室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是常见的先天性心脏病（先心病）之一，其中干下型VSD在亚洲人群中发病率相对较高，约占30%[1]。干下型VSD因其缺损位置特殊，限制了内科介入封堵的使用，常选择手术治疗，但是传统胸部正中切口存在不美观、容易并发胸骨畸形等缺点。近年来，右侧腋下小切口微创手术逐渐被应用于VSD的手术，且因其切口小而隐蔽，更易被患儿家属接受[2-3]。但是由于干下型VSD的位置高，邻近肺动脉瓣和主动脉瓣，经小切口路径操作较为困难，故目前临床应用较少。本研究旨在比较右侧腋下直切口与传统正中切口手术治疗干下型VSD的临床疗效，总结手术经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2020年8月—2023年7月于上海儿童医学中心心胸外科行手术治疗的干下型VSD患儿。纳入标准：经超声心动图及CT检查确诊为干下型VSD，合并或不合并房间隔缺损，肺动脉高压中度以下。排除标准：合并除房间隔缺损外其他心内外畸形需同期手术矫治，肺动脉高压中度及以上，心功能不全，既往心脏手术史。按照手术方式分为正中切口组和右侧腋下直切口组。
1.2 手术方法
右侧腋下直切口：患儿取70～90度左侧卧位，右上肢悬吊于头架，调整手臂和肩肘关节角度以保证右侧腋下充分暴露。手术切口选取在右侧腋窝下方，平行于身体纵轴的腋中线直切口，切口长度3～5 cm，经第4肋间隙进胸。湿纱布隔离右肺，避免损伤到膈神经，距离膈神经前2 cm处纵行剪开心包并悬吊，切除部分阻挡的胸腺组织，以充分暴露主动脉和肺动脉。肝素化（2 mg/kg）完全后分别于主动脉、上腔静脉和下腔静脉插管，建立体外循环。阻断升主动脉，灌注冷晶体心脏停搏液。经肺动脉切口入径暴露干下型VSD，即于肺动脉瓣上1 cm纵向切开肺总动脉前壁，两侧分别予5-0 prolene缝线悬吊牵拉，配合心脏拉钩暴露手术视野。取自体心包组织裁剪后连续缝合修补缺损，术中避免损伤主动脉瓣和肺动脉瓣，并缝合关闭肺动脉切口。通过经食管超声评估修补情况，满意后撤离体外循环。缝合心包，膨肺后闭合肋间，肋间隙注射利多卡因封闭以减轻术后疼痛，完成手术操作。
胸部正中切口：手术切口选取胸部正中部位，胸部垫高，沿胸骨正中纵行锯开胸骨，牵引器撑开。切开心包并悬吊，充分暴露主动脉及上下腔静脉。肝素化（2 mg/kg）后分别于主动脉、上腔静脉和下腔静脉插管，建立体外循环。体外循环下完成VSD修补，缺损修补方式及路径同右侧腋下直切口组。
1.3 疼痛评分和家长满意度评分
术后第1、2、3 d及出院当天评估患儿疼痛程度，患儿疼痛程度评估采取FLACC（face，legs，activity，cry，consolability）评分法[4]，评估项目包括面部表情、腿部动作、活动度、哭闹和可安抚性，每项分别以轻度（0分）、中度（1分）、重度（2分）评分，满分10分，分值越高表示疼痛越严重。出院时采用问卷调查法评估家长满意度，包括总体满意度、切口满意度、就医体验满意度3方面：非常满意（5分）、满意（4分）、基本满意（3分）、一般（2分）、不满意（1分）。
1.4 随访及结局指标
主要结局指标：术后早期或随访中患儿死亡。次要结局指标：围术期结局（ICU滞留时间、术后住院时间、引流量、切口长度、术后并发症、家长满意度等）以及患儿出院后1、3、6、12个月及之后每年进行常规随访情况，包括一般情况和超声心动图评估。瓣膜反流程度分为轻微、轻度、中度、重度。
1.5 统计学分析
