发病率（3.1%）排第7位，死亡率（5.5%）排第6位。而中国的食管癌发病率和死亡率分别居第6和第5位[1-2]。因此，食管癌的诊断及治疗仍然是目前临床研究的热点。目前，食管根治性切除术+淋巴结清扫术仍是食管癌治疗的首选[3]。自食管切除术开展以来，特别是微创食管癌切除术在临床上的广泛开展，吻合口相关并发症尤其是吻合口瘘的预防和治疗成为热点话题[4]。无论采用什么样的手术方式，食管癌手术患者术中都应常规留置胸腔闭式引流管，胸腔引流管的作用主要是引流出胸腔内的气体和炎症积液，加快和改善肺复张，有效降低心肺并发症发生率[5]。但近年来，不断有研究[6]表明，常规使用胸腔引流管的食管癌手术患者其术后出现吻合口瘘、心肺并发症等的几率明显提高，严重影响患者的预后。因此对于食管癌手术患者来说，重要的是探寻安全有效的引流方式以降低术后并发症发生率。本研究通过系统评价纵隔引流管在防治食管癌切除术后吻合口瘘等相关并发症中的临床效果，为改善患者预后提供循证医学证据参考。
1 资料与方法
1.1 文献检索
采用主题词加自由词相结合的检索方式，对PubMed、EMbase、中国知网、中国生物医学文献库、维普和万方等数据库进行系统的文献检索，检索时间为建库至2023年12月31日。中文主要检索词为：食管癌、食管肿瘤、食道癌、吻合口瘘、吻合口漏、吻合口渗漏、食管癌术后并发症、纵隔引流管、负压纵隔引流管；英文主要检索词为：esophagus cancer、esophageal cancer、esophageal neoplasm、anastomotic leakages、anastomotic leaks、suction drainages、mechanical aspirations、suctions。以PubMed数据库为例，检索式如下：(("esophageal neoplasm"[All Fields] OR "esophageal neoplasms"[MeSH Terms] OR "esophageal neoplasms"[All Fields] OR "esophageal neoplasm"[All Fields]) AND ("anastomotic leak"[MeSH Terms] OR "anastomotic leak"[All Fields] OR "anastomotic leaks"[All Fields])) AND ("suction"[MeSH Terms] OR "suction"[All Fields] OR "suction drainages"[All Fields])。
1.2 文献纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准
（1）研究类型：回顾性研究、前瞻性研究或随机对照试验；（2）研究对象：接受食管癌根治术并经胸内吻合，术中放置纵隔引流管的患者；（3）结局指标：吻合口瘘、吻合口瘘平均确诊时间、肺部并发症、心脏并发症、平均白细胞数、平均体温值、术后住院时间。
1.2.2 排除标准
（1）研究对象：术前新辅助治疗或其他方式治疗的患者，术后放置或未放置纵隔引流管患者；（2）重复发表或纳入病例较少（≤10例）的研究；（3）数据不完整或无法提供有用数据的研究。
1.3 数据提取
每项研究数据均由两名成员独立提取，出现不同意见时，则由第三名成员决定或通过团队讨论来解决。研究提取内容包括：作者、年份、样本量、患者性别和年龄、干预措施、研究类型及相关结局指标。
1.4 质量评价
采用Cochrane手册偏倚风险工具（RoB2-2019）评估随机对照试验的偏倚风险，主要包含6条：随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。分别按照上述 6 条标准，做出“低风险”“未知风险”和“高风险”的判断。评价结果含 4 条及以上低风险者为低偏倚风险研究；含 2～3 条低风险者为中度偏倚风险研究；含 1 条及以下低风险者为高偏倚风险研究。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评估非随机研究的质量水平[34]。NOS包括3个项目：队列的选择、研究组间可比性和结果评估，总分9分。高质量研究定义为质量评分≥7的研究。出现任何分歧均通过团队讨论解决。
1.5 统计学分析
