胸腔镜二尖瓣置换术是目前微创心脏外科最常见的手术之一。但小瓣环、瓣环严重钙化、后瓣叶或瓣下结构严重增厚、钙化是胸腔镜二尖瓣置换术的难点，处理不当易导致左室破裂或者患者-移植物失配。现报道广东省人民医院使用“烟囱”技术实施的1例胸腔镜二尖瓣生物瓣置换术。患者为68岁女性，体重36 kg，因反复活动后胸闷、气促就诊，主要诊断为风湿性二尖瓣狭窄、心房颤动，术前经胸超声心动图提示左室舒张期末内径为39 mm。手术效果满意，术后2个月随访患者一般状况良好，无不适症状。
二尖瓣置换手术是成人心脏外科最常见的手术之一，近年来，胸腔镜下二尖瓣置换术以其创伤小、恢复快、美观、住院时间短等优点迅速普及开来[1]。然而，由于腔镜下手术视野固定、存在视觉盲区，并且微创器械在处理严重钙化的组织时难度较高。值得注意的是，对于高龄、低体重、小左室或者存在瓣环钙化、瓣下结构钙化甚至同左室壁融合等不利解剖因素时，往往会极大程度地增加二尖瓣置换手术特别是腔镜下操作的难度，患者面临左室破裂的风险骤升[2-3]。此外，遇到小瓣环时如果植入瓣膜尺寸不足，术后易导致患者-移植物失匹配[4]。
在传统的正中开胸二尖瓣置换术中，已有研究者成功使用烟囱（或衬裙）技术来解决这些问题[5–7]。然而，在微创胸腔镜二尖瓣置换术中，还没有类似的报道。我们在腔镜二尖瓣置换术中采用了烟囱技术，以最大程度地平衡手术的安全性、有效性及微创性。
临床资料 患者，女，68岁，身高146 cm，体重36 kg，体表面积1.20 m2，体重指数16.9 kg/m2，1年前因反复活动后心悸、气促被诊断为风湿性重度二尖瓣狭窄、心房颤动。4个月前曾因脑梗接受过溶栓治疗。本次入院后经胸心脏超声提示二尖瓣瓣口面积为0.9 cm2，左室射血分数为59%，左室舒张期末内径为39 mm，同时左心房扩大（47 mm），二尖瓣后瓣与乳头肌钙化并与左室后壁融合。
患者在本中心行胸腔镜下二尖瓣置换术。术中采用平卧位并垫高右胸，全身麻醉后行双腔气管插管和经颈静脉穿刺插入上腔静脉插管，随后经股动脉（15Fr）、股静脉（24Fr）插管建立外周体外循环。手术通过在右侧第4肋间腋前线及锁骨中线间开胸约4 cm，并使用软组织牵开器撑开，从而建立主操作孔。通过腋中线第4肋间切开1.5 cm并插入左室引流管和腔镜及Chitwood阻断钳。灌注del-Nido心肌保护液。自房间沟切口进入左心房，自第3肋间胸骨旁穿刺置入微创心房拉钩，完成暴露。先使用4/0 Prolene连续缝合闭合左心耳。随后切除病变二尖瓣前瓣，保留后瓣。使用25 mm测瓣器（自制）恰好通过瓣口。沿二尖瓣瓣环使用带垫片的2/0涤纶线间断褥式缝合。之后选择28 mm人工血管（Maquet）和25 mm生物瓣（佰仁思），使用4/0 Prolene将人工血管连续缝合固定在生物瓣缝合环上，裁剪人工血管，使其超过瓣脚约5 mm，从而完成带瓣管道的制作。此后将瓣膜缝线依次穿过带瓣管道，打结固定后即完成主要操作（图1～2）。依次缝合心房切口、开放升主动脉，逐步撤离体外循环。术中经食管超声提示瓣膜功能良好，二尖瓣前向血流速度1.2 m/s，无瓣周反流（图3）。术中主动脉阻断时间67 min，体外循环总时间105 min。
图1
使用“烟囱”技术的胸腔镜下二尖瓣置换术，间断缝合植入带瓣管道
图2
植入后带瓣管道后
图3
术中经食管心脏超声，可见瓣架位于左房内
a：三维成像；b：四腔心切面
患者术后16 h成功脱离呼吸机，术后第2 d自ICU转出，术后第4 d顺利出院。术后2个月随访患者一般情况良好，无特殊不适，经胸心脏超声提示二尖瓣功能良好，瓣口血流速度1.4 m/s，左室射血分数56%，左室舒张期末内径40 mm，纽约心脏协会心功能分级为Ⅰ级。
