引用本文： 卢建国, 赵香梅, 甘绍印, 陈小放, 朱德奇, 闫二帅, 李小杰. 单孔胸腔镜肺部手术应用布比卡因脂质体行肋间神经阻滞镇痛效果的前瞻性研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(10): 1442-1447. doi: 10.7507/1007-4848.202403051 复制
近年来，肺部疾病患病率及检出率在逐年上升[1]，胸外科手术量也随之增加。现阶段胸外科多采用胸腔镜下微创手术，微创手术相比传统的胸部开放性手术，创伤小，患者术后生活质量[2-3]明显提高。但由于胸壁上神经分布比较丰富，即使行单孔胸腔镜手术，术后部分患者也会明显感觉到疼痛。疼痛除了来自手术切口部位、肋间神经和肺实质损伤外，术后残留胸膜积血、胸腔引流管对肋间神经的持续压迫和刺激也是导致疼痛的重要因素[4-5]。术后疼痛管理对患者的恢复、满意度以及整体治疗结果有深远影响。
文献[6-7]报道，区域神经阻滞技术在胸腔镜手术、肋骨骨折等胸部手术中不仅可提高患者的麻醉舒适度，还能减少相应并发症。脂质体布比卡因（liposomal bupivacaine，LB）的开发为管理术后疼痛提供了新的可能性，特别是在需要长时间疼痛控制的情况下。LB的潜在应用范围可能会进一步扩大。临床中较多专家选择盐酸布比卡因进行肋间神经阻滞，对于新出现的LB是美国食品药品监督管理局于2011年批准上市的长效缓释局部麻醉药，剂型为注射用悬浮液 Exparel[8] ，应用其进行肋间神经阻滞麻醉能否更有效缓解疼痛，仍缺乏临床的对比研究证据。因此我们开展本项研究，评估LB进行肋间神经阻滞的镇痛疗效和安全性，为临床工作提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2023年9月—2024年3月228例胸外科择期需要进行单孔胸腔镜肺部手术患者，采用随机数字表法将患者分为两组：盐酸布比卡因组（B组，n=118）和LB组（n=110）。研究设计过程见图1。
图1
研究设计流程图
1.1.1 纳入标准
（1）年龄≥18 岁，性别不限；（2）经诊断标准达到肺部手术指征的患者；（3）资料齐全；（4）均符合麻醉与手术指征；（5）无精神疾病或认知功能障碍；（6）所有患者在纳入研究前均被告知研究内容，自愿签署知情同意书。
1.1.2 排除标准
（1）镇痛药物依赖者；（2）既往存在慢性疼痛病史、神经系统病史；（3）心、肝、肾功能不全；（4）麻醉药物过敏；（5）患者患有活动性感染（例如肺炎）或任何尚未控制的疾病（例如糖尿病酮症酸中毒、胃肠道梗阻）；（6）患者在过去4周内参加过其他临床试验；（7）研究者判断任何不稳定的或可能危及受试者安全性及其对研究的依从性的状况；（8）妊娠期或哺乳期女性；（9）对研究药物及辅料存在过敏情况或之前出现过严重不良反应；（10）患有心理疾病、可能妨碍遵守研究方案和随访计划的社会或地理条件的患者。
1.2 镇痛方法及用药情况
两组均常规麻醉诱导，舒芬太尼 0.5 μg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，罗库溴铵 0.6 mg/kg 快速诱导，置入双腔气管插管，术中吸入七氟醚和静脉泵注入丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，术中根据患者生命体征及时调整维持用药量，保证患者呼吸循环系统稳定。入选病例均采用单孔胸腔镜手术（多选择4～5肋间 3～5 cm长切口）。B组：关闭切口前，于手术侧第2～9肋间分别注射0.25%布比卡因原液5 mL 行肋间神经阻滞。LB组：单孔肺部手术，关闭切口前，于手术侧第2～9肋间分别注射生理盐水稀释1倍的LB 5 mL行肋间神经阻滞。术毕送麻醉后恢复室（PACU）苏醒。
1.3 观察指标
使用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者在术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛情况，及术后至出院前所有止疼药物的使用情况。VAS总分为10分，分数越高表示疼痛越剧烈。统计患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间、术后首次下床时间、48 h内活动总次数以及术后住院总时间。记录患者术后肺部感染情况，患者术后每天监测体温，体温异常者查血常规及行胸部X线片检查，确定是否有肺部感染。记录患者术后72 h内呼吸抑制、呕吐、嗜睡、恶心、头晕等麻醉不良反应发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 24.0进行统计分析。计量资料若符合正态分布则以均数±标准差（x±s）描述，否则以中位数（四分位数间距）［ M（Q）］表示，计数资料以例（%）表示。符合正态分布且通过方差齐性检验的计量资料组间比较采用单因素或重复测量方差分析，不符合正态分布或方差不齐的计量数据以及等级资料组间比较采用秩和检验。非等级计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
