缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）是指由冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）引起心肌缺血所导致的二尖瓣关闭不全。中重度IMR是指二尖瓣有效反流口面积≥0.2 cm2，反流容积≥30 mL，反流分数≥30%，反流束最小截面宽度≥0.3 cm的一类IMR[1]，发生率约40%～50%，其中约10%心肌梗死患者会出现中重度IMR[2-3]，而IMR又常引起死亡率与心力衰竭发生率增加，轻度IMR患者的1年死亡率约10%，而重度IMR患者的死亡率约40%，且心肌梗死患者合并IMR时其心力衰竭（心衰）发生风险增加3倍[4]。IMR主要病变过程包括左心室伴随二尖瓣瓣环扩大、乳头肌功能障碍和侧向偏移、瓣膜闭合力降低，而且这些病变过程还会随着心脏前后负荷、心律等因素的变化而发生动态改变[5]。目前普遍认为心肌梗死引起IMR的主要机制有以下两种：（1）冠状动脉部分狭窄或堵塞引起心肌缺血坏死，从而导致乳头肌及腱索断裂，进一步出现瓣膜脱垂，最终形成IMR；（2）冠心病导致心室重构，而心室扩张使得二尖瓣瓣环被动扩大，二尖瓣相对性关闭不全，此外，乳头肌移位、瓣环闭合力降低等同样也会形成IMR[6-7]。因此，IMR具备最基本的特征：IMR一般会出现一处或多处局限性室壁运动异常，常继发于冠心病患者，二尖瓣瓣叶和腱索较少出现结构性损伤[8-9]。
目前，IMR的主要治疗方法有药物治疗、心脏再同步化治疗、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）、二尖瓣修复（mitral valve repair，MVr）、二尖瓣置换（mitral valve replacement，MVR）、介入治疗或多种外科技术联合治疗等。有观点认为CABG可有效进行心肌血运重建，改善心室重构和减少室壁运动障碍[10-11]；但也有研究[12-13]报道，对中重度IMR患者单独使用CABG治疗后患者死亡率或心衰发生率可达50%。同时有研究[14]提出，单独进行CABG的疗效是暂时性的，术后常出现二尖瓣反流复发等并发症，长期残余的二尖瓣反流无疑会增加心室负担，最终导致心衰；此外单独行MVR或MVr虽然对二尖瓣反流进行了有效矫正，但无法对缺血心肌进行血运重建，且MVR术后还需长期抗凝，出血或栓塞发生率约每年2%～7%。人工瓣膜术后还可能出现瓣周漏、心内膜炎等并发症[10]，而在CABG基础上同时行MVr或MVR又会大幅延长手术时间，同时体外循环时间、插管时间、麻醉时间等也会相应延长，最终导致患者出现更多的并发症[15]。药物治疗或心脏再同步化治疗在IMR治疗方面的应用主要集中于轻度IMR，可见IMR的外科治疗方法还存在很多争议。因此，本研究采用网状Meta分析的方法对IMR不同外科治疗方法进行比较，以期为临床工作提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），语种限为中、英文。
1.1.2 研究对象
由心脏彩色多普勒超声诊断为中-重度IMR的患者。
1.1.3 干预措施
CABG、MVR、MVr、使用MitraClip装置行经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）、CABG+MVR和CABG+MVr 6种干预方法的相互比较。
1.1.4 结局指标
30 d全因死亡率，主要出血事件，卒中，肾脏并发症，神经系统并发症，呼吸系统并发症。
1.1.5 排除标准
（1）重复发表文献；（2）无法获取全文或数据不完整的文献；（3）综述、会议摘要或信件类文献；（4）非临床研究，如动物实验等。
1.2 文献检索策略
