引用本文： 龚文辉, 韦小勇, 高晓天, 许金国, 翁光东, 张成鑫. “一站式”经心尖经导管主动脉瓣置换术联合二尖瓣缘对缘修复术治疗多瓣膜病变的早期疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(10): 1467-1474. doi: 10.7507/1007-4848.202312083 复制
多瓣膜心脏病（multivalvular heart disease，MHD）是指两个或以上瓣膜合并狭窄或反流[1]。在老年心脏瓣膜病患者中，MHD尤为常见，如主动脉瓣狭窄合并二尖瓣反流或主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣反流等。危重多瓣膜病变极大地增加了外科瓣膜置换或修复手术的风险[2]。因此，许多需要手术干预的多瓣膜病变患者常因手术风险过高而未能接受外科手术治疗。
近年来，心脏瓣膜介入技术快速发展，因其创伤小、恢复快等优势，成为治疗外科手术禁忌或高危患者的合理选择。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成为治疗高危主动脉瓣病变的一种理想方法，特别是对于不能耐受体外循环下常规开胸手术的高危患者，TAVR提供了一种新的治疗选择[3]。而经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）也为外科高危的重度二尖瓣反流患者提供了一种有效的治疗方法[4]。近期复旦大学中山医院报道了“一站式”经心尖TAVR+TEER治疗重度主动脉瓣关闭不全+二尖瓣反流的案例，术后30 d随访结局良好[5]。通过“一站式”经导管TAVR+TEER介入治疗同时处理主动脉瓣及二尖瓣多瓣膜病变是一种新的尝试，为外科高危的多瓣膜病变患者治疗带来新希望。本研究通过回顾我院心脏大血管外科近期完成的“一站式”经心尖TAVR+TEER病例，初步探讨该方法在高危主动脉瓣病变合并重度二尖瓣反流的多瓣膜病变患者中的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2022年8月—2023年10月在我院心脏大血管外科完成“一站式”TAVR+TEER患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级≥Ⅱ级；（3）根据欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会指南评估需要手术干预的主动脉瓣重度病变患者；（4）原发性二尖瓣反流患者：① 中重度以上二尖瓣反流，② 有临床症状或无临床症状但左心室射血分数≤60%或左心室收缩末期内径≥40 mm，③ 经心脏外科团队充分评估外科手术风险较高或无法行外科手术；（5）继发性二尖瓣反流患者：① 中重度及以上二尖瓣反流，② 经指南指导的规范抗心力衰竭药物治疗后仍有心力衰竭症状，③ 超声心动图评估左心室射血分数为20%～50%，左心室收缩末期内径≤70 mm，④ 肺动脉收缩压≤70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[2,4,6]；（6）二尖瓣病变为A2/P2区、瓣口面积＞4 cm2、夹合区瓣叶无钙化等解剖结构适合行TEER。排除标准：（1）1个月内发生过急性心肌梗死；（2）1个月内急性期脑血管意外；（3）未经治疗的严重冠状动脉狭窄，需要血运重建或需要进行其他心脏手术；（4）存在抗凝禁忌；（5）患者预期寿命<1年；（6）左心室射血分数<20%；（7）合并二尖瓣狭窄；（8）有造影剂过敏反应。
1.2 患者诊断及术前准备
术前经胸超声心动图评估主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣等瓣叶功能，初步评估为症状性中重度主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全、重度二尖瓣反流；通过主动脉CT及冠状动脉CT血管造影以及3mensio软件（3mensio Medical Imaging BV，荷兰）进行图像分析，规范评估主动脉根部、主动脉瓣及瓣环、冠状动脉等解剖结构情况[7]；通过经食管超声心动图进一步评估患者二尖瓣装置参数，明确二尖瓣病变类型、瓣口面积、前后叶、反流程度等，进一步明确诊断。所有患者术前均经过心脏外科、超声及麻醉等多学科团队进行风险评估并制定“一站式”手术具体方案。