所有数据均使用SPSS 21.0进行统计分析。首先采用K-S检验对计量资料的正态性进行检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。分类变量以例数及百分比描述，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究经上海儿童医学中心伦理委员会批准，批准号：SCMCIRB-K2022134，所有患者家属均知情同意并签署同意书。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入187例患儿，其中正中切口组85例，右侧腋下直切口组102例。两组患儿年龄（P=0.002）、体重（P=0.015）差异有统计学意义。患儿术前临床资料见表1。
表1
187例患儿术前临床资料［例/例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 围术期结果
两组患儿均无死亡。右侧腋下直切口组体外循环时间、主动脉阻断时间稍长，但差异无统计学意义（P>0.05）；两组患儿呼吸机使用时间和ICU滞留时间差异也无统计学意义（P>0.05）。与正中切口组相比，右侧腋下直切口组切口长度（P=0.001）、体外循环结束到关胸时间（P=0.001）和术后住院时间（P=0.002）显著缩短，术后引流量（P=0.001）显著减少；见表2。正中切口组5例患儿、右侧腋下直切口组3例患儿术后出现肺部感染，予抗感染治疗后均在1周内顺利出院，其他患儿均无严重手术并发症。右侧腋下直切口组患儿的疼痛评分在术后第2、3 d显著低于正中切口组（P<0.05），术后第3 d即可缓解至接近出院水平；正中切口组疼痛缓解较慢，术后第3 d仍明显高于出院时评分（P<0.001）。出院时右侧腋下直切口组切口满意度和就医体验满意度明显高于正中切口组（P<0.05），总体满意度两组差异无统计学意义（P=0.053）；见表3。
表2
两组患儿围术期及随访结果［例（%）/
］
表3
两组患儿术后疼痛评分及出院时家长满意度调查（
）
2.3 随访结果
中位随访时间21.0（1.0，35.0）个月，期间无患儿死亡。所有患儿修补效果良好，均未出现残余分流。正中切口组4例患儿术后1个月随访时出现心包积液，予利尿治疗后好转。最后一次随访结果显示，所有患儿左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）正常，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级均为Ⅰ级，瓣膜反流均为轻度及以下。所有患儿切口愈合情况均良好，但8例正中切口组患儿出现轻度鸡胸，予随访观察。
3 讨论
近年来，我国简单先心病手术成功率已高于99%[5]，在手术效果提高的同时，先心病患儿家属对手术创口及瘢痕的美容要求也越来越高，先心病微创手术受到广泛关注。使用偏心封堵器的微创导管介入术也被报道用于干下型VSD的治疗[6-7]，但由于这类VSD与主动脉瓣没有边缘、缺少肌性支撑、常合并主动脉瓣脱垂，封堵器容易造成主动脉瓣损伤，发生率达42.8%[8]。因此，外科手术方法治疗干下型VSD仍是更安全的选择。
外科微创手术方法中，因先心病患儿年龄小、体重轻，限制了胸腔镜的应用。胸骨左缘部分胸骨离断手术切口仍位于胸部正中，不够隐蔽[9]；右胸前外侧切口有导致乳房发育不良的风险[10-11]。因此，右侧腋下直切口微创手术更受欢迎，这一手术路径避免了胸肌及乳腺组织损伤，易于隐藏瘢痕，且手术暴露良好[2]。近年来，越来越多的文献[12-13]报道右侧小切口治疗VSD的疗效，其手术结果和中期随访结果均满意，患儿恢复后生活质量与正中切口组无显著差异。然而，目前右侧腋下直切口手术治疗干下型VSD的报道较少，仍缺乏大样本研究。我中心早期即应用右侧腋下直切口治疗各种简单先心病，近年来对于干下型VSD我中心也开始应用腋下小切口，以评价其手术效果。
3.1 手术指征选择
