急性A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，ATAAD）是一种严重的心血管疾病，病程进展迅速，死亡率高。急诊手术是唯一有效的治疗方法。尽管目前手术技术方面和围术期管理不断改进，但手术并发症和死亡率仍然很高[1-3]。对于ATAAD患者预后需要临床预测，以改进围术期治疗，并帮助更好地评估早期ATAAD患者的术后预后。临床预测因子将优化治疗策略，提高ATAAD的早期手术治疗，减少术后早期严重并发症，降低术后早期院内MAEs的发生率。这也有助于在手术前与患者和家属进行更准确、精确的会诊，使患者家属能够有效地充分了解患者的危重情况，有利于减少一些医疗纠纷。凝血反应机制对主动脉夹层的发病机制和预后至关重要，有研究[4]发现，D-二聚体是ATAAD患者院内死亡的独立危险因素。本研究通过回顾性分析ATAAD患者入院早期 D-二聚体水平，并探讨其对接受全弓置换术和冷冻象鼻支架（frozen elephant trunk，FET）植入术的ATAAD患者早期住院主要不良事件（major adverse events，MAEs）的相关性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2017年9月—2022年12月于云南省阜外心血管病医院接受主动脉弓手术的218例ATAAD患者的临床资料。纳入标准：（1）经主动脉CT血管造影确诊；（2）ATAAD定义为在症状出现后14 d内诊断的夹层[6]；（3）年龄＞18岁；（4）有入院后前2 h内的D-二聚体值。排除标准：接受半足弓置换术。按照接受全足弓置换术和FET植入术术后有无发生院内MAEs进行分组，未发生院内MAEs为对照组，发生院内MAEs为观察组。
1.2 研究方法
通过医院电子病历系统收集患者相关临床资料：（1）一般情况：年龄、性别、吸烟状况、体重指数（body mass index，BMI）、高血压病史、 糖尿病病史、吸烟史；（2）入院后2 h内的D-二聚体水平、肌酐、血气分析的乳酸值、术中体外循环时间和主动脉阻断时间、术后呼吸机使用时间和住ICU时间；（3）患者术后出现MAEs。根据国际主动脉弓外科研究小组[5]的一致声明，对院内MAEs进行分类，包括住院死亡、消化道出血、截瘫、急性肾功能衰竭、低心排血量综合征、脑血管意外、呼吸功能不全、多器官功能障碍和严重感染。
急性肾功能衰竭被定义为血清肌酐增加了基线值的3倍以上，肾小球滤过率降低了75%以上，需要临时血液透析支持才能解决。低心排血量综合征被定义为大剂量血管活性药物，有组织灌注不足的迹象，需要插入主动脉内球囊泵或需要体外膜肺氧合支持。呼吸功能不全被定义为肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征或气管插管术。
所有患者均在入院2 h内抽取外周血，采用免疫比浊法（Diagnostica Stago）检测D-二聚体水平，全自动凝血分析仪（Werfen ACL TOP700，西班牙）检测D-二聚体指标，全自动血气分析仪（NOVA STAT PROFILE pHox ultra Analyzer，美国）监测乳酸指标，由本院检验科负责测定。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行数据分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验对计量资料进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本 t 检验；非正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较Mann-Whitney U 检验。比较两组围术期数据，采用单因素和多因素分析来研究院内MAEs的危险因素。单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入二元 logistic回归分析，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定D-二聚体预测接受全弓置换术和FET植入术的ATAAD患者发生院内MAEs的敏感度+特异度最大值计算最佳临界点。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过云南省阜外医院伦理委员会审批，批准号：2023-045-01。