使用 Review Manager 5.4 软件分别计算二分类变量资料和连续性变量资料的相对比值比（odds ratio，OR）和均数差（mean difference，MD）以及95%CI。研究间的异质性采用Q检验和I2检验，若I2<50%，P>0.1，各研究间不存在显著异质性，采用固定效应模型；若I2≥50%，P≤0.1，各研究间存在显著异质性，采用随机效应模型。通过敏感性分析来检验Meta分析结果的稳定性，根据漏斗图分析潜在的发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选结果
经过文献筛选共纳入27项研究[7-33]，其中8项为随机对照研究[8-10,14,16,19,24,31]，19项为回顾性研究[7,11-13,15,17-18,20-23,25-30,32-33]。共包含6320例患者，其中观察组（纵隔引流管+胸腔闭式引流管）3257例，对照组（胸腔闭式引流管或单纵隔引流管）3063例。文献筛选流程见图1，纳入研究的基本特征见表1。
图1
文献筛选流程
*：PubMed（
表1
纳入研究的基本特征（例/x±s/范围）
2.2 纳入研究的质量评价
19项回顾性研究中，3项NOS评分为6分，16项≥7分；见表1。8项RCT的风险偏倚评估结果见图2。
图2
纳入的随机对照试验的偏倚风险评估
2.3 Meta分析结果
2.3.1 吻合口瘘
纳入27 项研究[7-33]，各研究间异质性小（P=0.98，I2=0%），使用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组和对照组吻合口瘘发生率差异无统计学意义［OR=0.85，95%CI（0.70，1.05）；Z=1.51，P=0.13］，表明纵隔引流管不会影响食管癌术后吻合口瘘的发生；见表2。
表2
结局指标的Meta分析结果
2.3.2 肺部并发症
纳入18项研究[7-10,13,15-18,20-21,23-26,29-31]，各研究间异质性小（P=0.53，I2=0%），使用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组肺部并发症少于对照组，差异有统计学意义［OR=0.44，95%CI（0.36，0.53）；Z=8.70，P＜0.001］；见表2。
2.3.3 心脏并发症
纳入13 项研究[7-8,13,16-18,20-24,26,30]，各研究间异质性小（P=0.68，I2=0%），使用固定效应模型。结果显示，观察组心脏并发症少于对照组，差异有统计学意义［OR=0.40，95%CI（0.33，0.49）；Z=9.09，P＜0.001］；见表2。
2.3.4 吻合口瘘平均确诊时间
纳入8项研究[7,10,12,18,20,24,27,32]，各研究间异质性较大（P＜0.001，I2=97%），故使用随机效应模型。结果显示，对于吻合口瘘平均确诊时间，观察组早于对照组，差异有统计学意义［MD=−3.33，95%CI（−3.95，−2.71）；Z=10.11，P＜0.001］；见表2。
2.3.5 平均体温
纳入9项研究[7,10,14,17-19,22,24,31]，各研究间异质性较大（P＜0.001，I2=99%），故使用随机效应模型。结果显示，观察组平均体温低于对照组，差异有统计学意义［MD=−1.15，95%CI（−1.36，−0.93）；Z=10.58，P＜0.001］；见表2。
2.3.6 平均白细胞数
纳入10项研究[7,10,14,17-19,22,24-25,31]，各研究间异质性较大（P＜0.001，I2=100%），故使用随机效应模型。结果显示，观察组平均白细胞计数低于对照组，差异有统计学意义［MD=−5.62，95%CI（−7.29，−3.96）；Z=6.61，P＜0.001］；见表2。
2.3.7 术后住院时间
纳入研究中，共计18项研究[7,10,12,14-15,17-20,22,24,26-29,31-33]，各项研究间异质性较大（I2=100%，P＜0.001），故使用随机效应模型。结果显示，观察组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义［MD=−15.13，95%CI（−18.69，−11.56）；Z=8.33，P＜0.001］；见表2。
2.4 亚组分析
