引用本文： 颜秀岌, 张含露, 陈龙奇, 顾一敏, 王文凭. 单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除术52例前瞻性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(9): 1281-1287. doi: 10.7507/1007-4848.202310002 复制
单孔胸腔镜技术是近年来胸外科微创手术的主流，这一发展历程也诠释了胸腔镜微创手术所追求的更小创伤、快速康复的目标[1-5]。在《单孔胸腔镜手术治疗肺癌中国专家共识》[6]中，单孔手术切口主要推荐为腋前线至腋中线之间第4或5肋间，主刀医生站位于患者腹侧施行手术，这是目前主流的单孔胸腔镜入路形式[7]。 在中国医师协会组织的专家问卷[8]中，根据单孔胸腔镜肺叶切除手术的操作难度排序，右肺中叶切除术难度位居第2，仅次于左肺上叶。但无论是之前的开放手术入路，还是多孔胸腔镜入路，右肺中叶切除均相对简单，为何在单孔胸腔镜下难度陡升？这成为右肺中叶切除术的“单孔之惑”。Sihoe[9]和柳瑞军等[10]系统解释了当前单孔胸腔镜右肺中叶切除手术的难度所在，主要是因为在现有的单孔切口入路模式下，中叶肺门是所有肺叶中离单孔切口最近的。这导致两个问题：一是空间狭小，部分器械难以进入胸腔，无法从容施展，例如常用的45 mm规格的腔镜切割缝合器，45 mm的钉仓头极不容易进入胸腔并从容操作；二是以目前的切孔入路，进入的器械正好和右肺中叶肺门形成了“线-面垂直”状态，形成处理右肺中叶血管、支气管时器械的视野盲区，提高了手术操作的繁琐度，同时也增加了手术中血管损伤出血的风险。
单孔胸腔镜下行其他肺叶手术时，器械走向是常见的“切线位”几何关系（例如单孔胸腔镜右上肺叶切除，离断尖前动脉分支的器械状态），基于“切线位”原则，并针对传统单孔胸腔镜中叶手术的上述问题，我们改良了单孔胸腔镜右肺中叶切除术的手术入路和操作流程，包括手术切口、术者站位、手术推进流程的设计等[11]。本文详细介绍了改进后的单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术技术，以及围术期结果，并总结临床应用情况。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2021年1月—2023年6月，我们团队在四川大学华西医院胸外科开展单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术，前瞻性收集患者的临床及病理资料。患者术前检查包括胸部、上腹部和头部增强CT、肺功能、心电图和骨扫描等。纳入标准同传统三孔或单孔胸腔镜肺叶切除手术，排除术前检查疑似纵隔淋巴结转移及身体状况不能耐受手术的患者。
1.2 手术方法
具体手术设计我们在Ann Thorac Surg杂志已报道[11]，通过实践，我们在此基础上又进行了改进。与现有主流单孔胸腔镜肺叶切除术式比较，最大的差别在术者站位、手术切口设计、操作推进流程。
1.2.1 患者体位、切口和术者站位
患者左侧卧位，主刀位于患者背侧（手术整体流程为经后入路，向前推进模式，并以此命名该手术方式），扶镜手位于患者腹侧（图1a），这种操作入路不同于现有模式，初期需要主刀有一定的适应过程。手术切口位于患者肩胛线下方，第6或第7肋间隙，长度3～4 cm（图1b）。切孔内手术器械的布局与术者站位和操作流程相匹配（图2），扶镜手所持镜头始终位于切孔前缘，该位置位于胸腔的最高点，可以兼顾前、后纵隔的手术视野。主刀一般以吸引器+能量器械进行锐性游离，以直线型切割缝合器离断主要肺门结构（肺静脉、支气管、水平裂等）。