2 结果
2.1 基线数据的组间比较
观察组66例（死亡n=6，脑血管意外n=8，截瘫n=1，消化道出血n=14，低心排血量综合征n=5，急性肾功能衰竭n=19，呼吸功能不全n=21），对照组152例。两组患者的年龄、性别、BMI、吸烟史、有无基础病（高血压、 糖尿病）、肌酐、左心室射血分数差异无统计学意义（P＞0.05），观察组的D-二聚体水平、乳酸水平、体外循环时间、主动脉阻断时间和住ICU时间均高于或长于对照组（P＜0.05）；见表1。
表1
观察组和对照组患者的临床资料比较［
/例（%）］
2.2 多因素logistic分析
以接受全弓置换术和FET植入术后是否发生 MAEs 为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量进行多因素 logistic回归分析，结果显示D-二聚体［OR=1.077，95%CI（1.020，1.137），P=0.013］是院内发生MAEs的独立危险因素；见表2。
表2
接受全弓置换术和冷冻象鼻支架植入术的患者发生院内不良事件的logistic多因素分析
2.3 D-二聚体预测患者院内不良事件的预测价值
应用ROC曲线分析 D-二聚体对接受全弓置换术和FET植入术的ATAAD患者发生院内MAEs的预测价值（图1），应用 logistic回归模型转化，形成D-二聚体预测概率。ROC曲线分析结果：当 D-二聚体为2.2 μg/mL的最佳界值时，AUC为 0.83［95%CI（0.736，0.870），P＜0.05］，敏感度、特异度分别为 84.8% 和73.0%。
图1
D-二聚体预测接受全弓置换术和冷冻象鼻支架植入术的急性A型主动脉夹层患者术后发生院内主要不良事件的受试者工作特征曲线
3 讨论
ATAAD是一种致命的心血管疾病，对人类生命和健康构成严重威胁[7]，手术是首选的治疗方法，如果不手术ATAAD在48 h内的死亡率为50%[8]。在中低温停循环加上选择性脑灌注的情况下，用FET进行足弓置换术已经成为主动脉夹层的标准手术[9-10]，但足弓置换仍然是一项具有挑战性的手术[3,11]，尽管外科技术不断改进，术后严重并发症发生率高达32.1%[12]，导致术后死亡率高达13%～17%[13]。
ATAAD时主动脉壁内膜撕裂、中间层剥离形成假腔，血液进入假腔，激活凝血系统，假腔血栓化导致纤维蛋白原前体活化，纤维蛋白单体通过活化因子Ⅷ交联，并水解纤溶酶以产生降解产物D-二聚体，D-二聚体是凝血系统血管内激活和继发性纤维蛋白溶解的结果[12]，多项研究表明，D-二聚体是多种血栓性疾病的良好诊断指标，如缺血性卒中[14]、静脉血栓栓塞症[15]、肺栓塞[16]和主动脉夹层[3]，除了其对血栓性疾病的高诊断价值外，最近的研究[16,17-18]还报道了其与这些疾病的短期和长期预后的关系。对于ATAAD，主动脉壁损伤释放出高水平的组织因子，凝血因子显著激活，先前的队列研究[19-22]已经报道了D-二聚体在预测ATAAD患者的短期和长期结果中的作用。但这些研究仅针对数量有限的患者，此外研究人群存在显著的异质性，包括不同病理类型的夹层，以及接受药物和手术治疗的夹层患者。对于接受手术治疗的夹层患者，没有收集到与手术相关的变量，因此很少有研究关注D-二聚体与接受足弓置换术和FET的ATAAD患者术后院内MAEs之间的关系。