1.5 伦理审查
此研究通过新乡医学院第一附属医院伦理委员会批准，批准号：EC-023-496。
2 结果
2.1 基线资料
两组患者在性别、年龄、美国麻醉医师学会（ASA）评分、体重指数与手术时间方面的差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较（x±s/例）
2.2 VAS评分
两组患者在术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛评分情况比较，LB组评分低于B组，且差异均有统计学意义（P<0.05）；见表2、图2。两组患者VAS评分在术后8 h时达到最高值，之后有下降趋势；见图3。
表2
两组视觉模拟评分比较［M（Q）］
图2
两组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h时视觉模拟评分的动态变化
方框代表上下四分位数，中间线条代表中位数；VAS：视觉模拟评分；B组：盐酸布比卡因组；LB组：脂质体布比卡因组
图3
两组患者术后疼痛VAS评分
VAS：视觉模拟评分；B组：盐酸布比卡因组；LB组：脂质体布比卡因组
2.3 术后并发症及康复情况
术后两组患者补充镇痛药物需求、并发症发生情况差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3。术后48 h内活动次数LB组明显多于B组患者，且差异有统计学意义（P<0.05），LB组术后住院时间短于B组，但差异无统计学意义（P=0.129）。
表3
术后并发症及康复情况比较（x±s/例）
3 讨论
胸外科术后疼痛管理不容忽视。文献[9]报道，20%的患者在术后24 h内经历剧烈疼痛，高达75%的患者术后出现中度至重度疼痛；还有研究[10]表明，66%的患者出院时出现中度至重度疼痛，疼痛持续2周的患者比例达9%。疼痛对患者的恢复、满意度以及整体治疗结果有深远影响[11]。胸外科术后疼痛有效管理能提高患者舒适度和满意度，进而促进术后恢复，减少术后并发症；能改善呼吸功能并维持心血管系统的稳定，减少应激反应；能降低急性疼痛发展为慢性疼痛的可能，提高长期生活质量；能减少术后焦虑和抑郁的发生；能缩短住院时间，降低医疗成本，减少因疼痛引起的并发症和再住院，提高整体医疗效率。综上所述，胸外科术后疼痛管理是确保患者术后恢复、提高治疗效果和患者满意度的关键环节。
本研究结果显示：单孔胸腔镜术后疼痛方面有显著改善，无论是B组还是LB组出现剧烈疼痛的VAS评分>6分极少。结果表明目前临床上的微创手术方式与麻醉方法对于患者疼痛降低已经有很大进步。LB组在术后72 h内疼痛评分均低于B组，差异有统计学意义。LB通过将布比卡因包裹在脂质体中来延长其作用时间和提高其安全性。这种制剂的开发为多种临床应用提供了新的可能性。LB因其延长的药效而在术后疼痛的管理中作用显著，有研究[12]报道通过应用LB局部麻醉，可以明显减少术后对阿片类药物的镇痛需求 ，由于其长效特性，LB可以减少给药频率，提高患者舒适度。对于慢性疼痛患者，LB可提供持续的疼痛缓解，改善患者生活质量。与传统长效局部麻醉药相比，LB可能具有更低的系统性毒性风险。在某些类型手术中，LB可以作为有效的区域性麻醉剂，提供长时间疼痛控制，可能减少对全身麻醉依赖[13]。
本研究中，两组患者并发症发生率差异无统计学意义，表明在经验丰富的医生操作下，实施LB肋间神经阻滞是一种安全的疼痛管理方式。LB组术后活动次数明显多于B组，分析原因可能是术后疼痛感降低，患者更易于早下床活动及增加活动次数。但是进行肋间神经阻滞时仍需注意可能会发生的并发症，如直接将局部麻醉药注射进血管内，或者局部麻醉药过敏、注射时锐性神经损伤以及穿刺部位感染等[14]。因此，在进行肋间神经阻滞时一定要慎重选择合适患者，比如脓胸患者就不易进行肋间阻滞麻醉，因其可能会导致针道感染播散。精确的技术操作避免注射针头意外损伤以及术后严密监测是确保安全性的关键。
LB可能成为长时间疼痛控制时的潜在用药[15]。然而，其使用应基于对患者特定需求的综合评估，并考虑到任何可能的风险和副作用。随着更多的临床研究和应用经验的积累，LB的潜在应用范围可能会进一步扩大。如何优化阻滞技术以提高疼痛控制效果和安全性是我们临床医生需要继续关注的临床问题。
