随着腔内治疗技术的发展，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的应用已扩展到主动脉弓疾病。对于需要将锚定区延长到Z1区的病例，需要同时重建左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）及左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA），仍是主动脉弓部病变腔内治疗需要面对的困难。本中心近期在5例需要行Z1区锚定的主动脉弓部病变中，采用了Castor单分支支架联合平行支架技术进行了全腔内修复，取得良好临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2022年4月—2022年8月中国科学技术大学附属第一医院心脏大血管外科收治的采用单分支支架联合平行支架技术进行Z1区锚定，全腔内修复治疗的主动脉弓部疾病患者的临床资料。纳入标准：（1）均经计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography，CTA）确诊为主动脉弓部病变需行LCCA和LSA重建：包括主动脉夹层（aortic dissection，AD）和胸主动脉瘤；（2）主体近端锚定区直径<40 mm；（3）夹层原发破口或主动脉瘤体前缘距离LCCA开口后缘小于15 mm；（4）病变远离主动脉弓大弯侧；（5）LCCA及LSA近端直径6～12 mm。排除标准：（1）结缔组织病；（2）主动脉Z0区、Z1区血管病变；（3）髂、股动脉入路重度扭曲，直径<7 mm；（4）有需要手术处理的心脏瓣膜病变；（5）有凝血功能障碍、出血、造影剂过敏病史。
1.2 术前评估
术前将CTA检查DICOM文件导入Endosize工作站（Therenva SAS, Rennes, France）进行三维重建。评估病变位置、大小、形态、累及范围等。主要测量数据包括病变与 LSA开口远端 的距离（L1，病变位于Z3区为正值，位于Z2区为负值），病变与LCCA开口远端距离（L2），LCCA开口远端与LSA开口近端距离（L3），近远端锚定区降主动脉真腔直径、LSA开口直径、LCCA开口直径、LCCA开口近端与无名动脉开口远端距离。根据测量结果确定所选用Castor分支支架（上海微创公司）型号（近端锚定区oversize夹层为5%～10%，动脉瘤为15%～20%；远端锚定区oversize为0%～20%；分支oversize为0%～20%），根据LCCA开口直径选择平行支架（oversize为0%～20%）。分支支架分支后移距离（L4）根据测量结果选择，要求覆盖LCCA，不影响无名动脉开口，且锚定区长度（D）>20 mm（表1）。
表1
5例患者的一般资料（mm）
1.3 手术过程
所有患者均行全身麻醉，仰卧位，头略偏向右侧，暴露左侧颈部。除1例主动脉夹层患者因过于肥胖切开暴露左侧颈总动脉外，其余患者皆穿刺左侧颈总动脉，置入6F鞘。切开暴露右侧股总动脉，穿刺左侧肱动脉及左侧股总动脉。按照我们前期报道的方法进行Castor分支支架植入[1]。肝素化后将造影导管置入升主动脉造影，确认病变与术前诊断符合。经左侧肱动脉入路建立左侧肱动脉与右侧股动脉之间轨道后，将多功能导管从左侧肱动脉置入，经主动脉真腔，由右侧股总动脉穿出。Lunderquist超硬导丝经右侧股总动脉及主动脉真腔进入升主动脉作为主体支架支撑导丝；造影导管经左侧股总动脉进入主动脉真腔，用于术中造影。加硬导丝经过左颈总动脉置入升主动脉，根据病变位置确定加硬导丝位于主动脉弓的前壁或后壁，经加硬导丝将Luminexx裸支架（美国巴德公司）由LCCA置入主动脉弓。分支导丝经多功能导管由左侧肱动脉穿出，主体支架由超硬导丝导引进入降主动脉，确认分支导丝与主体支架无缠绕，将分支拉入LSA，主体支架前端锚定于无名动脉与LCCA之间，造影确认位置无误，顺序释放主体支架及分支支架。Castor支架释放完毕后，确认平行支架前段超出主体支架前端约1 cm，释放左颈总动脉内的平行支架。再次造影证实支架位置、重建弓上分支及内漏情况，撤出输送系统及导丝导管。缝合手术切口并按压穿刺点止血后于杂交手术室复苏，拔除气管插管，返回普通病房。术后阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗半年后，改为阿司匹林长期口服。