图1
术者站位和单孔切口
a：术者站位；b：患者左侧卧位，单孔手术切口位于肩胛线下第6或第7 肋间
图2
切孔器械布局
1：吸引器（主刀持）；2：电凝钩，或超声刀、切割缝合器等（主刀持）；3：肺叶环钳（助手持）；4：镜头（扶镜手持）
1.2.2 手术推进流程和主要结构处理
我们手术的设计入路和推进方向遵循“切线位”几何关系原则（图3），处理肺门结构（如肺静脉、支气管）时，切割缝合器的进入角度和推进方向，与肺门构成“切线位”的几何关系。在此空间关系下，相较于现行手术入路（腋前线至腋中线之间第4/5肋间），器械可以避免和右肺中叶肺门形成“线-面垂直”状态，达到解剖结构与器械尖端的全程可视化，消除视野盲区，并保证足够的器械工作空间，规避器械因角度不顺对相邻组织的意外损伤。在单孔胸腔镜环境下，以最小的空间实现安全和便捷的操作效果。
图3
“切线位”原则示意图
虚线结构表示肺叶横截面，处理肺门结构（如肺静脉、支气管，图中黑点表示其横断面）时，切割缝合器的进入角度和推进方向（箭头方向），该方向和肺门构成“切线位”几何关系
进胸腔探查后，首先游离、打开斜裂（图4a），绝大多数患者斜裂下份发育完全，少部分斜裂发育不佳的情况，可以使用超声刀或切割缝合器离断。进一步的推进遵循“单向式”静脉优先的原则，以及“切线位”的空间关系，游离并使用切割缝合器离断右肺中叶静脉（图4b～c）。
图4
术中处理斜裂及静脉
a：能量器械游离斜裂；b：游离右肺中叶肺静脉；c：切割缝合器离断静脉
离断肺静脉后，即可暴露中叶支气管，继续单向推进，游离中叶支气管（图5a），仍遵循“切线位”几何原则，使用切割缝合器离断支气管（图5b）。
图5
术中处理右肺中叶支气管
a：游离支气管；b：切割缝合器离断支气管
离断支气管后，肺动脉主干及中叶分支完全暴露（图6a），使用血管夹夹闭动脉分支，并分别离断（图6b）。完成肺静脉→支气管→肺动脉分支的单向推进处理后，仅余下水平裂，多数患者水平裂未发育，但在后入路术野下，水平裂走向和切割缝合器进入方向完全契合，使离断水平裂非常简捷、精准（图6c），离断后肺裂切缘完整、舒展。
图6
术中处理动脉分支及水平裂
a：游离中叶肺动脉分支；b：离断中叶肺动脉分支；c：切割缝合器离断水平裂
右肺中叶切除后，肿瘤患者还需系统性清扫各组淋巴结，该入路均可获得满意的术野和操作便利（图7）。该入路下，位于肺门淋巴结（10组）至隆突下淋巴结（7组）的中间支气管旁淋巴结可以得到彻底清扫，形成中间支气管-下肺静脉-心包环绕裸化的“镂空区”（图8a）。手术结束后，检查试水无肺漏气，常规置管、关闭切口（图8b）。
图7
术中清扫淋巴结
a：清扫第2、4组淋巴结；b：清扫第7组淋巴结
图8
术后肺门结构残端效果与皮肤切口缝合
a：肺门结构残端效果；b：皮肤切口缝合；A4+5：中叶肺动脉分支残端；B4+5：中叶支气管残端； V4+5：中叶肺静脉残端
术后常规复查胸部X线片，如果肺复张良好且无明确的胸腔积液，胸腔引流管无漏气，引流量≤200 mL/d，给予拔除胸腔闭式引流管，拔管后第2 d出院。收集患者年龄、性别等基线资料，同时收集手术时间、胸腔引流管留置时间、住院时间等围手术期资料。
1.3 统计学分析
统计软件采用SPSS 24.0。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差（x±s）描述，否则用中位数（范围）表示；计数资料使用例数（率）表示。
1.4 伦理审查
本研究获四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准（2021年审
2 结果