利益冲突：无。
作者贡献：卢建国负责课题设计，数据采集及初稿撰写； 赵香梅负责数据分析；甘绍印、陈小放负责数据采集； 朱德奇、闫二帅、李小杰负责论文审校。
近年来，肺部疾病患病率及检出率在逐年上升[1]，胸外科手术量也随之增加。现阶段胸外科多采用胸腔镜下微创手术，微创手术相比传统的胸部开放性手术，创伤小，患者术后生活质量[2-3]明显提高。但由于胸壁上神经分布比较丰富，即使行单孔胸腔镜手术，术后部分患者也会明显感觉到疼痛。疼痛除了来自手术切口部位、肋间神经和肺实质损伤外，术后残留胸膜积血、胸腔引流管对肋间神经的持续压迫和刺激也是导致疼痛的重要因素[4-5]。术后疼痛管理对患者的恢复、满意度以及整体治疗结果有深远影响。
文献[6-7]报道，区域神经阻滞技术在胸腔镜手术、肋骨骨折等胸部手术中不仅可提高患者的麻醉舒适度，还能减少相应并发症。脂质体布比卡因（liposomal bupivacaine，LB）的开发为管理术后疼痛提供了新的可能性，特别是在需要长时间疼痛控制的情况下。LB的潜在应用范围可能会进一步扩大。临床中较多专家选择盐酸布比卡因进行肋间神经阻滞，对于新出现的LB是美国食品药品监督管理局于2011年批准上市的长效缓释局部麻醉药，剂型为注射用悬浮液 Exparel[8] ，应用其进行肋间神经阻滞麻醉能否更有效缓解疼痛，仍缺乏临床的对比研究证据。因此我们开展本项研究，评估LB进行肋间神经阻滞的镇痛疗效和安全性，为临床工作提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2023年9月—2024年3月228例胸外科择期需要进行单孔胸腔镜肺部手术患者，采用随机数字表法将患者分为两组：盐酸布比卡因组（B组，n=118）和LB组（n=110）。研究设计过程见图1。
图1
研究设计流程图
1.1.1 纳入标准
（1）年龄≥18 岁，性别不限；（2）经诊断标准达到肺部手术指征的患者；（3）资料齐全；（4）均符合麻醉与手术指征；（5）无精神疾病或认知功能障碍；（6）所有患者在纳入研究前均被告知研究内容，自愿签署知情同意书。
1.1.2 排除标准
（1）镇痛药物依赖者；（2）既往存在慢性疼痛病史、神经系统病史；（3）心、肝、肾功能不全；（4）麻醉药物过敏；（5）患者患有活动性感染（例如肺炎）或任何尚未控制的疾病（例如糖尿病酮症酸中毒、胃肠道梗阻）；（6）患者在过去4周内参加过其他临床试验；（7）研究者判断任何不稳定的或可能危及受试者安全性及其对研究的依从性的状况；（8）妊娠期或哺乳期女性；（9）对研究药物及辅料存在过敏情况或之前出现过严重不良反应；（10）患有心理疾病、可能妨碍遵守研究方案和随访计划的社会或地理条件的患者。
1.2 镇痛方法及用药情况
两组均常规麻醉诱导，舒芬太尼 0.5 μg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，罗库溴铵 0.6 mg/kg 快速诱导，置入双腔气管插管，术中吸入七氟醚和静脉泵注入丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，术中根据患者生命体征及时调整维持用药量，保证患者呼吸循环系统稳定。入选病例均采用单孔胸腔镜手术（多选择4～5肋间 3～5 cm长切口）。B组：关闭切口前，于手术侧第2～9肋间分别注射0.25%布比卡因原液5 mL 行肋间神经阻滞。LB组：单孔肺部手术，关闭切口前，于手术侧第2～9肋间分别注射生理盐水稀释1倍的LB 5 mL行肋间神经阻滞。术毕送麻醉后恢复室（PACU）苏醒。
1.3 观察指标
使用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者在术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛情况，及术后至出院前所有止疼药物的使用情况。VAS总分为10分，分数越高表示疼痛越剧烈。统计患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间、术后首次下床时间、48 h内活动总次数以及术后住院总时间。记录患者术后肺部感染情况，患者术后每天监测体温，体温异常者查血常规及行胸部X线片检查，确定是否有肺部感染。记录患者术后72 h内呼吸抑制、呕吐、嗜睡、恶心、头晕等麻醉不良反应发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 24.0进行统计分析。计量资料若符合正态分布则以均数±标准差（x±s）描述，否则以中位数（四分位数间距）［ M（Q）］表示，计数资料以例（%）表示。符合正态分布且通过方差齐性检验的计量资料组间比较采用单因素或重复测量方差分析，不符合正态分布或方差不齐的计量数据以及等级资料组间比较采用秩和检验。非等级计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