在我们的研究中早期住院死亡患者6例，其中1例术后感染新型冠状病毒感染导致感染性休克、1例术后夹层进展破裂、1例消化道出血、2例术后脑疝、1例术后多器官功能障碍综合征，死亡率为2.8%，外科治疗明显降低ATAAD患者死亡率，因此对于挽救人们的生命至关重要。术前D-二聚体浓度高与夹层累及范围和假腔面积大有关，导致手术时间长、输血概率高，从而增加了手术风险和术后死亡风险[23]。Ohlmann等[20]发现，D-二聚体＞5.2 μg/mL与死亡率有关，而Weber等[19]发现D-二聚物可以作为ATAAD患者死亡率的独立指标。因此，D-二聚体水平与住院死亡率之间存在正相关。本研究发现，入院时血清D-二聚体为 2.2 μg/mL 时有较好的预测发生院内MAEs敏感度和特异度，ROC曲线的AUC为0.83，在接受FET足弓手术的ATAAD患者中，入院时血清D-二聚体水平与术后院内MAEs独立相关。一项研究[13]证明D-二聚体浓度增加，接受FET足弓手术的ATAAD患者术后发生90 d不良事件的风险也会增加。目前机制尚不清楚，可能与D-二聚体浓度可以反映夹层累及主动脉血管壁解剖部位的区域、范围导致主动脉血管壁的损伤程度[20,22]。其次，血浆D-二聚体浓度反映了主动脉管腔内血栓的体积，血栓是参与夹层演变的生物活性物质，它含有中性粒细胞、释放的促炎细胞因子和蛋白水解酶，这些酶与主动脉壁的破坏和夹层的进展有关[18]。再次，D-二聚体激活炎性细胞因子，炎性细胞因子损伤主动脉导致夹层进展并甚至破裂[24]。最后，D-二聚体升高使患者处于继发性纤溶和凝血功能异常，术中和术后出血可导致血液动力学不稳定、输血并发症、心脏压塞、胸腔出血，甚至脑梗死[25]。这些因素可能导致接受足弓置换术和FET的ATAAD患者中高D-二聚体浓度与术后院内MAEs的关联。
研究[26-27]表明ATAAD是由炎症和血栓形成共同作用引起，主动脉壁内炎症会损伤主动脉，使其很容易扩大并破裂，凝血系统被炎症激活，而炎症也会激活凝血系统，C-反应蛋白（C-reactive protein ，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）在ATAAD的炎症状态中发挥重要作用，D-二聚体反映了ATAAD的血栓状态。研究[28]发现，ATAAD早期CRP、IL-6有升高，但对急性主动脉夹层临床结果无法获得理想的预测效果。D-二聚体水平从ATAAD的早期阶段开始升高，D-二聚体水平不受ATAAD发病开始到D-二聚体测量的时间间隔的影响，而是受ATAAD病理特征的影响[29]。D-二聚体水平在不同的主动脉夹层患者血清中水平不同，Stanford A型夹层患者中D-二聚体水平高于Stanford B型夹层患者，因此可作为诊断两种类型的主动脉夹层的生物标志物，并且在Stanford A型夹层患者预后预测中发挥重要作用[30]。入院后早期的D-二聚体是一种可预测预后、快速、廉价的生物标志物，它可用作互补诊断工具，使死亡率和MAEs风险较高的ATAAD患者进行个体化治疗，可以减少术后并发症，降低术后早期院内MAEs的发生率、降低死亡率使患者获益。
本中心的经验是当ATAAD患者术前D-二聚体值＞2.2 μg/mL时，加强围术期管理：（1）严密监测出凝血指标，D-二聚体浓度增高可预测主动脉夹层患者的失血量更大[25]，这可能与凝血系统激活后出现血栓形成和纤溶活性，对这些患者进行预先计划，如准备血小板、血浆和止血药物，简化手术方法以尽量缩短手术时间和减少出血；（2）术后胃肠减压、应用胃黏膜保护剂和改善胃肠动力药，预防消化道出血；（3）术后严格液体管理，避免使用肾毒性药物预防急性肾损伤；（4）积极纠正低蛋白血症，控制液体入量，加强雾化体疗，必要时俯卧位通气，促进肺复张；（5）对于截瘫高危的患者放置脑脊液引流，严密监测脑脊液压，术后早期评估神志后适当镇静减少氧耗、控制心室率。目前我们的综合治疗取得了良好的效果，但本研究是一项单中心观察研究，样本量偏小，需要进一步设计多中心、前瞻性、样本量大的研究加以证实。该研究只关注入院时的D-二聚体水平，术后D-二聚物是否是一个有意义的标志物，需要进一步研究。其次，本研究中ATAAD患者未区分完全血栓型、部分血栓型及非血栓型，后续研究将对急性主动脉夹层细化分型，进一步探讨。
利益冲突：无。
作者贡献：王瑜负责研究实施，数据整理与分析、论文撰写；张心怡、郭怡、徐冕负责研究实施、数据整理与分析；常硕负责研究设计；王小啟、张恒负责文章审阅与修改。