本研究经广东省人民医院伦理委员会审查并批准（XJS2022-114-01），并取得患者知情同意。
讨论 “烟囱”技术的实质是将人工瓣膜植入于二尖瓣瓣环上方，将人工血管缝合于瓣环或邻近瓣环的心房肌上，建立人工血管与自体二尖瓣环柔性连接。这样做可以避免人工瓣膜与狭小或脆弱的自体二尖瓣环发生刚性接触，从而最大限度地减少左室破裂的发生，以及植入瓣膜尺寸不足而导致的患者-移植物失配的情况。对于需要植入机械瓣的患者，可以使用修剪后的人工带瓣管道进行植入。而对于植入生物瓣膜的情况，可以使用较生物瓣尺寸大5 mm的人工血管与生物瓣膜进行组装，形成带瓣管道后进行植入。“烟囱”技术在传统的正中开胸二尖瓣置换术中的安全性和中长期效果已经得到验证，但目前尚未有关于在胸腔镜二尖瓣置换术中使用“烟囱”技术的报道。
在胸腔镜二尖瓣置换术中，具体的操作过程有以下注意事项：
（1）缝合线选择：在植入带瓣管道时，使用2/0带垫片的编织线进行间断缝合比使用3/0 Prolene进行连续缝合更容易操作，特别是在左、右纤维三角处。由于带瓣管道本身和主动脉窦的影响，采用连续缝合时进针的空间将非常有限。而在开胸手术中，从左纤维三角开始，逆时针方向采用3/0 Prolene进行连续缝合更加方便和快速。
（2）人工血管保留高度：如果人工血管保留过长，可能会导致瓣膜摆动，影响血流动力学的稳定性。同时，人工管道内的空间相当于左心室的死腔，可能对左室射血分数产生负面影响。因此，在理想情况下，人工血管的保留高度应接近人工瓣膜瓣架的最低点。当缝线自距人工血管边缘约5 mm处穿出并打结固定后，瓣架与自体瓣环接触但不会进入左心室内，这样能最大限度地消除瓣膜摆动和人工管道死腔的负面影响。
总而言之，在胸腔镜二尖瓣置换术中，对于高龄、低体重、小左室、瓣环或瓣下结构钙化甚至同左室壁融合这类左室破裂风险较高，或是小瓣环难以植入足够大小的人工瓣膜时，及时采用“烟囱”技术可以充分保证手术的安全性及有效性。
利益冲突：无。
作者贡献：顾闻达负责文献检索及文章撰写；吴宏祥负责数据收集；滕云、郭惠明负责文章写作指导及审校。
二尖瓣置换手术是成人心脏外科最常见的手术之一，近年来，胸腔镜下二尖瓣置换术以其创伤小、恢复快、美观、住院时间短等优点迅速普及开来[1]。然而，由于腔镜下手术视野固定、存在视觉盲区，并且微创器械在处理严重钙化的组织时难度较高。值得注意的是，对于高龄、低体重、小左室或者存在瓣环钙化、瓣下结构钙化甚至同左室壁融合等不利解剖因素时，往往会极大程度地增加二尖瓣置换手术特别是腔镜下操作的难度，患者面临左室破裂的风险骤升[2-3]。此外，遇到小瓣环时如果植入瓣膜尺寸不足，术后易导致患者-移植物失匹配[4]。
在传统的正中开胸二尖瓣置换术中，已有研究者成功使用烟囱（或衬裙）技术来解决这些问题[5–7]。然而，在微创胸腔镜二尖瓣置换术中，还没有类似的报道。我们在腔镜二尖瓣置换术中采用了烟囱技术，以最大程度地平衡手术的安全性、有效性及微创性。
临床资料 患者，女，68岁，身高146 cm，体重36 kg，体表面积1.20 m2，体重指数16.9 kg/m2，1年前因反复活动后心悸、气促被诊断为风湿性重度二尖瓣狭窄、心房颤动。4个月前曾因脑梗接受过溶栓治疗。本次入院后经胸心脏超声提示二尖瓣瓣口面积为0.9 cm2，左室射血分数为59%，左室舒张期末内径为39 mm，同时左心房扩大（47 mm），二尖瓣后瓣与乳头肌钙化并与左室后壁融合。