1.3 手术方法
手术均在杂交手术室进行。术前使用经食管超声心动图再次评估主动脉瓣和二尖瓣病变的相关数据。经左侧股动静脉穿刺置入6F/5F 鞘管，分别放置主动脉造影猪尾导管、起搏导线，并测试起搏导线功能是否正常。透视下行心尖定位后，确定最佳左外侧切口位置，手术切口长约4～6 cm。十字切开心包并悬吊于切口，以充分暴露心尖位置，使用3-0 Prolene线带毛毡片于心尖部缝合双重六边形的荷包，在距左前降支外侧1～2 cm处选择荷包缝合位置。全身肝素化（1 mg/kg，活化凝血时间>220 s），主动脉根部造影，在荷包内穿刺置入16～20F血管鞘，后置入150 cm超滑泥鳅导丝，导丝通过主动脉瓣和导管配合过弓到达降主动脉，交换260 cm支撑加硬导丝。对于主动脉瓣狭窄或钙化患者可行球囊预扩张（球囊至目标位置后，180次/min快速起搏，扩张球囊，回抽后停起搏），退出球囊和鞘管。置入J-Valve瓣膜（苏州杰成医疗科技有限公司）输送装置跨过主动脉瓣瓣口，升主动脉造影定位并进行角度调整，确认定位件置于窦底，调整支架瓣膜位置至主动脉瓣环内，定位后释放J-valve人工瓣膜。对主动脉瓣狭窄或钙化患者，可行球囊后扩张。术中释放后即刻经食管超声心动图和造影评估，确认瓣膜定位良好，无瓣周漏，退出导丝及输送装置，主动脉瓣置换结束；见图1。
图1
经心尖经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术流程
a：术前主动脉根部造影示主动脉瓣反流；b：主动脉瓣严重狭窄或钙化可行球囊预扩张；c：支架瓣膜定位件进入主动脉窦内，瓣膜下降至主动脉瓣环平面；d：瓣膜释放完毕，主动脉根部造影示支架瓣膜位置及功能完好，撤出输送装置；e：主动脉瓣严重狭窄或钙化可行球囊后扩张
经穿刺点置入短导丝，经导丝置入鞘管，置入跨瓣器，超声引导下过二尖瓣瓣环至左心房，进鞘管至左心房，轻轻摆动跨瓣器，确认其未缠绕二尖瓣腱索后沿引导鞘管退出跨瓣器。装载MCV-Ⅲ型二尖瓣夹合器（ValveClamp，上海捍宇医疗科技股份有限公司），将夹合器沿引导鞘管送至左心房，反复经胸超声心动图定位，使夹子与瓣叶平面垂直并位于A2/P2区，使前后叶均落在二尖瓣夹上，确保夹住瓣缘后收缩夹子，超声评估见反流明显减少，瓣口呈现两瓣口，无明显狭窄，释放二尖瓣夹合器，再次超声评估，若存在中度以上二尖瓣反流，可重复上述步骤，再次置入二尖瓣夹合器。超声评估效果满意，退出输送装置。心尖荷包打结，止血置引流管，逐层关胸；见图2。
图2
病例3 经心尖经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）手术流程
a：术前超声心动图提示二尖瓣重度反流；b：置入跨瓣器；c：前后夹与二尖瓣开放线垂直，并位于 A2/P2 区；d：收紧夹合器；e：释放夹合器；f：术后复查超声心动图提示二尖瓣反流降为轻度
1.4 资料收集
收集并记录患者的基线资料：年龄、性别、相关病史、NYHA心功能分级、术前影像学评估结果等。手术资料：瓣膜型号、手术时间、呼吸机辅助时间、ICU住院时间、术后住院时间等。收集术后1个月、3个月内的随访结果。
1.5 随访及研究终点
所有患者出院后定期通过心脏大血管外科门诊或电话随访，记录患者术后临床症状、超声心动图结果和不良终点事件发生时间和情况。本研究的主要终点为随访期（术后1个月和3个月）内结果，包括心功能分级、主动脉瓣瓣周漏、二尖瓣反流严重程度、左心室大小改变和左心室射血分数改变等。次要终点为手术相关并发症，包括瓣膜移位、夹合器脱落、新发心房颤动或房室传导阻滞、需要肾脏替代治疗的急性肾损伤、再次手术等。
1.6 统计学分析
所有数据采用SPSS 23.0软件进行分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。计数资料采用例数描述。
1.7 伦理审查