为尽可能减少合并不同研究设计类型数据对总体分析结果的影响，将吻合口瘘、肺部并发症、心脏并发症、吻合口瘘平均确诊时间、平均体温、平均白细胞数、术后住院时间分为RCT组和回顾性研究组后进行亚组分析。结果显示，与总体分析结果相比，按研究类型进行亚组分析后，各项结局指标的异质性均无明显变化，表明合并不同研究类型数据并不会影响总体分析结果；见表3。
表3
RCT和回顾性研究的亚组分析
2.5 敏感性分析
分别采用固定和随机效应模型进行敏感性分析，分别在固定效应模型和随机效应模型下计算7项结局指标的合并效应量值及其95%CI，结果无明显差异，表明合并结果稳定性较高；见表4。
表4
结局指标的敏感性分析结果
2.6 发表偏倚
通过对各比较结果绘制漏斗图，发现各项研究均匀分布在漏斗图的两侧，提示本研究的发表偏倚整体较小。以吻合口瘘为例绘制的漏斗图见图3。
图3
术后吻合口瘘的漏斗图
3 讨论
我国食管癌的发病率和死亡率均高于全球平均水平。根据GLOBOCAN报告[35]，食管癌的全球发病率和死亡率男性为9.3/10万和8.3/10万，女性为3.6/10万和3.2/10万。2016年，中国估计有184500例食管癌病例，142300例死亡。食管癌总发病率为25.25/10万，中国为11.00/10万。食管鳞癌是最常见的病理学类型，占85.79%，其次为食管腺癌（11.00%）和其他（3.21%）[36]。2000—2016年期间，全球食管癌的发病率和死亡率呈下降趋势[37]。因此，对于食管癌诊断和治疗的临床研究仍需进一步发展。
食管癌切除术涉及颈、胸、腹多个重要器官和组织，手术时间长且创伤较大。因此，容易出现吻合口瘘、乳糜胸、喉返神经损伤、肺部并发症、心脏并发症、切口感染延迟愈合等术后并发症，其中吻合口瘘最为严重，死亡率高。吻合口瘘不仅会对患者的生命造成极大威胁，也是对胸外科医生的极大考验。发生吻合口瘘的原因很复杂，最主要的是与吻合技术和手术操作密切相关的因素，以及吻合口局部感染和吻合后张力过大等。近年来，虽然吻合器的诞生和肠外营养支持理论的发展使吻合口瘘发生率和死亡率有了大幅下降，但情况仍不容乐观[38]。
吻合口瘘根据术后发生的时间可分为早期瘘、中期瘘和晚期瘘。早期瘘，多发生于术后3 d内，其原因多与手术操作技术、吻合技术不规范有关。此阶段，吻合口尚未形成粘连，消化液等经瘘口进入颈部、胸腔或纵隔，引起吻合口及其周围组织发生炎症反应，若进入胸腔或纵隔则可引起脓胸、纵隔感染，进而导致不同程度的全身感染中毒性症状。然而，放置胸腔闭式引流管可以将大部分由吻合口进入胸腔的消化液引出，明显减轻全身感染症状，但依然会有一部分消化液留置在胸腔或纵隔处，难以引出，导致脓胸甚至纵隔感染。早期中毒症状不容易被发现，所以常错过最佳治疗时机[39]。中期瘘多见于术后第4～14 d，其发生原因多见于吻合口局部感染或周围组织感染未及时治疗。该阶段，吻合口已初步形成粘连，局部感染轻，若能及时发现并予以通畅引流、加强抗感染、营养支持等治疗，预后良好。晚期瘘多发生于术后14 d以后，此阶段吻合口周围已形成致密的粘连组织，消化液多在吻合口周围形成包裹性的积脓。此阶段，患者全身感染中毒性症状常不明显，治愈困难，但多数无生命危险，少数患者形成永久性瘘管影响生活质量。
既往有研究[10]比较了观察组和对照组对于食管癌术后吻合口瘘发生及吻合口瘘平均确诊时间的影响，结果表明，虽然两组吻合口瘘发生率无显著差异，但观察组的吻合口瘘平均确诊时间短于对照组。传统的胸腔闭式引流管对于胸腔吻合口瘘有一定的“预警”作用，但由于传统引流管极易受肺的呼吸运动而出现偏移，消化液经颈部瘘口流入纵隔引起的纵隔感染则无法及时发现。本Meta分析结果显示，食管癌术后吻合口瘘的发生率约为5.05%，观察组和对照组差异无统计学意义（P＞0.05），提示放置纵隔引流管对吻合口瘘的发生不会产生显著影响。对于食管癌术后吻合口瘘，重点在早期发现、尽早治疗，而治疗的重点为充分引流。然而，吻合口瘘确诊时间方面，观察组较对照组短3.33 d，差异有统计学意义（P＜0.001）。这表明放置纵隔引流管，可较早发现吻合口瘘的发生，并且消化液经瘘口进入纵隔时通过纵隔引流管即可引流，还可将病灶局限于纵隔床内[40]。因此，在术中预防性留置纵隔引流管，不仅可以早发现、早诊断吻合口瘘，还可以在早期及时引流，预防其他并发症，这对于患者预后具有重要的临床意义。