1.4 观察指标
观察指标主要有手术成功率，住院时间，围手术期和随访期间并发症发生率、分支支架和平行支架通畅率。术后1、6、12个月门诊随访，复查主动脉CTA。
1.5 伦理审查
本研究已通过中国科学技术大学第一附属医院（安徽省立医院）伦理委员会审查，批准号为2023-RE-270。
2 结果
2.1 患者一般资料
本研究纳入2022年5月—2022年8月中国科学技术大学附属第一医院心脏大血管外科应用Castor单分支支架联合平行支架技术治疗需Z1区锚定的5例主动脉弓病变患者临床资料。其中男4例、女1例，年龄24～71（46.2±18.6）岁。有高血压病史3例，糖尿病史1例，冠心病史1例。急性非A非B型主动脉夹层4例，1列夹层患者原发破口位于Z3区，血肿逆撕至Z2区，3例夹层患者原发破口均位于Z2区；主动脉弓动脉瘤1例，病变累及Z2区。5例病变与LCCA开口远端距离均<15 mm；见表1。
2.2 术中术后情况
5例患者手术均成功。病变与左颈总动脉开口远端距离（L2）为（9.4±3.5）mm，主体支架前缘与分支距离（L4）为（24.2±6.5）mm，锚定区长度（D）为（28.4±5.0）mm。平行支架直径（9.2±1.2） mm，长度（49.7±11.5）mm。术中造影Castor分支支架定位精确，病变隔绝满意，未见明显Ⅰa型内漏，平行支架位置形态良好，造影LCCA及LSA通畅，无狭窄（图1）。手术时间为125～196（132.3±45.1）min。围术期未发生死亡、脑梗死、肾功能不全、上肢缺血及外周并发症，均顺利出院，术后平均住院时间（7.2±2.5）d。术后随访12～15个月，随访期间均无明显胸痛、上肢缺血症状及神经系统症状，未进行再次手术。随访CTA显示支架形态良好，无明显移位，夹层患者未见明显近端内漏，主动脉弓降部真腔明显增大，假腔明显减少，假腔内血栓化满意；动脉瘤患者瘤体隔绝满意，瘤腔内完全血栓化。LCCA及LSA血流通畅，分支及平行支架未见折断、狭窄、闭塞、移位（图1）。
图1
患者术前、术中、术后影像资料
a～d：急性非A非B型主动脉夹层病例；e：主动脉弓部瘤病例；1～2：病变术前三维重建；3：术中支架植入前病变造影；4：术中支架植入后造影；5：术后1年CT血管造影复查三维重建；6：术后1年复查分支支架通畅情况
3 讨论
主动脉弓部病变的治疗对心脏外科和血管外科医生来说仍是一个挑战。体外循环与深低温停循环技术支持下的传统开放手术能够在直视下完全切除主动脉弓病灶并重建受累弓上分支，疗效确切，仍然是治疗主动脉弓病变的标准术式，但该术式手术创伤大，并发症发生率和死亡率较高[2]。与传统的开放手术相比，TEVAR的围手术期发病率和死亡率显著降低[3-4]。然而，由于主动脉弓的解剖弯曲、弓上分支的存在、血流动力学以及心脏收缩和呼吸周期的特性，TEVAR治疗主动脉弓部病变技术要求较高，仍然只能在少数经验丰富的中心开展[5]。足够的近端锚定区对于TEVAR治疗的疗效至关重要，一般认为近端锚定区应≥20 mm。只有覆盖弓上分支方能获得足够的近端锚定区以实现主动脉弓部病变的TEVAR治疗，因此弓上分支的重建对于主动脉弓部病变的TEVAR治疗至关重要。重建LSA以延长近端锚定区到Z2区的技术已经比较成熟。如果将锚定区延长到Z1区，则必须通过重建LCCA以及LSA方能实现。杂交手术是进行弓上双分支外科重建以延长锚定区的经典手术，方法为经颈部切口进行右侧颈总动脉至LCCA的转流以及进行LCCA到LSA的转流，或开胸进行升主动脉到LCCA和LSA的转流。虽然比传统的开放手术创伤小，但相比于全腔内技术，杂交手术仍有相关手术并发症[6]。随着腔内技术的进步，平行支架技术、开窗技术及分支支架技术逐渐应用于弓上两分支的全腔内重建，以延长锚定区到Z1区。平行支架技术相对简单、对耗材要求低，但由于支架间缝隙的存在，平行支架所致的Ⅰa型内漏较难避免。