右侧腋下直切口手术治疗干下型VSD应严格遵循手术指征，尤其是患儿年龄和体重选择。对于膜周型VSD，多数文献[14-15]报道运用右侧腋下直切口手术的年龄在9～14个月，我中心推荐患儿年龄在5～6个月以上，体重5 kg以上。但是右侧腋下直切口手术治疗干下型VSD的患儿年龄、体重应比膜周型偏大或偏重。本研究中，两组患儿年龄、体重分布具有一定差异，右侧腋下直切口组大部分患儿年龄在10个月至4岁，最小患儿年龄为5个月，最大年龄10岁。正中切口组大部分患儿年龄在2～6个月，较右侧腋下直切口组年龄小，最大年龄14岁，其适用的年龄范围比右侧腋下直切口组更广。根据患儿年龄、体重，选择最适宜的切口，是保证手术效果的前提。对于干下型VSD，依据我中心经验推荐右侧腋下直切口的手术年龄在10个月至4岁，严格按照年龄、体重筛选的患儿行右侧腋下直切口，经肺动脉路径与正中切口入路在暴露方面无显著差异。随着术者手术经验的积累，根据患儿具体情况可适当放宽指征。本研究回顾我中心187例干下型VSD患儿围术期与早期手术结局，明确了在严格遵循手术指征情况下，右侧腋下小切口微创手术与胸骨正中切口手术相比，同样安全可靠。
3.2 手术路径选择
关于进胸肋间隙的选择，我们常选择第4肋间隙，因为干下型VSD位置较高，这与右侧腋下直切口方法治疗膜周型VSD第4或第5肋间隙进胸位置不同。关于手术路径的选择，传统正中切口是经肺动脉切口进行修补，腋下小切口因为位置暴露关系，部分研究[3, 16-17]采取经右心房切口从右心室腔内或经三尖瓣进行修补，并取得了较好的手术效果。我中心右侧腋下直切口仍然采用肺动脉路径修补VSD，因为考虑到右心房路径可能会存在一定风险与年龄限制，尤其是对于一些经验缺乏的中心。如三尖瓣损伤及暴露困难，患儿年龄越大暴露越困难，使得残余分流发生率相对较高，甚至有损伤主动脉瓣、肺动脉瓣的风险。本研究经肺动脉瓣切口的治疗效果良好，最后一次随访中出现三尖瓣反流的患儿数量较少且均为轻微或轻度。右侧腋下直切口采用肺动脉路径也更易推广，修补方法与传统径路一样，学习曲线较短，可普及至更多的地方医院。
3.3 手术细节
本研究中所有患儿术前均完善心脏超声及心脏增强CT，明确缺损位置及是否合并其他畸形，严格避免漏诊误诊，因为右侧小切口对于其他心脏畸形的暴露不足，难以操作。视野暴露对于右侧腋下直切口手术非常重要，尤其是肺动脉的暴露。另外，体外循环的建立应保证安全，可利用主动脉双荷包固定，避免主动脉滑脱。右侧腋下直切口治疗干下型VSD，术中应避免过度或长时间牵拉心肌，防止小年龄患儿心肌明显受损，本研究中未出现心功能受损患儿。因干下型VSD邻近肺动脉瓣及主动脉瓣，手术过程中应注意避免瓣膜损伤，防止瓣膜反流的发生。本研究最后一次随访结果显示，所有患儿瓣膜反流（主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣）均为阴性至轻度。
3.4 术后疼痛管理
在普通胸外科微创手术中，术后肋间疼痛是广泛关注的问题。有文献[18]报道，由于右侧腋下直切口经肋间隙周围分布的肋间神经，可能会增加疼痛感，建议肋间应用阻滞剂封闭以减少疼痛。为避免这种疼痛感，我中心右侧腋下直切口手术关胸前常规肋间隙注射利多卡因封闭，伤口疼痛感明显减轻。相比于正中切口，右侧腋下直切口组疼痛缓解更快，从术后第2 d开始疼痛评分明显低于正中切口组。
综上所述，针对干下型VSD，右侧腋下直切口微创手术与胸骨正中切口手术相比，手术效果相当，且具有微创美容、恢复快等优势。同时，经肺动脉路径的干下型VSD修补也更加安全，学习曲线更短，可制定标准化的手术操作流程以便临床推广。
利益冲突：无。
作者贡献：石博中负责数据收集、分析，论文撰写；何晓敏负责论文设计、审阅；罗凯、施国丞负责数据收集、分析；郑景浩、潘燕军、祝忠群负责论文审阅与修改。
