随着人口的老龄化，我国退行性主动脉瓣患者数明显增加[1]。外科主动脉瓣手术仍是治疗主动脉瓣疾病的金标准。尽管技术不断改进，传统的正中胸骨切开仍会带来相当大的医源性负担。在过去的十几年中，微创主动脉瓣手术变得越来越受欢迎，其通过右侧胸骨旁小切口代替了胸骨正中切口，具有手术创伤更小、患者住院时间更短、恢复完全活动更快的优势[2-4]。然而国内右前小切口微创主动脉瓣手术起步较晚，普及程度不高，仍需要更多的研究来对比分析其与正中切口的优劣。本文回顾性分析了我院接受单纯主动脉瓣手术患者的临床资料，采用倾向性评分匹配分析的方法比较两种术式的临床疗效，旨在探讨右前小切口手术方式的安全性和有效性，为推广微创主动脉瓣手术提供临床经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2021年5月—2023年8月于我院行单纯主动脉瓣置换术的患者。均通过超声心动图测量主动脉瓣反流束长度、宽度、面积及反流分数，确诊主动脉瓣关闭不全的程度为中重度以上。纳入标准：（1）首次行心脏手术；（2）单纯主动脉瓣疾病患者（主动脉瓣关闭不全），无其他瓣膜病变、冠脉病变或升主动脉病变；（3）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级及以上；（4）既往无右侧胸壁外伤、手术及放射治疗史；（5）髂动脉、腹主动脉及股动脉无严重畸形。排除标准：（1）急诊手术或二次心脏手术或合并其他结构性心脏病；（2）胸廓畸形、极度胸膜粘连或极度肥胖（体重指数＞30 kg/m2）；（3）严重慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化或既往行肺部手术；（4）心功能明显下降者，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%；（5）伴有严重的肝肾基础疾病；（6）心室扑动或心室颤动或重度房室传导阻滞等严重心律失常；（7）进行性低血压、休克、急性心力衰竭、心肌梗死、意识障碍等血流动力学不稳定的患者。
根据手术方式将患者分为微创组和正中切口组。微创组以前20例手术作为手术学习的第1阶段，之后为手术学习的第2阶段，比较两阶段的手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间。
1.2 手术方法
1.2.1 微创组手术方法
患者取仰卧位，右侧垫高，全身麻醉成功后，置双腔气管内插管，术中保证右侧肺部塌陷，常规心电、有创动静脉压力监测，必要时Swan-Ganz漂浮导管监测心排血量等指标，连接体外自动除颤仪。常规消毒铺巾后，暴露胸部及双侧腹股沟区，先行腹股沟切口，游离股动静脉，全身肝素化后，经股动静脉建立外周体外循环，同时经胸骨旁第2肋间直切口长约6～8 cm，逐层切开皮下组织、肌肉及胸膜进入胸腔。置入切口保护套，利用肋间牵开器显露手术视野，于膈神经上方2 cm切开心包，充分悬吊心包，显露主动脉根部。经右上肺静脉插管行左心引流。转流降温，术区持续吹入二氧化碳，阻断升主动脉，横行切口切开升主动脉，直视下经左右冠开口分别顺行性灌注心肌保护液。心脏停跳满意后，探查并切除病变主动脉瓣瓣叶，间断褥式缝合置入人工主动脉瓣，落座打结，测试瓣膜开启关闭功能正常，探查左右冠脉开口无阻挡。复温，水平连续褥式+单纯连续双层缝合关闭主动脉切口。头低位，左心及主动脉根部充分排气，右室表面放置临时起搏电极，开放升主动脉，心脏自动复跳。调整血管活性药物剂量，渐减体外循环流量至停机。鱼精蛋白中和肝素，逐次拔除股动静脉插管。彻底止血，敞开心包腔，放置右侧胸腔引流管，逐层缝合关闭胸部切口及腹股沟切口；见图1。
图1
患者手术示意
a：经右前第2肋间手术切口直视下操作；b：术后效果图
1.2.2 正中切口组手术方法
全身麻醉后采用平卧位。正中劈开胸骨并左右撑开，切开并悬吊心包，经升主动脉及上下腔静脉建立体外循环，切开主动脉完成主动脉瓣置换，缝合主动脉切口，放置纵隔及心包引流管，固定胸骨，缝合切口。