对于Z1区病变，应用单个平行支架的内漏发生率明显低于应用两个平行支架[7]。开窗技术包括体外开窗技术与原位开窗技术。在体外开窗中，由于主动脉弓的弯曲，将开窗的移植物与弓上多个分支的开口对齐更加困难和危险[8-9]。原位开窗学习曲线长，需要特殊耗材，并可能增加脑缺血的风险[10-11]。此外开窗技术破坏了支架的完整性，其长期的耐久性和稳定性仍有待于进一步的验证。相比于平行支架技术和开窗技术，分支支架技术因更符合正常解剖结构及血流状态，因此一直被认为是弓上分支重建的未来解决方案[12]。Castor支架是目前国内唯一上市的分支支架产品，临床应用最多，但是该支架仅被设计应用于左锁骨下动脉的重建。目前有结合开窗技术应用该产品进行弓上多分支重建的报道，但开窗破坏了分支支架的结构，属于超适应症使用，远期效果有待于进一步验证且存在伦理风险[13-14]。联合应用Castor分支支架和平行支架技术可以在不破坏支架完整性的情况下充分延长近端锚定区至Z1区，本组病例平均近端锚定区达到了28.4 mm，从而为避免Ⅰa型内漏和逆撕等严重并发症，提供了坚实的技术基础。我们仅在左颈总动脉重建中应用单个平行支架，较之多平行支架技术重建弓上分支，降低了内漏的发生率。应避免将该技术应用于主动脉弓大弯侧病变，对于病变位于主动脉侧壁的病变，将平行支架置于病变对侧，避免了内漏的发生，本组病例中未发生Ⅰa型内漏。主动脉弓部过多操作可能导致卒中或血管壁损伤[15-16]。相比于杂交手术、多平行支架技术、多分支支架技术以及原位开窗技术、该技术较为简单，无需在弓部做额外的操作，也无需中断弓上分支血流，减少了脑部并发症的风险，本组病例未发生严重脑部并发症。
本研究结果表明，对于Z1区TEVAR，联合应用Castor分支支架和平行支架技术操作简单、安全有效，短中期效果满意，为主动脉弓疾病提供了有价值的治疗选择。本研究为单中心回顾性研究，样本例数较少，仍需进一步积累经验，扩大样本量，增加随访时间，以进一步验证上述结论。
利益冲突：无。
作者贡献：孔祥负责研究设计，论文撰写；阮鹏、余继全负责资料收集，数据统计；孔祥、葛建军负责论文指导。
随着腔内治疗技术的发展，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的应用已扩展到主动脉弓疾病。对于需要将锚定区延长到Z1区的病例，需要同时重建左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）及左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA），仍是主动脉弓部病变腔内治疗需要面对的困难。本中心近期在5例需要行Z1区锚定的主动脉弓部病变中，采用了Castor单分支支架联合平行支架技术进行了全腔内修复，取得良好临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2022年4月—2022年8月中国科学技术大学附属第一医院心脏大血管外科收治的采用单分支支架联合平行支架技术进行Z1区锚定，全腔内修复治疗的主动脉弓部疾病患者的临床资料。纳入标准：（1）均经计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography，CTA）确诊为主动脉弓部病变需行LCCA和LSA重建：包括主动脉夹层（aortic dissection，AD）和胸主动脉瘤；（2）主体近端锚定区直径<40 mm；（3）夹层原发破口或主动脉瘤体前缘距离LCCA开口后缘小于15 mm；（4）病变远离主动脉弓大弯侧；（5）LCCA及LSA近端直径6～12 mm。排除标准：（1）结缔组织病；（2）主动脉Z0区、Z1区血管病变；（3）髂、股动脉入路重度扭曲，直径<7 mm；（4）有需要手术处理的心脏瓣膜病变；（5）有凝血功能障碍、出血、造影剂过敏病史。
1.2 术前评估