共52例右肺中叶疾病患者行单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术。患者平均年龄（48.0±10.5）岁，其中男20例、女32例。患者临床资料见表1。51例患者术中冰冻病理检查提示肿瘤，同时行系统性淋巴结清扫术，1例患者病理提示为炎性病变，仅行右肺中叶切除手术。所有患者手术顺利，无中转开胸、中转多孔手术及术中大出血发生。平均手术时间（68.1±16.8）min，术中平均出血量（16.5±4.9）mL，术后胸腔引流管引流中位时间2（2～22）d。患者术后住院中位时间为3（3～24）d，所有患者无术后严重并发症发生及无围手术期死亡，1例患者因术后肺部漏气延迟拔管（>5 d），经保守治疗后治愈出院。术后第1、2 、3 d的平均疼痛视觉模拟评分分别为1.5±0.8、1.7±0.4、0.8±0.7。术后病理结果提示：腺癌43例，鳞癌8例，炎性占位1例。
表1
纳入52例患者的临床资料［x±s/例（%）］
3 讨论
本研究针对单孔胸腔镜右肺中叶切除术的核心难点问题，提出了解决方案。伍治强等[12]提到单孔相对于多孔胸腔镜的局限性之一为：处理部分动静脉时，由于角度原因，直线切割缝合器置入有一定难度，这个问题在单孔右肺中叶尤为突出。我们的后入路右肺中叶单孔胸腔镜手术，实际上也主要基于该“切线位”原则。并在此原则基础上，结合“单向式”、逐层次由浅及里推进的思路[13]。主要在术者站位、手术切口设计、操作推进流程上进行了改进。本研究对52例行单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术患者的短期手术效果进行了分析，提示该术式安全可行，显著降低了单孔胸腔镜右肺中叶切除手术的技术难度。结合手术实践，我们体会到后入路有以下几点优势：（1）拓展了术野空间。手术切孔由现有的腋前线4/5肋间[7,14]，改为了肩胛下线6/7肋间，术者站于患者背侧，以后入路模式进行操作，与传统单孔胸腔镜右肺中叶切除手术相比，切孔与肺门的空间距离显著拓展，从而使手术器械（尤其是切割缝合器）有了充足的施展空间，减少了器械之间的干扰。充足的术野空间也有利于减少视野盲区，避免意外事件（如血管损伤），提高手术安全性。
（2）优化了器械与肺门结构的空间关系。后入路模式下，切割缝合器与肺门实现了“切线位”几何关系原则，基于此原则，达到解剖结构与器械的全程可视化，减少了器械使用时的视野盲区（ “上帝视角” ），提高了安全性和操控性。处理肺静脉、支气管时，切割缝合器进入角度顺畅，离断安全。同时，由于术野条件好，可全程实现“单向式”静脉→支气管→动脉的推进程序，全程单向逐层推进，避免了现有单孔入路下，由于操作别扭，被迫反复翻动肺叶，寻求操作突破点的窘境。此外，基于“单向式”原则首先处理肺叶静脉，也符合肿瘤学原则要求[15]。我们的术式进入胸腔后，以打开中、下叶之间的斜裂开始操作，绝大多数患者斜裂下份发育完全[9]。本研究纳入的52例患者中，其中41例下斜裂完全发育。后入路充分利用了这一解剖特点，使手术起步操作相对简便。对于部分未完全发育的斜裂，可以游离后建立隧道，利用切割缝合器离断斜裂。对于最后处理的水平裂，多数人水平裂发育不完全，后入路模式下，水平裂走向和切割缝合器进入方向完全契合，使离断水平裂非常简捷、精准，离断后肺裂切缘舒展。
（3）淋巴结清扫不逊于现有入路。单孔胸腔镜手术除了创伤小、有利术后快速康复的优势外，也必须保证肿瘤切除的根治性。其中，规范的淋巴结清扫是重要环节[16-17]。在后入路模式下，系统性清扫各组淋巴结，并未增加操作难度。叶间淋巴结（第11组）在游离肺裂时即可同步处理。肺门（第10组）淋巴结，在游离时即推向中叶肺一侧，和肺叶一起取出，提高了手术效率。隆突下（第7组）淋巴结和第2、第4组淋巴结的处理也彻底、便捷（图7）。此外，我们发现，在后入路模式下，中间支气管旁淋巴结可以得到更为彻底的清扫，形成中间支气管-下肺静脉-心包环绕裸化的“镂空区”，这在现有前入路术式下通常不易实现。