1.3 观察指标
收集两组患者术前临床基线资料如性别、年龄、体重指数、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等基础疾病。记录两组患者围手术期资料，包括手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、出血量、术后24 h引流量、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后住院时间等。此外还收集了围手术期各种并发症的发生情况，包括新发房颤、新发肾功能不全，切口愈合不良、气胸或胸腔积液和输血、任何原因导致的二次手术率、主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）植入、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）植入率、术后主要心脑血管不良事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）等。MACCE主要包括围术期心肌梗死、围术期脑卒中、恶性心律失常、心率衰竭和心源性猝死等。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；偏态分布的资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，两组间比较采用秩和检验；分类资料采用例数（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。为去除混杂因素，本研究将微创组和正中切口组的术前临床资料按照倾向性评分匹配的方法进行1∶1配对，卡钳值选择0.05[5]。通过logistic回归分析建立倾向性评分模型。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过阜外华中心血管病医院科研与新技术、新业务伦理委员会审查，编号：（2020）伦审第（7）号。
2 结果
2.1 两组患者基线临床资料比较
共纳入患者186例。微创组共58例，其中男46例（79.3%），平均年龄（52.0±14.1）岁，正中切口组共128例，其中男87例（67.4%），平均年龄（60.0±12.4）岁。倾向性评分匹配前两组患者年龄、高血压、左室舒张末期内径和LVEF差异有统计学意义（P均<0.05）。
以两组患者术前资料为匹配因素，按照1∶1的比例通过倾向性评分匹配后，两组各得到51例，匹配后两组患者术前资料差异均无统计学意义（P均>0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较［x±s/例（%）］
2.2 两组患者围术期情况比较
匹配后的两组患者围术期资料对比显示，微创组手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间长于正中切口组（P均<0.001），但微创组术后24 h引流量较正中切口组少（P=0.006），呼吸机使用时间（P=0.014）、ICU停留时间（P=0.025）、术后住院时间（P=0.004）较正中切口组短。微创组无中转开胸手术。两组匹配病例均无住院死亡、脑卒中、心肌梗死、肾功能衰竭等并发症。微创组患者有1例因Ⅲ度房室传导阻滞而植入永久起搏器，两组患者各有1例因出血进行二次手术。微创组患者有1例因术中体外循环撤离后循环不能维持而置入ECMO，正中切口组患者有2例因术后出现血压低、心功能差而置入IABP。虽然微创组在输血、新发房颤、切口愈合不良和IABP 使用率方面低于正中切口组，胸腔积液发生率高于正中切口组，但两组差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2、3。
表2