急性A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，ATAAD）是一种严重的心血管疾病，病程进展迅速，死亡率高。急诊手术是唯一有效的治疗方法。尽管目前手术技术方面和围术期管理不断改进，但手术并发症和死亡率仍然很高[1-3]。对于ATAAD患者预后需要临床预测，以改进围术期治疗，并帮助更好地评估早期ATAAD患者的术后预后。临床预测因子将优化治疗策略，提高ATAAD的早期手术治疗，减少术后早期严重并发症，降低术后早期院内MAEs的发生率。这也有助于在手术前与患者和家属进行更准确、精确的会诊，使患者家属能够有效地充分了解患者的危重情况，有利于减少一些医疗纠纷。凝血反应机制对主动脉夹层的发病机制和预后至关重要，有研究[4]发现，D-二聚体是ATAAD患者院内死亡的独立危险因素。本研究通过回顾性分析ATAAD患者入院早期 D-二聚体水平，并探讨其对接受全弓置换术和冷冻象鼻支架（frozen elephant trunk，FET）植入术的ATAAD患者早期住院主要不良事件（major adverse events，MAEs）的相关性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2017年9月—2022年12月于云南省阜外心血管病医院接受主动脉弓手术的218例ATAAD患者的临床资料。纳入标准：（1）经主动脉CT血管造影确诊；（2）ATAAD定义为在症状出现后14 d内诊断的夹层[6]；（3）年龄＞18岁；（4）有入院后前2 h内的D-二聚体值。排除标准：接受半足弓置换术。按照接受全足弓置换术和FET植入术术后有无发生院内MAEs进行分组，未发生院内MAEs为对照组，发生院内MAEs为观察组。
1.2 研究方法
通过医院电子病历系统收集患者相关临床资料：（1）一般情况：年龄、性别、吸烟状况、体重指数（body mass index，BMI）、高血压病史、 糖尿病病史、吸烟史；（2）入院后2 h内的D-二聚体水平、肌酐、血气分析的乳酸值、术中体外循环时间和主动脉阻断时间、术后呼吸机使用时间和住ICU时间；（3）患者术后出现MAEs。根据国际主动脉弓外科研究小组[5]的一致声明，对院内MAEs进行分类，包括住院死亡、消化道出血、截瘫、急性肾功能衰竭、低心排血量综合征、脑血管意外、呼吸功能不全、多器官功能障碍和严重感染。
急性肾功能衰竭被定义为血清肌酐增加了基线值的3倍以上，肾小球滤过率降低了75%以上，需要临时血液透析支持才能解决。低心排血量综合征被定义为大剂量血管活性药物，有组织灌注不足的迹象，需要插入主动脉内球囊泵或需要体外膜肺氧合支持。呼吸功能不全被定义为肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征或气管插管术。
所有患者均在入院2 h内抽取外周血，采用免疫比浊法（Diagnostica Stago）检测D-二聚体水平，全自动凝血分析仪（Werfen ACL TOP700，西班牙）检测D-二聚体指标，全自动血气分析仪（NOVA STAT PROFILE pHox ultra Analyzer，美国）监测乳酸指标，由本院检验科负责测定。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行数据分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验对计量资料进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本 t 检验；非正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较Mann-Whitney U 检验。比较两组围术期数据，采用单因素和多因素分析来研究院内MAEs的危险因素。单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入二元 logistic回归分析，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定D-二聚体预测接受全弓置换术和FET植入术的ATAAD患者发生院内MAEs的敏感度+特异度最大值计算最佳临界点。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过云南省阜外医院伦理委员会审批，批准号：2023-045-01。