本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审批通过，伦理审批号：PJ2024-02-42。所有研究对象均签署知情同意书。
2 结果
2.1 患者基线资料
共纳入5例患者，其中男3例、女2例，平均年龄（66.6±1.8）岁。 主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣反流4例、主动脉瓣狭窄伴关闭不全合并二尖瓣反流1例。重度原发性二尖瓣反流2例，重度继发性二尖瓣反流3例。患者年龄、高血压、糖尿病、心房颤动、脑血管病变、术前心功能分级等资料见表1。
表1
5例行“一站式”经心尖TAVR+TEER患者的临床基线资料（x±s）
2.2 围术期结果
5例患者均顺利完成“一站式”经心尖TAVR+TEER，所有患者围术期内未出现死亡、出血、再次手术等不良事件，其中3例患者因术前合并慢性肾功能不全在术后需要接受连续性肾脏替代治疗，2例患者因术后呼吸困难再次接受呼吸机辅助治疗，1例患者新发房室传导阻滞。手术时间（179.00±50.67）min，术后呼吸机辅助时间（16.70±3.79）h，术后中位ICU住院时间3.0（2.0，15.0）d，术后中位住院时间7.0（5.5，29.0）d，中位总住院时间24.0（17.0，42.5）d；见表2。
表2
5例患者围术期情况［x±s/M（P25，P75）］
2.3 随访结果
术后即刻超声结果显示人工主动脉瓣膜植入效果良好，轻度瓣周漏1例。5例患者二尖瓣反流程度由术前的重度降为轻度。术后7 d，5例患者复查超声心动图提示人工瓣膜无移位，二尖瓣夹无脱落，瓣叶无损伤。术后1个月随访结果显示4例患者心功能得到不同程度改善，1例患者因多器官功能衰竭死亡。1例患者出院后2个月余突发脑血管意外死亡，其余3例术后3个月超声心动图结果显示左心房内径、左心室内径、左心室射血分数以及肺动脉压均有不同程度改善，未出现轻度以上瓣周漏、主动脉瓣和二尖瓣反流，患者心功能和日常生活能力明显改善；见表3。
表3
5例患者术后及随访期间复查超声心动图资料
3 讨论
随着人口老龄化的加剧，MHD的发病率持续上升。根据欧洲心脏病学会调查的结果显示，瓣膜性心脏病患者中≥20%的患者存在MHD，在美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）数据库中纳入的60多万例瓣膜手术患者中，接受多瓣膜手术治疗患者占瓣膜手术患者的11%，其中最常见的是主动脉瓣联合二尖瓣手术[8-9]。一项中国瓣膜性心脏病（China-VHD）注册登记研究[10]显示，在纳入的13 917例瓣膜性心脏病患者中，MHD患者约为29.0%。虽然MHD在心脏瓣膜病患者中很常见，但其治疗和干预一直是一大难题[2]。
外科双瓣膜手术是治疗多瓣膜病变的主要手段，但在高危的老年患者中，同时行双瓣膜手术会显著增加并发症发生率和死亡率[11]。经导管介入瓣膜手术的出现为MHD患者提供了新的治疗选择，TAVR已成为老年或高危主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方法，并且随着手术技术的发展和适应证的扩大，TAVR在主动脉瓣关闭不全的治疗中同样发挥着越来越重要的作用[3,12]。TEER被批准用于高危重度原发性二尖瓣反流患者以及经过优化抗心力衰竭治疗后仍有症状的继发性二尖瓣反流患者[4]。研究[13]表明，在接受TAVR治疗的患者中，约25%的患者合并中度以上二尖瓣反流，合并中重度二尖瓣反流明显增加了TAVR患者的早期和远期死亡率。尽管约50%的患者在TAVR后二尖瓣反流分级可以得到改善，特别是合并继发性或功能性二尖瓣反流的患者，但术后残留持续性中重度二尖瓣反流的患者预后较差[13-14]。因此对于重度主动脉瓣狭窄和继发性二尖瓣反流患者，若术后伴有明显症状的持续性二尖瓣反流，如果解剖结构合适，可以考虑分期行TEER。对于重度主动脉瓣狭窄合并重度原发性二尖瓣反流患者，二尖瓣反流分级在TAVR术后改善不明显，对于此类患者，如果解剖结构合适且TAVR术后二尖瓣反流持续存在，则可以考虑进行分期TEER[15-17]。但迄今为止，经导管多瓣膜手术治疗的临床经验和结果数据有限，只有少量研究[5,15-17]报道TAVR同期或分期行二尖瓣介入修复或置换的可行性。