1.5 伦理审查
此研究通过新乡医学院第一附属医院伦理委员会批准，批准号：EC-023-496。
2 结果
2.1 基线资料
两组患者在性别、年龄、美国麻醉医师学会（ASA）评分、体重指数与手术时间方面的差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较（x±s/例）
2.2 VAS评分
两组患者在术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛评分情况比较，LB组评分低于B组，且差异均有统计学意义（P<0.05）；见表2、图2。两组患者VAS评分在术后8 h时达到最高值，之后有下降趋势；见图3。
表2
两组视觉模拟评分比较［M（Q）］
图2
两组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h时视觉模拟评分的动态变化
方框代表上下四分位数，中间线条代表中位数；VAS：视觉模拟评分；B组：盐酸布比卡因组；LB组：脂质体布比卡因组
图3
两组患者术后疼痛VAS评分
VAS：视觉模拟评分；B组：盐酸布比卡因组；LB组：脂质体布比卡因组
2.3 术后并发症及康复情况
术后两组患者补充镇痛药物需求、并发症发生情况差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3。术后48 h内活动次数LB组明显多于B组患者，且差异有统计学意义（P<0.05），LB组术后住院时间短于B组，但差异无统计学意义（P=0.129）。
表3
术后并发症及康复情况比较（x±s/例）
3 讨论
胸外科术后疼痛管理不容忽视。文献[9]报道，20%的患者在术后24 h内经历剧烈疼痛，高达75%的患者术后出现中度至重度疼痛；还有研究[10]表明，66%的患者出院时出现中度至重度疼痛，疼痛持续2周的患者比例达9%。疼痛对患者的恢复、满意度以及整体治疗结果有深远影响[11]。胸外科术后疼痛有效管理能提高患者舒适度和满意度，进而促进术后恢复，减少术后并发症；能改善呼吸功能并维持心血管系统的稳定，减少应激反应；能降低急性疼痛发展为慢性疼痛的可能，提高长期生活质量；能减少术后焦虑和抑郁的发生；能缩短住院时间，降低医疗成本，减少因疼痛引起的并发症和再住院，提高整体医疗效率。综上所述，胸外科术后疼痛管理是确保患者术后恢复、提高治疗效果和患者满意度的关键环节。
本研究结果显示：单孔胸腔镜术后疼痛方面有显著改善，无论是B组还是LB组出现剧烈疼痛的VAS评分>6分极少。结果表明目前临床上的微创手术方式与麻醉方法对于患者疼痛降低已经有很大进步。LB组在术后72 h内疼痛评分均低于B组，差异有统计学意义。LB通过将布比卡因包裹在脂质体中来延长其作用时间和提高其安全性。这种制剂的开发为多种临床应用提供了新的可能性。LB因其延长的药效而在术后疼痛的管理中作用显著，有研究[12]报道通过应用LB局部麻醉，可以明显减少术后对阿片类药物的镇痛需求 ，由于其长效特性，LB可以减少给药频率，提高患者舒适度。对于慢性疼痛患者，LB可提供持续的疼痛缓解，改善患者生活质量。与传统长效局部麻醉药相比，LB可能具有更低的系统性毒性风险。在某些类型手术中，LB可以作为有效的区域性麻醉剂，提供长时间疼痛控制，可能减少对全身麻醉依赖[13]。
本研究中，两组患者并发症发生率差异无统计学意义，表明在经验丰富的医生操作下，实施LB肋间神经阻滞是一种安全的疼痛管理方式。LB组术后活动次数明显多于B组，分析原因可能是术后疼痛感降低，患者更易于早下床活动及增加活动次数。但是进行肋间神经阻滞时仍需注意可能会发生的并发症，如直接将局部麻醉药注射进血管内，或者局部麻醉药过敏、注射时锐性神经损伤以及穿刺部位感染等[14]。因此，在进行肋间神经阻滞时一定要慎重选择合适患者，比如脓胸患者就不易进行肋间阻滞麻醉，因其可能会导致针道感染播散。精确的技术操作避免注射针头意外损伤以及术后严密监测是确保安全性的关键。
LB可能成为长时间疼痛控制时的潜在用药[15]。然而，其使用应基于对患者特定需求的综合评估，并考虑到任何可能的风险和副作用。随着更多的临床研究和应用经验的积累，LB的潜在应用范围可能会进一步扩大。如何优化阻滞技术以提高疼痛控制效果和安全性是我们临床医生需要继续关注的临床问题。
利益冲突：无。
作者贡献：卢建国负责课题设计，数据采集及初稿撰写； 赵香梅负责数据分析；甘绍印、陈小放负责数据采集； 朱德奇、闫二帅、李小杰负责论文审校。