室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是常见的先天性心脏病（先心病）之一，其中干下型VSD在亚洲人群中发病率相对较高，约占30%[1]。干下型VSD因其缺损位置特殊，限制了内科介入封堵的使用，常选择手术治疗，但是传统胸部正中切口存在不美观、容易并发胸骨畸形等缺点。近年来，右侧腋下小切口微创手术逐渐被应用于VSD的手术，且因其切口小而隐蔽，更易被患儿家属接受[2-3]。但是由于干下型VSD的位置高，邻近肺动脉瓣和主动脉瓣，经小切口路径操作较为困难，故目前临床应用较少。本研究旨在比较右侧腋下直切口与传统正中切口手术治疗干下型VSD的临床疗效，总结手术经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2020年8月—2023年7月于上海儿童医学中心心胸外科行手术治疗的干下型VSD患儿。纳入标准：经超声心动图及CT检查确诊为干下型VSD，合并或不合并房间隔缺损，肺动脉高压中度以下。排除标准：合并除房间隔缺损外其他心内外畸形需同期手术矫治，肺动脉高压中度及以上，心功能不全，既往心脏手术史。按照手术方式分为正中切口组和右侧腋下直切口组。
1.2 手术方法
右侧腋下直切口：患儿取70～90度左侧卧位，右上肢悬吊于头架，调整手臂和肩肘关节角度以保证右侧腋下充分暴露。手术切口选取在右侧腋窝下方，平行于身体纵轴的腋中线直切口，切口长度3～5 cm，经第4肋间隙进胸。湿纱布隔离右肺，避免损伤到膈神经，距离膈神经前2 cm处纵行剪开心包并悬吊，切除部分阻挡的胸腺组织，以充分暴露主动脉和肺动脉。肝素化（2 mg/kg）完全后分别于主动脉、上腔静脉和下腔静脉插管，建立体外循环。阻断升主动脉，灌注冷晶体心脏停搏液。经肺动脉切口入径暴露干下型VSD，即于肺动脉瓣上1 cm纵向切开肺总动脉前壁，两侧分别予5-0 prolene缝线悬吊牵拉，配合心脏拉钩暴露手术视野。取自体心包组织裁剪后连续缝合修补缺损，术中避免损伤主动脉瓣和肺动脉瓣，并缝合关闭肺动脉切口。通过经食管超声评估修补情况，满意后撤离体外循环。缝合心包，膨肺后闭合肋间，肋间隙注射利多卡因封闭以减轻术后疼痛，完成手术操作。
胸部正中切口：手术切口选取胸部正中部位，胸部垫高，沿胸骨正中纵行锯开胸骨，牵引器撑开。切开心包并悬吊，充分暴露主动脉及上下腔静脉。肝素化（2 mg/kg）后分别于主动脉、上腔静脉和下腔静脉插管，建立体外循环。体外循环下完成VSD修补，缺损修补方式及路径同右侧腋下直切口组。
1.3 疼痛评分和家长满意度评分
术后第1、2、3 d及出院当天评估患儿疼痛程度，患儿疼痛程度评估采取FLACC（face，legs，activity，cry，consolability）评分法[4]，评估项目包括面部表情、腿部动作、活动度、哭闹和可安抚性，每项分别以轻度（0分）、中度（1分）、重度（2分）评分，满分10分，分值越高表示疼痛越严重。出院时采用问卷调查法评估家长满意度，包括总体满意度、切口满意度、就医体验满意度3方面：非常满意（5分）、满意（4分）、基本满意（3分）、一般（2分）、不满意（1分）。
1.4 随访及结局指标
主要结局指标：术后早期或随访中患儿死亡。次要结局指标：围术期结局（ICU滞留时间、术后住院时间、引流量、切口长度、术后并发症、家长满意度等）以及患儿出院后1、3、6、12个月及之后每年进行常规随访情况，包括一般情况和超声心动图评估。瓣膜反流程度分为轻微、轻度、中度、重度。
1.5 统计学分析
