化疗用于早期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）围手术期临床获益十分有限，5年生存率较手术仅提高约5%。程序性细胞死亡蛋白1/程序性死亡配体1免疫检查点抑制剂显著改善了晚期NSCLC的生存预后。而免疫治疗在早期NSCLC中的疗效价值正在探索中。本文对免疫治疗在NSCLC围手术期的研究进展进行汇总分析，讨论新辅助免疫治疗后手术切除的安全可行性，并梳理不同疗效预测指标的临床价值，以期明确免疫治疗在围手术期的治疗现状，从而进一步提高早期NSCLC患者的临床获益。
Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占NSCLC的20%～25%，Ⅲ期约占30%[1]。大部分早期NSCLC可通过根治性手术治愈，但30%～55%的患者不可避免会复发[2]。既往研究[3-4]表明化疗用于围手术期临床获益十分有限，5年生存率仅提高约5%。因此，如何改善早期NSCLC生存预后有待进一步探索。
程序性细胞死亡蛋白1/程序性死亡配体1（programmed cell death protein 1/programmed death ligand 1，PD-1/PD-L1）免疫检查点抑制剂显著改善了晚期NSCLC的生存预后[5-6]。对于早期NSCLC，肿瘤负荷较小，患者具有良好的体质，因此免疫治疗用于早期NSCLC有获得更优改善的潜能。
本文首先对免疫治疗用于NSCLC围手术期的研究进展进行汇总分析，其次讨论新辅助免疫治疗后手术切除的安全可行性，同时梳理不同疗效预测指标的临床价值，以期明确免疫治疗在围手术期的治疗现状，从而进一步提高患者的临床获益。
1 免疫治疗的临床研究
1.1 术后免疫辅助治疗
术后辅助治疗的主要目的是消除术后残留的微小转移灶、降低复发率[7]。对于术后NSCLC的根治性辅助治疗，免疫治疗能否改善患者预后，大量研究[8-11]进行了探索；见附件表1。
1.1.1 IMpower010研究
IMpower010研究（NCT02486718）是一项随机、国际多中心、开放标签的Ⅲ期临床研究[8]。该研究纳入了完成根治性切除的ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期NSCLC患者，并接受1～4个周期的含铂化疗。入组患者按1∶1随机分配接受阿替利珠单抗［（1200 mg，3周使用1次（Q3W），16个周期或1年］或最佳支持治疗（best supportive care，BSC）。主要研究终点为研究者评估的肿瘤细胞（tumour cell，TC）PD-L1阳性Ⅱ～ⅢA期患者无病生存期（disease-free survival，DFS）、Ⅱ～ⅢA期患者DFS、以及ⅠB～ⅢA期患者DFS。
该研究共入组1005例患者，其中阿特利珠单抗和BSC分别入组507例和498例患者。研究结果表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中，阿特利珠单抗组中位DFS无法评估（not evaluable，NE）［95%CI（36.1，NE）］，BSC组为35.3个月［95%CI（29，NE）］，HR=0.66［95%CI（0.50，0.88）］，P=0.004。在Ⅱ～ⅢA期患者中，阿特利珠单抗组中位DFS为42.3个月［95%CI（36.0，NE）］，BSC组为35.3个月［95%CI（30.4，46.4）］，HR=0.79［95%CI（0.64，0.96）］，P=0.02。在ⅠB～ⅢA期患者中，阿特利珠单抗组中位DFS为NE［95%CI（36.1，NE）］，BSC组为37.2个月［95%CI（31.6，NE）］，HR=0.81［95%CI（0.67，0.99）］，P=0.04。2022年世界肺癌大会公布的最新总生存期（overall survival，OS）数据[9]表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中，两组中位OS均未达到，HR=0.71［95%CI（0.49，1.03）］。而OS在Ⅱ～ⅢA期和ⅠB～ⅢA期人群中均无显著差异（HR分别为0.95和0.99）。
2021年10月和2022年3月，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）和国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）先后批准阿替利珠单抗用于≥1% TC PD-L1染色阳性、经手术切除、以铂类为基础化疗之后的Ⅱ～ⅢA期（AJCC/UICC v7）NSCLC的辅助治疗。
1.1.2 KEYNOTE-091研究
KEYNOTE-091研究（NCT02504372）[10]是一项随机、三盲、对照Ⅲ期临床研究。该研究入组人群为完成根治性手术的ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期（AJCC/UICC v7）NSCLC患者，且术后接受≤4周期的化疗。入组患者按1∶1比例随机接受帕博利珠单抗（200 mg，Q3W，18周期）或安慰剂治疗。主要研究终点为意向治疗（intention-to-treat，IIT）人群和PD-L1肿瘤细胞阳性比例分数（tumor proportion score，TPS）≥50%人群的DFS。
该研究共入组1177例患者，其中帕博利珠单抗和安慰剂分别入组了590例和587例患者。研究结果表明，IIT人群中，帕博利珠单抗组和安慰剂组的中位DFS分别为53.6个月［95%CI（39.2，未达到（not reach，NR）］和42.0个月［95%CI（31.3，NR）］，HR=0.76［95%CI（0.63，0.91）］，P=0.0014。在PD-L1 TPS≥50%的患者中，两组中位DFS均未达到，HR=0.82［95%CI（0.57，1.18）］，P=0.14；在PD-L1 TPS 1%～49%人群中，帕博利珠单抗组和安慰剂组的中位DFS分别为44.2个月和31.3个月，HR=0.67［95%CI（0.48，0.92）］；PD-L1 TPS＜1%的人群中，两组中位DFS分别为47.4个月和34.9个月，HR=0.78［95%CI（0.58，1.03）］。
2023年1月，FDA批准帕博利珠单抗用于完全切除并经铂类化疗后的ⅠB（T2a≥4 cm）、Ⅱ或ⅢA期NSCLC的辅助治疗。
此外，多项Ⅲ期临床研究[11]，如ALCHEMIST研究（NCT04267848）、IFCT-1401研究（NCT02273375）、ANVIL研究（NCT02595944）、V940-002研究（NCT06077760）和QL1706-304研究（NCT05487391）正在探索中，暂无相关临床数据。
1.2 术前免疫新辅助治疗
新辅助治疗可以缩小肿瘤，降低肿瘤分期，提高R0切除率并降低微小转移灶中肿瘤细胞活力，甚至部分患者可以达到完全病理应答（complete pathological response，pCR）[12-13]。因此，免疫治疗用于NSCLC新辅助治疗有良好的获益潜能；见附件表2。
1.2.1 免疫单药治疗