食管癌手术切除范围较广，涉及到多个解剖区域，创伤较大，术后会直接影响患者的心肺功能。随着食管癌手术适应证的逐渐扩大，肺部感染、心脏并发症日益成为术后最常见并发症。心肺并发症对患者预后影响较大，特别是患者术后死亡率、5年生存率和术后住院时间等[41]。一项多中心队列研究[42]表明，食管癌术后有心肺并发症的患者5年总生存率相对无心肺并发症患者较低，这严重影响了食管癌患者的生存质量。因此，减少术后心肺并发症会进一步提高食管癌患者的术后总生存率。
吻合口瘘是导致术后心肺并发症发生的重要因素之一[10]，当术后吻合口瘘发生时，消化液会进入胸腔，可引起严重的急性炎症反应，而肺组织对毒素的重吸收可导致肺部感染。另外，消化液对心脏迷走神经的刺激可引起心律失常等心脏并发症。本研究中，无论是肺部并发症还是心脏并发症，Meta分析结果显示，观察组的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。分析其原因可能为：（1）放置纵隔引流管后，积液得到充分引流，可减轻机体的炎症反应和毒素吸收，从而减轻对心肺的干扰[43]。（2）纵隔引流管可以促进纵隔的充分引流，使胸腔内的张力降低，从而减轻对心脏和肺部的压迫，同时减轻缺血、缺氧症状，降低了心肺并发症发生率[44]。（3）纵隔引流管将积液引流，减少心脏迷走神经的刺激，从而减少心律失常的发生。（4）纵隔引流管纤细柔软，对心肺组织刺激小，患者术后疼痛感较轻，利于咳嗽排痰、呼吸锻炼，可减少肺部并发症的发生，亦可减少心律失常等心脏并发症的发生。
食管癌术后并发症特别是吻合口瘘的发生，会导致患者的术后住院时间延长。在术后住院时间方面，观察组明显短于对照组。纵隔引流管虽然不会降低吻合口瘘的发生率，但可在早期发现吻合口瘘的发生，缩短患者的术后住院时间，并且在吻合口瘘发生后促进瘘口的愈合[45]。另外，通过放置纵隔引流管，可充分引流纵隔甚至是来自胸腔以及吻合口周围产生的积液；另一方面，在食管癌根治术中，消化道重建的吻合口周围可能出现炎症浸润及少量消化液，可导致患者出现体温升高、白细胞升高等全身中毒症状[46]。Meta分析结果显示，观察组的平均体温和平均白细胞数比对照组低。放置纵隔引流管可及时、充分地将吻合口及纵隔中的液体甚至渗出的消化液引出，使其不会在局部集聚或流入胸腔形成感染。从而促进瘘口的愈合，缩短住院时间。因此，纵隔引流管在纵隔的作用进一步验证了心肺并发症和术后住院时间的相互关系，证明了放置纵隔引流管的有效性。
虽然本研究全面筛选了近年相关的中英文文献，同时我们对所纳入研究进行严格的质量评估和筛选，但依然存在局限性。首先，本研究纳入了 27 个研究，仅有 8 个 RCT，其他均为回顾性研究，仍然存在异质性高的问题。同时，各研究所纳入的数据资料并不统一和完善，尤其是在术后住院时间、吻合口瘘平均确诊时间、白细胞计数、平均体温峰值合并比较中出现较强的异质性，我们分析这可能是由于不同医院的医护水平具有差异性。纳入的文献研究质量不均，部分研究样本量小，以上均可加大本研究结果的不确定性。另外，本研究只进行了中、英文文献检索，存在语种和选择偏移的可能。
综上所述，食管癌术后持续的胸腔引流是减少术后并发症的重要原则之一，术中留置胸腔引流管已成为常规手术步骤。但在临床中，纵隔及胸腔积液常常包裹很深，导致引流不畅，使中毒症状难以控制并迅速加剧。常规的胸腔引流、抗生素、营养支持等治疗很难达到治疗效果，更甚者需要通过二次手术清理胸腔包裹性积液，修复吻合口瘘，不但影响预后且治疗复杂，花费巨大。因此，术前预防性放置引流管对于食管癌术后吻合口瘘的诊断及治疗具有重要的临床意义。预防性放置纵隔引流管不仅能早期发现并确诊吻合口瘘，也能达到尽早充分引流的目的，大大缓解了临床症状，同时也降低了术后心肺并发症等的发生率。最重要的是，预防性放置纵隔引流管能降低吻合口瘘导致的术后死亡率。虽然预置纵隔引流管并不会降低术后吻合口瘘发生率，但通过积极的引流和治疗，会减少积液带来的炎症反应，促进吻合口瘘愈合，同时也减少为确诊而进行的繁琐检查，值得临床推广。但仍需要更多中心、大样本的RCT来验证放置纵隔引流管的优势，为临床提供更高级别的循证医学证据。同时，食管癌术后更要注重吻合口瘘的预测，为食管癌患者提供更好的治疗方法以降低术后吻合口瘘发生率。
利益冲突：无。
作者贡献：李浩篪负责论文设计，开展研究，数据处理与分析，论文撰写与修改；张金龙、林兆昊负责论文审核和修改；闵卫润负责实施研究；曹炜负责数据整理与分析；董信春、苟云久负责论文设计。
