冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的有效方法之一，由于左侧胸廓内动脉桥的10年通畅率高达90%以上，将其吻合至前降支已经成为冠状动脉旁路移植术的金标准[1]。研究[2-3]证实，全动脉冠状动脉旁路移植术可以明显改善冠心病患者的生存和预后。临床常用的其他动脉桥主要有右侧胸廓内动脉、双侧桡动脉和胃网膜右动脉等[4]。同时使用左、右侧胸廓内动脉桥虽可让冠心病患者获益，但是也增加胸骨不愈合的风险[5-6]。桡动脉桥的远期通畅率与右侧胸廓内动脉桥相当，并且可以双侧同时获取，临床应用更为方便[7-8]。非体外循环（off-pump）冠状动脉旁路移植术不使用体外循环，心脏不停跳，心肌缺血再灌注损伤和全身炎症反应更轻，并能够获得与on-pump同样的手术效果[9-10]。目前国内采用左侧胸廓内动脉联合双侧桡动脉进行非体外循环全动脉冠状动脉旁路移植术的应用报道有限，为此，我们回顾性分析了本中心接受该种手术方案治疗的多支冠状动脉重度狭窄患者的临床资料，并评价其临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析四川省人民医院2020年11月—2023年4月采用左侧胸廓内动脉联合双侧桡动脉进行非体外循环全动脉冠状动脉旁路移植术治疗的多支冠状动脉重度狭窄患者。纳入标准：（1）左冠状动脉的左主干、前降支或回旋支及其分支狭窄≥70%，右冠状动脉的主干、后降支或左室后支狭窄≥90%；（2）狭窄的冠状动脉远段靶血管直径≥1.5 mm；（3）拟获取的胸廓内动脉和桡动脉无病变，Allen试验阴性；（4）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能≤Ⅲ级；（5）年龄≤70岁，且患者有手术意愿[11-12]。
1.2 手术方法
患者采用全身麻醉气管插管，仰卧位，双上肢外展80°～90°，贴好体外除颤片，放置经食管超声探头，右侧颈内静脉穿刺置入深静脉管，穿刺足背动脉进行有创血压监测。消毒范围上至下颌缘，下至足底，两侧至躯体与床缘的接触处；双上肢和双下肢均消毒备用；见图1a。先同时获取左、右侧桡动脉，从桡骨茎突内侧桡动脉搏动处至肘窝中央略偏尺侧全程切开，采用15～20 J电凝从远端向近端游离，带蒂、不触碰获取，用罂粟碱液（1 mg/mL）均匀喷洒在带蒂血管表面，剪断桡动脉远、近端，并向其管腔内注入含有肝素、尼可地平和罂粟碱的混合液防止痉挛，远、近端分别用哈巴狗阻断，保存在肝素、尼可地平、罂粟碱及温血混合液中备用；见图1b。分层连续缝合前臂皮下组织和皮肤切口，用消毒弹性绷带包扎，并放于躯干两侧固定好。然后再前正中开胸，专用撑开器牵开胸骨，采用15～20 J电凝从下向上游离，带蒂、不触碰获取左侧胸廓内动脉，用罂粟碱液均匀喷洒在其表面，并用罂粟碱液浸泡的纱布包裹保护。全身肝素化，切开心包并悬吊，充分显露心脏及冠状动脉靶血管；需要主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）辅助的患者，在经食管超声引导下经股动脉穿刺植入导管进行辅助。心底部填塞纱布，暴露前降支，固定器固定拟做吻合的部位，尖刀切开，放入分流栓，再用8-0滑线将左侧胸廓内动脉桥远端与前降支做端侧吻合；然后侧壁钳钳夹升主动脉，打孔器戳孔，用6-0滑线将桡动脉桥近端与升主动脉吻合；再用7-0滑线将桡动脉桥远端与冠状动脉做侧侧吻合或端侧吻合，通过固定器、心包吊线、填塞纱布，以及变动手术床位置来暴露冠状动脉靶血管。如果靶血管超过3条，或桡动脉桥长度不够，要用桡动脉做Y型桥者，提前设计好并用7-0滑线做好桥血管的端侧吻合后再与冠状动脉做吻合；见图1c。如果要用桡动脉做序贯吻合者，则用7-0滑线将序贯的桥血管与冠状动脉做侧侧吻合。吻合完成后，使用2 mm或3 mm微型超声探头检测每条桥血管的流量指标，瞬时流量尽可能超过20 mL/min，搏动指数＜5[13]；如果桥血管流量指标不达标，排除桥血管痉挛、扭曲或竞争性血流等因素后，应拆掉重新吻合。