计算机检索知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science数据库，检索时间为建库至2024年2月，手动检索相关论文集进行文献补充，检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。本次检索词包括：ischemic bicuspid cardiac valve incompetence、ischemic bicuspid cardiac valve insufficiency、ischemic bicuspid cardiac valve regurgitation、ischemic bicuspid heart valve incompetence、mitral valve replacement、coronary artery bypass graft、edge-to-edge transcatheter mitral valve repair、mitral valve transcatheter edge-to-edge repair、缺血性二尖瓣反流、二尖瓣修复、二尖瓣置换和冠状动脉旁路移植术等。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，若遇分歧则双方沟通协商解决或求助于第三方，文献中所提取的资料包括：（1）纳入研究的基线资料：第一作者及发表年份、国家、研究类型、干预措施、样本量、性别、年龄、体质量指数、高血压、高血脂、糖尿病、心肌梗死史等；（2）偏倚风险评价所需资料；（3）结局指标数据：30 d全因死亡率、主要出血事件、卒中和肾脏并发症等。
1.4 文献质量评价
纳入研究均为RCT，因此采用Cochrane手册5.1.0中推荐的RCT偏倚风险评价工具对所纳入研究进行评价，由两名研究人员分别独立进行质量评价并将所得结果进行交叉核对。
1.5 统计学分析
采用Stata 17.0软件进行网状Meta分析，计数资料采用比值比（odds ratio，OR）作为效应量，计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应量，同时均提供相应95%置信区间（confidence interval，CI）。纳入研究结果之间的异质性采用χ2检验（检验水准为α=0.1），结合I2定量分析。本研究基于频率学进行网状Meta分析，首先生成网络图表明各干预措施之间的关系，其次进行一致性分析确定直接证据和间接证据所获得的结论是否有差异，若P≤0.05则认为存在不一致性，采用非一致性模型进行数据分析，并采用节点分离法探讨不一致性来源的局部位置；反之采用一致性模型。采用累计排名曲线下面积（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）对不同干预措施的疗效进行排序，SUCRA数值越大表明该干预措施对该结局指标影响程度越大。
1.6 研究注册
本研究已在INPLASY平台注册，注册号为：INPLASY202420049。
2 结果
2.1 文献检索结果
初始检索获得2460篇文献，剔除重复文献810篇，阅读剩余文献的题目及摘要进行初筛，剔除文献1614篇，阅读剩余文献全文进行复筛，共剔除文献17篇，最终纳入文献19篇[4, 16-33]，文献筛选流程见图1。纳入文献的基本特征见表1，质量评价结果见图2。
图1
文献检索流程图
*：CNKI（
图2
纳入研究偏倚风险评价结果
2.2 一致性分析
整体一致性检验结果显示，直接比较与间接比较之间一致性良好（P=0.73）；同时采用节点分离法行局部不一致性检验，结果显示无明显不一致性（P=0.85），故采用一致性模型行网状Meta分析。
2.3 网状关系
以30 d全因死亡率为例，其网络图见图3。部分干预措施形成网状闭合关系，有6项研究对CABG和CABG+MVr这两种外科术式进行了比较，其余干预措施之间比较的原始研究较少，而在这些干预措施中CABG+MVr的样本量最大（919例）。
图3
30 d全因死亡率网络图
2.4 网状Meta分析结果
2.4.1 30 d全因死亡率
共纳入19项RCT[4,16-33]，网状Meta分析结果显示，MVr的30 d全因死亡率显著低于MVR［OR=0.43，95%CI（0.23，0.79），P=0.02］、CABG+MVR［OR=0.21，95%CI（0.04，0.95），P=0.03］、CABG［OR=0.24，95%CI（0.07，0.87），P<0.01］和使用MitraClip行TEER［OR=0.13，95%CI（0.02，0.87），P<0.01］，CABG+MVr的30 d全因死亡率显著低于CABG+MVR［OR=0.48，95%CI（0.24，0.94），P=0.04］和CABG［OR=0.56，95%CI（0.33，0.93），P=0.02］；见表2。SUCRA排序结果显示：MVr>CABG+MVr>MVR>CABG>CABG+MVR>TEER；见表3。