Kische等[15]报道12例合并重度二尖瓣反流的患者因心力衰竭症状加重，在TAVR后使用MitraClip装置行TEER，术后患者心功能分级明显改善，30 d内无患者死亡或重大不良事件发生。一项西班牙的研究[16]表明，5例在TAVR术后存在显著二尖瓣反流的患者使用MitraClip装置行TEER，术后二尖瓣反流明显减少，患者心功能分级和临床症状明显改善。一项由23家TAVR中心组成的多中心登记研究[17]报道106例在TAVR后接受经导管二尖瓣介入治疗患者（100例分期，6例同期，其中TEER 95例）的结局，结果显示93.2%的患者在TEER术后残留的中重度二尖瓣反流降为中度或更低（56.8% 轻度或以下，P<0.001），并在6个月和1年内保持稳定（P=0.344 和 P=0.897）。这项研究表明在TAVR后残留持续症状性中重度二尖瓣反流且在解剖学上适合经导管二尖瓣介入治疗的患者，接受TAVR和经导管二尖瓣介入分期治疗可以显著改善二尖瓣反流分级和NYHA心功能分级，并且是安全可行的。Zajarias等[18]回顾了STS/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗登记处257例自体瓣膜或生物瓣膜衰败同期或分期进行TAVR和经导管二尖瓣置换治疗的结果（同期135例，分期122例），结果显示，针对选定的高危主动脉瓣和二尖瓣病变患者，经导管多瓣膜治疗可同期，也可分期，同期和分期治疗组30 d和1年卒中率和死亡率是可接受的。上述研究结果为经导管治疗多瓣膜病变的安全性和可行性提供了一定基础，但仍需要进一步的随机对照研究来评估经导管介入治疗在MHD中的疗效和安全性。
与现有文献中大多为主动脉瓣狭窄+二尖瓣反流患者不同，本研究主动脉瓣关闭不全+二尖瓣反流的患者比例较高（主动脉瓣狭窄伴关闭不全+二尖瓣反流 1例，主动脉瓣关闭不全+二尖瓣反流 4例）。主动脉瓣关闭不全+二尖瓣反流在MHD中常见，但指导主动脉瓣关闭不全和二尖瓣反流联合治疗的数据有限[2,8]。主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣反流的患者通常伴随着严重的左心室扩张、超容量负荷，患者对手术耐受性较差，术后左心室功能不全的发生率高，术后生存率降低[2,8,19]。因此，此类患者手术方案的选择不仅取决于单个瓣膜的反流严重程度，还取决于患者的年龄、合并症、虚弱程度以及双瓣膜手术的风险等多种因素[2,8]。同时，还应充分考虑患者及其家属手术治疗的意愿，选择最终的治疗方案。我院心脏中心团队经过充分评估和密切配合，使用经心尖途径的J-Valve人工瓣膜（苏州杰成医疗科技有限公司）和ValveClamp二尖瓣夹合器（上海捍宇医疗科技股份有限公司）对5例患者顺利实施“一站式”经心尖TAVR+TEER[12,20]。术后即刻超声心动图结果提示主动脉瓣人工瓣膜位置和功能良好，重度二尖瓣反流即刻降为轻度，未出现二尖瓣瓣叶损伤、二尖瓣夹合器脱落等不良结果。术后1个月，4例随访患者的术后心功能得到不同程度的改善。1例患者因多器官功能衰竭死亡，这与患者术前自身情况较差以及严重的合并症，如气管切开状态、肺部感染、慢性肾功能不全等情况密切相关。1例患者在出院后2个月余因突发脑血管意外死亡，其余3例术后3个月心功能明显改善，日常生活能力明显恢复，术后随访超声心动图显示未出现轻度以上的瓣周漏和二尖瓣反流。5例患者中有2例在随访期间死亡，这与选择接受“一站式”经心尖TAVR+TEER的患者类型密切相关。我们通常选择无法接受常规手术治疗的多瓣膜病变患者，患者手术风险较大、病情危重，但又迫切需要治疗，因此有2例患者出现预后不良，但并非代表手术本身存在很大的风险。但我们的研究也存在一定局限性，样本量较小，随访时间较短，因此在后续的研究中我们将扩大样本量，并进行中远期随访，进一步验证该手术的长期安全性和有效性。因此，综合而言，“一站式”经心尖TAVR+TEER治疗高危主动脉瓣膜病变合并重度二尖瓣反流的多瓣膜病变患者具有较好的疗效，可以为患者带来较好的获益，该治疗方案对临床治疗高危主动脉瓣病变合并重度二尖瓣反流的多瓣膜病变具有一定的借鉴意义。