两组患者匹配后围术期资料比较［x±s/M（P25，P75）/例（%）］
表3
两组患者匹配后围术期并发症比较［例（%）］
2.3 微创组不同阶段手术时间的比较
微创组两阶段手术资料对比显示，微创组第2阶段手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间均较第1阶段缩短（P均<0.05）；见表4。
表4
微创组不同阶段手术资料比较（x±s）
3 讨论
新技术的发展、手术和麻醉技术的改进使微创心脏手术成为一种安全有效的治疗方式，患者需求越来越大要。由于主动脉瓣的位置偏向胸骨右侧且距离胸骨较近，右侧肋间小切口的手术方式得以发展。国外已有多篇文献[6-8]报道，右侧肋间小切口与传统正中切口相比，其术后输血及房颤发生率更低，机械通气时间及术后住院时间更短，且远期疗效相近。然而，微创主动脉瓣手术技术难度相对较大，需要一定的技术学习曲线，并且初学者对安全性、手术风险及成本增加的担忧一定程度阻碍了微创主动脉瓣技术在国内的普及。
国内研究[9-12]结果表明，与正中切口相比，右前小切口主动脉瓣置换术能够减少术中出血量及术后24 h引流量、缩短机械通气及术后住院时间，但同时也延长了主动脉阻断时间以及体外循环时间。然而，这些研究都是回顾性对比研究。为了排除混杂因素的影响，更加真实地对比两种不同的手术入路对术前临床基线水平相同患者的影响，本研究采用了倾向性评分匹配方法按照1∶1的比例对两组患者的术前临床资料进行了匹配。匹配后的结果显示，微创组手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间较长，而呼吸机使用时间、ICU停留时间以及术后住院时间短于正中切口组。此外，微创组术后24 h引流量明显减少。微创组的输血需求也更少，但两组差异无统计学意义。微创组手术学习的第1阶段由于操作流程未固定，手术时间相对较长，同时肋间小切口的狭窄视野增加了手术的操作难度及止血难度，延长了手术时间。而随着手术流程的固定，器械操作的熟练，手术时间逐渐处于可控范围内。手术时间和体外循环时间的延长体现了手术部位的暴露和人工瓣膜植入更具有挑战性，但微创组并未增加不良结局的风险，这与国外的研究[13]保持一致。随着手术经验的积累，程序化的操作流程以及免缝合主动脉瓣技术的应用[14]，手术时间有可能进一步缩短。既往研究[15]表明，尽管微创心脏手术的体外循环时间更长，但是微创组患者的肺功能恢复得更快。微创组的患者由于较小的切口、胸骨的保留和肋软骨的完整性将减少术后疼痛，改善呼吸功能。而胸廓的稳定性增加和胸腔的完整性使患者能够更早地活动和更有效地咳嗽。此外，微创组呼吸机使用时间及ICU停留时间缩短的另一个可能原因是ICU团队的护理心态，由于切口小，他们有意无意地对微创组患者进行不同的治疗，包括减少输血、早期拔管和加速转出ICU等。
国外有研究[16]提出了微创心脏手术可能会增加术后脑卒中的风险，主要归因于降主动脉中的逆向血流灌注难以彻底清洗心腔，或是体外循环时间较长。而在一些倾向性匹配研究[17-19]中，微创心脏手术的脑卒中发生率并无明显差异。在Seitz等[20]的研究中，逆行性灌注被认为是老年患者术后脑卒中的独立危险因素，更推荐没有血管疾病的年轻患者采用这种方式。由于升主动脉及股动脉的严重动脉粥样硬化可能会出现斑块脱落导致血管栓塞的并发症，影响手术的安全性，因此我们建议对所有具有动脉粥样硬化高危因素的患者进行主动脉和股动脉的CT血管造影检查，必要时可以考虑升主动脉或腋动脉插管等替代插管方式。
右前小切口的手术方式可能会对一些特定患者人群有益。Pojar等[21]的研究表明，在COPD患者中，肋间切口比正中切口手术具有更低的并发症发生率及死亡率。Chivasso[22]则研究了老年人行肋间切口微创心脏手术的MACCE发生率与正中切口相比并无明显差异。由于保留了患者的胸骨及胸廓的完整性，患者疼痛更轻，且能够更好地自由活动[23]。Abud等[24]的研究表明在肥胖人群中，肋间小切口降低了胸骨深部伤口感染的风险。由于微创心脏手术需要使用一些特殊器械，这可能给患者带来了额外的花费，但是微创手术与更短的呼吸机使用时间、ICU停留时间以及更少的血液制品用量有关，这些节省的费用可以抵消手术费用，从而使微创主动脉瓣置换术可以与传统正中开胸手术保持相近甚至更低的成本，这也与颜磊等[9]的研究保持了一致。