表2
各结局指标联赛表
表3
各结局指标SUCRA排序结果
2.4.2 主要出血事件
共纳入7项RCT[17-18,22,27,29,31,33]，网状Meta分析结果显示，各干预措施之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。SUCRA排序结果显示：TEER＞CABG＞CABG+MVr＞CABG+MVR；见表3。
2.4.3 卒中
共纳入8项RCT[16-18,22,25-27,30]，网状Meta分析结果显示，各干预措施之间差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。SUCRA排序结果显示：CABG＞CABG+MVR＞CABG+MVr＞MVr＞MVR；见表3。
2.4.4 肾脏并发症
共纳入14项RCT[16-18, 20-21, 24-31, 33]，网状Meta分析结果显示，CABG+MVr的肾脏并发症发生率显著低于CABG+MVR［OR=0.42，95%CI（0.21，0.83）］，差异有统计学意义（P=0.01）；见表2。SUCRA排序结果显示：CABG+MVr＞CABG＞MVr＞TEER＞CABG+MVR＞MVR；见表3。
2.4.5 神经系统并发症
共纳入5项RCT[21,27,29,32-33]，网状Meta分析结果显示，各干预措施之间差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。SUCRA排序结果显示：CABG＞CABG+MVR＞TEER＞CABG+MVr；见表3。
2.4.6 呼吸系统并发症
共纳入4项RCT[21,27,29,33]，网状Meta分析结果显示，各干预措施之间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。SUCRA排序结果显示：CABG+MVR＞CABG＞CABG+MVr＞TEER；见表3。
2.5 发表偏倚
采用校正漏斗图检验所纳入研究的发表偏倚，以30 d全因死亡率为例绘制漏斗图，可见各纳入研究两侧分布基本对称，存在发表偏倚可能性较小；见图4。
图4
30 d全因死亡率漏斗图
表1
纳入研究的基本特征（T/C）
3 讨论
IMR是由冠心病造成心肌损伤导致不良心室重构引起的结果，目前治疗IMR的外科方法各有优缺点。单纯行CABG易造成MR残留和复发[34]；二尖瓣修复、置换或其他相关术式体外循环时间相对较长，无法对缺血心肌进行有效的血运重建，而IMR的介入治疗目前还处于探索阶段，因此明确IMR的最佳外科术式成为亟需解决的问题。本研究分析结果显示，相比其他外科术式，CABG+MVr和单纯行MVr是目前治疗IMR的最佳术式，MVr在治疗IMR时主要利用二尖瓣成形环对瓣环进行重塑，缩小瓣环面积，调整对合高度，从而达到减少或消除瓣膜反流的目的[4]。CABG治疗IMR时的主要作用在于，利用静脉或乳内动脉与冠状动脉阻塞部位远端血管相吻合，从而实现心脏的血运重建，改善心脏缺血导致的各种症状[35]。CABG+MVr的优点在于既可以对瓣环进行重塑也可以有效改善心脏供血不足的情况，但仍需考虑过长手术时间对患者造成的影响。因此，在临床实际应用中，应根据患者的基线资料，合理选择CABG+MVr或MVr。
Fattouch等[19]发现，IMR患者单独行CABG与CABG+MVr相比，30 d全因死亡率差异无统计学意义（OR=1.58，P=0.29）。Dufendach等[18]发现，IMR患者行CABG+MVR的30 d全因死亡率明显高于CABG+MVr患者（OR=1.95，P=0.04），同时CABG+MVR的肾脏并发症发生率也高于CABG+MVr（OR=2.38，P＜0.01）。Acker等[16]的研究显示，IMR患者MVR和MVr相比30 d全因死亡率（OR=0.41，P=0.26）和卒中发生率（OR=0.58，P=0.97）差异无统计学意义。Qiu等[28]指出，IMR患者MVR和MVr相比30 d全因死亡率差异无统计学意义（OR=0.56，P=0.7）。由此可见，既往IMR患者的外科治疗方法之间比较的结论不统一，因此我们对IMR患者不同外科治疗方法的疗效进行了网状Meta分析。