心房颤动是一种室上性快速性心律失常，其特征是心房激活不协调，之后出现心脏功能恶化。新发术后心房颤动（postoperative atrial fibrillation，POAF）是成人心脏手术后最常见的并发症，据报道，其发生率为15%～50%[1]，单纯行瓣膜手术或瓣膜联合冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者POAF的发生率高于单独接受CABG的患者。POAF通常发生在术后第2～4 d[2]。虽然这种心律失常通常是良性的和自限性的，但可能导致血流动力学不稳定，并增加充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）的风险、更长的重症监护室停留时间和住院时间，从而增加医疗费用[3-4]，早期发现和控制相关危险因素可降低POAF发生率、改善患者预后和生活质量。
因此为了更好地了解检测冠状动脉旁路移植POAF的围手术期危险因素，本研究主要通过回顾性分析郑州市第七人民医院心外一病区行非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）患者临床资料，分析其临床危险因素，增加临床医护人员对单独行OPCAB术后发生心房颤动的认识，识别术后可能发生POAF的高危人群，提前采取预防措施，加强监测，加速患者的术后康复。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2020年1月—2024年1月于郑州市第七人民医院心外一病区单独行OPCAB冠心病患者的临床资料，患者的资料从我院HIS系统收集。
纳入标准：（1）符合CABG手术适应证；（2）首次接受CABG；（3）可从医院信息系统取得相关的人口统计学特征、化验室及影像学数据。排除标准：（1）既往慢性心房颤动患者；（2）既往确诊过的心律失常；（3）既往服用过β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物；（4）既往植入过心脏起搏器；（5）存在不受控制的心力衰竭症状；（6）急诊手术；（7）联合心脏外科的其他手术；（8）体外循环下的CABG；（9）冠状动脉接受过其他处理；（10）临床资料不详细。根据是否发生POAF，将患者分为POAF组和非POAF组。
1.2 资料收集
收集患者的基本资料：年龄、性别；术前合并症：高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）；日常药物服用史：美托洛尔药物、钙通道阻滞剂药物、利尿剂药物、他汀类药物；术前冠脉造影结果：左主干（left main artery，LM）狭窄>50%、左前降支（left anterior descending artery，LAD）狭窄>75%、左回旋支（left circumflex artery ，LCX）狭窄>75%、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）狭窄>75%；术前临床指标：术前主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、术前休克史、心脏舒张功能分级、术前收缩压、术前静息心率、术前血肌酐、左房直径、超声E峰与A峰比值（E/A ratio，）、左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LEVF）、术后K+浓度、术后Mg2+浓度；预后观察指标：术后机械通气和重症监护室（intensive care unit，ICU）停留时间等。
POAF定义：术后新出现的心房颤动，并且已经纠正了水、电解质紊乱等，仍然需要电复律或药物复律，心房颤动的定义及诊断参考《2020 ECS/EACTS心房颤动诊断和管理指南》解读[5]。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用ANOVA分析；非正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料以例（%）描述，组间比较采用χ2检验。
将单因素分析P≤0.05的变量纳入二元logistic回归模型，进行危险因素的多元分析。P≤0.05为差异具有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究通过了郑州市第七人民医院机构伦理评审委员会批准，伦理编号：
2 结果
2.1 单因素分析结果