微创主动脉瓣手术应当遵循4个基本原则[25]：（1）充分暴露操作视野；（2）建立和维持适当的插管及灌注；（3）完善的心肌保护；（4）适合患者个体化疾病的流程。微创组患者中有1例因低心排血量综合征而植入ECMO，这可能是心脏循环阻断期间的缺血、缺氧对心肌造成了损害，致使心肌收缩功能不全。因此在微创手术延长了体外循环时间的情况下，完善的心肌保护尤其重要。此外，右侧肋间小切口由于手术区域较深，暴漏和操作空间有限，对术者的技术提出了更高的要求，需要一定的学习曲线。而Murzi等[22]评估了单个外科医生该手术的学习曲线，证明外科医生初始经验积累中不会增加额外的手术风险，应当鼓励和进一步调整右前小切口的手术方法。初学者应当慎重选择患者对象[9, 26]，充分考虑完整手术流程，注重心肌保护，快速流畅地完成手术操作，以保证患者安全及达到手术目的。心脏外科医生也无需过度畏惧微创心脏手术，应当不断完善并发展微创手术技术，从而给患者带来更多的收益。
本研究存在一定的局限性，为单中心回顾性研究，病例数较少，且微创手术患者的选择仍可能具有一定的人为偏倚。我们期待多中心、更大样本量、更长随访时间的研究来进一步验证右前小切口主动脉瓣手术的临床价值。
综上所述，右侧第2肋间小切口主动脉瓣手术安全有效，与传统正中开胸手术相比具有创伤更小、恢复更快、术后引流量更少、住院时间更短的优势，值得进一步推广。
利益冲突：无。
作者贡献：赵泽原负责论文设计、初稿撰写；崔晨艺、李嘉辉负责数据收集、整理和分析；王圣实施手术、协助患者管理；陈现杰负责撰写手术步骤、收集图片；李昭及齐振昌负责论文总体设想和撰写修改；程兆云负责论文审阅和经费支持。
随着人口的老龄化，我国退行性主动脉瓣患者数明显增加[1]。外科主动脉瓣手术仍是治疗主动脉瓣疾病的金标准。尽管技术不断改进，传统的正中胸骨切开仍会带来相当大的医源性负担。在过去的十几年中，微创主动脉瓣手术变得越来越受欢迎，其通过右侧胸骨旁小切口代替了胸骨正中切口，具有手术创伤更小、患者住院时间更短、恢复完全活动更快的优势[2-4]。然而国内右前小切口微创主动脉瓣手术起步较晚，普及程度不高，仍需要更多的研究来对比分析其与正中切口的优劣。本文回顾性分析了我院接受单纯主动脉瓣手术患者的临床资料，采用倾向性评分匹配分析的方法比较两种术式的临床疗效，旨在探讨右前小切口手术方式的安全性和有效性，为推广微创主动脉瓣手术提供临床经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2021年5月—2023年8月于我院行单纯主动脉瓣置换术的患者。均通过超声心动图测量主动脉瓣反流束长度、宽度、面积及反流分数，确诊主动脉瓣关闭不全的程度为中重度以上。纳入标准：（1）首次行心脏手术；（2）单纯主动脉瓣疾病患者（主动脉瓣关闭不全），无其他瓣膜病变、冠脉病变或升主动脉病变；（3）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级及以上；（4）既往无右侧胸壁外伤、手术及放射治疗史；（5）髂动脉、腹主动脉及股动脉无严重畸形。排除标准：（1）急诊手术或二次心脏手术或合并其他结构性心脏病；（2）胸廓畸形、极度胸膜粘连或极度肥胖（体重指数＞30 kg/m2）；（3）严重慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化或既往行肺部手术；（4）心功能明显下降者，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%；（5）伴有严重的肝肾基础疾病；（6）心室扑动或心室颤动或重度房室传导阻滞等严重心律失常；（7）进行性低血压、休克、急性心力衰竭、心肌梗死、意识障碍等血流动力学不稳定的患者。