结果显示，在主要出血事件、卒中、神经系统并发症和呼吸系统并发症方面各外科治疗方法差异无统计学意义，这与以往的研究[17,21]结果一致，说明采用不同的外科治疗方法对患者的出凝血功能、神经系统及呼吸系统功能并无影响；在30 d全因死亡率方面，MVr显著低于MVR、CABG+MVR、CABG和使用MitraClip行TEER，CABG+MVr显著低于CABG和CABG+MVR，其中MVr在降低30 d全因死亡率方面最有效，这与既往研究[4,20,24]结果一致；在肾脏并发症发生率方面，CABG+MVr显著低于CABG+MVR和CABG，其中CABG+MVr在降低肾脏并发症发生率方面效果最佳，说明CABG+MVr可能对患者的肾脏损伤最小。造成以上差异的可能原因如下：（1）单纯CABG无法逆转心肌缺血后心肌瘢痕和纤维化，即无法有效逆转心肌重构，因此改善心功能的效果较差[34,36]；（2）CABG+MVr或MVr相对其他术式而言手术时间较短，导致患者体外循环时间和主动脉阻断时间较短，因此对患者的各脏器损伤较小，可明显降低各种并发症发生率和术后短期死亡率[37]；（3）与MVr相比，单纯CABG常存在二尖瓣反流残留和复发，而长期二尖瓣反流又可导致心衰，降低生存率[35]。
本研究存在以下局限性：（1）选择MVR、MVr或与之相关术式患者的瓣膜类型各不相同，可能对结果造成一定影响；（2）患者术前二尖瓣反流程度及心功能不同，可能造成术后死亡率和各种并发症发生率存在差异；（3）纳入研究的样本量大多较小，可能导致Ⅱ类错误；（4）未对MR的详细分级情况进行描述和区分；（5）纳入标准将语种限定为中、英文，可能会遗漏其他语种的原始研究，且最终纳入研究无亚洲人群相关研究。因此，本次研究结果应用于国内临床实践时应谨慎。
综上所述，对于IMR患者，MVr或CABG+MVr在降低短期死亡率方面可能效果最佳；相对于CABG+MVR，CABG+MVr对肾脏功能的损伤更小；在主要出血事件等其他并发症方面，各外科治疗方法无明显差异。但由于纳入研究限制，上述结论仍需更加严谨的临床试验加以验证。
利益冲突：无。
作者贡献：卫治理负责选题和论文撰写；陈阳、董帅负责文献检索和筛选，数据提取；黎旭华负责研究设计和统计分析；刘世栋、宋兵负责论文审阅与修改。
缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）是指由冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）引起心肌缺血所导致的二尖瓣关闭不全。中重度IMR是指二尖瓣有效反流口面积≥0.2 cm2，反流容积≥30 mL，反流分数≥30%，反流束最小截面宽度≥0.3 cm的一类IMR[1]，发生率约40%～50%，其中约10%心肌梗死患者会出现中重度IMR[2-3]，而IMR又常引起死亡率与心力衰竭发生率增加，轻度IMR患者的1年死亡率约10%，而重度IMR患者的死亡率约40%，且心肌梗死患者合并IMR时其心力衰竭（心衰）发生风险增加3倍[4]。IMR主要病变过程包括左心室伴随二尖瓣瓣环扩大、乳头肌功能障碍和侧向偏移、瓣膜闭合力降低，而且这些病变过程还会随着心脏前后负荷、心律等因素的变化而发生动态改变[5]。目前普遍认为心肌梗死引起IMR的主要机制有以下两种：（1）冠状动脉部分狭窄或堵塞引起心肌缺血坏死，从而导致乳头肌及腱索断裂，进一步出现瓣膜脱垂，最终形成IMR；（2）冠心病导致心室重构，而心室扩张使得二尖瓣瓣环被动扩大，二尖瓣相对性关闭不全，此外，乳头肌移位、瓣环闭合力降低等同样也会形成IMR[6-7]。因此，IMR具备最基本的特征：IMR一般会出现一处或多处局限性室壁运动异常，常继发于冠心病患者，二尖瓣瓣叶和腱索较少出现结构性损伤[8-9]。
目前，IMR的主要治疗方法有药物治疗、心脏再同步化治疗、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）、二尖瓣修复（mitral valve repair，MVr）、二尖瓣置换（mitral valve replacement，MVR）、介入治疗或多种外科技术联合治疗等。有观点认为CABG可有效进行心肌血运重建，改善心室重构和减少室壁运动障碍[10-11]；但也有研究[12-13]报道，对中重度IMR患者单独使用CABG治疗后患者死亡率或心衰发生率可达50%。