整体上讲，相比目前主流切孔及入路，该术式下术者操作体验较舒适、顺畅，且较容易适应该入路下的术野和操作步骤。作为扶镜手和助手，也完全不必担心由“镜像”问题引起的负担。有学者担心后入路由于其固有肋间隙较窄，器械进出较为不便，伤口压榨也会较明显，基于此问题，我们在前期Ann Thorac Surg报道[11]的基础上，将切口位置进一步改进，设计在肩胛下线第6/7肋间，此处肋间位置基本可达到足够的操作宽度，对胸壁肌层破坏小。我们在术前也会通过CT评估手术切口部位肋间隙宽度，一般测量值>2 cm的情况下，基本不用担心肋间隙过窄的问题。此外，从现有的病例发现，部分患者术后诉伤口“毫无疼痛感”，这一点和前入路切孔术后常见的疼痛、胸壁麻木感截然不同。与既往单孔胸腔镜肺部手术[1,18]相比，本研究中患者的疼痛视觉模拟评分明显更低。后入路单孔在减轻伤口疼痛上似乎更有优势，具体机制还需要进一步研究。本后入路单孔胸腔镜术式目前仅适用于右肺中叶，其他肺叶或肺段尚待探索，这也是其不足之一。
总体上，单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术降低了操作难度，提高了手术安全性，利于学习推广，初步研究结果也提示单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术安全易行。但是，本研究尚存在不足之处，我们仅初步总结单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除术的应用经验及短期治疗效果，且样本量偏少。有待扩大样本量、延长随访时间及设计对照病例，以进一步评估该改良术式的临床治疗效果。
利益冲突：无。
作者贡献：颜秀岌收集文献，撰写初稿，参与手术；张含露参与手术，收集资料，修改稿件；陈龙奇修改稿件，提出重要建议；顾一敏参与手术；王文凭提出研究设想，主持手术，修改稿件。
单孔胸腔镜技术是近年来胸外科微创手术的主流，这一发展历程也诠释了胸腔镜微创手术所追求的更小创伤、快速康复的目标[1-5]。在《单孔胸腔镜手术治疗肺癌中国专家共识》[6]中，单孔手术切口主要推荐为腋前线至腋中线之间第4或5肋间，主刀医生站位于患者腹侧施行手术，这是目前主流的单孔胸腔镜入路形式[7]。 在中国医师协会组织的专家问卷[8]中，根据单孔胸腔镜肺叶切除手术的操作难度排序，右肺中叶切除术难度位居第2，仅次于左肺上叶。但无论是之前的开放手术入路，还是多孔胸腔镜入路，右肺中叶切除均相对简单，为何在单孔胸腔镜下难度陡升？这成为右肺中叶切除术的“单孔之惑”。Sihoe[9]和柳瑞军等[10]系统解释了当前单孔胸腔镜右肺中叶切除手术的难度所在，主要是因为在现有的单孔切口入路模式下，中叶肺门是所有肺叶中离单孔切口最近的。这导致两个问题：一是空间狭小，部分器械难以进入胸腔，无法从容施展，例如常用的45 mm规格的腔镜切割缝合器，45 mm的钉仓头极不容易进入胸腔并从容操作；二是以目前的切孔入路，进入的器械正好和右肺中叶肺门形成了“线-面垂直”状态，形成处理右肺中叶血管、支气管时器械的视野盲区，提高了手术操作的繁琐度，同时也增加了手术中血管损伤出血的风险。