2 结果
2.1 基线数据的组间比较
观察组66例（死亡n=6，脑血管意外n=8，截瘫n=1，消化道出血n=14，低心排血量综合征n=5，急性肾功能衰竭n=19，呼吸功能不全n=21），对照组152例。两组患者的年龄、性别、BMI、吸烟史、有无基础病（高血压、 糖尿病）、肌酐、左心室射血分数差异无统计学意义（P＞0.05），观察组的D-二聚体水平、乳酸水平、体外循环时间、主动脉阻断时间和住ICU时间均高于或长于对照组（P＜0.05）；见表1。
表1
观察组和对照组患者的临床资料比较［/例（%）］
2.2 多因素logistic分析
以接受全弓置换术和FET植入术后是否发生 MAEs 为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量进行多因素 logistic回归分析，结果显示D-二聚体［OR=1.077，95%CI（1.020，1.137），P=0.013］是院内发生MAEs的独立危险因素；见表2。
表2
接受全弓置换术和冷冻象鼻支架植入术的患者发生院内不良事件的logistic多因素分析
2.3 D-二聚体预测患者院内不良事件的预测价值
应用ROC曲线分析 D-二聚体对接受全弓置换术和FET植入术的ATAAD患者发生院内MAEs的预测价值（图1），应用 logistic回归模型转化，形成D-二聚体预测概率。ROC曲线分析结果：当 D-二聚体为2.2 μg/mL的最佳界值时，AUC为 0.83［95%CI（0.736，0.870），P＜0.05］，敏感度、特异度分别为 84.8% 和73.0%。
图1
D-二聚体预测接受全弓置换术和冷冻象鼻支架植入术的急性A型主动脉夹层患者术后发生院内主要不良事件的受试者工作特征曲线
3 讨论
ATAAD是一种致命的心血管疾病，对人类生命和健康构成严重威胁[7]，手术是首选的治疗方法，如果不手术ATAAD在48 h内的死亡率为50%[8]。在中低温停循环加上选择性脑灌注的情况下，用FET进行足弓置换术已经成为主动脉夹层的标准手术[9-10]，但足弓置换仍然是一项具有挑战性的手术[3,11]，尽管外科技术不断改进，术后严重并发症发生率高达32.1%[12]，导致术后死亡率高达13%～17%[13]。
ATAAD时主动脉壁内膜撕裂、中间层剥离形成假腔，血液进入假腔，激活凝血系统，假腔血栓化导致纤维蛋白原前体活化，纤维蛋白单体通过活化因子Ⅷ交联，并水解纤溶酶以产生降解产物D-二聚体，D-二聚体是凝血系统血管内激活和继发性纤维蛋白溶解的结果[12]，多项研究表明，D-二聚体是多种血栓性疾病的良好诊断指标，如缺血性卒中[14]、静脉血栓栓塞症[15]、肺栓塞[16]和主动脉夹层[3]，除了其对血栓性疾病的高诊断价值外，最近的研究[16,17-18]还报道了其与这些疾病的短期和长期预后的关系。对于ATAAD，主动脉壁损伤释放出高水平的组织因子，凝血因子显著激活，先前的队列研究[19-22]已经报道了D-二聚体在预测ATAAD患者的短期和长期结果中的作用。但这些研究仅针对数量有限的患者，此外研究人群存在显著的异质性，包括不同病理类型的夹层，以及接受药物和手术治疗的夹层患者。对于接受手术治疗的夹层患者，没有收集到与手术相关的变量，因此很少有研究关注D-二聚体与接受足弓置换术和FET的ATAAD患者术后院内MAEs之间的关系。