同时有研究[14]提出，单独进行CABG的疗效是暂时性的，术后常出现二尖瓣反流复发等并发症，长期残余的二尖瓣反流无疑会增加心室负担，最终导致心衰；此外单独行MVR或MVr虽然对二尖瓣反流进行了有效矫正，但无法对缺血心肌进行血运重建，且MVR术后还需长期抗凝，出血或栓塞发生率约每年2%～7%。人工瓣膜术后还可能出现瓣周漏、心内膜炎等并发症[10]，而在CABG基础上同时行MVr或MVR又会大幅延长手术时间，同时体外循环时间、插管时间、麻醉时间等也会相应延长，最终导致患者出现更多的并发症[15]。药物治疗或心脏再同步化治疗在IMR治疗方面的应用主要集中于轻度IMR，可见IMR的外科治疗方法还存在很多争议。因此，本研究采用网状Meta分析的方法对IMR不同外科治疗方法进行比较，以期为临床工作提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），语种限为中、英文。
1.1.2 研究对象
由心脏彩色多普勒超声诊断为中-重度IMR的患者。
1.1.3 干预措施
CABG、MVR、MVr、使用MitraClip装置行经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）、CABG+MVR和CABG+MVr 6种干预方法的相互比较。
1.1.4 结局指标
30 d全因死亡率，主要出血事件，卒中，肾脏并发症，神经系统并发症，呼吸系统并发症。
1.1.5 排除标准
（1）重复发表文献；（2）无法获取全文或数据不完整的文献；（3）综述、会议摘要或信件类文献；（4）非临床研究，如动物实验等。
1.2 文献检索策略
计算机检索知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science数据库，检索时间为建库至2024年2月，手动检索相关论文集进行文献补充，检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。本次检索词包括：ischemic bicuspid cardiac valve incompetence、ischemic bicuspid cardiac valve insufficiency、ischemic bicuspid cardiac valve regurgitation、ischemic bicuspid heart valve incompetence、mitral valve replacement、coronary artery bypass graft、edge-to-edge transcatheter mitral valve repair、mitral valve transcatheter edge-to-edge repair、缺血性二尖瓣反流、二尖瓣修复、二尖瓣置换和冠状动脉旁路移植术等。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，若遇分歧则双方沟通协商解决或求助于第三方，文献中所提取的资料包括：（1）纳入研究的基线资料：第一作者及发表年份、国家、研究类型、干预措施、样本量、性别、年龄、体质量指数、高血压、高血脂、糖尿病、心肌梗死史等；（2）偏倚风险评价所需资料；（3）结局指标数据：30 d全因死亡率、主要出血事件、卒中和肾脏并发症等。
1.4 文献质量评价
纳入研究均为RCT，因此采用Cochrane手册5.1.0中推荐的RCT偏倚风险评价工具对所纳入研究进行评价，由两名研究人员分别独立进行质量评价并将所得结果进行交叉核对。
1.5 统计学分析
采用Stata 17.0软件进行网状Meta分析，计数资料采用比值比（odds ratio，OR）作为效应量，计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应量，同时均提供相应95%置信区间（confidence interval，CI）。纳入研究结果之间的异质性采用χ2检验（检验水准为α=0.1），结合I2定量分析。本研究基于频率学进行网状Meta分析，首先生成网络图表明各干预措施之间的关系，其次进行一致性分析确定直接证据和间接证据所获得的结论是否有差异，若P≤0.05则认为存在不一致性，采用非一致性模型进行数据分析，并采用节点分离法探讨不一致性来源的局部位置；反之采用一致性模型。采用累计排名曲线下面积（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）对不同干预措施的疗效进行排序，SUCRA数值越大表明该干预措施对该结局指标影响程度越大。