患者在本中心行胸腔镜下二尖瓣置换术。术中采用平卧位并垫高右胸，全身麻醉后行双腔气管插管和经颈静脉穿刺插入上腔静脉插管，随后经股动脉（15Fr）、股静脉（24Fr）插管建立外周体外循环。手术通过在右侧第4肋间腋前线及锁骨中线间开胸约4 cm，并使用软组织牵开器撑开，从而建立主操作孔。通过腋中线第4肋间切开1.5 cm并插入左室引流管和腔镜及Chitwood阻断钳。灌注del-Nido心肌保护液。自房间沟切口进入左心房，自第3肋间胸骨旁穿刺置入微创心房拉钩，完成暴露。先使用4/0 Prolene连续缝合闭合左心耳。随后切除病变二尖瓣前瓣，保留后瓣。使用25 mm测瓣器（自制）恰好通过瓣口。沿二尖瓣瓣环使用带垫片的2/0涤纶线间断褥式缝合。之后选择28 mm人工血管（Maquet）和25 mm生物瓣（佰仁思），使用4/0 Prolene将人工血管连续缝合固定在生物瓣缝合环上，裁剪人工血管，使其超过瓣脚约5 mm，从而完成带瓣管道的制作。此后将瓣膜缝线依次穿过带瓣管道，打结固定后即完成主要操作（图1～2）。依次缝合心房切口、开放升主动脉，逐步撤离体外循环。术中经食管超声提示瓣膜功能良好，二尖瓣前向血流速度1.2 m/s，无瓣周反流（图3）。术中主动脉阻断时间67 min，体外循环总时间105 min。
图1
使用“烟囱”技术的胸腔镜下二尖瓣置换术，间断缝合植入带瓣管道
图2
植入后带瓣管道后
图3
术中经食管心脏超声，可见瓣架位于左房内
a：三维成像；b：四腔心切面
患者术后16 h成功脱离呼吸机，术后第2 d自ICU转出，术后第4 d顺利出院。术后2个月随访患者一般情况良好，无特殊不适，经胸心脏超声提示二尖瓣功能良好，瓣口血流速度1.4 m/s，左室射血分数56%，左室舒张期末内径40 mm，纽约心脏协会心功能分级为Ⅰ级。
本研究经广东省人民医院伦理委员会审查并批准（XJS2022-114-01），并取得患者知情同意。
讨论 “烟囱”技术的实质是将人工瓣膜植入于二尖瓣瓣环上方，将人工血管缝合于瓣环或邻近瓣环的心房肌上，建立人工血管与自体二尖瓣环柔性连接。这样做可以避免人工瓣膜与狭小或脆弱的自体二尖瓣环发生刚性接触，从而最大限度地减少左室破裂的发生，以及植入瓣膜尺寸不足而导致的患者-移植物失配的情况。对于需要植入机械瓣的患者，可以使用修剪后的人工带瓣管道进行植入。而对于植入生物瓣膜的情况，可以使用较生物瓣尺寸大5 mm的人工血管与生物瓣膜进行组装，形成带瓣管道后进行植入。“烟囱”技术在传统的正中开胸二尖瓣置换术中的安全性和中长期效果已经得到验证，但目前尚未有关于在胸腔镜二尖瓣置换术中使用“烟囱”技术的报道。
在胸腔镜二尖瓣置换术中，具体的操作过程有以下注意事项：
（1）缝合线选择：在植入带瓣管道时，使用2/0带垫片的编织线进行间断缝合比使用3/0 Prolene进行连续缝合更容易操作，特别是在左、右纤维三角处。由于带瓣管道本身和主动脉窦的影响，采用连续缝合时进针的空间将非常有限。而在开胸手术中，从左纤维三角开始，逆时针方向采用3/0 Prolene进行连续缝合更加方便和快速。
（2）人工血管保留高度：如果人工血管保留过长，可能会导致瓣膜摆动，影响血流动力学的稳定性。同时，人工管道内的空间相当于左心室的死腔，可能对左室射血分数产生负面影响。因此，在理想情况下，人工血管的保留高度应接近人工瓣膜瓣架的最低点。当缝线自距人工血管边缘约5 mm处穿出并打结固定后，瓣架与自体瓣环接触但不会进入左心室内，这样能最大限度地消除瓣膜摆动和人工管道死腔的负面影响。
总而言之，在胸腔镜二尖瓣置换术中，对于高龄、低体重、小左室、瓣环或瓣下结构钙化甚至同左室壁融合这类左室破裂风险较高，或是小瓣环难以植入足够大小的人工瓣膜时，及时采用“烟囱”技术可以充分保证手术的安全性及有效性。
利益冲突：无。
作者贡献：顾闻达负责文献检索及文章撰写；吴宏祥负责数据收集；滕云、郭惠明负责文章写作指导及审校。