图1
患者术中及术后影像
a：手术体位及铺巾；b：获取的双侧桡动脉；c：桡动脉做Y型桥；d：动脉桥术后1年CTA三维重建（LITA：左侧胸廓内动脉；RA：桡动脉；LAD：左前降支；D1：第一对角支；OM：钝缘支；PLV：左室后支）
1.3 术后处理
术后带气管插管返回ICU，予以呼吸机辅助呼吸，静脉泵入小剂量多巴胺和米力农强心；循环稳定者，酌情使用硝酸酯类药物或钙通道阻滞剂扩张血管。患者苏醒满意，血流动力学稳定，氧合指数及内环境良好后停呼吸机并拔除气管插管，撤除IABP，之后转回普通病房。双上肢弹性绷带48 h后拆除。鼓励患者尽早下床活动，加强心、肺功能康复锻炼。复查血常规、肝肾功、心电图、心脏彩色超声（彩超）、冠状动脉CTA无明显异常后可予以出院。所有患者终身口服阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛抗凝，再酌情加用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和降脂药协助治疗。
1.4 术后随访
患者术后每月定期在门诊随访，内容包括肝肾功能、心电图、心脏彩超，1年后复查冠状动脉CTA或造影检查。末次随访时间为2023年5月。
1.5 统计学分析
应用SPSS 23.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，数据比较采用t检验；计数资料以例数表示，数据比较采用Wilcoxon signed-rank检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过电子科技大学附属医院·四川省人民医院医学伦理委员会审批，批准号：202201。
2 结果
2.1 基线资料
全组24例，其中男23例，女1例，年龄45～60（53.63±4.33）岁，体重64～86（74.38±7.04）kg；主要症状为胸闷、胸痛、活动后心累和气紧等；均经冠状动脉造影检查确诊，病变狭窄程度均≥70%。心脏彩超提示瓣膜轻度关闭不全13例，左室舒张末期内径40～64（49.33±6.10）mm，左室射血分数41%～74%（58.46%±9.57%），左室短轴缩短率23%～43%（31.75%±5.69%）。血管彩超提示双侧胸廓内动脉和双侧桡动脉均未见明显异常。心电图均为窦性心律，伴有完全性右束支传导阻滞1例。胸部CT提示肺部感染2例（术前治愈）、尘肺1例、胸腺占位1例。既往行冠状动脉内支架植入术2例，合并高血压病8例、糖尿病4例、高脂血症4例、慢性肾功能不全1例（血肌酐197 umol/L）、脑梗死2例、双侧颈动脉斑块形成伴中度狭窄1例；见表1。
表1
24例患者基线资料（例/x±s>）
2.2 围术期结果
共完成76个远端吻合口，平均（3.17±0.38）个，Y型桥12例、序贯桥4例；同期行冠状动脉内膜剥脱术1例、IABP导管植入术10例、胸腺瘤切除术1例。手术时间（308.13±30.39）min，呼吸机辅助（15.42±7.42）h，ICU（46.08±27.32）h，术后住院时间（11.71±1.90）d。患者无死亡，术后无胸部和前臂切口愈合不良，术后无前臂及手的运动和感觉异常，术后并发急性肾功能衰竭1例、脑梗死1例，分别为术前合并慢性肾功能不全、双侧颈动脉斑块形成的患者，经治疗后均痊愈出院。术后心脏彩超提示二尖瓣和三尖瓣关闭不全的患者较术前减少，左室舒张末期内径较术前明显缩小（P≤0.05），左室射血分数和左室短轴缩短率较术前明显升高（P≤0.05）；冠状动脉CTA提示所有动脉桥血管通畅；见表2。
