主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是目前老年人群体中发病率最高的心脏瓣膜疾病[1]，AS可由风湿性疾病引起，且发病率与患者年龄呈正性相关，在50～59岁人群中平均发病率为0.2%，在80～89岁人群中平均发病率为9.8%[2]。重度AS可显著降低心输出量，导致冠状动脉供血不足，甚至出现心源性猝死等更为严重的并发症[3]，而且一旦出现明显症状以后，3%的患者会在3～6个月内发生心源性猝死，此后每年平均死亡率为25%[4]。外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）一直以来都是AS首选治疗方案[5]，但有30%患有AS的老年患者因为左室功能不全，肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）等并发症不能耐受SAVR[6]，因此经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVR）成为了该群体患者更为合适的术式，与SAVR相比该术式还具有侵入性低、创伤小、术后恢复快等优势[7]。
PH的亚洲人群发病率为1%～3%[8]，且与心脏疾病联系密切。AS患者往往伴有左室舒张压慢性增高、二尖瓣反流、左室射血分数受损等现象，这也导致了肺动脉压力的继发性升高，从而形成继发性毛细血管后的PH[9]（isolated post-capillary PH，IpcPH），而事实上左心疾病也被认为是导致PH最为常见的原因[10]，在多达50%的左心疾病患者中AS与PH处于共存状态[11]，同时PH也是重度AS的标志之一[12]，有研究[13-18]表明PH对SAVR的不同时期死亡率等预后有显著影响，但是PH对TAVR预后是否也存在影响这一问题尚无明确定论，因此本研究旨在对PH对TAVR预后的影响进行系统评价，从而为临床相关工作提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
队列研究，语种限定为中文或英文。
1.1.2 研究对象
由心脏彩色多普勒超声诊断为重度AS且行TAVR手术治疗的患者。
1.1.3 干预措施
干预组：行TAVR治疗合并PH的重度AS患者；对照组：行TAVR治疗不合并PH的重度AS患者。
1.1.4 结局指标
主要结局指标：1年全因死亡率；次要结局指标：30 d全因死亡率、心血管死亡率、脑卒中、起搏器植入、术后急性肾功能衰竭、心肌梗死、主要出血事件。
1.1.5 排除标准
（1）重复发表的文献；（2）研究缺乏相关结局指标；（3）无法获取原文或数据不全；（4）综述，会议摘要或信件类文献；（5）非临床研究，如动物实验、细胞研究等。
1.2 检索策略
计算机检索知网（CNKI）、万方（Wangfang Data）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science和EMbase中有关于PH对重度AS患者行TAVR手术预后影响相关的文献，检索时限为建库至2023年6月，手动检索相关的论文集等进行相关文献补充。检索采用主题词和自由词相结合的方法。中文检索词包括：肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、经导管主动脉瓣植入术、经导管主动脉瓣置换术等；英文检索词包括：transcatheter aortic valve replacement、transcatheter aortic valve implantation、TAVR、TAVI、trans-apical aortic valve implantation、trans-arterial aortic valve implantation、trans-catheter aortic valve implantation、trans-femoral aortic valve implantation、hypertension, pulmonary、familial primary pulmonary hypertension、hypertension、lung、lung arterial hypertension等。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立筛选文献和提取数据，并交叉核对，若两者出现分歧，则双方共同商讨解决或求助于第三方。文献提取内容包括：（1）纳入研究的基本信息及研究对象基线资料：第一作者及年份、研究类型、样本量、性别、年龄、PH诊断标准、高血压、糖尿病、冠心病、术前肾功能衰竭等；（2）手术资料：主动脉瓣膜面积、STS score、EURO score等；（3）结局指标：30 d及1年的全因死亡率、主要出血事件、脑卒中、术后肾功能衰竭等；（4）质量评价所需资料。
1.4 文献质量评价
由于本文所纳入研究类型都是队列研究，因此质量评价采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），高质量研究＞7分，中等质量研究为4～7分，低质量研究＜4分，同样的，由2名研究者独立进行质量评价，并交叉核对，若遇分歧则双方协商解决或求助于第三方。
1.5 统计学分析