单孔胸腔镜下行其他肺叶手术时，器械走向是常见的“切线位”几何关系（例如单孔胸腔镜右上肺叶切除，离断尖前动脉分支的器械状态），基于“切线位”原则，并针对传统单孔胸腔镜中叶手术的上述问题，我们改良了单孔胸腔镜右肺中叶切除术的手术入路和操作流程，包括手术切口、术者站位、手术推进流程的设计等[11]。本文详细介绍了改进后的单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术技术，以及围术期结果，并总结临床应用情况。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2021年1月—2023年6月，我们团队在四川大学华西医院胸外科开展单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术，前瞻性收集患者的临床及病理资料。患者术前检查包括胸部、上腹部和头部增强CT、肺功能、心电图和骨扫描等。纳入标准同传统三孔或单孔胸腔镜肺叶切除手术，排除术前检查疑似纵隔淋巴结转移及身体状况不能耐受手术的患者。
1.2 手术方法
具体手术设计我们在Ann Thorac Surg杂志已报道[11]，通过实践，我们在此基础上又进行了改进。与现有主流单孔胸腔镜肺叶切除术式比较，最大的差别在术者站位、手术切口设计、操作推进流程。
1.2.1 患者体位、切口和术者站位
患者左侧卧位，主刀位于患者背侧（手术整体流程为经后入路，向前推进模式，并以此命名该手术方式），扶镜手位于患者腹侧（图1a），这种操作入路不同于现有模式，初期需要主刀有一定的适应过程。手术切口位于患者肩胛线下方，第6或第7肋间隙，长度3～4 cm（图1b）。切孔内手术器械的布局与术者站位和操作流程相匹配（图2），扶镜手所持镜头始终位于切孔前缘，该位置位于胸腔的最高点，可以兼顾前、后纵隔的手术视野。主刀一般以吸引器+能量器械进行锐性游离，以直线型切割缝合器离断主要肺门结构（肺静脉、支气管、水平裂等）。
图1
术者站位和单孔切口
a：术者站位；b：患者左侧卧位，单孔手术切口位于肩胛线下第6或第7 肋间
图2
切孔器械布局
1：吸引器（主刀持）；2：电凝钩，或超声刀、切割缝合器等（主刀持）；3：肺叶环钳（助手持）；4：镜头（扶镜手持）
1.2.2 手术推进流程和主要结构处理
我们手术的设计入路和推进方向遵循“切线位”几何关系原则（图3），处理肺门结构（如肺静脉、支气管）时，切割缝合器的进入角度和推进方向，与肺门构成“切线位”的几何关系。在此空间关系下，相较于现行手术入路（腋前线至腋中线之间第4/5肋间），器械可以避免和右肺中叶肺门形成“线-面垂直”状态，达到解剖结构与器械尖端的全程可视化，消除视野盲区，并保证足够的器械工作空间，规避器械因角度不顺对相邻组织的意外损伤。在单孔胸腔镜环境下，以最小的空间实现安全和便捷的操作效果。
图3
“切线位”原则示意图
虚线结构表示肺叶横截面，处理肺门结构（如肺静脉、支气管，图中黑点表示其横断面）时，切割缝合器的进入角度和推进方向（箭头方向），该方向和肺门构成“切线位”几何关系
进胸腔探查后，首先游离、打开斜裂（图4a），绝大多数患者斜裂下份发育完全，少部分斜裂发育不佳的情况，可以使用超声刀或切割缝合器离断。进一步的推进遵循“单向式”静脉优先的原则，以及“切线位”的空间关系，游离并使用切割缝合器离断右肺中叶静脉（图4b～c）。
图4
术中处理斜裂及静脉
a：能量器械游离斜裂；b：游离右肺中叶肺静脉；c：切割缝合器离断静脉
离断肺静脉后，即可暴露中叶支气管，继续单向推进，游离中叶支气管（图5a），仍遵循“切线位”几何原则，使用切割缝合器离断支气管（图5b）。
图5
术中处理右肺中叶支气管
a：游离支气管；b：切割缝合器离断支气管
离断支气管后，肺动脉主干及中叶分支完全暴露（图6a），使用血管夹夹闭动脉分支，并分别离断（图6b）。完成肺静脉→支气管→肺动脉分支的单向推进处理后，仅余下水平裂，多数患者水平裂未发育，但在后入路术野下，水平裂走向和切割缝合器进入方向完全契合，使离断水平裂非常简捷、精准（图6c），离断后肺裂切缘完整、舒展。