表2
24例患者围术期资料（例/x±s>）
2.3 随访结果
24例患者随访（14.58±8.75）个月，无心绞痛复发，无死亡；16例患者术后1年复查冠状动脉CTA或造影检查，提示动脉桥血管均通畅；见表3和图1d。
表3
24例患者随访资料（例/x±s>）
3 讨论
目前临床常用的全动脉冠状动脉旁路移植术桥血管组合方式有双侧胸廓内动脉、双侧桡动脉、单或双侧胸廓内动脉联合单或双侧桡动脉、胸廓内动脉联合桡动脉及胃网膜右动脉等，对于多支冠状动脉病变患者，以双侧胸廓内动脉联合单侧桡动脉和左侧胸廓内动脉联合双侧桡动脉应用较多[14-15]。左侧胸廓内动脉桥的超高远期通畅率（二十年通畅率达到80%），使其成为全动脉冠状动脉旁路移植术的第一条桥血管，常用于前降支及其分支的吻合[16]。本组24例患者，均使用左侧胸廓内动脉桥与前降支靶血管吻合。而桡动脉桥和右侧胸廓内动脉桥的远期通畅率相当，十年接近90%，使其成为全动脉冠状动脉旁路移植术的第二条桥血管，常用于回旋支和右冠状动脉及其分支的吻合[17-18]。由于胸廓内动脉管径偏细且分支较多，使用它做复合桥，技术要求比较高；加之同时获取双侧胸廓内动脉后可能会增加胸骨不愈合的风险，尤其是高龄、女性、糖尿病、肥胖患者，使得右侧胸廓内动脉在全动脉冠状动脉旁路移植术中的应用受到一定程度的影响[19]。桡动脉管腔大小适宜，位置表浅，获取方便，而且长度18～22 cm，可用于各个冠状动脉及其分支病变血管的吻合，能够容易地构建单支桥、T型桥、Y型桥、序贯桥等，临床应用逐渐增多[20-21]。本组使用桡动脉构建Y型桥14例、序贯桥4例，相比胸廓内动脉更容易，并且不会增加胸骨不愈合的风险。
既往担心获取桡动脉后会出现前臂及手缺血，甚至会影响运动和感觉功能，但是只要术前严格筛查，可以避免此类情况出现[22]。我们术前常规进行Allen试验和彩色多普勒超声检查，对Allen试验阳性、桡动脉狭窄或闭塞者弃用；对进行了冠状动脉造影检查穿刺的桡动脉，我们常规等待2周后才考虑使用；同时在术中完全游离出桡动脉血管蒂后，我们会夹闭近端，观察远段桡动脉的搏动情况，如果搏动良好，我们才剪断桡动脉。本组患者无1例发生桡动脉获取相关并发症。桡动脉管壁含有较多的平滑肌，容易发生痉挛，其发生率为4%～10%，多发生在取材时或术后早期[23]。我们采用全程切开、带蒂获取技术，尽量不触碰血管壁，并在剪断桡动脉血管蒂远端后，将含有肝素、尼可地平和罂粟碱的混合液注入其管腔内，远、近端用哈巴狗夹闭，然后将整个桡动脉血管蒂保存在肝素、尼可地平、罂粟碱及温血混合液中备用；围术期尽量不用去甲肾上腺素等缩血管活性药物，对循环稳定者使用硝酸酯类药物或钙通道阻滞剂扩张血管，术后早期口服钙通道阻滞剂。本组患者术中无1例发生动脉桥血管痉挛，术后也无1例发生心肌梗死或低心排血量综合征。
Off-pump冠状动脉旁路移植术在上世纪90年代后期广泛兴起，研究显示它具有较低的术后早期死亡率和并发症发生率，可能比传统的on-pump冠状动脉旁路移植术围手术期风险更低，尤其是对心功能不全、肾功能不全、肺部情况欠佳等高危患者[24-25]。对于左心功能低下的冠心病患者，使用胸廓内动脉联合桡动脉进行全动脉桥冠状动脉再血管化，可以提高远期存活率[26]。此类患者在off-pump术中或术后循环波动可能较大，需要使用较大剂量的去甲肾上腺素等药物维持血压，而动脉桥尤其是桡动脉对缩血管活性药物非常敏感，容易发生痉挛，为了减小药物的影响，我们在术中就积极使用IABP进行辅助。IABP可以增加冠状动脉血流量，降低心脏的前、后负荷，术中尽早使用可以提高冠状动脉旁路移植手术的疗效[27]。