1.6 研究注册
本研究已在INPLASY平台注册，注册号为：INPLASY202420049。
2 结果
2.1 文献检索结果
初始检索获得2460篇文献，剔除重复文献810篇，阅读剩余文献的题目及摘要进行初筛，剔除文献1614篇，阅读剩余文献全文进行复筛，共剔除文献17篇，最终纳入文献19篇[4, 16-33]，文献筛选流程见图1。纳入文献的基本特征见表1，质量评价结果见图2。
图1
文献检索流程图
*：CNKI（
图2
纳入研究偏倚风险评价结果
2.2 一致性分析
整体一致性检验结果显示，直接比较与间接比较之间一致性良好（P=0.73）；同时采用节点分离法行局部不一致性检验，结果显示无明显不一致性（P=0.85），故采用一致性模型行网状Meta分析。
2.3 网状关系
以30 d全因死亡率为例，其网络图见图3。部分干预措施形成网状闭合关系，有6项研究对CABG和CABG+MVr这两种外科术式进行了比较，其余干预措施之间比较的原始研究较少，而在这些干预措施中CABG+MVr的样本量最大（919例）。
图3
30 d全因死亡率网络图
2.4 网状Meta分析结果
2.4.1 30 d全因死亡率
共纳入19项RCT[4,16-33]，网状Meta分析结果显示，MVr的30 d全因死亡率显著低于MVR［OR=0.43，95%CI（0.23，0.79），P=0.02］、CABG+MVR［OR=0.21，95%CI（0.04，0.95），P=0.03］、CABG［OR=0.24，95%CI（0.07，0.87），P<0.01］和使用MitraClip行TEER［OR=0.13，95%CI（0.02，0.87），P<0.01］，CABG+MVr的30 d全因死亡率显著低于CABG+MVR［OR=0.48，95%CI（0.24，0.94），P=0.04］和CABG［OR=0.56，95%CI（0.33，0.93），P=0.02］；见表2。SUCRA排序结果显示：MVr>CABG+MVr>MVR>CABG>CABG+MVR>TEER；见表3。
表2
各结局指标联赛表
表3
各结局指标SUCRA排序结果
2.4.2 主要出血事件
共纳入7项RCT[17-18,22,27,29,31,33]，网状Meta分析结果显示，各干预措施之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。SUCRA排序结果显示：TEER＞CABG＞CABG+MVr＞CABG+MVR；见表3。
2.4.3 卒中
共纳入8项RCT[16-18,22,25-27,30]，网状Meta分析结果显示，各干预措施之间差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。SUCRA排序结果显示：CABG＞CABG+MVR＞CABG+MVr＞MVr＞MVR；见表3。
2.4.4 肾脏并发症
共纳入14项RCT[16-18, 20-21, 24-31, 33]，网状Meta分析结果显示，CABG+MVr的肾脏并发症发生率显著低于CABG+MVR［OR=0.42，95%CI（0.21，0.83）］，差异有统计学意义（P=0.01）；见表2。SUCRA排序结果显示：CABG+MVr＞CABG＞MVr＞TEER＞CABG+MVR＞MVR；见表3。
2.4.5 神经系统并发症
共纳入5项RCT[21,27,29,32-33]，网状Meta分析结果显示，各干预措施之间差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。SUCRA排序结果显示：CABG＞CABG+MVR＞TEER＞CABG+MVr；见表3。
2.4.6 呼吸系统并发症
共纳入4项RCT[21,27,29,33]，网状Meta分析结果显示，各干预措施之间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。SUCRA排序结果显示：CABG+MVR＞CABG＞CABG+MVr＞TEER；见表3。
2.5 发表偏倚
采用校正漏斗图检验所纳入研究的发表偏倚，以30 d全因死亡率为例绘制漏斗图，可见各纳入研究两侧分布基本对称，存在发表偏倚可能性较小；见图4。