根据手术方式将患者分为微创组和正中切口组。微创组以前20例手术作为手术学习的第1阶段，之后为手术学习的第2阶段，比较两阶段的手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间。
1.2 手术方法
1.2.1 微创组手术方法
患者取仰卧位，右侧垫高，全身麻醉成功后，置双腔气管内插管，术中保证右侧肺部塌陷，常规心电、有创动静脉压力监测，必要时Swan-Ganz漂浮导管监测心排血量等指标，连接体外自动除颤仪。常规消毒铺巾后，暴露胸部及双侧腹股沟区，先行腹股沟切口，游离股动静脉，全身肝素化后，经股动静脉建立外周体外循环，同时经胸骨旁第2肋间直切口长约6～8 cm，逐层切开皮下组织、肌肉及胸膜进入胸腔。置入切口保护套，利用肋间牵开器显露手术视野，于膈神经上方2 cm切开心包，充分悬吊心包，显露主动脉根部。经右上肺静脉插管行左心引流。转流降温，术区持续吹入二氧化碳，阻断升主动脉，横行切口切开升主动脉，直视下经左右冠开口分别顺行性灌注心肌保护液。心脏停跳满意后，探查并切除病变主动脉瓣瓣叶，间断褥式缝合置入人工主动脉瓣，落座打结，测试瓣膜开启关闭功能正常，探查左右冠脉开口无阻挡。复温，水平连续褥式+单纯连续双层缝合关闭主动脉切口。头低位，左心及主动脉根部充分排气，右室表面放置临时起搏电极，开放升主动脉，心脏自动复跳。调整血管活性药物剂量，渐减体外循环流量至停机。鱼精蛋白中和肝素，逐次拔除股动静脉插管。彻底止血，敞开心包腔，放置右侧胸腔引流管，逐层缝合关闭胸部切口及腹股沟切口；见图1。
图1
患者手术示意
a：经右前第2肋间手术切口直视下操作；b：术后效果图
1.2.2 正中切口组手术方法
全身麻醉后采用平卧位。正中劈开胸骨并左右撑开，切开并悬吊心包，经升主动脉及上下腔静脉建立体外循环，切开主动脉完成主动脉瓣置换，缝合主动脉切口，放置纵隔及心包引流管，固定胸骨，缝合切口。
1.3 观察指标
收集两组患者术前临床基线资料如性别、年龄、体重指数、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等基础疾病。记录两组患者围手术期资料，包括手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、出血量、术后24 h引流量、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后住院时间等。此外还收集了围手术期各种并发症的发生情况，包括新发房颤、新发肾功能不全，切口愈合不良、气胸或胸腔积液和输血、任何原因导致的二次手术率、主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）植入、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）植入率、术后主要心脑血管不良事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）等。MACCE主要包括围术期心肌梗死、围术期脑卒中、恶性心律失常、心率衰竭和心源性猝死等。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；偏态分布的资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，两组间比较采用秩和检验；分类资料采用例数（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。为去除混杂因素，本研究将微创组和正中切口组的术前临床资料按照倾向性评分匹配的方法进行1∶1配对，卡钳值选择0.05[5]。通过logistic回归分析建立倾向性评分模型。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过阜外华中心血管病医院科研与新技术、新业务伦理委员会审查，编号：（2020）伦审第（7）号。