本组10例（41.67%）患者术中植入IABP辅助，一是因为患者冠状动脉狭窄程度严重，其中8例（33.33%）左主干病变，21例（87.50%）三支病变，14例（58.33%）闭塞病变；二是因为左心功能减低，有7例（29.17%）患者左室射血分数介于0.4～0.5之间。对此类高危患者，术后我们尽量先脱呼吸机，让患者加强自主呼吸功能锻炼；待血流动力学稳定，血管活性药物用量不大，心脏彩超提示心脏功能恢复后，尽早拔除IABP导管，避免血液破坏、肢体缺血或继发感染等并发症。本组术后IABP辅助（56.20±17.96）h，无1例发生IABP相关并发症，也无1例需要再次IABP辅助或呼吸机辅助。术中我们先完成左侧胸廓内动脉桥至前降支靶血管的吻合，恢复左室心肌的大部分血供，以便于术中搬动心脏时循环不会受到太大的影响；然后做桥血管与升主动脉的近端吻合，再做右冠状动脉及分支、对角支或中间支的远端吻合，最后做回旋支及分支的远端吻合，吻合一支，开放一支桥血管；同时，术中使用分流栓，尽量维持冠状动脉的血液供应，减小缺血对心肌的影响。本组患者术后恢复好，复查心脏彩超提示心功能得到明显改善；在（14.58±8.75）个月内的随访期内，没有患者出现心绞痛症状；在出院前和术后1年复查的冠状动脉CTA或造影检查，均提示动脉桥血管通畅。
综上所述，采用左侧胸廓内动脉联合双侧桡动脉进行非体外循环全动脉冠状动脉旁路移植术治疗多支冠状动脉重度狭窄患者安全、有效，近中期桥血管通畅率高；对重危患者，建议术中使用IABP辅助。但是，本研究为单中心的经验总结，由于病例数有效，随访时间较短，且为回顾性分析，结论尚需更大样本量的多中心前瞻性对照研究加以验证。
利益冲突：无。
作者贡献：刘胜中负责论文设计，初稿撰写、审阅与修改；魏大闯负责病例纳入，数据收集、整理与分析；向波、谭今、蒋露、于涛负责病例纳入，患者管理和随访；黄克力负责临床管理和论文书写指导、论文设计、审阅与修改。
冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的有效方法之一，由于左侧胸廓内动脉桥的10年通畅率高达90%以上，将其吻合至前降支已经成为冠状动脉旁路移植术的金标准[1]。研究[2-3]证实，全动脉冠状动脉旁路移植术可以明显改善冠心病患者的生存和预后。临床常用的其他动脉桥主要有右侧胸廓内动脉、双侧桡动脉和胃网膜右动脉等[4]。同时使用左、右侧胸廓内动脉桥虽可让冠心病患者获益，但是也增加胸骨不愈合的风险[5-6]。桡动脉桥的远期通畅率与右侧胸廓内动脉桥相当，并且可以双侧同时获取，临床应用更为方便[7-8]。非体外循环（off-pump）冠状动脉旁路移植术不使用体外循环，心脏不停跳，心肌缺血再灌注损伤和全身炎症反应更轻，并能够获得与on-pump同样的手术效果[9-10]。目前国内采用左侧胸廓内动脉联合双侧桡动脉进行非体外循环全动脉冠状动脉旁路移植术的应用报道有限，为此，我们回顾性分析了本中心接受该种手术方案治疗的多支冠状动脉重度狭窄患者的临床资料，并评价其临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析四川省人民医院2020年11月—2023年4月采用左侧胸廓内动脉联合双侧桡动脉进行非体外循环全动脉冠状动脉旁路移植术治疗的多支冠状动脉重度狭窄患者。纳入标准：（1）左冠状动脉的左主干、前降支或回旋支及其分支狭窄≥70%，右冠状动脉的主干、后降支或左室后支狭窄≥90%；（2）狭窄的冠状动脉远段靶血管直径≥1.5 mm；（3）拟获取的胸廓内动脉和桡动脉无病变，Allen试验阴性；（4）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能≤Ⅲ级；（5）年龄≤70岁，且患者有手术意愿[11-12]。
1.2 手术方法