利益冲突：无。
作者贡献：龚文辉负责论文设计和撰写，数据采集与分析；高晓天、许金国、韦小勇负责研究设计与数据结果校对；翁光东负责数据统计分析，病例随访；张成鑫负责论文审阅与修改。
多瓣膜心脏病（multivalvular heart disease，MHD）是指两个或以上瓣膜合并狭窄或反流[1]。在老年心脏瓣膜病患者中，MHD尤为常见，如主动脉瓣狭窄合并二尖瓣反流或主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣反流等。危重多瓣膜病变极大地增加了外科瓣膜置换或修复手术的风险[2]。因此，许多需要手术干预的多瓣膜病变患者常因手术风险过高而未能接受外科手术治疗。
近年来，心脏瓣膜介入技术快速发展，因其创伤小、恢复快等优势，成为治疗外科手术禁忌或高危患者的合理选择。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成为治疗高危主动脉瓣病变的一种理想方法，特别是对于不能耐受体外循环下常规开胸手术的高危患者，TAVR提供了一种新的治疗选择[3]。而经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）也为外科高危的重度二尖瓣反流患者提供了一种有效的治疗方法[4]。近期复旦大学中山医院报道了“一站式”经心尖TAVR+TEER治疗重度主动脉瓣关闭不全+二尖瓣反流的案例，术后30 d随访结局良好[5]。通过“一站式”经导管TAVR+TEER介入治疗同时处理主动脉瓣及二尖瓣多瓣膜病变是一种新的尝试，为外科高危的多瓣膜病变患者治疗带来新希望。本研究通过回顾我院心脏大血管外科近期完成的“一站式”经心尖TAVR+TEER病例，初步探讨该方法在高危主动脉瓣病变合并重度二尖瓣反流的多瓣膜病变患者中的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2022年8月—2023年10月在我院心脏大血管外科完成“一站式”TAVR+TEER患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级≥Ⅱ级；（3）根据欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会指南评估需要手术干预的主动脉瓣重度病变患者；（4）原发性二尖瓣反流患者：① 中重度以上二尖瓣反流，② 有临床症状或无临床症状但左心室射血分数≤60%或左心室收缩末期内径≥40 mm，③ 经心脏外科团队充分评估外科手术风险较高或无法行外科手术；（5）继发性二尖瓣反流患者：① 中重度及以上二尖瓣反流，② 经指南指导的规范抗心力衰竭药物治疗后仍有心力衰竭症状，③ 超声心动图评估左心室射血分数为20%～50%，左心室收缩末期内径≤70 mm，④ 肺动脉收缩压≤70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[2,4,6]；（6）二尖瓣病变为A2/P2区、瓣口面积＞4 cm2、夹合区瓣叶无钙化等解剖结构适合行TEER。排除标准：（1）1个月内发生过急性心肌梗死；（2）1个月内急性期脑血管意外；（3）未经治疗的严重冠状动脉狭窄，需要血运重建或需要进行其他心脏手术；（4）存在抗凝禁忌；（5）患者预期寿命<1年；（6）左心室射血分数<20%；（7）合并二尖瓣狭窄；（8）有造影剂过敏反应。
1.2 患者诊断及术前准备
术前经胸超声心动图评估主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣等瓣叶功能，初步评估为症状性中重度主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全、重度二尖瓣反流；通过主动脉CT及冠状动脉CT血管造影以及3mensio软件（3mensio Medical Imaging BV，荷兰）进行图像分析，规范评估主动脉根部、主动脉瓣及瓣环、冠状动脉等解剖结构情况[7]；通过经食管超声心动图进一步评估患者二尖瓣装置参数，明确二尖瓣病变类型、瓣口面积、前后叶、反流程度等，进一步明确诊断。所有患者术前均经过心脏外科、超声及麻醉等多学科团队进行风险评估并制定“一站式”手术具体方案。