所有数据均使用SPSS 21.0进行统计分析。首先采用K-S检验对计量资料的正态性进行检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。分类变量以例数及百分比描述，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究经上海儿童医学中心伦理委员会批准，批准号：SCMCIRB-K2022134，所有患者家属均知情同意并签署同意书。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入187例患儿，其中正中切口组85例，右侧腋下直切口组102例。两组患儿年龄（P=0.002）、体重（P=0.015）差异有统计学意义。患儿术前临床资料见表1。
表1
187例患儿术前临床资料［例/例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 围术期结果
两组患儿均无死亡。右侧腋下直切口组体外循环时间、主动脉阻断时间稍长，但差异无统计学意义（P>0.05）；两组患儿呼吸机使用时间和ICU滞留时间差异也无统计学意义（P>0.05）。与正中切口组相比，右侧腋下直切口组切口长度（P=0.001）、体外循环结束到关胸时间（P=0.001）和术后住院时间（P=0.002）显著缩短，术后引流量（P=0.001）显著减少；见表2。正中切口组5例患儿、右侧腋下直切口组3例患儿术后出现肺部感染，予抗感染治疗后均在1周内顺利出院，其他患儿均无严重手术并发症。右侧腋下直切口组患儿的疼痛评分在术后第2、3 d显著低于正中切口组（P<0.05），术后第3 d即可缓解至接近出院水平；正中切口组疼痛缓解较慢，术后第3 d仍明显高于出院时评分（P<0.001）。出院时右侧腋下直切口组切口满意度和就医体验满意度明显高于正中切口组（P<0.05），总体满意度两组差异无统计学意义（P=0.053）；见表3。
表2
两组患儿围术期及随访结果［例（%）/］
表3
两组患儿术后疼痛评分及出院时家长满意度调查（）
2.3 随访结果
中位随访时间21.0（1.0，35.0）个月，期间无患儿死亡。所有患儿修补效果良好，均未出现残余分流。正中切口组4例患儿术后1个月随访时出现心包积液，予利尿治疗后好转。最后一次随访结果显示，所有患儿左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）正常，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级均为Ⅰ级，瓣膜反流均为轻度及以下。所有患儿切口愈合情况均良好，但8例正中切口组患儿出现轻度鸡胸，予随访观察。
3 讨论
近年来，我国简单先心病手术成功率已高于99%[5]，在手术效果提高的同时，先心病患儿家属对手术创口及瘢痕的美容要求也越来越高，先心病微创手术受到广泛关注。使用偏心封堵器的微创导管介入术也被报道用于干下型VSD的治疗[6-7]，但由于这类VSD与主动脉瓣没有边缘、缺少肌性支撑、常合并主动脉瓣脱垂，封堵器容易造成主动脉瓣损伤，发生率达42.8%[8]。因此，外科手术方法治疗干下型VSD仍是更安全的选择。
外科微创手术方法中，因先心病患儿年龄小、体重轻，限制了胸腔镜的应用。胸骨左缘部分胸骨离断手术切口仍位于胸部正中，不够隐蔽[9]；右胸前外侧切口有导致乳房发育不良的风险[10-11]。因此，右侧腋下直切口微创手术更受欢迎，这一手术路径避免了胸肌及乳腺组织损伤，易于隐藏瘢痕，且手术暴露良好[2]。近年来，越来越多的文献[12-13]报道右侧小切口治疗VSD的疗效，其手术结果和中期随访结果均满意，患儿恢复后生活质量与正中切口组无显著差异。然而，目前右侧腋下直切口手术治疗干下型VSD的报道较少，仍缺乏大样本研究。我中心早期即应用右侧腋下直切口治疗各种简单先心病，近年来对于干下型VSD我中心也开始应用腋下小切口，以评价其手术效果。
3.1 手术指征选择