图6
术中处理动脉分支及水平裂
a：游离中叶肺动脉分支；b：离断中叶肺动脉分支；c：切割缝合器离断水平裂
右肺中叶切除后，肿瘤患者还需系统性清扫各组淋巴结，该入路均可获得满意的术野和操作便利（图7）。该入路下，位于肺门淋巴结（10组）至隆突下淋巴结（7组）的中间支气管旁淋巴结可以得到彻底清扫，形成中间支气管-下肺静脉-心包环绕裸化的“镂空区”（图8a）。手术结束后，检查试水无肺漏气，常规置管、关闭切口（图8b）。
图7
术中清扫淋巴结
a：清扫第2、4组淋巴结；b：清扫第7组淋巴结
图8
术后肺门结构残端效果与皮肤切口缝合
a：肺门结构残端效果；b：皮肤切口缝合；A4+5：中叶肺动脉分支残端；B4+5：中叶支气管残端； V4+5：中叶肺静脉残端
术后常规复查胸部X线片，如果肺复张良好且无明确的胸腔积液，胸腔引流管无漏气，引流量≤200 mL/d，给予拔除胸腔闭式引流管，拔管后第2 d出院。收集患者年龄、性别等基线资料，同时收集手术时间、胸腔引流管留置时间、住院时间等围手术期资料。
1.3 统计学分析
统计软件采用SPSS 24.0。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差（x±s）描述，否则用中位数（范围）表示；计数资料使用例数（率）表示。
1.4 伦理审查
本研究获四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准（2021年审
2 结果
共52例右肺中叶疾病患者行单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术。患者平均年龄（48.0±10.5）岁，其中男20例、女32例。患者临床资料见表1。51例患者术中冰冻病理检查提示肿瘤，同时行系统性淋巴结清扫术，1例患者病理提示为炎性病变，仅行右肺中叶切除手术。所有患者手术顺利，无中转开胸、中转多孔手术及术中大出血发生。平均手术时间（68.1±16.8）min，术中平均出血量（16.5±4.9）mL，术后胸腔引流管引流中位时间2（2～22）d。患者术后住院中位时间为3（3～24）d，所有患者无术后严重并发症发生及无围手术期死亡，1例患者因术后肺部漏气延迟拔管（>5 d），经保守治疗后治愈出院。术后第1、2 、3 d的平均疼痛视觉模拟评分分别为1.5±0.8、1.7±0.4、0.8±0.7。术后病理结果提示：腺癌43例，鳞癌8例，炎性占位1例。
表1
纳入52例患者的临床资料［x±s/例（%）］
3 讨论
本研究针对单孔胸腔镜右肺中叶切除术的核心难点问题，提出了解决方案。伍治强等[12]提到单孔相对于多孔胸腔镜的局限性之一为：处理部分动静脉时，由于角度原因，直线切割缝合器置入有一定难度，这个问题在单孔右肺中叶尤为突出。我们的后入路右肺中叶单孔胸腔镜手术，实际上也主要基于该“切线位”原则。并在此原则基础上，结合“单向式”、逐层次由浅及里推进的思路[13]。主要在术者站位、手术切口设计、操作推进流程上进行了改进。本研究对52例行单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术患者的短期手术效果进行了分析，提示该术式安全可行，显著降低了单孔胸腔镜右肺中叶切除手术的技术难度。结合手术实践，我们体会到后入路有以下几点优势：（1）拓展了术野空间。手术切孔由现有的腋前线4/5肋间[7,14]，改为了肩胛下线6/7肋间，术者站于患者背侧，以后入路模式进行操作，与传统单孔胸腔镜右肺中叶切除手术相比，切孔与肺门的空间距离显著拓展，从而使手术器械（尤其是切割缝合器）有了充足的施展空间，减少了器械之间的干扰。充足的术野空间也有利于减少视野盲区，避免意外事件（如血管损伤），提高手术安全性。