患者采用全身麻醉气管插管，仰卧位，双上肢外展80°～90°，贴好体外除颤片，放置经食管超声探头，右侧颈内静脉穿刺置入深静脉管，穿刺足背动脉进行有创血压监测。消毒范围上至下颌缘，下至足底，两侧至躯体与床缘的接触处；双上肢和双下肢均消毒备用；见图1a。先同时获取左、右侧桡动脉，从桡骨茎突内侧桡动脉搏动处至肘窝中央略偏尺侧全程切开，采用15～20 J电凝从远端向近端游离，带蒂、不触碰获取，用罂粟碱液（1 mg/mL）均匀喷洒在带蒂血管表面，剪断桡动脉远、近端，并向其管腔内注入含有肝素、尼可地平和罂粟碱的混合液防止痉挛，远、近端分别用哈巴狗阻断，保存在肝素、尼可地平、罂粟碱及温血混合液中备用；见图1b。分层连续缝合前臂皮下组织和皮肤切口，用消毒弹性绷带包扎，并放于躯干两侧固定好。然后再前正中开胸，专用撑开器牵开胸骨，采用15～20 J电凝从下向上游离，带蒂、不触碰获取左侧胸廓内动脉，用罂粟碱液均匀喷洒在其表面，并用罂粟碱液浸泡的纱布包裹保护。全身肝素化，切开心包并悬吊，充分显露心脏及冠状动脉靶血管；需要主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）辅助的患者，在经食管超声引导下经股动脉穿刺植入导管进行辅助。心底部填塞纱布，暴露前降支，固定器固定拟做吻合的部位，尖刀切开，放入分流栓，再用8-0滑线将左侧胸廓内动脉桥远端与前降支做端侧吻合；然后侧壁钳钳夹升主动脉，打孔器戳孔，用6-0滑线将桡动脉桥近端与升主动脉吻合；再用7-0滑线将桡动脉桥远端与冠状动脉做侧侧吻合或端侧吻合，通过固定器、心包吊线、填塞纱布，以及变动手术床位置来暴露冠状动脉靶血管。如果靶血管超过3条，或桡动脉桥长度不够，要用桡动脉做Y型桥者，提前设计好并用7-0滑线做好桥血管的端侧吻合后再与冠状动脉做吻合；见图1c。如果要用桡动脉做序贯吻合者，则用7-0滑线将序贯的桥血管与冠状动脉做侧侧吻合。吻合完成后，使用2 mm或3 mm微型超声探头检测每条桥血管的流量指标，瞬时流量尽可能超过20 mL/min，搏动指数＜5[13]；如果桥血管流量指标不达标，排除桥血管痉挛、扭曲或竞争性血流等因素后，应拆掉重新吻合。
图1
患者术中及术后影像
a：手术体位及铺巾；b：获取的双侧桡动脉；c：桡动脉做Y型桥；d：动脉桥术后1年CTA三维重建（LITA：左侧胸廓内动脉；RA：桡动脉；LAD：左前降支；D1：第一对角支；OM：钝缘支；PLV：左室后支）
1.3 术后处理
术后带气管插管返回ICU，予以呼吸机辅助呼吸，静脉泵入小剂量多巴胺和米力农强心；循环稳定者，酌情使用硝酸酯类药物或钙通道阻滞剂扩张血管。患者苏醒满意，血流动力学稳定，氧合指数及内环境良好后停呼吸机并拔除气管插管，撤除IABP，之后转回普通病房。双上肢弹性绷带48 h后拆除。鼓励患者尽早下床活动，加强心、肺功能康复锻炼。复查血常规、肝肾功、心电图、心脏彩色超声（彩超）、冠状动脉CTA无明显异常后可予以出院。所有患者终身口服阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛抗凝，再酌情加用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和降脂药协助治疗。
1.4 术后随访
患者术后每月定期在门诊随访，内容包括肝肾功能、心电图、心脏彩超，1年后复查冠状动脉CTA或造影检查。末次随访时间为2023年5月。
1.5 统计学分析
应用SPSS 23.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，数据比较采用t检验；计数资料以例数表示，数据比较采用Wilcoxon signed-rank检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过电子科技大学附属医院·四川省人民医院医学伦理委员会审批，批准号：202201。