食管癌是世界上最常见的6大恶性肿瘤之一，在全球范围内，食管癌的发病率（3.1%）排第7位，死亡率（5.5%）排第6位。而中国的食管癌发病率和死亡率分别居第6和第5位[1-2]。因此，食管癌的诊断及治疗仍然是目前临床研究的热点。目前，食管根治性切除术+淋巴结清扫术仍是食管癌治疗的首选[3]。自食管切除术开展以来，特别是微创食管癌切除术在临床上的广泛开展，吻合口相关并发症尤其是吻合口瘘的预防和治疗成为热点话题[4]。无论采用什么样的手术方式，食管癌手术患者术中都应常规留置胸腔闭式引流管，胸腔引流管的作用主要是引流出胸腔内的气体和炎症积液，加快和改善肺复张，有效降低心肺并发症发生率[5]。但近年来，不断有研究[6]表明，常规使用胸腔引流管的食管癌手术患者其术后出现吻合口瘘、心肺并发症等的几率明显提高，严重影响患者的预后。因此对于食管癌手术患者来说，重要的是探寻安全有效的引流方式以降低术后并发症发生率。本研究通过系统评价纵隔引流管在防治食管癌切除术后吻合口瘘等相关并发症中的临床效果，为改善患者预后提供循证医学证据参考。
1 资料与方法
1.1 文献检索
采用主题词加自由词相结合的检索方式，对PubMed、EMbase、中国知网、中国生物医学文献库、维普和万方等数据库进行系统的文献检索，检索时间为建库至2023年12月31日。中文主要检索词为：食管癌、食管肿瘤、食道癌、吻合口瘘、吻合口漏、吻合口渗漏、食管癌术后并发症、纵隔引流管、负压纵隔引流管；英文主要检索词为：esophagus cancer、esophageal cancer、esophageal neoplasm、anastomotic leakages、anastomotic leaks、suction drainages、mechanical aspirations、suctions。以PubMed数据库为例，检索式如下：(("esophageal neoplasm"[All Fields] OR "esophageal neoplasms"[MeSH Terms] OR "esophageal neoplasms"[All Fields] OR "esophageal neoplasm"[All Fields]) AND ("anastomotic leak"[MeSH Terms] OR "anastomotic leak"[All Fields] OR "anastomotic leaks"[All Fields])) AND ("suction"[MeSH Terms] OR "suction"[All Fields] OR "suction drainages"[All Fields])。
1.2 文献纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准
（1）研究类型：回顾性研究、前瞻性研究或随机对照试验；（2）研究对象：接受食管癌根治术并经胸内吻合，术中放置纵隔引流管的患者；（3）结局指标：吻合口瘘、吻合口瘘平均确诊时间、肺部并发症、心脏并发症、平均白细胞数、平均体温值、术后住院时间。
1.2.2 排除标准
（1）研究对象：术前新辅助治疗或其他方式治疗的患者，术后放置或未放置纵隔引流管患者；（2）重复发表或纳入病例较少（≤10例）的研究；（3）数据不完整或无法提供有用数据的研究。
1.3 数据提取
每项研究数据均由两名成员独立提取，出现不同意见时，则由第三名成员决定或通过团队讨论来解决。研究提取内容包括：作者、年份、样本量、患者性别和年龄、干预措施、研究类型及相关结局指标。
1.4 质量评价
采用Cochrane手册偏倚风险工具（RoB2-2019）评估随机对照试验的偏倚风险，主要包含6条：随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。分别按照上述 6 条标准，做出“低风险”“未知风险”和“高风险”的判断。评价结果含 4 条及以上低风险者为低偏倚风险研究；含 2～3 条低风险者为中度偏倚风险研究；含 1 条及以下低风险者为高偏倚风险研究。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评估非随机研究的质量水平[34]。NOS包括3个项目：队列的选择、研究组间可比性和结果评估，总分9分。高质量研究定义为质量评分≥7的研究。出现任何分歧均通过团队讨论解决。
1.5 统计学分析