1.3 手术方法
手术均在杂交手术室进行。术前使用经食管超声心动图再次评估主动脉瓣和二尖瓣病变的相关数据。经左侧股动静脉穿刺置入6F/5F 鞘管，分别放置主动脉造影猪尾导管、起搏导线，并测试起搏导线功能是否正常。透视下行心尖定位后，确定最佳左外侧切口位置，手术切口长约4～6 cm。十字切开心包并悬吊于切口，以充分暴露心尖位置，使用3-0 Prolene线带毛毡片于心尖部缝合双重六边形的荷包，在距左前降支外侧1～2 cm处选择荷包缝合位置。全身肝素化（1 mg/kg，活化凝血时间>220 s），主动脉根部造影，在荷包内穿刺置入16～20F血管鞘，后置入150 cm超滑泥鳅导丝，导丝通过主动脉瓣和导管配合过弓到达降主动脉，交换260 cm支撑加硬导丝。对于主动脉瓣狭窄或钙化患者可行球囊预扩张（球囊至目标位置后，180次/min快速起搏，扩张球囊，回抽后停起搏），退出球囊和鞘管。置入J-Valve瓣膜（苏州杰成医疗科技有限公司）输送装置跨过主动脉瓣瓣口，升主动脉造影定位并进行角度调整，确认定位件置于窦底，调整支架瓣膜位置至主动脉瓣环内，定位后释放J-valve人工瓣膜。对主动脉瓣狭窄或钙化患者，可行球囊后扩张。术中释放后即刻经食管超声心动图和造影评估，确认瓣膜定位良好，无瓣周漏，退出导丝及输送装置，主动脉瓣置换结束；见图1。
图1
经心尖经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术流程
a：术前主动脉根部造影示主动脉瓣反流；b：主动脉瓣严重狭窄或钙化可行球囊预扩张；c：支架瓣膜定位件进入主动脉窦内，瓣膜下降至主动脉瓣环平面；d：瓣膜释放完毕，主动脉根部造影示支架瓣膜位置及功能完好，撤出输送装置；e：主动脉瓣严重狭窄或钙化可行球囊后扩张
经穿刺点置入短导丝，经导丝置入鞘管，置入跨瓣器，超声引导下过二尖瓣瓣环至左心房，进鞘管至左心房，轻轻摆动跨瓣器，确认其未缠绕二尖瓣腱索后沿引导鞘管退出跨瓣器。装载MCV-Ⅲ型二尖瓣夹合器（ValveClamp，上海捍宇医疗科技股份有限公司），将夹合器沿引导鞘管送至左心房，反复经胸超声心动图定位，使夹子与瓣叶平面垂直并位于A2/P2区，使前后叶均落在二尖瓣夹上，确保夹住瓣缘后收缩夹子，超声评估见反流明显减少，瓣口呈现两瓣口，无明显狭窄，释放二尖瓣夹合器，再次超声评估，若存在中度以上二尖瓣反流，可重复上述步骤，再次置入二尖瓣夹合器。超声评估效果满意，退出输送装置。心尖荷包打结，止血置引流管，逐层关胸；见图2。
图2
病例3 经心尖经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）手术流程
a：术前超声心动图提示二尖瓣重度反流；b：置入跨瓣器；c：前后夹与二尖瓣开放线垂直，并位于 A2/P2 区；d：收紧夹合器；e：释放夹合器；f：术后复查超声心动图提示二尖瓣反流降为轻度
1.4 资料收集
收集并记录患者的基线资料：年龄、性别、相关病史、NYHA心功能分级、术前影像学评估结果等。手术资料：瓣膜型号、手术时间、呼吸机辅助时间、ICU住院时间、术后住院时间等。收集术后1个月、3个月内的随访结果。
1.5 随访及研究终点
所有患者出院后定期通过心脏大血管外科门诊或电话随访，记录患者术后临床症状、超声心动图结果和不良终点事件发生时间和情况。本研究的主要终点为随访期（术后1个月和3个月）内结果，包括心功能分级、主动脉瓣瓣周漏、二尖瓣反流严重程度、左心室大小改变和左心室射血分数改变等。次要终点为手术相关并发症，包括瓣膜移位、夹合器脱落、新发心房颤动或房室传导阻滞、需要肾脏替代治疗的急性肾损伤、再次手术等。
1.6 统计学分析
所有数据采用SPSS 23.0软件进行分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。计数资料采用例数描述。
1.7 伦理审查
本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审批通过，伦理审批号：PJ2024-02-42。所有研究对象均签署知情同意书。
2 结果
2.1 患者基线资料
