对于累及主动脉弓部的夹层、动脉瘤等病变，主流的外科开胸手术治疗仍有较高的手术风险及并发症发生率[1]。近年来，腔内修复及杂交手术技术快速发展，已经逐渐成为治疗主动脉弓部疾病的重要术式[2-3]。但常规技术仍限于将主动脉支架头端置于Z2区，对于锚定区需前移到Z1区的病变行介入治疗，需要重建左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）及左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）2个分支，其最佳方案仍在探索中，目前尚无标准术式。我中心使用Castor单分支支架（上海微创公司），将支架分支置入LCCA，以杂交技术重建LSA血供，治疗近端锚定区不足的主动脉弓部病变患者，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2020年8月—2023年11月南京大学医学院附属鼓楼医院心脏外科收治的采用Castor支架联合颈锁转流治疗的主动脉弓部病变患者的临床资料。所有患者术前均经计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography，CTA）确诊，其DICOM文件导入Endosize工作站（Therenva SAS，Rennes，France）以评估病变。分别测量主动脉弓部病变近端至LCCA及头臂干动脉（brachiocephalic trunk artery，BTA）开口远端的距离（L1、L2），近远端锚定区主动脉真腔直径（D1、D2）及LCCA直径（D3）。纳入标准：（1）主动脉夹层或主动脉弓部瘤，L1<15 mm；（2）D1<40 mm；（3）L2＞15 mm；（4）D3在6～12 mm范围内。排除标准：（1）合并结缔组织病；（2）有需要开胸手术处理的心脏疾病；（3）下肢动脉入路狭窄、钙化，直径<7 mm；（4）造影剂过敏史。术前根据测量结果选择Castor支架型号，支架近端放大率为5%～10%（夹层）或15%～20%（弓部瘤），远端放大率为0%～20%，分支放大率为0%～20%。
1.2 手术方法
手术在全身麻醉及X线透视下进行，患者平卧位，游离LCCA、LSA及一侧股动脉，穿刺左肱动脉备用。肝素化后，行主动脉造影，将超硬导丝经股动脉切口置入主动脉，头端在主动脉根部成绊，如胸主动脉与Castor支架尾端直径不匹配，则先在降主动脉植入限制性支架，经LCCA送入单弯导管，导丝引导下进入降主动脉，进而从股动脉切口引出。取Castor单分支主动脉支架，沿导丝送入，分支导丝经单弯导管从LCCA鞘管引出，推送支架同时牵拉分支导丝，使支架头端置于BTA开口远端，分支进入LCCA，经左肱动脉送入猪尾导管再次造影确认支架位置，释放主体及分支支架。再取直径8 mm的人工血管，行端侧吻合做LCCA-LSA的旁路移植。经左肱动脉置入单弯导管，在LSA根部造影，如有造影剂渗漏则送入弹簧圈或者血管塞行根部栓塞。颈部切口深部放置引流管，逐层缝合各切口。术后口服阿司匹林及氯吡格雷抗栓6个月，此后改为阿司匹林终生服用。
1.3 观察指标
统计手术技术成功率、手术时间、LCCA阻断时间、LSA处理方式、术后住院时间、围术期主要并发症发生率（如支架内漏、脑梗、急性肾损伤、截瘫等）。术后3个月、6个月及之后每年复查主动脉CTA以明确病变转归。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0进行统计学分析。计量资料进行正态性检验，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，不服从正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。计数资料采用频数或百分比描述。
1.5 伦理审查
本研究已通过南京鼓楼医院伦理委员会审查，批准号为2024-128-01。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入22例患者，其中男19例、女3例，平均年龄（56±16）岁。主动脉夹层患者18例，15例为急性发病，平均病程为（12±6）d，3例为慢性；主动脉弓部瘤4例，均为慢性疾病。所有患者均合并高血压。术前评估均存在病变近端锚定区不足，需要以Z1区作为锚定区。患者术前资料见表1。