右侧腋下直切口手术治疗干下型VSD应严格遵循手术指征，尤其是患儿年龄和体重选择。对于膜周型VSD，多数文献[14-15]报道运用右侧腋下直切口手术的年龄在9～14个月，我中心推荐患儿年龄在5～6个月以上，体重5 kg以上。但是右侧腋下直切口手术治疗干下型VSD的患儿年龄、体重应比膜周型偏大或偏重。本研究中，两组患儿年龄、体重分布具有一定差异，右侧腋下直切口组大部分患儿年龄在10个月至4岁，最小患儿年龄为5个月，最大年龄10岁。正中切口组大部分患儿年龄在2～6个月，较右侧腋下直切口组年龄小，最大年龄14岁，其适用的年龄范围比右侧腋下直切口组更广。根据患儿年龄、体重，选择最适宜的切口，是保证手术效果的前提。对于干下型VSD，依据我中心经验推荐右侧腋下直切口的手术年龄在10个月至4岁，严格按照年龄、体重筛选的患儿行右侧腋下直切口，经肺动脉路径与正中切口入路在暴露方面无显著差异。随着术者手术经验的积累，根据患儿具体情况可适当放宽指征。本研究回顾我中心187例干下型VSD患儿围术期与早期手术结局，明确了在严格遵循手术指征情况下，右侧腋下小切口微创手术与胸骨正中切口手术相比，同样安全可靠。
3.2 手术路径选择
关于进胸肋间隙的选择，我们常选择第4肋间隙，因为干下型VSD位置较高，这与右侧腋下直切口方法治疗膜周型VSD第4或第5肋间隙进胸位置不同。关于手术路径的选择，传统正中切口是经肺动脉切口进行修补，腋下小切口因为位置暴露关系，部分研究[3, 16-17]采取经右心房切口从右心室腔内或经三尖瓣进行修补，并取得了较好的手术效果。我中心右侧腋下直切口仍然采用肺动脉路径修补VSD，因为考虑到右心房路径可能会存在一定风险与年龄限制，尤其是对于一些经验缺乏的中心。如三尖瓣损伤及暴露困难，患儿年龄越大暴露越困难，使得残余分流发生率相对较高，甚至有损伤主动脉瓣、肺动脉瓣的风险。本研究经肺动脉瓣切口的治疗效果良好，最后一次随访中出现三尖瓣反流的患儿数量较少且均为轻微或轻度。右侧腋下直切口采用肺动脉路径也更易推广，修补方法与传统径路一样，学习曲线较短，可普及至更多的地方医院。
3.3 手术细节
本研究中所有患儿术前均完善心脏超声及心脏增强CT，明确缺损位置及是否合并其他畸形，严格避免漏诊误诊，因为右侧小切口对于其他心脏畸形的暴露不足，难以操作。视野暴露对于右侧腋下直切口手术非常重要，尤其是肺动脉的暴露。另外，体外循环的建立应保证安全，可利用主动脉双荷包固定，避免主动脉滑脱。右侧腋下直切口治疗干下型VSD，术中应避免过度或长时间牵拉心肌，防止小年龄患儿心肌明显受损，本研究中未出现心功能受损患儿。因干下型VSD邻近肺动脉瓣及主动脉瓣，手术过程中应注意避免瓣膜损伤，防止瓣膜反流的发生。本研究最后一次随访结果显示，所有患儿瓣膜反流（主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣）均为阴性至轻度。
3.4 术后疼痛管理
在普通胸外科微创手术中，术后肋间疼痛是广泛关注的问题。有文献[18]报道，由于右侧腋下直切口经肋间隙周围分布的肋间神经，可能会增加疼痛感，建议肋间应用阻滞剂封闭以减少疼痛。为避免这种疼痛感，我中心右侧腋下直切口手术关胸前常规肋间隙注射利多卡因封闭，伤口疼痛感明显减轻。相比于正中切口，右侧腋下直切口组疼痛缓解更快，从术后第2 d开始疼痛评分明显低于正中切口组。
综上所述，针对干下型VSD，右侧腋下直切口微创手术与胸骨正中切口手术相比，手术效果相当，且具有微创美容、恢复快等优势。同时，经肺动脉路径的干下型VSD修补也更加安全，学习曲线更短，可制定标准化的手术操作流程以便临床推广。
利益冲突：无。
作者贡献：石博中负责数据收集、分析，论文撰写；何晓敏负责论文设计、审阅；罗凯、施国丞负责数据收集、分析；郑景浩、潘燕军、祝忠群负责论文审阅与修改。