Checkmate-159研究（NCT02259621）[14]是一项纳武利尤单抗作为新辅助治疗用于可切除NSCLC的Ⅱ期单臂临床研究。该研究纳入了21例Ⅰ～Ⅲ期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC，接受2周期纳武利尤单抗（3 mg/kg，Q2W）新辅助治疗，并在首次治疗4周后接受根治性手术。研究结果表明，纳武利尤单抗用于新辅助治疗安全性可接受，未延迟手术进行。在21例接受治疗的患者中，客观缓解率（overall response rate，ORR）为10%（2/21）。在20例完成根治性切除手术的患者中，主要病理缓解（major pathological response，MPR）率为45%［95%CI（23，68）］，pCR率为15%。该研究证实了免疫治疗用于新辅助治疗具有一定疗效性和可行性。
IONESCO研究（NCT03030131）[15]获得了相似研究结果，表明度伐利尤单抗用于新辅助治疗有一定疗效性获益；见附件表2。
1.2.2 免疫治疗联合化疗
CheckMate-816研究（NCT02998528）是一项随机、国际多中心、开放标签的Ⅲ期临床研究[16]。入组人群为ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC。入组患者按1∶1比例随机接受纳武利尤单抗（360 mg，Q3W）联合含铂双药化疗（Q3W，A组）或仅含铂双药化疗（Q3W，B组）3个周期。在末次治疗6周内接受手术治疗，并在术后选择性接受辅助化疗和/或放疗（可不治疗）。主要研究终点为独立病理学审查委员会（Blinded in Dependent Pathological Review，BIPR）评估的pCR和盲态独立中央审查委员会（Blinded Independent Central Review，BICR）评估的无事件生存期（event-free survival，EFS）。研究[17]结果表明，A组ORR为53.6%［95%CI（46.0，61.1）］，B组ORR为37.4%［95%CI（30.3，45.0）］。A组pCR率为24.0%［（95%CI（18.0，31.0）］，B组pCR率为2.2%［（95%CI（0.6，5.6）］，P＜0.001。A组MPR率为36.9%［95%CI（29.8，44.4）］，B组MPR率为8.9%［95%CI（5.2，14.1）］。A组中位EFS为31.6个月［95%CI（30.2，NR）］，B组为20.8个月［95%CI（14.0，26.7）］，HR=0.63［97.38%CI（0.43，0.91）］，P=0.005。A组与B组中位OS均未达到［HR=0.57， 99.67%CI（0.3，1.07），P=0.008］。
2022年3月和2023年1月，FDA和NMPA先后批准纳武利尤单抗联合含铂双药化疗作为新辅助治疗用于肿瘤≥4 cm或淋巴结阳性的可切除NSCLC成人患者。
1.2.3 双免疫治疗
NEOSTAR研究（NCT03158129）[18]探索了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗或纳武利尤单抗单药治疗可切除NSCLC的疗效及安全性。在这项Ⅱ期研究中，共入组了44例Ⅰ～ⅢA期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC，符合入组标准的患者按1∶1比例随机入组纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（NI组，纳武利尤单抗 3 mg/kg，D1、15、29；伊匹木单抗1 mg/kg，D1）或纳武利尤单抗单药（N组，3 mg/kg，D1、15、29），末次治疗3～6周后接受根治性手术。术后接受标准治疗。主要研究终点为MPR。研究结果表明，在39例手术患者中，R0切除率为100%。在37例有术后标本的患者中，NI组和N组的ORR均为19%，MPR率分为50%和24%（P=0.098），pCR率分别为38%和10%（P=0.055）。
NeoCOAST（NCT03794544）[19]是一项国际性、Ⅱ期、开放标签、多中心随机临床研究，评估度伐利尤单抗（D）单药或联合抗CD73单抗 oleclumab（O）、抗NKG2A单抗monalizumab（M）或抗STAT3反义寡核苷酸danvatirsen（Da）用于NSCLC新辅助治疗的安全和有效性。该研究共纳入了84例Ⅰ期（＞2 cm）～ⅢA可切除NSCLC（AJCC/UICC v8）患者，按1∶1∶1∶1随机分配，接受D单药（D：1500 mg，Q4W）、D+O（D：1500 mg，Q4W；O：3000 mg，Q2W）、D+M（D：1500 mg，Q4W；M：750 mg，Q2W）或D+Da（先于D1、3、5接受Da单药导入期治疗，之后接受D+Da；D：1500 mg，Q4W；Da：200 mg，QW）。在末次治疗4～6周内接受根治性手术。主要终点为研究者评估的MPR。2022年ESMO大会公布的最新数据表明，D单药入组27例患者，D+O入组21例患者，D+M入组20例患者，D+Da入组16例患者，MPR率分别为11%、19%、30%和31%。
1.3 术前及术后免疫治疗
通过术前新辅助治疗缩小肿瘤，提高R0切除率，而术后辅助治疗可以更好地消除残留的微小转移灶进而降低复发率。相关研究见附件表3。
NADIM研究（NCT03081689）[20]是一项开放标签、多中心、单臂Ⅱ期研究。该研究纳入46例可切除的Ⅲa期（AJCC/UICC v7）NSCLC，术前接受3周期纳武利尤单抗（360 mg）、紫杉醇（200 mg/m2）和卡铂［曲线下面积（area under the curve，AUC）=6］，Q3W。于末次治疗6～7周接受手术治疗，术后接受纳武利尤单抗维持治疗（前4个月为240 mg，Q2W，之后480 mg，Q4W，直至1年）。主要研究终点为2年的PFS率。研究结果表明，ORR为76%（35/46）。在41例接受根治性手术的患者中，MPR率为83%（34/41），pCR率为63%（26/41）。入组的46例患者12个月和24个月PFS率分别为95.7%［95%CI（83.7，98.9）］和77.1%［95%CI（59.9，87.7）］，12个月和24个月OS率分别为97.8%［95%CI（85.5，99.7）］和89.9%［95%CI（74.5，96.2）］。
NADIM Ⅱ研究（NCT03838159）[21]是一项开放标签、随机、多中心、Ⅱ期临床研究。该研究纳入可切除ⅢA～ⅢB期NSCLC。入组患者以2∶1比例随机分配至NC组（纳武利尤单抗360 mg、紫杉醇200 mg/m2和卡铂AUC 5，Q3W）或C组（紫杉醇200 mg/m2、卡铂AUC 5，Q3W），3周期后接受根治性手术。R0切除的NC组患者术后接受6个月的纳武利尤单抗（480 mg，Q4W），C组仅观察。主要研究终点为ITT人群的PCR率。该研究共入组86例患者（NC组57例，C组29例）。NC组和C组的ORR分别为75.4%（43/57）和48.2%（14/29），P=0.023。NC组中93%的患者完成了手术，C组仅69%的患者完成了手术。NC组和C组的MPR率分别为52.6%（30/57）和13.8%（4/29），P=0.0012；pCR率分别为36.8%（21/57）和6.9%（2/29），P=0.0068。NC组和C组的PFS分别为NR vs. 18.3个月，HR=0.48［95%CI（0.25，0.91）］，P=0.025；NC组和C组的OS均为NR，HR=0.40［95%CI（0.17，0.93）］，P=0.034[22]。