在我们的研究中早期住院死亡患者6例，其中1例术后感染新型冠状病毒感染导致感染性休克、1例术后夹层进展破裂、1例消化道出血、2例术后脑疝、1例术后多器官功能障碍综合征，死亡率为2.8%，外科治疗明显降低ATAAD患者死亡率，因此对于挽救人们的生命至关重要。术前D-二聚体浓度高与夹层累及范围和假腔面积大有关，导致手术时间长、输血概率高，从而增加了手术风险和术后死亡风险[23]。Ohlmann等[20]发现，D-二聚体＞5.2 μg/mL与死亡率有关，而Weber等[19]发现D-二聚物可以作为ATAAD患者死亡率的独立指标。因此，D-二聚体水平与住院死亡率之间存在正相关。本研究发现，入院时血清D-二聚体为 2.2 μg/mL 时有较好的预测发生院内MAEs敏感度和特异度，ROC曲线的AUC为0.83，在接受FET足弓手术的ATAAD患者中，入院时血清D-二聚体水平与术后院内MAEs独立相关。一项研究[13]证明D-二聚体浓度增加，接受FET足弓手术的ATAAD患者术后发生90 d不良事件的风险也会增加。目前机制尚不清楚，可能与D-二聚体浓度可以反映夹层累及主动脉血管壁解剖部位的区域、范围导致主动脉血管壁的损伤程度[20,22]。其次，血浆D-二聚体浓度反映了主动脉管腔内血栓的体积，血栓是参与夹层演变的生物活性物质，它含有中性粒细胞、释放的促炎细胞因子和蛋白水解酶，这些酶与主动脉壁的破坏和夹层的进展有关[18]。再次，D-二聚体激活炎性细胞因子，炎性细胞因子损伤主动脉导致夹层进展并甚至破裂[24]。最后，D-二聚体升高使患者处于继发性纤溶和凝血功能异常，术中和术后出血可导致血液动力学不稳定、输血并发症、心脏压塞、胸腔出血，甚至脑梗死[25]。这些因素可能导致接受足弓置换术和FET的ATAAD患者中高D-二聚体浓度与术后院内MAEs的关联。
研究[26-27]表明ATAAD是由炎症和血栓形成共同作用引起，主动脉壁内炎症会损伤主动脉，使其很容易扩大并破裂，凝血系统被炎症激活，而炎症也会激活凝血系统，C-反应蛋白（C-reactive protein ，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）在ATAAD的炎症状态中发挥重要作用，D-二聚体反映了ATAAD的血栓状态。研究[28]发现，ATAAD早期CRP、IL-6有升高，但对急性主动脉夹层临床结果无法获得理想的预测效果。D-二聚体水平从ATAAD的早期阶段开始升高，D-二聚体水平不受ATAAD发病开始到D-二聚体测量的时间间隔的影响，而是受ATAAD病理特征的影响[29]。D-二聚体水平在不同的主动脉夹层患者血清中水平不同，Stanford A型夹层患者中D-二聚体水平高于Stanford B型夹层患者，因此可作为诊断两种类型的主动脉夹层的生物标志物，并且在Stanford A型夹层患者预后预测中发挥重要作用[30]。入院后早期的D-二聚体是一种可预测预后、快速、廉价的生物标志物，它可用作互补诊断工具，使死亡率和MAEs风险较高的ATAAD患者进行个体化治疗，可以减少术后并发症，降低术后早期院内MAEs的发生率、降低死亡率使患者获益。
本中心的经验是当ATAAD患者术前D-二聚体值＞2.2 μg/mL时，加强围术期管理：（1）严密监测出凝血指标，D-二聚体浓度增高可预测主动脉夹层患者的失血量更大[25]，这可能与凝血系统激活后出现血栓形成和纤溶活性，对这些患者进行预先计划，如准备血小板、血浆和止血药物，简化手术方法以尽量缩短手术时间和减少出血；（2）术后胃肠减压、应用胃黏膜保护剂和改善胃肠动力药，预防消化道出血；（3）术后严格液体管理，避免使用肾毒性药物预防急性肾损伤；（4）积极纠正低蛋白血症，控制液体入量，加强雾化体疗，必要时俯卧位通气，促进肺复张；（5）对于截瘫高危的患者放置脑脊液引流，严密监测脑脊液压，术后早期评估神志后适当镇静减少氧耗、控制心室率。目前我们的综合治疗取得了良好的效果，但本研究是一项单中心观察研究，样本量偏小，需要进一步设计多中心、前瞻性、样本量大的研究加以证实。该研究只关注入院时的D-二聚体水平，术后D-二聚物是否是一个有意义的标志物，需要进一步研究。其次，本研究中ATAAD患者未区分完全血栓型、部分血栓型及非血栓型，后续研究将对急性主动脉夹层细化分型，进一步探讨。
利益冲突：无。
作者贡献：王瑜负责研究实施，数据整理与分析、论文撰写；张心怡、郭怡、徐冕负责研究实施、数据整理与分析；常硕负责研究设计；王小啟、张恒负责文章审阅与修改。