图4
30 d全因死亡率漏斗图
表1
纳入研究的基本特征（T/C）
3 讨论
IMR是由冠心病造成心肌损伤导致不良心室重构引起的结果，目前治疗IMR的外科方法各有优缺点。单纯行CABG易造成MR残留和复发[34]；二尖瓣修复、置换或其他相关术式体外循环时间相对较长，无法对缺血心肌进行有效的血运重建，而IMR的介入治疗目前还处于探索阶段，因此明确IMR的最佳外科术式成为亟需解决的问题。本研究分析结果显示，相比其他外科术式，CABG+MVr和单纯行MVr是目前治疗IMR的最佳术式，MVr在治疗IMR时主要利用二尖瓣成形环对瓣环进行重塑，缩小瓣环面积，调整对合高度，从而达到减少或消除瓣膜反流的目的[4]。CABG治疗IMR时的主要作用在于，利用静脉或乳内动脉与冠状动脉阻塞部位远端血管相吻合，从而实现心脏的血运重建，改善心脏缺血导致的各种症状[35]。CABG+MVr的优点在于既可以对瓣环进行重塑也可以有效改善心脏供血不足的情况，但仍需考虑过长手术时间对患者造成的影响。因此，在临床实际应用中，应根据患者的基线资料，合理选择CABG+MVr或MVr。
Fattouch等[19]发现，IMR患者单独行CABG与CABG+MVr相比，30 d全因死亡率差异无统计学意义（OR=1.58，P=0.29）。Dufendach等[18]发现，IMR患者行CABG+MVR的30 d全因死亡率明显高于CABG+MVr患者（OR=1.95，P=0.04），同时CABG+MVR的肾脏并发症发生率也高于CABG+MVr（OR=2.38，P＜0.01）。Acker等[16]的研究显示，IMR患者MVR和MVr相比30 d全因死亡率（OR=0.41，P=0.26）和卒中发生率（OR=0.58，P=0.97）差异无统计学意义。Qiu等[28]指出，IMR患者MVR和MVr相比30 d全因死亡率差异无统计学意义（OR=0.56，P=0.7）。由此可见，既往IMR患者的外科治疗方法之间比较的结论不统一，因此我们对IMR患者不同外科治疗方法的疗效进行了网状Meta分析。结果显示，在主要出血事件、卒中、神经系统并发症和呼吸系统并发症方面各外科治疗方法差异无统计学意义，这与以往的研究[17,21]结果一致，说明采用不同的外科治疗方法对患者的出凝血功能、神经系统及呼吸系统功能并无影响；在30 d全因死亡率方面，MVr显著低于MVR、CABG+MVR、CABG和使用MitraClip行TEER，CABG+MVr显著低于CABG和CABG+MVR，其中MVr在降低30 d全因死亡率方面最有效，这与既往研究[4,20,24]结果一致；在肾脏并发症发生率方面，CABG+MVr显著低于CABG+MVR和CABG，其中CABG+MVr在降低肾脏并发症发生率方面效果最佳，说明CABG+MVr可能对患者的肾脏损伤最小。造成以上差异的可能原因如下：（1）单纯CABG无法逆转心肌缺血后心肌瘢痕和纤维化，即无法有效逆转心肌重构，因此改善心功能的效果较差[34,36]；（2）CABG+MVr或MVr相对其他术式而言手术时间较短，导致患者体外循环时间和主动脉阻断时间较短，因此对患者的各脏器损伤较小，可明显降低各种并发症发生率和术后短期死亡率[37]；（3）与MVr相比，单纯CABG常存在二尖瓣反流残留和复发，而长期二尖瓣反流又可导致心衰，降低生存率[35]。
本研究存在以下局限性：（1）选择MVR、MVr或与之相关术式患者的瓣膜类型各不相同，可能对结果造成一定影响；（2）患者术前二尖瓣反流程度及心功能不同，可能造成术后死亡率和各种并发症发生率存在差异；（3）纳入研究的样本量大多较小，可能导致Ⅱ类错误；（4）未对MR的详细分级情况进行描述和区分；（5）纳入标准将语种限定为中、英文，可能会遗漏其他语种的原始研究，且最终纳入研究无亚洲人群相关研究。因此，本次研究结果应用于国内临床实践时应谨慎。
综上所述，对于IMR患者，MVr或CABG+MVr在降低短期死亡率方面可能效果最佳；相对于CABG+MVR，CABG+MVr对肾脏功能的损伤更小；在主要出血事件等其他并发症方面，各外科治疗方法无明显差异。但由于纳入研究限制，上述结论仍需更加严谨的临床试验加以验证。
利益冲突：无。
作者贡献：卫治理负责选题和论文撰写；陈阳、董帅负责文献检索和筛选，数据提取；黎旭华负责研究设计和统计分析；刘世栋、宋兵负责论文审阅与修改。