SAKK 16/14研究[23]是一项单中心、单臂、Ⅱ期临床研究。该研究入组了68例ⅢA期（N2）（T1～3N2M0）患者。入组患者接受3周期的顺铂100 mg/m2联合多西他赛85 mg/m2（Q3W），随后接受2周期的度伐利尤单抗750 mg（Q2W），并于末次治疗2～4周后接受手术切除。术后度伐利尤单抗继续维持1年。主要研究终点为1年EFS率。研究结果表明新辅助化疗后ORR为43%［95%CI（31，56）］，序贯新辅助免疫治疗后ORR为58%［95%CI（45，71）］。在55例接受手术切除的患者中，MPR率为62%，pCR率为18%。1年EFS率为73%［90%CI（63，82）］。
一项Ⅱ期研究[24]探索了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼在围手术期的疗效价值。该研究纳入了分期为ⅡA～ⅢB期的可手术NSCLC（其中ⅢB期仅限T3N2M0）。入选患者术前接受3个周期的卡瑞利珠单抗（200 mg，Q2W）联合阿帕替尼（250 mg，D1～5/per week）治疗，末次治疗3～4周后接受手术，术后予以卡瑞利珠单抗（200 mg，Q2W，12个周期）辅助治疗。主要研究终点为MPR率。该研究共入组78例受试者。研究结果表明ORR为52%［95%CI（40，65）］。MPR率为47%，pCR率为19%。在65例（83%）接受手术切除的患者中，R0切除率为100%。
AK112是抗PD-1和VEGF双特异性抗体。AK112-205研究（NCT05247684）[11]是一项开放、多中心Ⅱ期临床研究，共入组约30例可切除的Ⅱ～ⅢB期NSCLC患者。入组患者接受3～4周期的AK112单药（Q3W）或AK112联合含铂化疗（Q3W）作为新辅助治疗。新辅助治疗后接受根治性手术，术后接受16周期的AK112（Q3W）作为辅助治疗。暂无研究结果公布。
此外，多项Ⅲ期临床研究[11]，如CheckMate 77T（NCT04025879）、AEGEAN（NCT03800134）、BGB-A317-315（NCT04379635）、KEYNOTE-671（NCT03425643）、IMpower030（NCT03456063）、Neotorch（NCT04158440）和ORIENT-99（CTR20212822）等正在探索中。其中，CheckMate77T[25]、 AEGEAN[26]、BGB-A317-315[27]、Neotorch[28]和KEYNOTE-671[29]公布了关键研究结果；见附件表4。
2 免疫治疗后手术的可行性分析
免疫治疗±化疗作为新辅助治疗较化疗可以更好地缩小肿瘤，降低肿瘤分期。但是免疫治疗后可能会出现肺门和纵隔纤维化，增加免疫治疗后手术切除的难度[30]。因此，新辅助免疫治疗对手术的干扰程度有待分析。
Checkmate-816研究[16]对免疫治疗联合化疗对手术的影响进行了探索。结果表明纳武利尤单抗联合化疗组（NC组）降期率为31%，化疗组（C组）为24%。而两组住院时间无显著差异，中位住院时间均为10 d，手术R0切除率相似（NC组 vs. C组：83.2% vs. 78%）。其中，对于ⅢA期的患者，NC组较C组微创手术占比更高（30% vs. 19%），微创手术转开放手术占比更低（11% vs. 20%），全肺切除术占比更低（17% vs. 30%）[31]。该研究初步证明免疫治疗与化疗无显著差别，免疫治疗对Ⅲa期患者有更好的协助作用。
一项回顾性研究[32]分析了ⅠB～ⅢB（T3～4N2）NSCLC在新辅助免疫治疗联合化疗后手术的可行性和安全性。根据手术方式分为电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）和开胸手术。研究共纳入了131例患者，其中53例（38.5%）接受了VATS手术，78例（59.5%）接受了开胸手术。125例（95.4%）完成了根治性手术。其中，肺叶切除是最主要的手术方式（占比77.9%），全肺切除占比8.4%。VATS与开胸手术相比，有相似的根治切除率、术后恢复时间和等效的无复发生存率。VATS优点是更短的手术时间（160.1 min vs. 177.7 min，P=0.042），更少的术中出血量（149.8 mL vs. 321.2 mL，P=0.021），更低的术后重症监护室发生率（3.8% vs. 20.5%，P=0.006）。但是，总淋巴结切除数VATS较开胸手术少（19.5枚 vs. 23.0枚，P=0.013）。
3 生物标志物预测
有效的生物标志物可以预测疗效，辅助评估疗效获益风险比，从而选择更优治疗方案。PD-L1和肿瘤基因突变负荷（tumor mutational burden，TMB）已成为晚期NSCLC患者免疫治疗的重要疗效预测指标[33-34]。而对于围手术期接受免疫治疗的早期NSCLC，有效的生物标记物可提供更高效的疗效预测和更规范的治疗依据。
3.1 PD-L1
PD-L1已成为晚期一线NSCLC治疗重要的参考因素（NCCN指南和CSCO指南均已根据PD-L1表达水平推荐NSCLC的治疗方案）[33,35]。而对于围手术期的PD-L1预测价值也已展开探索。一项Meta分析表明，与PD-L1＜1%相比，PD-L1≥1%与更高的MPR率和pCR率相关［MPR：OR=2.62，95%CI（1.51，4.56），P=0.0006；pCR：OR=2.94，95%CI（1.69，5.09），P＜0.0001］。当以TPS=50%作为临界值时，高PD-L1对MPR和pCR表现出更优的预测价值［MPR：OR=3.57，95%CI（1.75，7.29；pCR：OR=3.73，95%CI（2.04，6.83）］。Impower-010研究[8]的主要研究终点也是基于TC PD-L1进行分析，结果表明PD-L1对于术后DFS有重要的分层价值。FDA和NMPA均已批准阿替利珠单抗用于≥1% TC PD-L1染色阳性、经手术切除、以铂类为基础化疗之后的Ⅱ～ⅢA期NSCLC的辅助治疗。但并非所有研究都为阳性结果。NADIM研究[20]中，pCR患者的PD-L1表达显著高于非pCR患者（P=0.042）；然而，MPR和未达到MPR的患者之间无显著差异。此外，PD-L1表达水平与PFS和OS也无显著关系，但该研究样本量较少，有待未来进一步验证。
3.2 肿瘤基因突变负荷