表1
患者的术前临床资料
2.2 手术结果
22例患者手术技术成功率100.0%，平均手术时间（291±48）min，术中阻断LCCA时间（12±2）min，术中15例行左锁骨下动脉根部栓塞，12例在降主动脉植入限制性支架。平均术后住院时间（10±4）d。中位随访时间20个月，随访期间无内漏、截瘫、脑梗死、肾功能不全等主要并发症发生，复查主动脉CTA显示支架位置及形态良好，无内漏、分支支架或转流血管闭塞等情况。夹层患者主动脉真腔增大，假腔内血栓化满意；主动脉弓部瘤患者瘤腔内完全血栓化；见图1。所有患者无再次入院情况。
图1
患者的术前术后CTA图像
a～b：同一主动脉弓部瘤患者的术前术后CTA对比；c～d：同一主动脉夹层患者的术前术后CTA对比；CTA：计算机断层扫描血管造影
3 讨论
主动脉弓部病变实施腔内修复的关键在于使用覆膜支架隔绝病变的同时，保留或重建锚定区内的重要分支动脉。主流的腔内辅助技术包括平行支架技术、开窗技术、分支支架技术等[4]。分支支架主体与分支之间无缝衔接，是理论上符合解剖的最佳设计。Castor支架是目前国内仅有的一款单分支胸主动脉支架，支架分支常规置入LSA，易于精准定位且可有效延长锚定区至Z2区[5]。但临床上许多主动脉弓部病变累及范围较大，需要以Z1区作为锚定区。有文献[6]报道将Castor支架分支放置于LCCA，以支架原位或体外开窗重建LSA血供，取得较好短期疗效。但开窗操作仍存在许多问题：Castor支架覆膜为涤纶材质，较膨体聚四氟乙烯坚韧，行原位开窗操作中穿刺针破膜及球囊扩张均存在一定难度，特别是LSA与支架主体成角较小的情况下更为困难，反复操作将大大增加手术风险；行体外开窗有支架窗口与LSA开口对位失败的可能性，特别是弓部扭曲患者，更加难以准确控制。开窗操作破坏了支架固有结构，增加内漏风险，远期疗效仍有待于进一步验证[7]。亦有研究[8]选用较长后移距离的Castor支架，覆盖LCCA开口，再以烟囱技术重建LCCA血供，从而获得较长的锚定区。但采用烟囱技术本身会牺牲一定锚定区，且增加内漏特别是主动脉大弯侧内漏的可能性[9]，只适用于部分病例。而本文采用的方法可充分利用BTA开口以远的锚定区，适应证更加广泛。
对于部分弓形陡峭或者降主动脉起始部存在巨大瘤体或主动脉内膜破口的患者，支架主体通过弓部末端面临挑战。特别是采用本方法需要将支架头端放置到BTA开口远端，向前推送支架存在一定困难。我们从另一侧股动脉置入圈套器，推送支架过弓时牵引固定住支架前端，避免支架主体因导丝支撑力不足而无法前进。必要时从前往后反复更换牵引部位，辅助支架逐渐到位。
因LSA开口被封闭可能导致左上肢缺血并增加脑梗风险[10]，我们常规通过转流手术重建LSA血供，转流完成后经左肱动脉行LSA根部造影以确定是否行栓塞处理。文献[11-12]报道使用Amplatz血管塞操作简便且不易移位，但我们的经验是在LSA根部盲端操作，填塞弹簧圈不需要更换鞘管，更加简单易行。当LSA开口起自巨大瘤体或夹层假腔时，造影显示支架主体距LSA开口尚有距离，弹簧圈难以安放，则采用血管塞栓塞LSA根部。AmplatzⅠ型血管塞具有较高残余渗漏发生率[13]，我们常规选择AmplatzⅡ型血管塞，但Ⅱ型血管塞较长，释放时需注意避免影响左椎动脉开口[14]。
Caster支架植入术后的抗栓方案尚无统一标准，对于本组患者，因LCCA内置入分支支架，LCCA与LSA之间存在人造血管，术后所有患者均需行抗栓治疗。我们参照《2021年欧洲心脏病学会主动脉和外周动脉疾病的抗血栓诊疗共识》[15]，采用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗6个月，此后改为阿司匹林长期口服。对于出血高危的患者，仅使用阿司匹林单抗。
本研究表明，应用Castor支架，将支架头端置于BTA开口远端、分支置于LCCA内，使锚定区扩展至Z1区，发挥了Castor支架定位准确及锚定区利用充分的优点，联合颈锁转流，切实保留LSA血供并避免内漏发生，术中即刻造影结果及术后随访提示该手术方法安全可行。本研究仅是单中心回顾性研究，样本量较小，缺乏长期随访结果，本组患者的远期疗效仍需要进一步观察随访。
利益冲突：无。
作者贡献：李树春负责研究设计，论文撰写；金珉负责资料收集，数据统计；周庆、王东进负责论文指导。