共纳入5例患者，其中男3例、女2例，平均年龄（66.6±1.8）岁。 主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣反流4例、主动脉瓣狭窄伴关闭不全合并二尖瓣反流1例。重度原发性二尖瓣反流2例，重度继发性二尖瓣反流3例。患者年龄、高血压、糖尿病、心房颤动、脑血管病变、术前心功能分级等资料见表1。
表1
5例行“一站式”经心尖TAVR+TEER患者的临床基线资料（x±s）
2.2 围术期结果
5例患者均顺利完成“一站式”经心尖TAVR+TEER，所有患者围术期内未出现死亡、出血、再次手术等不良事件，其中3例患者因术前合并慢性肾功能不全在术后需要接受连续性肾脏替代治疗，2例患者因术后呼吸困难再次接受呼吸机辅助治疗，1例患者新发房室传导阻滞。手术时间（179.00±50.67）min，术后呼吸机辅助时间（16.70±3.79）h，术后中位ICU住院时间3.0（2.0，15.0）d，术后中位住院时间7.0（5.5，29.0）d，中位总住院时间24.0（17.0，42.5）d；见表2。
表2
5例患者围术期情况［x±s/M（P25，P75）］
2.3 随访结果
术后即刻超声结果显示人工主动脉瓣膜植入效果良好，轻度瓣周漏1例。5例患者二尖瓣反流程度由术前的重度降为轻度。术后7 d，5例患者复查超声心动图提示人工瓣膜无移位，二尖瓣夹无脱落，瓣叶无损伤。术后1个月随访结果显示4例患者心功能得到不同程度改善，1例患者因多器官功能衰竭死亡。1例患者出院后2个月余突发脑血管意外死亡，其余3例术后3个月超声心动图结果显示左心房内径、左心室内径、左心室射血分数以及肺动脉压均有不同程度改善，未出现轻度以上瓣周漏、主动脉瓣和二尖瓣反流，患者心功能和日常生活能力明显改善；见表3。
表3
5例患者术后及随访期间复查超声心动图资料
3 讨论
随着人口老龄化的加剧，MHD的发病率持续上升。根据欧洲心脏病学会调查的结果显示，瓣膜性心脏病患者中≥20%的患者存在MHD，在美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）数据库中纳入的60多万例瓣膜手术患者中，接受多瓣膜手术治疗患者占瓣膜手术患者的11%，其中最常见的是主动脉瓣联合二尖瓣手术[8-9]。一项中国瓣膜性心脏病（China-VHD）注册登记研究[10]显示，在纳入的13 917例瓣膜性心脏病患者中，MHD患者约为29.0%。虽然MHD在心脏瓣膜病患者中很常见，但其治疗和干预一直是一大难题[2]。
外科双瓣膜手术是治疗多瓣膜病变的主要手段，但在高危的老年患者中，同时行双瓣膜手术会显著增加并发症发生率和死亡率[11]。经导管介入瓣膜手术的出现为MHD患者提供了新的治疗选择，TAVR已成为老年或高危主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方法，并且随着手术技术的发展和适应证的扩大，TAVR在主动脉瓣关闭不全的治疗中同样发挥着越来越重要的作用[3,12]。TEER被批准用于高危重度原发性二尖瓣反流患者以及经过优化抗心力衰竭治疗后仍有症状的继发性二尖瓣反流患者[4]。研究[13]表明，在接受TAVR治疗的患者中，约25%的患者合并中度以上二尖瓣反流，合并中重度二尖瓣反流明显增加了TAVR患者的早期和远期死亡率。尽管约50%的患者在TAVR后二尖瓣反流分级可以得到改善，特别是合并继发性或功能性二尖瓣反流的患者，但术后残留持续性中重度二尖瓣反流的患者预后较差[13-14]。因此对于重度主动脉瓣狭窄和继发性二尖瓣反流患者，若术后伴有明显症状的持续性二尖瓣反流，如果解剖结构合适，可以考虑分期行TEER。对于重度主动脉瓣狭窄合并重度原发性二尖瓣反流患者，二尖瓣反流分级在TAVR术后改善不明显，对于此类患者，如果解剖结构合适且TAVR术后二尖瓣反流持续存在，则可以考虑进行分期TEER[15-17]。但迄今为止，经导管多瓣膜手术治疗的临床经验和结果数据有限，只有少量研究[5,15-17]报道TAVR同期或分期行二尖瓣介入修复或置换的可行性。