TMB是指特定基因组区域内体细胞非同义突变的个数，通常用每兆碱基突变数（mut/Mb）表示。TMB可间接反映肿瘤产生新抗原的能力和程度，预测肿瘤的免疫治疗疗效[34]。2020年，FDA已批准帕博利珠单抗单药用于治疗高TMB且既往接受治疗后病情进展的不可手术或转移性实体瘤患者。有研究[36]表明，在新辅助免疫治疗的患者中，高TMB表达较低TMB表达患者有更高的MPR率和pCR率［MPR：OR=3.40，95%CI（1.33，8.70），P=0.0109；pCR：OR=1.98，95%CI（1.08，3.63），P=0.0265］。但部分小样本研究表明无临床获益价值。LCMC3研究[37]中，肿瘤突变负荷＜10 Mut/Mb、10～15 Mut/Mb和≥16 Mut/Mb的MPR率分别为13%（8/60）、10%（1/10）和33%（5/15），各组之间无显著差异。
3.3 循环肿瘤DNA和分子残留病灶或微小残留病灶
循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）是来源于肿瘤细胞坏死、凋亡和分泌的小片段DNA，其携带全面的肿瘤基因信息[38]。ctDNA清除率和疗效获益有潜在的相关性。Checkmate-816研究[17]中，纳武利尤单抗联合化疗组（NC组）ctDNA清除率为56%，化疗组（C组）ctDNA清除率为34%。在ctDNA清除的患者中，NC组和C组的pCR率分别为46%和13%，ctDNA未清除的患者中，NC组和C组的pCR率分别为0%和3%。ctDNA清除率和pCR率呈正相关。一项卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的Ⅱ期研究[24]也获得了相似结论。新辅助治疗期间ctDNA动态监测表明，ctDNA水平同样与治疗应答高度相关。卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼作为新辅助治疗3周期结束后，ct-DNA转阴的患者（n=33）经评估全部转为MPR（45%）或pCR（55%），显著优于ct-DNA阳性患者（n=13），MPR率为31%，pCR为0%。
分子残留病灶（molecular residual disease，MRD）描述的是一种病灶有无残余的状态，可以通过检测ctDNA数值判断是否存在MRD。NSCLC根治切除术后MRD阳性提示复发风险较高。LUNGCA-1研究[39]是一项前瞻性、多中心研究，旨在分析ctDNA对NSCLC术后评估、治疗应答评估、复发预测和分子表型分类的价值。330例Ⅰ～Ⅲ期可根治性手术的NSCLC患者在术前、术后3 d以及术后1个月获得血液样本用于检测ctDNA水平，并测算MRD状态。MRD阳性定义为术后3 d和/或1个月可检测到ctDNA。研究结果表明ctDNA-MRD阳性患者的肿瘤复发率更高（MDR阳性vs. MDR阴性：80.8% vs. 16.2%，P＜0.001）；同时，MRD阳性患者复发时间更早［HR=11.1， 95%CI（6.5，19.0），P＜0.001］。此外，MRD状态可以预测辅助化疗的疗效。MRD阳性患者辅助化疗后无复发生存（recurrence-free survival，RFS）更优（中位RFS：574 d vs. 315 d，HR=0.3，P=0.008），而MRD阴性患者接受辅助化疗后RFS更差（中位RFS为NR，HR=3.1，P＜0.001）。MRD用于评估免疫治疗相关围手术期的Ⅲ期研究也已开展（NCT04385368[11]），暂无结果公布。
4 总结与展望
目前开展的围手术期免疫治疗主要包括术前新辅助免疫治疗、术后辅助免疫治疗及术前+术后免疫治疗三种类型。免疫治疗用于围手术期已展现出初步的疗效获益趋势，国内外也已有相关适应证获批。但是，免疫治疗用于围手术期仍有一些问题需要明确。
首先，免疫治疗对早期患者的获益人群潜力有待区分。IMPOWER-010研究表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中OS有获益潜能（HR=0.71），但在Ⅱ～ⅢA期和Ⅰb～ⅢA期人群中OS均无显著差异（HR分别为0.95和0.99）。而新辅助免疫治疗虽然可以减小肿瘤直径、提高根治可行性并清除微转移，但也可能会因不良反应或疾病进展而失去根治性治疗的机会。CheckMate-816研究[16]中，新辅助免疫联合化疗和单纯化疗分别有15.6%和20.7%的患者取消了手术。其中，疾病进展是主要原因，占比分别为6.7%和9.5%。另外，不同围手术期免疫治疗方式的最佳获益人群有待区分。在可切除的Ⅲ期或Ⅳ期黑色素瘤患者中，帕博利珠单抗用于围手术期治疗的EFS较仅辅助治疗显著延长[40]，但NSCLC人群是否有类似结果仍有待验证。
免疫治疗相关的不良反应对手术开展可能也有干扰作用。免疫治疗的许多不良反应需要全身性皮质类固醇治疗，可能会影响术后的愈合[30]。外科医生特别关注肺炎的发生，因为肺炎可能会损害肺功能，影响术中麻醉和术后恢复[41]。而对于一些可能因炎症反应评估为影像学进展的“假进展”患者，增加了手术可行性评估难度[42]。
与新辅助化疗相比，新辅助免疫治疗的术后并发症发生率、失血量、手术时间相当[43-44]。而Ⅲa期患者新辅助免疫治疗的获益可能更显著。CheckMate-816中，Ⅲa期新辅助免疫治疗和新辅助化疗的开胸手术占比分别为17%和30%。但是免疫治疗后炎症或血管过多，或因淋巴结肿大和纤维粘连，导致纵隔和肺门解剖在技术上具有挑战性，使得胸腔镜手术转为开胸手术[30]。CheckMate-816研究中从胸腔镜转为开胸手术患者占比约11%（10/94）。此外，一项研究[45]纳入的13例胸腔镜手术患者中，7例患者因肺门炎症和纤维化转为开放手术。因此，对于免疫新辅助治疗的患者，手术医生的技能和经验更为重要。
虽然展开了众多临床研究，有关NSCLC新辅助免疫治疗仍然存在一些争议。（1）手术时间窗口，目前一般认为手术时间与末次新辅助免疫治疗间隔1个月为佳，因间隔时间较长引起的纤维化会增加手术难度，增加手术风险。但最佳间隔时间仍然待进一步临床研究确认。（2）手术范围，目前一般认为以新辅助免疫治疗前病灶范围为标准进行手术方案设计并切除，但是也有一部分学者认为可以在保证病理学切端阴性的前提下根据新辅助免疫治疗后影像学缓解的范围设计根治性手术方案。（3）淋巴结清扫，肺叶切除伴系统性淋巴结清扫是公认的肺癌根治术，但是目前部分学者研究认为淋巴结作为特殊的免疫器官，对免疫治疗的响应起重要治疗作用，关于新辅助免疫治疗NSCLC患者的淋巴结清扫范围有待更进一步研究。（4）术后免疫治疗维持时间，最新的Neotorch研究[28]建议术后行12个月的免疫单药维持治疗，也有文献建议免疫治疗最多维持2年即可，仍然有待进一步临床研究证实术后免疫药维持时间。未来可能根据MRD监测来个体化随访制定免疫药术后维持治疗时间。
受益人群分层生物标记物还未制定统一的指标。阿替利珠单抗已获批用于TC PD-L1染色阳性NSCLC的辅助治疗，但PD-L1作为围手术期的预测指标并非完全适用。NADIM研究[20]表明PD-L1阴性和PD-L1阳性患者中MPR患者的比例无显著差异。此外，TMB也有待进一步明确。LCMC3研究[37]表明，达到和未达到MPR的患者TMB无显著差异。然而，CheckMate-159研究[46]表明，与未达到MPR患者相比，MPR患者TMB更高。通过ctDNA评估MRD进而预测疗效已初步显示出重要的临床价值，期待MRD评估免疫治疗围手术期的Ⅲ期研究结果。