使用 Review Manager 5.4 软件分别计算二分类变量资料和连续性变量资料的相对比值比（odds ratio，OR）和均数差（mean difference，MD）以及95%CI。研究间的异质性采用Q检验和I2检验，若I2<50%，P>0.1，各研究间不存在显著异质性，采用固定效应模型；若I2≥50%，P≤0.1，各研究间存在显著异质性，采用随机效应模型。通过敏感性分析来检验Meta分析结果的稳定性，根据漏斗图分析潜在的发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选结果
经过文献筛选共纳入27项研究[7-33]，其中8项为随机对照研究[8-10,14,16,19,24,31]，19项为回顾性研究[7,11-13,15,17-18,20-23,25-30,32-33]。共包含6320例患者，其中观察组（纵隔引流管+胸腔闭式引流管）3257例，对照组（胸腔闭式引流管或单纵隔引流管）3063例。文献筛选流程见图1，纳入研究的基本特征见表1。
图1
文献筛选流程
*：PubMed（
表1
纳入研究的基本特征（例/x±s/范围）
2.2 纳入研究的质量评价
19项回顾性研究中，3项NOS评分为6分，16项≥7分；见表1。8项RCT的风险偏倚评估结果见图2。
图2
纳入的随机对照试验的偏倚风险评估
2.3 Meta分析结果
2.3.1 吻合口瘘
纳入27 项研究[7-33]，各研究间异质性小（P=0.98，I2=0%），使用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组和对照组吻合口瘘发生率差异无统计学意义［OR=0.85，95%CI（0.70，1.05）；Z=1.51，P=0.13］，表明纵隔引流管不会影响食管癌术后吻合口瘘的发生；见表2。
表2
结局指标的Meta分析结果
2.3.2 肺部并发症
纳入18项研究[7-10,13,15-18,20-21,23-26,29-31]，各研究间异质性小（P=0.53，I2=0%），使用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组肺部并发症少于对照组，差异有统计学意义［OR=0.44，95%CI（0.36，0.53）；Z=8.70，P＜0.001］；见表2。
2.3.3 心脏并发症
纳入13 项研究[7-8,13,16-18,20-24,26,30]，各研究间异质性小（P=0.68，I2=0%），使用固定效应模型。结果显示，观察组心脏并发症少于对照组，差异有统计学意义［OR=0.40，95%CI（0.33，0.49）；Z=9.09，P＜0.001］；见表2。
2.3.4 吻合口瘘平均确诊时间
纳入8项研究[7,10,12,18,20,24,27,32]，各研究间异质性较大（P＜0.001，I2=97%），故使用随机效应模型。结果显示，对于吻合口瘘平均确诊时间，观察组早于对照组，差异有统计学意义［MD=−3.33，95%CI（−3.95，−2.71）；Z=10.11，P＜0.001］；见表2。
2.3.5 平均体温
纳入9项研究[7,10,14,17-19,22,24,31]，各研究间异质性较大（P＜0.001，I2=99%），故使用随机效应模型。结果显示，观察组平均体温低于对照组，差异有统计学意义［MD=−1.15，95%CI（−1.36，−0.93）；Z=10.58，P＜0.001］；见表2。
2.3.6 平均白细胞数
纳入10项研究[7,10,14,17-19,22,24-25,31]，各研究间异质性较大（P＜0.001，I2=100%），故使用随机效应模型。结果显示，观察组平均白细胞计数低于对照组，差异有统计学意义［MD=−5.62，95%CI（−7.29，−3.96）；Z=6.61，P＜0.001］；见表2。
2.3.7 术后住院时间
纳入研究中，共计18项研究[7,10,12,14-15,17-20,22,24,26-29,31-33]，各项研究间异质性较大（I2=100%，P＜0.001），故使用随机效应模型。结果显示，观察组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义［MD=−15.13，95%CI（−18.69，−11.56）；Z=8.33，P＜0.001］；见表2。
2.4 亚组分析