2 结果
2.1 两组患者基线临床资料比较
共纳入患者186例。微创组共58例，其中男46例（79.3%），平均年龄（52.0±14.1）岁，正中切口组共128例，其中男87例（67.4%），平均年龄（60.0±12.4）岁。倾向性评分匹配前两组患者年龄、高血压、左室舒张末期内径和LVEF差异有统计学意义（P均<0.05）。
以两组患者术前资料为匹配因素，按照1∶1的比例通过倾向性评分匹配后，两组各得到51例，匹配后两组患者术前资料差异均无统计学意义（P均>0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较［x±s/例（%）］
2.2 两组患者围术期情况比较
匹配后的两组患者围术期资料对比显示，微创组手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间长于正中切口组（P均<0.001），但微创组术后24 h引流量较正中切口组少（P=0.006），呼吸机使用时间（P=0.014）、ICU停留时间（P=0.025）、术后住院时间（P=0.004）较正中切口组短。微创组无中转开胸手术。两组匹配病例均无住院死亡、脑卒中、心肌梗死、肾功能衰竭等并发症。微创组患者有1例因Ⅲ度房室传导阻滞而植入永久起搏器，两组患者各有1例因出血进行二次手术。微创组患者有1例因术中体外循环撤离后循环不能维持而置入ECMO，正中切口组患者有2例因术后出现血压低、心功能差而置入IABP。虽然微创组在输血、新发房颤、切口愈合不良和IABP 使用率方面低于正中切口组，胸腔积液发生率高于正中切口组，但两组差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2、3。
表2
两组患者匹配后围术期资料比较［x±s/M（P25，P75）/例（%）］
表3
两组患者匹配后围术期并发症比较［例（%）］
2.3 微创组不同阶段手术时间的比较
微创组两阶段手术资料对比显示，微创组第2阶段手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间均较第1阶段缩短（P均<0.05）；见表4。
表4
微创组不同阶段手术资料比较（x±s）
3 讨论
新技术的发展、手术和麻醉技术的改进使微创心脏手术成为一种安全有效的治疗方式，患者需求越来越大要。由于主动脉瓣的位置偏向胸骨右侧且距离胸骨较近，右侧肋间小切口的手术方式得以发展。国外已有多篇文献[6-8]报道，右侧肋间小切口与传统正中切口相比，其术后输血及房颤发生率更低，机械通气时间及术后住院时间更短，且远期疗效相近。然而，微创主动脉瓣手术技术难度相对较大，需要一定的技术学习曲线，并且初学者对安全性、手术风险及成本增加的担忧一定程度阻碍了微创主动脉瓣技术在国内的普及。
国内研究[9-12]结果表明，与正中切口相比，右前小切口主动脉瓣置换术能够减少术中出血量及术后24 h引流量、缩短机械通气及术后住院时间，但同时也延长了主动脉阻断时间以及体外循环时间。然而，这些研究都是回顾性对比研究。为了排除混杂因素的影响，更加真实地对比两种不同的手术入路对术前临床基线水平相同患者的影响，本研究采用了倾向性评分匹配方法按照1∶1的比例对两组患者的术前临床资料进行了匹配。匹配后的结果显示，微创组手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间较长，而呼吸机使用时间、ICU停留时间以及术后住院时间短于正中切口组。此外，微创组术后24 h引流量明显减少。微创组的输血需求也更少，但两组差异无统计学意义。微创组手术学习的第1阶段由于操作流程未固定，手术时间相对较长，同时肋间小切口的狭窄视野增加了手术的操作难度及止血难度，延长了手术时间。而随着手术流程的固定，器械操作的熟练，手术时间逐渐处于可控范围内。