尽管新辅助免疫治疗中的许多问题仍未解决，但现有研究已经表明，围手术期免疫治疗可以获得有效的病理缓解，延后患者复发时间，提高围手术期治疗的有效性和安全性。期待未来有更多的临床研究更深入地挖掘有效人群，进一步改善早期NSCLC患者的生存预后。
利益冲突：无。
作者贡献：许元元负责文章撰写；毛锋负责查阅文献；陈小科负责文章内容调整；谭强负责文章修改；罗清泉负责文章总体设想和构思。
Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占NSCLC的20%～25%，Ⅲ期约占30%[1]。大部分早期NSCLC可通过根治性手术治愈，但30%～55%的患者不可避免会复发[2]。既往研究[3-4]表明化疗用于围手术期临床获益十分有限，5年生存率仅提高约5%。因此，如何改善早期NSCLC生存预后有待进一步探索。
程序性细胞死亡蛋白1/程序性死亡配体1（programmed cell death protein 1/programmed death ligand 1，PD-1/PD-L1）免疫检查点抑制剂显著改善了晚期NSCLC的生存预后[5-6]。对于早期NSCLC，肿瘤负荷较小，患者具有良好的体质，因此免疫治疗用于早期NSCLC有获得更优改善的潜能。
本文首先对免疫治疗用于NSCLC围手术期的研究进展进行汇总分析，其次讨论新辅助免疫治疗后手术切除的安全可行性，同时梳理不同疗效预测指标的临床价值，以期明确免疫治疗在围手术期的治疗现状，从而进一步提高患者的临床获益。
1 免疫治疗的临床研究
1.1 术后免疫辅助治疗
术后辅助治疗的主要目的是消除术后残留的微小转移灶、降低复发率[7]。对于术后NSCLC的根治性辅助治疗，免疫治疗能否改善患者预后，大量研究[8-11]进行了探索；见附件表1。
1.1.1 IMpower010研究
IMpower010研究（NCT02486718）是一项随机、国际多中心、开放标签的Ⅲ期临床研究[8]。该研究纳入了完成根治性切除的ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期NSCLC患者，并接受1～4个周期的含铂化疗。入组患者按1∶1随机分配接受阿替利珠单抗［（1200 mg，3周使用1次（Q3W），16个周期或1年］或最佳支持治疗（best supportive care，BSC）。主要研究终点为研究者评估的肿瘤细胞（tumour cell，TC）PD-L1阳性Ⅱ～ⅢA期患者无病生存期（disease-free survival，DFS）、Ⅱ～ⅢA期患者DFS、以及ⅠB～ⅢA期患者DFS。
该研究共入组1005例患者，其中阿特利珠单抗和BSC分别入组507例和498例患者。研究结果表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中，阿特利珠单抗组中位DFS无法评估（not evaluable，NE）［95%CI（36.1，NE）］，BSC组为35.3个月［95%CI（29，NE）］，HR=0.66［95%CI（0.50，0.88）］，P=0.004。在Ⅱ～ⅢA期患者中，阿特利珠单抗组中位DFS为42.3个月［95%CI（36.0，NE）］，BSC组为35.3个月［95%CI（30.4，46.4）］，HR=0.79［95%CI（0.64，0.96）］，P=0.02。在ⅠB～ⅢA期患者中，阿特利珠单抗组中位DFS为NE［95%CI（36.1，NE）］，BSC组为37.2个月［95%CI（31.6，NE）］，HR=0.81［95%CI（0.67，0.99）］，P=0.04。2022年世界肺癌大会公布的最新总生存期（overall survival，OS）数据[9]表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中，两组中位OS均未达到，HR=0.71［95%CI（0.49，1.03）］。而OS在Ⅱ～ⅢA期和ⅠB～ⅢA期人群中均无显著差异（HR分别为0.95和0.99）。
2021年10月和2022年3月，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）和国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）先后批准阿替利珠单抗用于≥1% TC PD-L1染色阳性、经手术切除、以铂类为基础化疗之后的Ⅱ～ⅢA期（AJCC/UICC v7）NSCLC的辅助治疗。
1.1.2 KEYNOTE-091研究
KEYNOTE-091研究（NCT02504372）[10]是一项随机、三盲、对照Ⅲ期临床研究。该研究入组人群为完成根治性手术的ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期（AJCC/UICC v7）NSCLC患者，且术后接受≤4周期的化疗。入组患者按1∶1比例随机接受帕博利珠单抗（200 mg，Q3W，18周期）或安慰剂治疗。主要研究终点为意向治疗（intention-to-treat，IIT）人群和PD-L1肿瘤细胞阳性比例分数（tumor proportion score，TPS）≥50%人群的DFS。
该研究共入组1177例患者，其中帕博利珠单抗和安慰剂分别入组了590例和587例患者。研究结果表明，IIT人群中，帕博利珠单抗组和安慰剂组的中位DFS分别为53.6个月［95%CI（39.2，未达到（not reach，NR）］和42.0个月［95%CI（31.3，NR）］，HR=0.76［95%CI（0.63，0.91）］，P=0.0014。在PD-L1 TPS≥50%的患者中，两组中位DFS均未达到，HR=0.82［95%CI（0.57，1.18）］，P=0.14；在PD-L1 TPS 1%～49%人群中，帕博利珠单抗组和安慰剂组的中位DFS分别为44.2个月和31.3个月，HR=0.67［95%CI（0.48，0.92）］；PD-L1 TPS＜1%的人群中，两组中位DFS分别为47.4个月和34.9个月，HR=0.78［95%CI（0.58，1.03）］。
2023年1月，FDA批准帕博利珠单抗用于完全切除并经铂类化疗后的ⅠB（T2a≥4 cm）、Ⅱ或ⅢA期NSCLC的辅助治疗。
此外，多项Ⅲ期临床研究[11]，如ALCHEMIST研究（NCT04267848）、IFCT-1401研究（NCT02273375）、ANVIL研究（NCT02595944）、V940-002研究（NCT06077760）和QL1706-304研究（NCT05487391）正在探索中，暂无相关临床数据。
1.2 术前免疫新辅助治疗
新辅助治疗可以缩小肿瘤，降低肿瘤分期，提高R0切除率并降低微小转移灶中肿瘤细胞活力，甚至部分患者可以达到完全病理应答（complete pathological response，pCR）[12-13]。因此，免疫治疗用于NSCLC新辅助治疗有良好的获益潜能；见附件表2。
1.2.1 免疫单药治疗