为尽可能减少合并不同研究设计类型数据对总体分析结果的影响，将吻合口瘘、肺部并发症、心脏并发症、吻合口瘘平均确诊时间、平均体温、平均白细胞数、术后住院时间分为RCT组和回顾性研究组后进行亚组分析。结果显示，与总体分析结果相比，按研究类型进行亚组分析后，各项结局指标的异质性均无明显变化，表明合并不同研究类型数据并不会影响总体分析结果；见表3。
表3
RCT和回顾性研究的亚组分析
2.5 敏感性分析
分别采用固定和随机效应模型进行敏感性分析，分别在固定效应模型和随机效应模型下计算7项结局指标的合并效应量值及其95%CI，结果无明显差异，表明合并结果稳定性较高；见表4。
表4
结局指标的敏感性分析结果
2.6 发表偏倚
通过对各比较结果绘制漏斗图，发现各项研究均匀分布在漏斗图的两侧，提示本研究的发表偏倚整体较小。以吻合口瘘为例绘制的漏斗图见图3。
图3
术后吻合口瘘的漏斗图
3 讨论
我国食管癌的发病率和死亡率均高于全球平均水平。根据GLOBOCAN报告[35]，食管癌的全球发病率和死亡率男性为9.3/10万和8.3/10万，女性为3.6/10万和3.2/10万。2016年，中国估计有184500例食管癌病例，142300例死亡。食管癌总发病率为25.25/10万，中国为11.00/10万。食管鳞癌是最常见的病理学类型，占85.79%，其次为食管腺癌（11.00%）和其他（3.21%）[36]。2000—2016年期间，全球食管癌的发病率和死亡率呈下降趋势[37]。因此，对于食管癌诊断和治疗的临床研究仍需进一步发展。
食管癌切除术涉及颈、胸、腹多个重要器官和组织，手术时间长且创伤较大。因此，容易出现吻合口瘘、乳糜胸、喉返神经损伤、肺部并发症、心脏并发症、切口感染延迟愈合等术后并发症，其中吻合口瘘最为严重，死亡率高。吻合口瘘不仅会对患者的生命造成极大威胁，也是对胸外科医生的极大考验。发生吻合口瘘的原因很复杂，最主要的是与吻合技术和手术操作密切相关的因素，以及吻合口局部感染和吻合后张力过大等。近年来，虽然吻合器的诞生和肠外营养支持理论的发展使吻合口瘘发生率和死亡率有了大幅下降，但情况仍不容乐观[38]。
吻合口瘘根据术后发生的时间可分为早期瘘、中期瘘和晚期瘘。早期瘘，多发生于术后3 d内，其原因多与手术操作技术、吻合技术不规范有关。此阶段，吻合口尚未形成粘连，消化液等经瘘口进入颈部、胸腔或纵隔，引起吻合口及其周围组织发生炎症反应，若进入胸腔或纵隔则可引起脓胸、纵隔感染，进而导致不同程度的全身感染中毒性症状。然而，放置胸腔闭式引流管可以将大部分由吻合口进入胸腔的消化液引出，明显减轻全身感染症状，但依然会有一部分消化液留置在胸腔或纵隔处，难以引出，导致脓胸甚至纵隔感染。早期中毒症状不容易被发现，所以常错过最佳治疗时机[39]。中期瘘多见于术后第4～14 d，其发生原因多见于吻合口局部感染或周围组织感染未及时治疗。该阶段，吻合口已初步形成粘连，局部感染轻，若能及时发现并予以通畅引流、加强抗感染、营养支持等治疗，预后良好。晚期瘘多发生于术后14 d以后，此阶段吻合口周围已形成致密的粘连组织，消化液多在吻合口周围形成包裹性的积脓。此阶段，患者全身感染中毒性症状常不明显，治愈困难，但多数无生命危险，少数患者形成永久性瘘管影响生活质量。
既往有研究[10]比较了观察组和对照组对于食管癌术后吻合口瘘发生及吻合口瘘平均确诊时间的影响，结果表明，虽然两组吻合口瘘发生率无显著差异，但观察组的吻合口瘘平均确诊时间短于对照组。传统的胸腔闭式引流管对于胸腔吻合口瘘有一定的“预警”作用，但由于传统引流管极易受肺的呼吸运动而出现偏移，消化液经颈部瘘口流入纵隔引起的纵隔感染则无法及时发现。本Meta分析结果显示，食管癌术后吻合口瘘的发生率约为5.05%，观察组和对照组差异无统计学意义（P＞0.05），提示放置纵隔引流管对吻合口瘘的发生不会产生显著影响。对于食管癌术后吻合口瘘，重点在早期发现、尽早治疗，而治疗的重点为充分引流。然而，吻合口瘘确诊时间方面，观察组较对照组短3.33 d，差异有统计学意义（P＜0.001）。这表明放置纵隔引流管，可较早发现吻合口瘘的发生，并且消化液经瘘口进入纵隔时通过纵隔引流管即可引流，还可将病灶局限于纵隔床内[40]。因此，在术中预防性留置纵隔引流管，不仅可以早发现、早诊断吻合口瘘，还可以在早期及时引流，预防其他并发症，这对于患者预后具有重要的临床意义。