手术时间和体外循环时间的延长体现了手术部位的暴露和人工瓣膜植入更具有挑战性，但微创组并未增加不良结局的风险，这与国外的研究[13]保持一致。随着手术经验的积累，程序化的操作流程以及免缝合主动脉瓣技术的应用[14]，手术时间有可能进一步缩短。既往研究[15]表明，尽管微创心脏手术的体外循环时间更长，但是微创组患者的肺功能恢复得更快。微创组的患者由于较小的切口、胸骨的保留和肋软骨的完整性将减少术后疼痛，改善呼吸功能。而胸廓的稳定性增加和胸腔的完整性使患者能够更早地活动和更有效地咳嗽。此外，微创组呼吸机使用时间及ICU停留时间缩短的另一个可能原因是ICU团队的护理心态，由于切口小，他们有意无意地对微创组患者进行不同的治疗，包括减少输血、早期拔管和加速转出ICU等。
国外有研究[16]提出了微创心脏手术可能会增加术后脑卒中的风险，主要归因于降主动脉中的逆向血流灌注难以彻底清洗心腔，或是体外循环时间较长。而在一些倾向性匹配研究[17-19]中，微创心脏手术的脑卒中发生率并无明显差异。在Seitz等[20]的研究中，逆行性灌注被认为是老年患者术后脑卒中的独立危险因素，更推荐没有血管疾病的年轻患者采用这种方式。由于升主动脉及股动脉的严重动脉粥样硬化可能会出现斑块脱落导致血管栓塞的并发症，影响手术的安全性，因此我们建议对所有具有动脉粥样硬化高危因素的患者进行主动脉和股动脉的CT血管造影检查，必要时可以考虑升主动脉或腋动脉插管等替代插管方式。
右前小切口的手术方式可能会对一些特定患者人群有益。Pojar等[21]的研究表明，在COPD患者中，肋间切口比正中切口手术具有更低的并发症发生率及死亡率。Chivasso[22]则研究了老年人行肋间切口微创心脏手术的MACCE发生率与正中切口相比并无明显差异。由于保留了患者的胸骨及胸廓的完整性，患者疼痛更轻，且能够更好地自由活动[23]。Abud等[24]的研究表明在肥胖人群中，肋间小切口降低了胸骨深部伤口感染的风险。由于微创心脏手术需要使用一些特殊器械，这可能给患者带来了额外的花费，但是微创手术与更短的呼吸机使用时间、ICU停留时间以及更少的血液制品用量有关，这些节省的费用可以抵消手术费用，从而使微创主动脉瓣置换术可以与传统正中开胸手术保持相近甚至更低的成本，这也与颜磊等[9]的研究保持了一致。
微创主动脉瓣手术应当遵循4个基本原则[25]：（1）充分暴露操作视野；（2）建立和维持适当的插管及灌注；（3）完善的心肌保护；（4）适合患者个体化疾病的流程。微创组患者中有1例因低心排血量综合征而植入ECMO，这可能是心脏循环阻断期间的缺血、缺氧对心肌造成了损害，致使心肌收缩功能不全。因此在微创手术延长了体外循环时间的情况下，完善的心肌保护尤其重要。此外，右侧肋间小切口由于手术区域较深，暴漏和操作空间有限，对术者的技术提出了更高的要求，需要一定的学习曲线。而Murzi等[22]评估了单个外科医生该手术的学习曲线，证明外科医生初始经验积累中不会增加额外的手术风险，应当鼓励和进一步调整右前小切口的手术方法。初学者应当慎重选择患者对象[9, 26]，充分考虑完整手术流程，注重心肌保护，快速流畅地完成手术操作，以保证患者安全及达到手术目的。心脏外科医生也无需过度畏惧微创心脏手术，应当不断完善并发展微创手术技术，从而给患者带来更多的收益。
本研究存在一定的局限性，为单中心回顾性研究，病例数较少，且微创手术患者的选择仍可能具有一定的人为偏倚。我们期待多中心、更大样本量、更长随访时间的研究来进一步验证右前小切口主动脉瓣手术的临床价值。
综上所述，右侧第2肋间小切口主动脉瓣手术安全有效，与传统正中开胸手术相比具有创伤更小、恢复更快、术后引流量更少、住院时间更短的优势，值得进一步推广。
利益冲突：无。
作者贡献：赵泽原负责论文设计、初稿撰写；崔晨艺、李嘉辉负责数据收集、整理和分析；王圣实施手术、协助患者管理；陈现杰负责撰写手术步骤、收集图片；李昭及齐振昌负责论文总体设想和撰写修改；程兆云负责论文审阅和经费支持。