术前将CTA检查DICOM文件导入Endosize工作站（Therenva SAS, Rennes, France）进行三维重建。评估病变位置、大小、形态、累及范围等。主要测量数据包括病变与 LSA开口远端 的距离（L1，病变位于Z3区为正值，位于Z2区为负值），病变与LCCA开口远端距离（L2），LCCA开口远端与LSA开口近端距离（L3），近远端锚定区降主动脉真腔直径、LSA开口直径、LCCA开口直径、LCCA开口近端与无名动脉开口远端距离。根据测量结果确定所选用Castor分支支架（上海微创公司）型号（近端锚定区oversize夹层为5%～10%，动脉瘤为15%～20%；远端锚定区oversize为0%～20%；分支oversize为0%～20%），根据LCCA开口直径选择平行支架（oversize为0%～20%）。分支支架分支后移距离（L4）根据测量结果选择，要求覆盖LCCA，不影响无名动脉开口，且锚定区长度（D）>20 mm（表1）。
表1
5例患者的一般资料（mm）
1.3 手术过程
所有患者均行全身麻醉，仰卧位，头略偏向右侧，暴露左侧颈部。除1例主动脉夹层患者因过于肥胖切开暴露左侧颈总动脉外，其余患者皆穿刺左侧颈总动脉，置入6F鞘。切开暴露右侧股总动脉，穿刺左侧肱动脉及左侧股总动脉。按照我们前期报道的方法进行Castor分支支架植入[1]。肝素化后将造影导管置入升主动脉造影，确认病变与术前诊断符合。经左侧肱动脉入路建立左侧肱动脉与右侧股动脉之间轨道后，将多功能导管从左侧肱动脉置入，经主动脉真腔，由右侧股总动脉穿出。Lunderquist超硬导丝经右侧股总动脉及主动脉真腔进入升主动脉作为主体支架支撑导丝；造影导管经左侧股总动脉进入主动脉真腔，用于术中造影。加硬导丝经过左颈总动脉置入升主动脉，根据病变位置确定加硬导丝位于主动脉弓的前壁或后壁，经加硬导丝将Luminexx裸支架（美国巴德公司）由LCCA置入主动脉弓。分支导丝经多功能导管由左侧肱动脉穿出，主体支架由超硬导丝导引进入降主动脉，确认分支导丝与主体支架无缠绕，将分支拉入LSA，主体支架前端锚定于无名动脉与LCCA之间，造影确认位置无误，顺序释放主体支架及分支支架。Castor支架释放完毕后，确认平行支架前段超出主体支架前端约1 cm，释放左颈总动脉内的平行支架。再次造影证实支架位置、重建弓上分支及内漏情况，撤出输送系统及导丝导管。缝合手术切口并按压穿刺点止血后于杂交手术室复苏，拔除气管插管，返回普通病房。术后阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗半年后，改为阿司匹林长期口服。
1.4 观察指标
观察指标主要有手术成功率，住院时间，围手术期和随访期间并发症发生率、分支支架和平行支架通畅率。术后1、6、12个月门诊随访，复查主动脉CTA。
1.5 伦理审查
本研究已通过中国科学技术大学第一附属医院（安徽省立医院）伦理委员会审查，批准号为2023-RE-270。
2 结果
2.1 患者一般资料
本研究纳入2022年5月—2022年8月中国科学技术大学附属第一医院心脏大血管外科应用Castor单分支支架联合平行支架技术治疗需Z1区锚定的5例主动脉弓病变患者临床资料。其中男4例、女1例，年龄24～71（46.2±18.6）岁。有高血压病史3例，糖尿病史1例，冠心病史1例。急性非A非B型主动脉夹层4例，1列夹层患者原发破口位于Z3区，血肿逆撕至Z2区，3例夹层患者原发破口均位于Z2区；主动脉弓动脉瘤1例，病变累及Z2区。5例病变与LCCA开口远端距离均<15 mm；见表1。
2.2 术中术后情况
5例患者手术均成功。病变与左颈总动脉开口远端距离（L2）为（9.4±3.5）mm，主体支架前缘与分支距离（L4）为（24.2±6.5）mm，锚定区长度（D）为（28.4±5.0）mm。平行支架直径（9.2±1.2） mm，长度（49.7±11.5）mm。术中造影Castor分支支架定位精确，病变隔绝满意，未见明显Ⅰa型内漏，平行支架位置形态良好，造影LCCA及LSA通畅，无狭窄（图1）。手术时间为125～196（132.3±45.1）min。围术期未发生死亡、脑梗死、肾功能不全、上肢缺血及外周并发症，均顺利出院，术后平均住院时间（7.2±2.5）d。术后随访12～15个月，随访期间均无明显胸痛、上肢缺血症状及神经系统症状，未进行再次手术。随访CTA显示支架形态良好，无明显移位，夹层患者未见明显近端内漏，主动脉弓降部真腔明显增大，假腔明显减少，假腔内血栓化满意；动脉瘤患者瘤体隔绝满意，瘤腔内完全血栓化。LCCA及LSA血流通畅，分支及平行支架未见折断、狭窄、闭塞、移位（图1）。