共纳入496例患者，其中男312例、女184例，年龄50～78岁。非POAF组348例，POAF组148例。单独行OPCAB新发心房颤动的发生率为29.8%（无POAF348例，有POAF148例）。单因素分析显示：两组糖尿病、LCX狭窄>75%、休克、心脏舒张功能、左室射血分数、年龄、术前静息心率、左房直径、EA ratio、术后K+浓度、术后Mg2+浓度差异有统计学意义（P均＜0.05）。POAF显著延长MV时间和ICU停留时间（P均＜0.001）；见表1。
表1
两组患者围术期资料比较［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 多因素分析结果
二元logistic回归多因素分析显示：年龄［OR=1.436，95%CI（1.094，1.884），P=0.009］、糖尿病［OR=2.032，95%CI（1.094，1.884），P=0.043］、术前静息心率［OR=1.008，95%CI（1.001，0.018），P=0.018］、左房直径［OR=4.409，95%CI（1.711，11.359），P=0.002］、E/A ratio［OR=1.713，95%CI（1.115，2.633），P=0.014］差异有统计学意义。
表2
冠状动脉旁路移植术术后新发心房颤动患者多因素分析资料
3 讨论
心脏手术后最常见的心律失常是心房颤动，据报道，POAF显著延长住院时间和增加住院费用，并且增加各种不良心血管事件（包括卒中、心力衰竭和死亡率）的几率[6]。据报道，心房颤动是增加心脏术后患者的死亡风险的重要因素，研究[7]表明与同样手术患者无心房颤动患者相比，POAF患者的短期死亡率（1.9%～3.6%，P<0.001）和1年死亡率（3.4%～6.9%，P<0.001）增加了2倍，4年死亡率（8.8%～15%）和8年死亡率（17%～29%）也存在类似的倍数，此外，POAF患者死于栓塞的风险更高。因此识别心房颤动的危险因素具有重要临床意义。
本研究发现，OPCAB的POAF发生率为29.8%，并且机械通气和重症监护室停留时间延长。统计分析显示，大约30%的心脏手术患者会发生 POAF。然而，根据心脏手术的类型，POAF发生率不同，心脏瓣膜置换术后POAF发生率较高（高达50%以上），CABG后较低（20%的患者），在接受主动脉手术的患者中，发生率约为30%[8]，心脏移植术后 POAF 发生率较低（约4%），可能是由于植入心脏去神经支配和植入左心房形态改变所致[9-10]。
既往研究[11]表明，年龄是POAF的独立预测指标，这可能是随着年龄的增长，衰老会导致心房退行性变化以及心房生理学的变化。可以总结为有效不应期缩短、传导时间延迟、心房硬化以及纤维化小梁引起的心房兴奋波形分裂[12]，研究[13]指出年龄每增加10年，发生心房颤动的几率就会增加75%。
临床研究表明，糖尿病和心房颤动密切相关，伴有糖尿病的个体的心房颤动的患病率增加[14]，据推测，糖化血红蛋白水平所反映的代谢控制可能与糖尿病患者发生心房颤动的风险增加有关，糖尿病和心房颤动的病理生理似乎是多因素的，涉及左心房大小的变化、促炎介质异常和内皮功能障碍[15]。糖尿病心脏有多种改变，包括心肌间质纤维化、心肌细胞肥大和凋亡[16]。
我们的研究中，左心房容积增大与E/A ratio的升高是POAF独立危险因素。研究还证明，功能重塑发生在结构重塑之前，导致心腔扩张。心房颤动发生和维持的最终致病机制和潜在机制是左房重塑，这意味着房颤中有三种的形式（机械性、电性和神经源性自主性）[17]。高充盈压会增加左心房肌细胞的拉伸，导致左心房有效不应期分散性升高，从而导致心房颤动的发生[18]。
研究表明，术前静息心率作为POAF的术前预测指标[19]，另一项研究[20]发现，术前静息心率每增加20次/min，心房颤动的风险就会增加1.14倍。静息心率受自主神经系统功能调节，参与心房颤动的发展，心率的调节是迷走神经抑制和交感神经激活共同作用的结果，低的静息心率延长了迷走神经张力的时间限制，导致迷走神经激活增加，从而延长心房动作电位时间减少心房颤动的发生率[21]。较高的静息心率与交感神经活动增加有关，这可能会加速心房肌的自动性并缩短心房有效不应期，从而导致心房的折返兴奋从而促进心房颤动的发生[22-23]。
本研究的局限性：本研究是一项回顾性单中心研究，样本量亦不是很足，研究结论仍然需要大规模的随机对照试验来进一步验证；其次疾病的进展与患者的个体化治疗存在一定的相关性。
综上所述，年龄、糖尿病、左房直径、E/A ratio、术前静息心率是OPCAB新发心房颤动的独立危险因素，并且术后新发心房颤动的患者机械通气和监护室停留时间显著增加。因此，临床医护人员应积极了解患者术前和术中资料，早期评估，识别术后可能发生心房颤动的高危人群，提前采取预防措施，加强监测，加速患者的术后康复。
利益冲突：无。
作者贡献：王苏娟负责论文数据收集，分析及论文撰写；李姗姗负责论文数据收集，统计学指导；杨玲负责论文审阅，资料查询；蒋艳艳论文设计，审阅，论文修改。