Checkmate-159研究（NCT02259621）[14]是一项纳武利尤单抗作为新辅助治疗用于可切除NSCLC的Ⅱ期单臂临床研究。该研究纳入了21例Ⅰ～Ⅲ期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC，接受2周期纳武利尤单抗（3 mg/kg，Q2W）新辅助治疗，并在首次治疗4周后接受根治性手术。研究结果表明，纳武利尤单抗用于新辅助治疗安全性可接受，未延迟手术进行。在21例接受治疗的患者中，客观缓解率（overall response rate，ORR）为10%（2/21）。在20例完成根治性切除手术的患者中，主要病理缓解（major pathological response，MPR）率为45%［95%CI（23，68）］，pCR率为15%。该研究证实了免疫治疗用于新辅助治疗具有一定疗效性和可行性。
IONESCO研究（NCT03030131）[15]获得了相似研究结果，表明度伐利尤单抗用于新辅助治疗有一定疗效性获益；见附件表2。
1.2.2 免疫治疗联合化疗
CheckMate-816研究（NCT02998528）是一项随机、国际多中心、开放标签的Ⅲ期临床研究[16]。入组人群为ⅠB（≥4 cm）～ⅢA期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC。入组患者按1∶1比例随机接受纳武利尤单抗（360 mg，Q3W）联合含铂双药化疗（Q3W，A组）或仅含铂双药化疗（Q3W，B组）3个周期。在末次治疗6周内接受手术治疗，并在术后选择性接受辅助化疗和/或放疗（可不治疗）。主要研究终点为独立病理学审查委员会（Blinded in Dependent Pathological Review，BIPR）评估的pCR和盲态独立中央审查委员会（Blinded Independent Central Review，BICR）评估的无事件生存期（event-free survival，EFS）。研究[17]结果表明，A组ORR为53.6%［95%CI（46.0，61.1）］，B组ORR为37.4%［95%CI（30.3，45.0）］。A组pCR率为24.0%［（95%CI（18.0，31.0）］，B组pCR率为2.2%［（95%CI（0.6，5.6）］，P＜0.001。A组MPR率为36.9%［95%CI（29.8，44.4）］，B组MPR率为8.9%［95%CI（5.2，14.1）］。A组中位EFS为31.6个月［95%CI（30.2，NR）］，B组为20.8个月［95%CI（14.0，26.7）］，HR=0.63［97.38%CI（0.43，0.91）］，P=0.005。A组与B组中位OS均未达到［HR=0.57， 99.67%CI（0.3，1.07），P=0.008］。
2022年3月和2023年1月，FDA和NMPA先后批准纳武利尤单抗联合含铂双药化疗作为新辅助治疗用于肿瘤≥4 cm或淋巴结阳性的可切除NSCLC成人患者。
1.2.3 双免疫治疗
NEOSTAR研究（NCT03158129）[18]探索了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗或纳武利尤单抗单药治疗可切除NSCLC的疗效及安全性。在这项Ⅱ期研究中，共入组了44例Ⅰ～ⅢA期（AJCC/UICC v7）可切除NSCLC，符合入组标准的患者按1∶1比例随机入组纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（NI组，纳武利尤单抗 3 mg/kg，D1、15、29；伊匹木单抗1 mg/kg，D1）或纳武利尤单抗单药（N组，3 mg/kg，D1、15、29），末次治疗3～6周后接受根治性手术。术后接受标准治疗。主要研究终点为MPR。研究结果表明，在39例手术患者中，R0切除率为100%。在37例有术后标本的患者中，NI组和N组的ORR均为19%，MPR率分为50%和24%（P=0.098），pCR率分别为38%和10%（P=0.055）。
NeoCOAST（NCT03794544）[19]是一项国际性、Ⅱ期、开放标签、多中心随机临床研究，评估度伐利尤单抗（D）单药或联合抗CD73单抗 oleclumab（O）、抗NKG2A单抗monalizumab（M）或抗STAT3反义寡核苷酸danvatirsen（Da）用于NSCLC新辅助治疗的安全和有效性。该研究共纳入了84例Ⅰ期（＞2 cm）～ⅢA可切除NSCLC（AJCC/UICC v8）患者，按1∶1∶1∶1随机分配，接受D单药（D：1500 mg，Q4W）、D+O（D：1500 mg，Q4W；O：3000 mg，Q2W）、D+M（D：1500 mg，Q4W；M：750 mg，Q2W）或D+Da（先于D1、3、5接受Da单药导入期治疗，之后接受D+Da；D：1500 mg，Q4W；Da：200 mg，QW）。在末次治疗4～6周内接受根治性手术。主要终点为研究者评估的MPR。2022年ESMO大会公布的最新数据表明，D单药入组27例患者，D+O入组21例患者，D+M入组20例患者，D+Da入组16例患者，MPR率分别为11%、19%、30%和31%。
1.3 术前及术后免疫治疗
通过术前新辅助治疗缩小肿瘤，提高R0切除率，而术后辅助治疗可以更好地消除残留的微小转移灶进而降低复发率。相关研究见附件表3。
NADIM研究（NCT03081689）[20]是一项开放标签、多中心、单臂Ⅱ期研究。该研究纳入46例可切除的Ⅲa期（AJCC/UICC v7）NSCLC，术前接受3周期纳武利尤单抗（360 mg）、紫杉醇（200 mg/m2）和卡铂［曲线下面积（area under the curve，AUC）=6］，Q3W。于末次治疗6～7周接受手术治疗，术后接受纳武利尤单抗维持治疗（前4个月为240 mg，Q2W，之后480 mg，Q4W，直至1年）。主要研究终点为2年的PFS率。研究结果表明，ORR为76%（35/46）。在41例接受根治性手术的患者中，MPR率为83%（34/41），pCR率为63%（26/41）。入组的46例患者12个月和24个月PFS率分别为95.7%［95%CI（83.7，98.9）］和77.1%［95%CI（59.9，87.7）］，12个月和24个月OS率分别为97.8%［95%CI（85.5，99.7）］和89.9%［95%CI（74.5，96.2）］。
NADIM Ⅱ研究（NCT03838159）[21]是一项开放标签、随机、多中心、Ⅱ期临床研究。该研究纳入可切除ⅢA～ⅢB期NSCLC。入组患者以2∶1比例随机分配至NC组（纳武利尤单抗360 mg、紫杉醇200 mg/m2和卡铂AUC 5，Q3W）或C组（紫杉醇200 mg/m2、卡铂AUC 5，Q3W），3周期后接受根治性手术。R0切除的NC组患者术后接受6个月的纳武利尤单抗（480 mg，Q4W），C组仅观察。主要研究终点为ITT人群的PCR率。该研究共入组86例患者（NC组57例，C组29例）。NC组和C组的ORR分别为75.4%（43/57）和48.2%（14/29），P=0.023。NC组中93%的患者完成了手术，C组仅69%的患者完成了手术。NC组和C组的MPR率分别为52.6%（30/57）和13.8%（4/29），P=0.0012；pCR率分别为36.8%（21/57）和6.9%（2/29），P=0.0068。NC组和C组的PFS分别为NR vs. 18.3个月，HR=0.48［95%CI（0.25，0.91）］，P=0.025；NC组和C组的OS均为NR，HR=0.40［95%CI（0.17，0.93）］，P=0.034[22]。