图1
患者术前、术中、术后影像资料
a～d：急性非A非B型主动脉夹层病例；e：主动脉弓部瘤病例；1～2：病变术前三维重建；3：术中支架植入前病变造影；4：术中支架植入后造影；5：术后1年CT血管造影复查三维重建；6：术后1年复查分支支架通畅情况
3 讨论
主动脉弓部病变的治疗对心脏外科和血管外科医生来说仍是一个挑战。体外循环与深低温停循环技术支持下的传统开放手术能够在直视下完全切除主动脉弓病灶并重建受累弓上分支，疗效确切，仍然是治疗主动脉弓病变的标准术式，但该术式手术创伤大，并发症发生率和死亡率较高[2]。与传统的开放手术相比，TEVAR的围手术期发病率和死亡率显著降低[3-4]。然而，由于主动脉弓的解剖弯曲、弓上分支的存在、血流动力学以及心脏收缩和呼吸周期的特性，TEVAR治疗主动脉弓部病变技术要求较高，仍然只能在少数经验丰富的中心开展[5]。足够的近端锚定区对于TEVAR治疗的疗效至关重要，一般认为近端锚定区应≥20 mm。只有覆盖弓上分支方能获得足够的近端锚定区以实现主动脉弓部病变的TEVAR治疗，因此弓上分支的重建对于主动脉弓部病变的TEVAR治疗至关重要。重建LSA以延长近端锚定区到Z2区的技术已经比较成熟。如果将锚定区延长到Z1区，则必须通过重建LCCA以及LSA方能实现。杂交手术是进行弓上双分支外科重建以延长锚定区的经典手术，方法为经颈部切口进行右侧颈总动脉至LCCA的转流以及进行LCCA到LSA的转流，或开胸进行升主动脉到LCCA和LSA的转流。虽然比传统的开放手术创伤小，但相比于全腔内技术，杂交手术仍有相关手术并发症[6]。随着腔内技术的进步，平行支架技术、开窗技术及分支支架技术逐渐应用于弓上两分支的全腔内重建，以延长锚定区到Z1区。平行支架技术相对简单、对耗材要求低，但由于支架间缝隙的存在，平行支架所致的Ⅰa型内漏较难避免。对于Z1区病变，应用单个平行支架的内漏发生率明显低于应用两个平行支架[7]。开窗技术包括体外开窗技术与原位开窗技术。在体外开窗中，由于主动脉弓的弯曲，将开窗的移植物与弓上多个分支的开口对齐更加困难和危险[8-9]。原位开窗学习曲线长，需要特殊耗材，并可能增加脑缺血的风险[10-11]。此外开窗技术破坏了支架的完整性，其长期的耐久性和稳定性仍有待于进一步的验证。相比于平行支架技术和开窗技术，分支支架技术因更符合正常解剖结构及血流状态，因此一直被认为是弓上分支重建的未来解决方案[12]。Castor支架是目前国内唯一上市的分支支架产品，临床应用最多，但是该支架仅被设计应用于左锁骨下动脉的重建。目前有结合开窗技术应用该产品进行弓上多分支重建的报道，但开窗破坏了分支支架的结构，属于超适应症使用，远期效果有待于进一步验证且存在伦理风险[13-14]。联合应用Castor分支支架和平行支架技术可以在不破坏支架完整性的情况下充分延长近端锚定区至Z1区，本组病例平均近端锚定区达到了28.4 mm，从而为避免Ⅰa型内漏和逆撕等严重并发症，提供了坚实的技术基础。我们仅在左颈总动脉重建中应用单个平行支架，较之多平行支架技术重建弓上分支，降低了内漏的发生率。应避免将该技术应用于主动脉弓大弯侧病变，对于病变位于主动脉侧壁的病变，将平行支架置于病变对侧，避免了内漏的发生，本组病例中未发生Ⅰa型内漏。主动脉弓部过多操作可能导致卒中或血管壁损伤[15-16]。相比于杂交手术、多平行支架技术、多分支支架技术以及原位开窗技术、该技术较为简单，无需在弓部做额外的操作，也无需中断弓上分支血流，减少了脑部并发症的风险，本组病例未发生严重脑部并发症。
本研究结果表明，对于Z1区TEVAR，联合应用Castor分支支架和平行支架技术操作简单、安全有效，短中期效果满意，为主动脉弓疾病提供了有价值的治疗选择。本研究为单中心回顾性研究，样本例数较少，仍需进一步积累经验，扩大样本量，增加随访时间，以进一步验证上述结论。
利益冲突：无。
作者贡献：孔祥负责研究设计，论文撰写；阮鹏、余继全负责资料收集，数据统计；孔祥、葛建军负责论文指导。