2 结果
2.1 基线资料
全组24例，其中男23例，女1例，年龄45～60（53.63±4.33）岁，体重64～86（74.38±7.04）kg；主要症状为胸闷、胸痛、活动后心累和气紧等；均经冠状动脉造影检查确诊，病变狭窄程度均≥70%。心脏彩超提示瓣膜轻度关闭不全13例，左室舒张末期内径40～64（49.33±6.10）mm，左室射血分数41%～74%（58.46%±9.57%），左室短轴缩短率23%～43%（31.75%±5.69%）。血管彩超提示双侧胸廓内动脉和双侧桡动脉均未见明显异常。心电图均为窦性心律，伴有完全性右束支传导阻滞1例。胸部CT提示肺部感染2例（术前治愈）、尘肺1例、胸腺占位1例。既往行冠状动脉内支架植入术2例，合并高血压病8例、糖尿病4例、高脂血症4例、慢性肾功能不全1例（血肌酐197 umol/L）、脑梗死2例、双侧颈动脉斑块形成伴中度狭窄1例；见表1。
表1
24例患者基线资料（例/x±s>）
2.2 围术期结果
共完成76个远端吻合口，平均（3.17±0.38）个，Y型桥12例、序贯桥4例；同期行冠状动脉内膜剥脱术1例、IABP导管植入术10例、胸腺瘤切除术1例。手术时间（308.13±30.39）min，呼吸机辅助（15.42±7.42）h，ICU（46.08±27.32）h，术后住院时间（11.71±1.90）d。患者无死亡，术后无胸部和前臂切口愈合不良，术后无前臂及手的运动和感觉异常，术后并发急性肾功能衰竭1例、脑梗死1例，分别为术前合并慢性肾功能不全、双侧颈动脉斑块形成的患者，经治疗后均痊愈出院。术后心脏彩超提示二尖瓣和三尖瓣关闭不全的患者较术前减少，左室舒张末期内径较术前明显缩小（P≤0.05），左室射血分数和左室短轴缩短率较术前明显升高（P≤0.05）；冠状动脉CTA提示所有动脉桥血管通畅；见表2。
表2
24例患者围术期资料（例/x±s>）
2.3 随访结果
24例患者随访（14.58±8.75）个月，无心绞痛复发，无死亡；16例患者术后1年复查冠状动脉CTA或造影检查，提示动脉桥血管均通畅；见表3和图1d。
表3
24例患者随访资料（例/x±s>）
3 讨论
目前临床常用的全动脉冠状动脉旁路移植术桥血管组合方式有双侧胸廓内动脉、双侧桡动脉、单或双侧胸廓内动脉联合单或双侧桡动脉、胸廓内动脉联合桡动脉及胃网膜右动脉等，对于多支冠状动脉病变患者，以双侧胸廓内动脉联合单侧桡动脉和左侧胸廓内动脉联合双侧桡动脉应用较多[14-15]。左侧胸廓内动脉桥的超高远期通畅率（二十年通畅率达到80%），使其成为全动脉冠状动脉旁路移植术的第一条桥血管，常用于前降支及其分支的吻合[16]。本组24例患者，均使用左侧胸廓内动脉桥与前降支靶血管吻合。而桡动脉桥和右侧胸廓内动脉桥的远期通畅率相当，十年接近90%，使其成为全动脉冠状动脉旁路移植术的第二条桥血管，常用于回旋支和右冠状动脉及其分支的吻合[17-18]。由于胸廓内动脉管径偏细且分支较多，使用它做复合桥，技术要求比较高；加之同时获取双侧胸廓内动脉后可能会增加胸骨不愈合的风险，尤其是高龄、女性、糖尿病、肥胖患者，使得右侧胸廓内动脉在全动脉冠状动脉旁路移植术中的应用受到一定程度的影响[19]。桡动脉管腔大小适宜，位置表浅，获取方便，而且长度18～22 cm，可用于各个冠状动脉及其分支病变血管的吻合，能够容易地构建单支桥、T型桥、Y型桥、序贯桥等，临床应用逐渐增多[20-21]。本组使用桡动脉构建Y型桥14例、序贯桥4例，相比胸廓内动脉更容易，并且不会增加胸骨不愈合的风险。