对于累及主动脉弓部的夹层、动脉瘤等病变，主流的外科开胸手术治疗仍有较高的手术风险及并发症发生率[1]。近年来，腔内修复及杂交手术技术快速发展，已经逐渐成为治疗主动脉弓部疾病的重要术式[2-3]。但常规技术仍限于将主动脉支架头端置于Z2区，对于锚定区需前移到Z1区的病变行介入治疗，需要重建左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）及左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）2个分支，其最佳方案仍在探索中，目前尚无标准术式。我中心使用Castor单分支支架（上海微创公司），将支架分支置入LCCA，以杂交技术重建LSA血供，治疗近端锚定区不足的主动脉弓部病变患者，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2020年8月—2023年11月南京大学医学院附属鼓楼医院心脏外科收治的采用Castor支架联合颈锁转流治疗的主动脉弓部病变患者的临床资料。所有患者术前均经计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography，CTA）确诊，其DICOM文件导入Endosize工作站（Therenva SAS，Rennes，France）以评估病变。分别测量主动脉弓部病变近端至LCCA及头臂干动脉（brachiocephalic trunk artery，BTA）开口远端的距离（L1、L2），近远端锚定区主动脉真腔直径（D1、D2）及LCCA直径（D3）。纳入标准：（1）主动脉夹层或主动脉弓部瘤，L1<15 mm；（2）D1<40 mm；（3）L2＞15 mm；（4）D3在6～12 mm范围内。排除标准：（1）合并结缔组织病；（2）有需要开胸手术处理的心脏疾病；（3）下肢动脉入路狭窄、钙化，直径<7 mm；（4）造影剂过敏史。术前根据测量结果选择Castor支架型号，支架近端放大率为5%～10%（夹层）或15%～20%（弓部瘤），远端放大率为0%～20%，分支放大率为0%～20%。
1.2 手术方法
手术在全身麻醉及X线透视下进行，患者平卧位，游离LCCA、LSA及一侧股动脉，穿刺左肱动脉备用。肝素化后，行主动脉造影，将超硬导丝经股动脉切口置入主动脉，头端在主动脉根部成绊，如胸主动脉与Castor支架尾端直径不匹配，则先在降主动脉植入限制性支架，经LCCA送入单弯导管，导丝引导下进入降主动脉，进而从股动脉切口引出。取Castor单分支主动脉支架，沿导丝送入，分支导丝经单弯导管从LCCA鞘管引出，推送支架同时牵拉分支导丝，使支架头端置于BTA开口远端，分支进入LCCA，经左肱动脉送入猪尾导管再次造影确认支架位置，释放主体及分支支架。再取直径8 mm的人工血管，行端侧吻合做LCCA-LSA的旁路移植。经左肱动脉置入单弯导管，在LSA根部造影，如有造影剂渗漏则送入弹簧圈或者血管塞行根部栓塞。颈部切口深部放置引流管，逐层缝合各切口。术后口服阿司匹林及氯吡格雷抗栓6个月，此后改为阿司匹林终生服用。
1.3 观察指标
统计手术技术成功率、手术时间、LCCA阻断时间、LSA处理方式、术后住院时间、围术期主要并发症发生率（如支架内漏、脑梗、急性肾损伤、截瘫等）。术后3个月、6个月及之后每年复查主动脉CTA以明确病变转归。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0进行统计学分析。计量资料进行正态性检验，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，不服从正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。计数资料采用频数或百分比描述。
1.5 伦理审查
本研究已通过南京鼓楼医院伦理委员会审查，批准号为2024-128-01。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入22例患者，其中男19例、女3例，平均年龄（56±16）岁。主动脉夹层患者18例，15例为急性发病，平均病程为（12±6）d，3例为慢性；主动脉弓部瘤4例，均为慢性疾病。所有患者均合并高血压。术前评估均存在病变近端锚定区不足，需要以Z1区作为锚定区。患者术前资料见表1。