Kische等[15]报道12例合并重度二尖瓣反流的患者因心力衰竭症状加重，在TAVR后使用MitraClip装置行TEER，术后患者心功能分级明显改善，30 d内无患者死亡或重大不良事件发生。一项西班牙的研究[16]表明，5例在TAVR术后存在显著二尖瓣反流的患者使用MitraClip装置行TEER，术后二尖瓣反流明显减少，患者心功能分级和临床症状明显改善。一项由23家TAVR中心组成的多中心登记研究[17]报道106例在TAVR后接受经导管二尖瓣介入治疗患者（100例分期，6例同期，其中TEER 95例）的结局，结果显示93.2%的患者在TEER术后残留的中重度二尖瓣反流降为中度或更低（56.8% 轻度或以下，P<0.001），并在6个月和1年内保持稳定（P=0.344 和 P=0.897）。这项研究表明在TAVR后残留持续症状性中重度二尖瓣反流且在解剖学上适合经导管二尖瓣介入治疗的患者，接受TAVR和经导管二尖瓣介入分期治疗可以显著改善二尖瓣反流分级和NYHA心功能分级，并且是安全可行的。Zajarias等[18]回顾了STS/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗登记处257例自体瓣膜或生物瓣膜衰败同期或分期进行TAVR和经导管二尖瓣置换治疗的结果（同期135例，分期122例），结果显示，针对选定的高危主动脉瓣和二尖瓣病变患者，经导管多瓣膜治疗可同期，也可分期，同期和分期治疗组30 d和1年卒中率和死亡率是可接受的。上述研究结果为经导管治疗多瓣膜病变的安全性和可行性提供了一定基础，但仍需要进一步的随机对照研究来评估经导管介入治疗在MHD中的疗效和安全性。
与现有文献中大多为主动脉瓣狭窄+二尖瓣反流患者不同，本研究主动脉瓣关闭不全+二尖瓣反流的患者比例较高（主动脉瓣狭窄伴关闭不全+二尖瓣反流 1例，主动脉瓣关闭不全+二尖瓣反流 4例）。主动脉瓣关闭不全+二尖瓣反流在MHD中常见，但指导主动脉瓣关闭不全和二尖瓣反流联合治疗的数据有限[2,8]。主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣反流的患者通常伴随着严重的左心室扩张、超容量负荷，患者对手术耐受性较差，术后左心室功能不全的发生率高，术后生存率降低[2,8,19]。因此，此类患者手术方案的选择不仅取决于单个瓣膜的反流严重程度，还取决于患者的年龄、合并症、虚弱程度以及双瓣膜手术的风险等多种因素[2,8]。同时，还应充分考虑患者及其家属手术治疗的意愿，选择最终的治疗方案。我院心脏中心团队经过充分评估和密切配合，使用经心尖途径的J-Valve人工瓣膜（苏州杰成医疗科技有限公司）和ValveClamp二尖瓣夹合器（上海捍宇医疗科技股份有限公司）对5例患者顺利实施“一站式”经心尖TAVR+TEER[12,20]。术后即刻超声心动图结果提示主动脉瓣人工瓣膜位置和功能良好，重度二尖瓣反流即刻降为轻度，未出现二尖瓣瓣叶损伤、二尖瓣夹合器脱落等不良结果。术后1个月，4例随访患者的术后心功能得到不同程度的改善。1例患者因多器官功能衰竭死亡，这与患者术前自身情况较差以及严重的合并症，如气管切开状态、肺部感染、慢性肾功能不全等情况密切相关。1例患者在出院后2个月余因突发脑血管意外死亡，其余3例术后3个月心功能明显改善，日常生活能力明显恢复，术后随访超声心动图显示未出现轻度以上的瓣周漏和二尖瓣反流。5例患者中有2例在随访期间死亡，这与选择接受“一站式”经心尖TAVR+TEER的患者类型密切相关。我们通常选择无法接受常规手术治疗的多瓣膜病变患者，患者手术风险较大、病情危重，但又迫切需要治疗，因此有2例患者出现预后不良，但并非代表手术本身存在很大的风险。但我们的研究也存在一定局限性，样本量较小，随访时间较短，因此在后续的研究中我们将扩大样本量，并进行中远期随访，进一步验证该手术的长期安全性和有效性。因此，综合而言，“一站式”经心尖TAVR+TEER治疗高危主动脉瓣膜病变合并重度二尖瓣反流的多瓣膜病变患者具有较好的疗效，可以为患者带来较好的获益，该治疗方案对临床治疗高危主动脉瓣病变合并重度二尖瓣反流的多瓣膜病变具有一定的借鉴意义。
利益冲突：无。
作者贡献：龚文辉负责论文设计和撰写，数据采集与分析；高晓天、许金国、韦小勇负责研究设计与数据结果校对；翁光东负责数据统计分析，病例随访；张成鑫负责论文审阅与修改。