心房颤动是一种室上性快速性心律失常，其特征是心房激活不协调，之后出现心脏功能恶化。新发术后心房颤动（postoperative atrial fibrillation，POAF）是成人心脏手术后最常见的并发症，据报道，其发生率为15%～50%[1]，单纯行瓣膜手术或瓣膜联合冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者POAF的发生率高于单独接受CABG的患者。POAF通常发生在术后第2～4 d[2]。虽然这种心律失常通常是良性的和自限性的，但可能导致血流动力学不稳定，并增加充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）的风险、更长的重症监护室停留时间和住院时间，从而增加医疗费用[3-4]，早期发现和控制相关危险因素可降低POAF发生率、改善患者预后和生活质量。
因此为了更好地了解检测冠状动脉旁路移植POAF的围手术期危险因素，本研究主要通过回顾性分析郑州市第七人民医院心外一病区行非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）患者临床资料，分析其临床危险因素，增加临床医护人员对单独行OPCAB术后发生心房颤动的认识，识别术后可能发生POAF的高危人群，提前采取预防措施，加强监测，加速患者的术后康复。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2020年1月—2024年1月于郑州市第七人民医院心外一病区单独行OPCAB冠心病患者的临床资料，患者的资料从我院HIS系统收集。
纳入标准：（1）符合CABG手术适应证；（2）首次接受CABG；（3）可从医院信息系统取得相关的人口统计学特征、化验室及影像学数据。排除标准：（1）既往慢性心房颤动患者；（2）既往确诊过的心律失常；（3）既往服用过β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物；（4）既往植入过心脏起搏器；（5）存在不受控制的心力衰竭症状；（6）急诊手术；（7）联合心脏外科的其他手术；（8）体外循环下的CABG；（9）冠状动脉接受过其他处理；（10）临床资料不详细。根据是否发生POAF，将患者分为POAF组和非POAF组。
1.2 资料收集
收集患者的基本资料：年龄、性别；术前合并症：高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）；日常药物服用史：美托洛尔药物、钙通道阻滞剂药物、利尿剂药物、他汀类药物；术前冠脉造影结果：左主干（left main artery，LM）狭窄>50%、左前降支（left anterior descending artery，LAD）狭窄>75%、左回旋支（left circumflex artery ，LCX）狭窄>75%、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）狭窄>75%；术前临床指标：术前主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、术前休克史、心脏舒张功能分级、术前收缩压、术前静息心率、术前血肌酐、左房直径、超声E峰与A峰比值（E/A ratio，）、左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LEVF）、术后K+浓度、术后Mg2+浓度；预后观察指标：术后机械通气和重症监护室（intensive care unit，ICU）停留时间等。
POAF定义：术后新出现的心房颤动，并且已经纠正了水、电解质紊乱等，仍然需要电复律或药物复律，心房颤动的定义及诊断参考《2020 ECS/EACTS心房颤动诊断和管理指南》解读[5]。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用ANOVA分析；非正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料以例（%）描述，组间比较采用χ2检验。
将单因素分析P≤0.05的变量纳入二元logistic回归模型，进行危险因素的多元分析。P≤0.05为差异具有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究通过了郑州市第七人民医院机构伦理评审委员会批准，伦理编号：
2 结果
2.1 单因素分析结果