SAKK 16/14研究[23]是一项单中心、单臂、Ⅱ期临床研究。该研究入组了68例ⅢA期（N2）（T1～3N2M0）患者。入组患者接受3周期的顺铂100 mg/m2联合多西他赛85 mg/m2（Q3W），随后接受2周期的度伐利尤单抗750 mg（Q2W），并于末次治疗2～4周后接受手术切除。术后度伐利尤单抗继续维持1年。主要研究终点为1年EFS率。研究结果表明新辅助化疗后ORR为43%［95%CI（31，56）］，序贯新辅助免疫治疗后ORR为58%［95%CI（45，71）］。在55例接受手术切除的患者中，MPR率为62%，pCR率为18%。1年EFS率为73%［90%CI（63，82）］。
一项Ⅱ期研究[24]探索了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼在围手术期的疗效价值。该研究纳入了分期为ⅡA～ⅢB期的可手术NSCLC（其中ⅢB期仅限T3N2M0）。入选患者术前接受3个周期的卡瑞利珠单抗（200 mg，Q2W）联合阿帕替尼（250 mg，D1～5/per week）治疗，末次治疗3～4周后接受手术，术后予以卡瑞利珠单抗（200 mg，Q2W，12个周期）辅助治疗。主要研究终点为MPR率。该研究共入组78例受试者。研究结果表明ORR为52%［95%CI（40，65）］。MPR率为47%，pCR率为19%。在65例（83%）接受手术切除的患者中，R0切除率为100%。
AK112是抗PD-1和VEGF双特异性抗体。AK112-205研究（NCT05247684）[11]是一项开放、多中心Ⅱ期临床研究，共入组约30例可切除的Ⅱ～ⅢB期NSCLC患者。入组患者接受3～4周期的AK112单药（Q3W）或AK112联合含铂化疗（Q3W）作为新辅助治疗。新辅助治疗后接受根治性手术，术后接受16周期的AK112（Q3W）作为辅助治疗。暂无研究结果公布。
此外，多项Ⅲ期临床研究[11]，如CheckMate 77T（NCT04025879）、AEGEAN（NCT03800134）、BGB-A317-315（NCT04379635）、KEYNOTE-671（NCT03425643）、IMpower030（NCT03456063）、Neotorch（NCT04158440）和ORIENT-99（CTR20212822）等正在探索中。其中，CheckMate77T[25]、 AEGEAN[26]、BGB-A317-315[27]、Neotorch[28]和KEYNOTE-671[29]公布了关键研究结果；见附件表4。
2 免疫治疗后手术的可行性分析
免疫治疗±化疗作为新辅助治疗较化疗可以更好地缩小肿瘤，降低肿瘤分期。但是免疫治疗后可能会出现肺门和纵隔纤维化，增加免疫治疗后手术切除的难度[30]。因此，新辅助免疫治疗对手术的干扰程度有待分析。
Checkmate-816研究[16]对免疫治疗联合化疗对手术的影响进行了探索。结果表明纳武利尤单抗联合化疗组（NC组）降期率为31%，化疗组（C组）为24%。而两组住院时间无显著差异，中位住院时间均为10 d，手术R0切除率相似（NC组 vs. C组：83.2% vs. 78%）。其中，对于ⅢA期的患者，NC组较C组微创手术占比更高（30% vs. 19%），微创手术转开放手术占比更低（11% vs. 20%），全肺切除术占比更低（17% vs. 30%）[31]。该研究初步证明免疫治疗与化疗无显著差别，免疫治疗对Ⅲa期患者有更好的协助作用。
一项回顾性研究[32]分析了ⅠB～ⅢB（T3～4N2）NSCLC在新辅助免疫治疗联合化疗后手术的可行性和安全性。根据手术方式分为电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）和开胸手术。研究共纳入了131例患者，其中53例（38.5%）接受了VATS手术，78例（59.5%）接受了开胸手术。125例（95.4%）完成了根治性手术。其中，肺叶切除是最主要的手术方式（占比77.9%），全肺切除占比8.4%。VATS与开胸手术相比，有相似的根治切除率、术后恢复时间和等效的无复发生存率。VATS优点是更短的手术时间（160.1 min vs. 177.7 min，P=0.042），更少的术中出血量（149.8 mL vs. 321.2 mL，P=0.021），更低的术后重症监护室发生率（3.8% vs. 20.5%，P=0.006）。但是，总淋巴结切除数VATS较开胸手术少（19.5枚 vs. 23.0枚，P=0.013）。
3 生物标志物预测
有效的生物标志物可以预测疗效，辅助评估疗效获益风险比，从而选择更优治疗方案。PD-L1和肿瘤基因突变负荷（tumor mutational burden，TMB）已成为晚期NSCLC患者免疫治疗的重要疗效预测指标[33-34]。而对于围手术期接受免疫治疗的早期NSCLC，有效的生物标记物可提供更高效的疗效预测和更规范的治疗依据。
3.1 PD-L1
PD-L1已成为晚期一线NSCLC治疗重要的参考因素（NCCN指南和CSCO指南均已根据PD-L1表达水平推荐NSCLC的治疗方案）[33,35]。而对于围手术期的PD-L1预测价值也已展开探索。一项Meta分析表明，与PD-L1＜1%相比，PD-L1≥1%与更高的MPR率和pCR率相关［MPR：OR=2.62，95%CI（1.51，4.56），P=0.0006；pCR：OR=2.94，95%CI（1.69，5.09），P＜0.0001］。当以TPS=50%作为临界值时，高PD-L1对MPR和pCR表现出更优的预测价值［MPR：OR=3.57，95%CI（1.75，7.29；pCR：OR=3.73，95%CI（2.04，6.83）］。Impower-010研究[8]的主要研究终点也是基于TC PD-L1进行分析，结果表明PD-L1对于术后DFS有重要的分层价值。FDA和NMPA均已批准阿替利珠单抗用于≥1% TC PD-L1染色阳性、经手术切除、以铂类为基础化疗之后的Ⅱ～ⅢA期NSCLC的辅助治疗。但并非所有研究都为阳性结果。NADIM研究[20]中，pCR患者的PD-L1表达显著高于非pCR患者（P=0.042）；然而，MPR和未达到MPR的患者之间无显著差异。此外，PD-L1表达水平与PFS和OS也无显著关系，但该研究样本量较少，有待未来进一步验证。
3.2 肿瘤基因突变负荷
TMB是指特定基因组区域内体细胞非同义突变的个数，通常用每兆碱基突变数（mut/Mb）表示。TMB可间接反映肿瘤产生新抗原的能力和程度，预测肿瘤的免疫治疗疗效[34]。2020年，FDA已批准帕博利珠单抗单药用于治疗高TMB且既往接受治疗后病情进展的不可手术或转移性实体瘤患者。有研究[36]表明，在新辅助免疫治疗的患者中，高TMB表达较低TMB表达患者有更高的MPR率和pCR率［MPR：OR=3.40，95%CI（1.33，8.70），P=0.0109；pCR：OR=1.98，95%CI（1.08，3.63），P=0.0265］。但部分小样本研究表明无临床获益价值。LCMC3研究[37]中，肿瘤突变负荷＜10 Mut/Mb、10～15 Mut/Mb和≥16 Mut/Mb的MPR率分别为13%（8/60）、10%（1/10）和33%（5/15），各组之间无显著差异。