表1
患者的术前临床资料
2.2 手术结果
22例患者手术技术成功率100.0%，平均手术时间（291±48）min，术中阻断LCCA时间（12±2）min，术中15例行左锁骨下动脉根部栓塞，12例在降主动脉植入限制性支架。平均术后住院时间（10±4）d。中位随访时间20个月，随访期间无内漏、截瘫、脑梗死、肾功能不全等主要并发症发生，复查主动脉CTA显示支架位置及形态良好，无内漏、分支支架或转流血管闭塞等情况。夹层患者主动脉真腔增大，假腔内血栓化满意；主动脉弓部瘤患者瘤腔内完全血栓化；见图1。所有患者无再次入院情况。
图1
患者的术前术后CTA图像
a～b：同一主动脉弓部瘤患者的术前术后CTA对比；c～d：同一主动脉夹层患者的术前术后CTA对比；CTA：计算机断层扫描血管造影
3 讨论
主动脉弓部病变实施腔内修复的关键在于使用覆膜支架隔绝病变的同时，保留或重建锚定区内的重要分支动脉。主流的腔内辅助技术包括平行支架技术、开窗技术、分支支架技术等[4]。分支支架主体与分支之间无缝衔接，是理论上符合解剖的最佳设计。Castor支架是目前国内仅有的一款单分支胸主动脉支架，支架分支常规置入LSA，易于精准定位且可有效延长锚定区至Z2区[5]。但临床上许多主动脉弓部病变累及范围较大，需要以Z1区作为锚定区。有文献[6]报道将Castor支架分支放置于LCCA，以支架原位或体外开窗重建LSA血供，取得较好短期疗效。但开窗操作仍存在许多问题：Castor支架覆膜为涤纶材质，较膨体聚四氟乙烯坚韧，行原位开窗操作中穿刺针破膜及球囊扩张均存在一定难度，特别是LSA与支架主体成角较小的情况下更为困难，反复操作将大大增加手术风险；行体外开窗有支架窗口与LSA开口对位失败的可能性，特别是弓部扭曲患者，更加难以准确控制。开窗操作破坏了支架固有结构，增加内漏风险，远期疗效仍有待于进一步验证[7]。亦有研究[8]选用较长后移距离的Castor支架，覆盖LCCA开口，再以烟囱技术重建LCCA血供，从而获得较长的锚定区。但采用烟囱技术本身会牺牲一定锚定区，且增加内漏特别是主动脉大弯侧内漏的可能性[9]，只适用于部分病例。而本文采用的方法可充分利用BTA开口以远的锚定区，适应证更加广泛。
对于部分弓形陡峭或者降主动脉起始部存在巨大瘤体或主动脉内膜破口的患者，支架主体通过弓部末端面临挑战。特别是采用本方法需要将支架头端放置到BTA开口远端，向前推送支架存在一定困难。我们从另一侧股动脉置入圈套器，推送支架过弓时牵引固定住支架前端，避免支架主体因导丝支撑力不足而无法前进。必要时从前往后反复更换牵引部位，辅助支架逐渐到位。
因LSA开口被封闭可能导致左上肢缺血并增加脑梗风险[10]，我们常规通过转流手术重建LSA血供，转流完成后经左肱动脉行LSA根部造影以确定是否行栓塞处理。文献[11-12]报道使用Amplatz血管塞操作简便且不易移位，但我们的经验是在LSA根部盲端操作，填塞弹簧圈不需要更换鞘管，更加简单易行。当LSA开口起自巨大瘤体或夹层假腔时，造影显示支架主体距LSA开口尚有距离，弹簧圈难以安放，则采用血管塞栓塞LSA根部。AmplatzⅠ型血管塞具有较高残余渗漏发生率[13]，我们常规选择AmplatzⅡ型血管塞，但Ⅱ型血管塞较长，释放时需注意避免影响左椎动脉开口[14]。
Caster支架植入术后的抗栓方案尚无统一标准，对于本组患者，因LCCA内置入分支支架，LCCA与LSA之间存在人造血管，术后所有患者均需行抗栓治疗。我们参照《2021年欧洲心脏病学会主动脉和外周动脉疾病的抗血栓诊疗共识》[15]，采用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗6个月，此后改为阿司匹林长期口服。对于出血高危的患者，仅使用阿司匹林单抗。
本研究表明，应用Castor支架，将支架头端置于BTA开口远端、分支置于LCCA内，使锚定区扩展至Z1区，发挥了Castor支架定位准确及锚定区利用充分的优点，联合颈锁转流，切实保留LSA血供并避免内漏发生，术中即刻造影结果及术后随访提示该手术方法安全可行。本研究仅是单中心回顾性研究，样本量较小，缺乏长期随访结果，本组患者的远期疗效仍需要进一步观察随访。
利益冲突：无。
作者贡献：李树春负责研究设计，论文撰写；金珉负责资料收集，数据统计；周庆、王东进负责论文指导。