共纳入496例患者，其中男312例、女184例，年龄50～78岁。非POAF组348例，POAF组148例。单独行OPCAB新发心房颤动的发生率为29.8%（无POAF348例，有POAF148例）。单因素分析显示：两组糖尿病、LCX狭窄>75%、休克、心脏舒张功能、左室射血分数、年龄、术前静息心率、左房直径、EA ratio、术后K+浓度、术后Mg2+浓度差异有统计学意义（P均＜0.05）。POAF显著延长MV时间和ICU停留时间（P均＜0.001）；见表1。
表1
两组患者围术期资料比较［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 多因素分析结果
二元logistic回归多因素分析显示：年龄［OR=1.436，95%CI（1.094，1.884），P=0.009］、糖尿病［OR=2.032，95%CI（1.094，1.884），P=0.043］、术前静息心率［OR=1.008，95%CI（1.001，0.018），P=0.018］、左房直径［OR=4.409，95%CI（1.711，11.359），P=0.002］、E/A ratio［OR=1.713，95%CI（1.115，2.633），P=0.014］差异有统计学意义。
表2
冠状动脉旁路移植术术后新发心房颤动患者多因素分析资料
3 讨论
心脏手术后最常见的心律失常是心房颤动，据报道，POAF显著延长住院时间和增加住院费用，并且增加各种不良心血管事件（包括卒中、心力衰竭和死亡率）的几率[6]。据报道，心房颤动是增加心脏术后患者的死亡风险的重要因素，研究[7]表明与同样手术患者无心房颤动患者相比，POAF患者的短期死亡率（1.9%～3.6%，P<0.001）和1年死亡率（3.4%～6.9%，P<0.001）增加了2倍，4年死亡率（8.8%～15%）和8年死亡率（17%～29%）也存在类似的倍数，此外，POAF患者死于栓塞的风险更高。因此识别心房颤动的危险因素具有重要临床意义。
本研究发现，OPCAB的POAF发生率为29.8%，并且机械通气和重症监护室停留时间延长。统计分析显示，大约30%的心脏手术患者会发生 POAF。然而，根据心脏手术的类型，POAF发生率不同，心脏瓣膜置换术后POAF发生率较高（高达50%以上），CABG后较低（20%的患者），在接受主动脉手术的患者中，发生率约为30%[8]，心脏移植术后 POAF 发生率较低（约4%），可能是由于植入心脏去神经支配和植入左心房形态改变所致[9-10]。
既往研究[11]表明，年龄是POAF的独立预测指标，这可能是随着年龄的增长，衰老会导致心房退行性变化以及心房生理学的变化。可以总结为有效不应期缩短、传导时间延迟、心房硬化以及纤维化小梁引起的心房兴奋波形分裂[12]，研究[13]指出年龄每增加10年，发生心房颤动的几率就会增加75%。
临床研究表明，糖尿病和心房颤动密切相关，伴有糖尿病的个体的心房颤动的患病率增加[14]，据推测，糖化血红蛋白水平所反映的代谢控制可能与糖尿病患者发生心房颤动的风险增加有关，糖尿病和心房颤动的病理生理似乎是多因素的，涉及左心房大小的变化、促炎介质异常和内皮功能障碍[15]。糖尿病心脏有多种改变，包括心肌间质纤维化、心肌细胞肥大和凋亡[16]。
我们的研究中，左心房容积增大与E/A ratio的升高是POAF独立危险因素。研究还证明，功能重塑发生在结构重塑之前，导致心腔扩张。心房颤动发生和维持的最终致病机制和潜在机制是左房重塑，这意味着房颤中有三种的形式（机械性、电性和神经源性自主性）[17]。高充盈压会增加左心房肌细胞的拉伸，导致左心房有效不应期分散性升高，从而导致心房颤动的发生[18]。
研究表明，术前静息心率作为POAF的术前预测指标[19]，另一项研究[20]发现，术前静息心率每增加20次/min，心房颤动的风险就会增加1.14倍。静息心率受自主神经系统功能调节，参与心房颤动的发展，心率的调节是迷走神经抑制和交感神经激活共同作用的结果，低的静息心率延长了迷走神经张力的时间限制，导致迷走神经激活增加，从而延长心房动作电位时间减少心房颤动的发生率[21]。较高的静息心率与交感神经活动增加有关，这可能会加速心房肌的自动性并缩短心房有效不应期，从而导致心房的折返兴奋从而促进心房颤动的发生[22-23]。
本研究的局限性：本研究是一项回顾性单中心研究，样本量亦不是很足，研究结论仍然需要大规模的随机对照试验来进一步验证；其次疾病的进展与患者的个体化治疗存在一定的相关性。
综上所述，年龄、糖尿病、左房直径、E/A ratio、术前静息心率是OPCAB新发心房颤动的独立危险因素，并且术后新发心房颤动的患者机械通气和监护室停留时间显著增加。因此，临床医护人员应积极了解患者术前和术中资料，早期评估，识别术后可能发生心房颤动的高危人群，提前采取预防措施，加强监测，加速患者的术后康复。
利益冲突：无。
作者贡献：王苏娟负责论文数据收集，分析及论文撰写；李姗姗负责论文数据收集，统计学指导；杨玲负责论文审阅，资料查询；蒋艳艳论文设计，审阅，论文修改。