3.3 循环肿瘤DNA和分子残留病灶或微小残留病灶
循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）是来源于肿瘤细胞坏死、凋亡和分泌的小片段DNA，其携带全面的肿瘤基因信息[38]。ctDNA清除率和疗效获益有潜在的相关性。Checkmate-816研究[17]中，纳武利尤单抗联合化疗组（NC组）ctDNA清除率为56%，化疗组（C组）ctDNA清除率为34%。在ctDNA清除的患者中，NC组和C组的pCR率分别为46%和13%，ctDNA未清除的患者中，NC组和C组的pCR率分别为0%和3%。ctDNA清除率和pCR率呈正相关。一项卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的Ⅱ期研究[24]也获得了相似结论。新辅助治疗期间ctDNA动态监测表明，ctDNA水平同样与治疗应答高度相关。卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼作为新辅助治疗3周期结束后，ct-DNA转阴的患者（n=33）经评估全部转为MPR（45%）或pCR（55%），显著优于ct-DNA阳性患者（n=13），MPR率为31%，pCR为0%。
分子残留病灶（molecular residual disease，MRD）描述的是一种病灶有无残余的状态，可以通过检测ctDNA数值判断是否存在MRD。NSCLC根治切除术后MRD阳性提示复发风险较高。LUNGCA-1研究[39]是一项前瞻性、多中心研究，旨在分析ctDNA对NSCLC术后评估、治疗应答评估、复发预测和分子表型分类的价值。330例Ⅰ～Ⅲ期可根治性手术的NSCLC患者在术前、术后3 d以及术后1个月获得血液样本用于检测ctDNA水平，并测算MRD状态。MRD阳性定义为术后3 d和/或1个月可检测到ctDNA。研究结果表明ctDNA-MRD阳性患者的肿瘤复发率更高（MDR阳性vs. MDR阴性：80.8% vs. 16.2%，P＜0.001）；同时，MRD阳性患者复发时间更早［HR=11.1， 95%CI（6.5，19.0），P＜0.001］。此外，MRD状态可以预测辅助化疗的疗效。MRD阳性患者辅助化疗后无复发生存（recurrence-free survival，RFS）更优（中位RFS：574 d vs. 315 d，HR=0.3，P=0.008），而MRD阴性患者接受辅助化疗后RFS更差（中位RFS为NR，HR=3.1，P＜0.001）。MRD用于评估免疫治疗相关围手术期的Ⅲ期研究也已开展（NCT04385368[11]），暂无结果公布。
4 总结与展望
目前开展的围手术期免疫治疗主要包括术前新辅助免疫治疗、术后辅助免疫治疗及术前+术后免疫治疗三种类型。免疫治疗用于围手术期已展现出初步的疗效获益趋势，国内外也已有相关适应证获批。但是，免疫治疗用于围手术期仍有一些问题需要明确。
首先，免疫治疗对早期患者的获益人群潜力有待区分。IMPOWER-010研究表明，在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期患者中OS有获益潜能（HR=0.71），但在Ⅱ～ⅢA期和Ⅰb～ⅢA期人群中OS均无显著差异（HR分别为0.95和0.99）。而新辅助免疫治疗虽然可以减小肿瘤直径、提高根治可行性并清除微转移，但也可能会因不良反应或疾病进展而失去根治性治疗的机会。CheckMate-816研究[16]中，新辅助免疫联合化疗和单纯化疗分别有15.6%和20.7%的患者取消了手术。其中，疾病进展是主要原因，占比分别为6.7%和9.5%。另外，不同围手术期免疫治疗方式的最佳获益人群有待区分。在可切除的Ⅲ期或Ⅳ期黑色素瘤患者中，帕博利珠单抗用于围手术期治疗的EFS较仅辅助治疗显著延长[40]，但NSCLC人群是否有类似结果仍有待验证。
免疫治疗相关的不良反应对手术开展可能也有干扰作用。免疫治疗的许多不良反应需要全身性皮质类固醇治疗，可能会影响术后的愈合[30]。外科医生特别关注肺炎的发生，因为肺炎可能会损害肺功能，影响术中麻醉和术后恢复[41]。而对于一些可能因炎症反应评估为影像学进展的“假进展”患者，增加了手术可行性评估难度[42]。
与新辅助化疗相比，新辅助免疫治疗的术后并发症发生率、失血量、手术时间相当[43-44]。而Ⅲa期患者新辅助免疫治疗的获益可能更显著。CheckMate-816中，Ⅲa期新辅助免疫治疗和新辅助化疗的开胸手术占比分别为17%和30%。但是免疫治疗后炎症或血管过多，或因淋巴结肿大和纤维粘连，导致纵隔和肺门解剖在技术上具有挑战性，使得胸腔镜手术转为开胸手术[30]。CheckMate-816研究中从胸腔镜转为开胸手术患者占比约11%（10/94）。此外，一项研究[45]纳入的13例胸腔镜手术患者中，7例患者因肺门炎症和纤维化转为开放手术。因此，对于免疫新辅助治疗的患者，手术医生的技能和经验更为重要。
虽然展开了众多临床研究，有关NSCLC新辅助免疫治疗仍然存在一些争议。（1）手术时间窗口，目前一般认为手术时间与末次新辅助免疫治疗间隔1个月为佳，因间隔时间较长引起的纤维化会增加手术难度，增加手术风险。但最佳间隔时间仍然待进一步临床研究确认。（2）手术范围，目前一般认为以新辅助免疫治疗前病灶范围为标准进行手术方案设计并切除，但是也有一部分学者认为可以在保证病理学切端阴性的前提下根据新辅助免疫治疗后影像学缓解的范围设计根治性手术方案。（3）淋巴结清扫，肺叶切除伴系统性淋巴结清扫是公认的肺癌根治术，但是目前部分学者研究认为淋巴结作为特殊的免疫器官，对免疫治疗的响应起重要治疗作用，关于新辅助免疫治疗NSCLC患者的淋巴结清扫范围有待更进一步研究。（4）术后免疫治疗维持时间，最新的Neotorch研究[28]建议术后行12个月的免疫单药维持治疗，也有文献建议免疫治疗最多维持2年即可，仍然有待进一步临床研究证实术后免疫药维持时间。未来可能根据MRD监测来个体化随访制定免疫药术后维持治疗时间。
受益人群分层生物标记物还未制定统一的指标。阿替利珠单抗已获批用于TC PD-L1染色阳性NSCLC的辅助治疗，但PD-L1作为围手术期的预测指标并非完全适用。NADIM研究[20]表明PD-L1阴性和PD-L1阳性患者中MPR患者的比例无显著差异。此外，TMB也有待进一步明确。LCMC3研究[37]表明，达到和未达到MPR的患者TMB无显著差异。然而，CheckMate-159研究[46]表明，与未达到MPR患者相比，MPR患者TMB更高。通过ctDNA评估MRD进而预测疗效已初步显示出重要的临床价值，期待MRD评估免疫治疗围手术期的Ⅲ期研究结果。
尽管新辅助免疫治疗中的许多问题仍未解决，但现有研究已经表明，围手术期免疫治疗可以获得有效的病理缓解，延后患者复发时间，提高围手术期治疗的有效性和安全性。期待未来有更多的临床研究更深入地挖掘有效人群，进一步改善早期NSCLC患者的生存预后。
利益冲突：无。
作者贡献：许元元负责文章撰写；毛锋负责查阅文献；陈小科负责文章内容调整；谭强负责文章修改；罗清泉负责文章总体设想和构思。