食管癌手术切除范围较广，涉及到多个解剖区域，创伤较大，术后会直接影响患者的心肺功能。随着食管癌手术适应证的逐渐扩大，肺部感染、心脏并发症日益成为术后最常见并发症。心肺并发症对患者预后影响较大，特别是患者术后死亡率、5年生存率和术后住院时间等[41]。一项多中心队列研究[42]表明，食管癌术后有心肺并发症的患者5年总生存率相对无心肺并发症患者较低，这严重影响了食管癌患者的生存质量。因此，减少术后心肺并发症会进一步提高食管癌患者的术后总生存率。
吻合口瘘是导致术后心肺并发症发生的重要因素之一[10]，当术后吻合口瘘发生时，消化液会进入胸腔，可引起严重的急性炎症反应，而肺组织对毒素的重吸收可导致肺部感染。另外，消化液对心脏迷走神经的刺激可引起心律失常等心脏并发症。本研究中，无论是肺部并发症还是心脏并发症，Meta分析结果显示，观察组的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。分析其原因可能为：（1）放置纵隔引流管后，积液得到充分引流，可减轻机体的炎症反应和毒素吸收，从而减轻对心肺的干扰[43]。（2）纵隔引流管可以促进纵隔的充分引流，使胸腔内的张力降低，从而减轻对心脏和肺部的压迫，同时减轻缺血、缺氧症状，降低了心肺并发症发生率[44]。（3）纵隔引流管将积液引流，减少心脏迷走神经的刺激，从而减少心律失常的发生。（4）纵隔引流管纤细柔软，对心肺组织刺激小，患者术后疼痛感较轻，利于咳嗽排痰、呼吸锻炼，可减少肺部并发症的发生，亦可减少心律失常等心脏并发症的发生。
食管癌术后并发症特别是吻合口瘘的发生，会导致患者的术后住院时间延长。在术后住院时间方面，观察组明显短于对照组。纵隔引流管虽然不会降低吻合口瘘的发生率，但可在早期发现吻合口瘘的发生，缩短患者的术后住院时间，并且在吻合口瘘发生后促进瘘口的愈合[45]。另外，通过放置纵隔引流管，可充分引流纵隔甚至是来自胸腔以及吻合口周围产生的积液；另一方面，在食管癌根治术中，消化道重建的吻合口周围可能出现炎症浸润及少量消化液，可导致患者出现体温升高、白细胞升高等全身中毒症状[46]。Meta分析结果显示，观察组的平均体温和平均白细胞数比对照组低。放置纵隔引流管可及时、充分地将吻合口及纵隔中的液体甚至渗出的消化液引出，使其不会在局部集聚或流入胸腔形成感染。从而促进瘘口的愈合，缩短住院时间。因此，纵隔引流管在纵隔的作用进一步验证了心肺并发症和术后住院时间的相互关系，证明了放置纵隔引流管的有效性。
虽然本研究全面筛选了近年相关的中英文文献，同时我们对所纳入研究进行严格的质量评估和筛选，但依然存在局限性。首先，本研究纳入了 27 个研究，仅有 8 个 RCT，其他均为回顾性研究，仍然存在异质性高的问题。同时，各研究所纳入的数据资料并不统一和完善，尤其是在术后住院时间、吻合口瘘平均确诊时间、白细胞计数、平均体温峰值合并比较中出现较强的异质性，我们分析这可能是由于不同医院的医护水平具有差异性。纳入的文献研究质量不均，部分研究样本量小，以上均可加大本研究结果的不确定性。另外，本研究只进行了中、英文文献检索，存在语种和选择偏移的可能。
综上所述，食管癌术后持续的胸腔引流是减少术后并发症的重要原则之一，术中留置胸腔引流管已成为常规手术步骤。但在临床中，纵隔及胸腔积液常常包裹很深，导致引流不畅，使中毒症状难以控制并迅速加剧。常规的胸腔引流、抗生素、营养支持等治疗很难达到治疗效果，更甚者需要通过二次手术清理胸腔包裹性积液，修复吻合口瘘，不但影响预后且治疗复杂，花费巨大。因此，术前预防性放置引流管对于食管癌术后吻合口瘘的诊断及治疗具有重要的临床意义。预防性放置纵隔引流管不仅能早期发现并确诊吻合口瘘，也能达到尽早充分引流的目的，大大缓解了临床症状，同时也降低了术后心肺并发症等的发生率。最重要的是，预防性放置纵隔引流管能降低吻合口瘘导致的术后死亡率。虽然预置纵隔引流管并不会降低术后吻合口瘘发生率，但通过积极的引流和治疗，会减少积液带来的炎症反应，促进吻合口瘘愈合，同时也减少为确诊而进行的繁琐检查，值得临床推广。但仍需要更多中心、大样本的RCT来验证放置纵隔引流管的优势，为临床提供更高级别的循证医学证据。同时，食管癌术后更要注重吻合口瘘的预测，为食管癌患者提供更好的治疗方法以降低术后吻合口瘘发生率。
利益冲突：无。
作者贡献：李浩篪负责论文设计，开展研究，数据处理与分析，论文撰写与修改；张金龙、林兆昊负责论文审核和修改；闵卫润负责实施研究；曹炜负责数据整理与分析；董信春、苟云久负责论文设计。