既往担心获取桡动脉后会出现前臂及手缺血，甚至会影响运动和感觉功能，但是只要术前严格筛查，可以避免此类情况出现[22]。我们术前常规进行Allen试验和彩色多普勒超声检查，对Allen试验阳性、桡动脉狭窄或闭塞者弃用；对进行了冠状动脉造影检查穿刺的桡动脉，我们常规等待2周后才考虑使用；同时在术中完全游离出桡动脉血管蒂后，我们会夹闭近端，观察远段桡动脉的搏动情况，如果搏动良好，我们才剪断桡动脉。本组患者无1例发生桡动脉获取相关并发症。桡动脉管壁含有较多的平滑肌，容易发生痉挛，其发生率为4%～10%，多发生在取材时或术后早期[23]。我们采用全程切开、带蒂获取技术，尽量不触碰血管壁，并在剪断桡动脉血管蒂远端后，将含有肝素、尼可地平和罂粟碱的混合液注入其管腔内，远、近端用哈巴狗夹闭，然后将整个桡动脉血管蒂保存在肝素、尼可地平、罂粟碱及温血混合液中备用；围术期尽量不用去甲肾上腺素等缩血管活性药物，对循环稳定者使用硝酸酯类药物或钙通道阻滞剂扩张血管，术后早期口服钙通道阻滞剂。本组患者术中无1例发生动脉桥血管痉挛，术后也无1例发生心肌梗死或低心排血量综合征。
Off-pump冠状动脉旁路移植术在上世纪90年代后期广泛兴起，研究显示它具有较低的术后早期死亡率和并发症发生率，可能比传统的on-pump冠状动脉旁路移植术围手术期风险更低，尤其是对心功能不全、肾功能不全、肺部情况欠佳等高危患者[24-25]。对于左心功能低下的冠心病患者，使用胸廓内动脉联合桡动脉进行全动脉桥冠状动脉再血管化，可以提高远期存活率[26]。此类患者在off-pump术中或术后循环波动可能较大，需要使用较大剂量的去甲肾上腺素等药物维持血压，而动脉桥尤其是桡动脉对缩血管活性药物非常敏感，容易发生痉挛，为了减小药物的影响，我们在术中就积极使用IABP进行辅助。IABP可以增加冠状动脉血流量，降低心脏的前、后负荷，术中尽早使用可以提高冠状动脉旁路移植手术的疗效[27]。本组10例（41.67%）患者术中植入IABP辅助，一是因为患者冠状动脉狭窄程度严重，其中8例（33.33%）左主干病变，21例（87.50%）三支病变，14例（58.33%）闭塞病变；二是因为左心功能减低，有7例（29.17%）患者左室射血分数介于0.4～0.5之间。对此类高危患者，术后我们尽量先脱呼吸机，让患者加强自主呼吸功能锻炼；待血流动力学稳定，血管活性药物用量不大，心脏彩超提示心脏功能恢复后，尽早拔除IABP导管，避免血液破坏、肢体缺血或继发感染等并发症。本组术后IABP辅助（56.20±17.96）h，无1例发生IABP相关并发症，也无1例需要再次IABP辅助或呼吸机辅助。术中我们先完成左侧胸廓内动脉桥至前降支靶血管的吻合，恢复左室心肌的大部分血供，以便于术中搬动心脏时循环不会受到太大的影响；然后做桥血管与升主动脉的近端吻合，再做右冠状动脉及分支、对角支或中间支的远端吻合，最后做回旋支及分支的远端吻合，吻合一支，开放一支桥血管；同时，术中使用分流栓，尽量维持冠状动脉的血液供应，减小缺血对心肌的影响。本组患者术后恢复好，复查心脏彩超提示心功能得到明显改善；在（14.58±8.75）个月内的随访期内，没有患者出现心绞痛症状；在出院前和术后1年复查的冠状动脉CTA或造影检查，均提示动脉桥血管通畅。
综上所述，采用左侧胸廓内动脉联合双侧桡动脉进行非体外循环全动脉冠状动脉旁路移植术治疗多支冠状动脉重度狭窄患者安全、有效，近中期桥血管通畅率高；对重危患者，建议术中使用IABP辅助。但是，本研究为单中心的经验总结，由于病例数有效，随访时间较短，且为回顾性分析，结论尚需更大样本量的多中心前瞻性对照研究加以验证。
利益冲突：无。
作者贡献：刘胜中负责论文设计，初稿撰写、审阅与修改；魏大闯负责病例纳入，数据收集、整理与分析；向波、谭今、蒋露、于涛负责病例纳入，患者管理和随访；黄克力负责临床管理和论文书写指导、论文设计、审阅与修改。