（2）优化了器械与肺门结构的空间关系。后入路模式下，切割缝合器与肺门实现了“切线位”几何关系原则，基于此原则，达到解剖结构与器械的全程可视化，减少了器械使用时的视野盲区（ “上帝视角” ），提高了安全性和操控性。处理肺静脉、支气管时，切割缝合器进入角度顺畅，离断安全。同时，由于术野条件好，可全程实现“单向式”静脉→支气管→动脉的推进程序，全程单向逐层推进，避免了现有单孔入路下，由于操作别扭，被迫反复翻动肺叶，寻求操作突破点的窘境。此外，基于“单向式”原则首先处理肺叶静脉，也符合肿瘤学原则要求[15]。我们的术式进入胸腔后，以打开中、下叶之间的斜裂开始操作，绝大多数患者斜裂下份发育完全[9]。本研究纳入的52例患者中，其中41例下斜裂完全发育。后入路充分利用了这一解剖特点，使手术起步操作相对简便。对于部分未完全发育的斜裂，可以游离后建立隧道，利用切割缝合器离断斜裂。对于最后处理的水平裂，多数人水平裂发育不完全，后入路模式下，水平裂走向和切割缝合器进入方向完全契合，使离断水平裂非常简捷、精准，离断后肺裂切缘舒展。
（3）淋巴结清扫不逊于现有入路。单孔胸腔镜手术除了创伤小、有利术后快速康复的优势外，也必须保证肿瘤切除的根治性。其中，规范的淋巴结清扫是重要环节[16-17]。在后入路模式下，系统性清扫各组淋巴结，并未增加操作难度。叶间淋巴结（第11组）在游离肺裂时即可同步处理。肺门（第10组）淋巴结，在游离时即推向中叶肺一侧，和肺叶一起取出，提高了手术效率。隆突下（第7组）淋巴结和第2、第4组淋巴结的处理也彻底、便捷（图7）。此外，我们发现，在后入路模式下，中间支气管旁淋巴结可以得到更为彻底的清扫，形成中间支气管-下肺静脉-心包环绕裸化的“镂空区”，这在现有前入路术式下通常不易实现。
整体上讲，相比目前主流切孔及入路，该术式下术者操作体验较舒适、顺畅，且较容易适应该入路下的术野和操作步骤。作为扶镜手和助手，也完全不必担心由“镜像”问题引起的负担。有学者担心后入路由于其固有肋间隙较窄，器械进出较为不便，伤口压榨也会较明显，基于此问题，我们在前期Ann Thorac Surg报道[11]的基础上，将切口位置进一步改进，设计在肩胛下线第6/7肋间，此处肋间位置基本可达到足够的操作宽度，对胸壁肌层破坏小。我们在术前也会通过CT评估手术切口部位肋间隙宽度，一般测量值>2 cm的情况下，基本不用担心肋间隙过窄的问题。此外，从现有的病例发现，部分患者术后诉伤口“毫无疼痛感”，这一点和前入路切孔术后常见的疼痛、胸壁麻木感截然不同。与既往单孔胸腔镜肺部手术[1,18]相比，本研究中患者的疼痛视觉模拟评分明显更低。后入路单孔在减轻伤口疼痛上似乎更有优势，具体机制还需要进一步研究。本后入路单孔胸腔镜术式目前仅适用于右肺中叶，其他肺叶或肺段尚待探索，这也是其不足之一。
总体上，单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术降低了操作难度，提高了手术安全性，利于学习推广，初步研究结果也提示单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除手术安全易行。但是，本研究尚存在不足之处，我们仅初步总结单孔胸腔镜后入路右肺中叶切除术的应用经验及短期治疗效果，且样本量偏少。有待扩大样本量、延长随访时间及设计对照病例，以进一步评估该改良术式的临床治疗效果。
利益冲突：无。
作者贡献：颜秀岌收集文献，撰写初稿，参与手术；张含露参与手术，收集资料，修改稿件；陈龙奇修改稿件，提出重要建议；顾一敏参与手术；王文凭提出研究设想，主持手术，修改稿件。