本次研究使用Stata 17.0软件进行Meta分析，计数资料用比值比（odds ratio，OR）为效应指标，计量资料用均数差（mean difference，MD）为效应指标，各个效应量均提供95%置信区间（Confidence interval，CI），纳入研究之间的异质性采用χ2 检验并结合I2定量进行分析，其中χ2 检验水准为α=0.1，当P＜0.1或I2＞50%时代表纳入研究之间异质性显著，应使用随机效应模型进行Meta分析，反之若纳入研究之间异质性不显著则使用固定效应模型进行Meta分析。若纳入研究间异质性显著则使用亚组分析，敏感性分析进行异质性来源探讨，发表偏倚使用漏斗图进行定性分析和Egger检验进行定量分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检所得1 755篇文献，去除重复文献295篇，阅读题目及摘要进行初筛去除文献1 427篇，进一步阅读全文去除文献17篇，最后纳入文献为16篇[1, 5-7, 9-12, 19-26]，文献筛选流程如图1所示。
图1
文献检索流程图
*：CNKI（
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价
本次共纳入16项研究，均为队列研究，其NOS评分均≥7分，因此本文纳入原始文献均为中高等质量研究。纳入研究的基线资料见表1。纳入研究的偏倚风险评价见表2。
表1
纳入研究的基本特征（干预组/对照组）
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 1年全因死亡率
共有13项研究[1, 7, 9-12, 19-23, 25-26]提供了1年全因死亡率相关结果，因各项研究间异质性显著，因此采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组1年全因死亡率显高于对照组，差异具有统计学意义［OR=2.10，95%CI（1.60，2.75），P＜0.01，I2=75%］；见图2。
图2
1年全因死亡率森林图
2.3.2 30 d全因死亡率
共有9项研究[1, 5-7, 9, 20, 24-26]提供了30 d全因死亡率结果，因各项研究间异质性不显著，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组30 d全因死亡率高于对照组，差异具有统计学意义［OR=2.09，95%CI（1.54，2.83），P＜0.01，I2=33%］；见表3。
表3
次要结局指标Meta分析结果
2.3.3 心血管死亡率
共有4项研究[1, 9, 19, 21]提供了心血管死亡率相关结果，因各项研究间异质性不显著，故采用固定效应模型，Meta分析显示干预组高于对照组，差异具有统计学意义［OR=1.49，95%CI（1.18，1.90），P＜0.01，I2=41%］；见表3。
2.3.4 主要出血事件
共有5项研究[1, 5, 20, 23-24]提供了主要出血事件相关结果，因各项研究间异质性不显著，故采用固定效应模型行Meta分析，结果显示干预组与对照组差异无统计学意义［OR=0.88，95%CI（0.70，1.11），P=0.28，I2=0%］；见表3。
2.3.5 脑卒中
共有10项研究[1, 5, 7, 9, 19-21, 23-25]提供了脑卒中相关结果，因各项研究间异质性不显著，故采用固定效应模型，Meta分析显示干预组与对照组差异无统计学意义［OR=0.95，95%CI（0.73，1.24），P=0.28，I2=0%］；见表3。
2.3.6 心肌梗死
共有5项研究[7, 9, 19, 21, 23]提供了心肌梗死相关结果，因各项研究间异质性不显著，故采用固定效应模型，Meta分析显示，两组差异无统计学意义［OR=1.38，95%CI（0.89，2.15），P=0.15，I2=0%］；见表3。
2.3.7 起搏器植入
共有5项研究[1, 5, 20, 23, 25]提供了起搏器植入相关结果，各项研究间异质性显著，因此使用随机效应模型，Meta分析显示两组差异无统计学意义［OR=1.10，95%CI（0.67，1.81），P=0.70，I2=68%］；见表3。
2.3.8 术后肾功能衰竭
共有7项研究[1, 5, 7, 20, 23-25]提供了术后肾功能衰竭相关结果，因各项研究间异质性显著，因此采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组与对照组差异无统计学意义［OR=1.36，95%CI（0.95，1.95），P=0.09，I2=57%］；见表3。
2.4 亚组分析
由于部分结局指标所纳入研究间异质性显著，故按照PH测量方式（TTE或RHC）；PH诊断标准（20～29 mm Hg、30～39 mm Hg或≥40 mm Hg）；PH不同类型［毛细血管前PH（pre-capillary PH,Pre-CapPH），IpcPH和混合型PH（combined pre and post-capillary PH，CpcPH）］对各结局指标进行亚组分析，在主要结局指标1年全因死亡率方面结果如下，其余次要结局指标大部分亚组合并结果与整体结果基本一致且异质性明显降低；见表3。
2.4.1 1年全因死亡率PH不同类型亚组分析
在1年全因死亡率中Pre-CapPH亚组共纳入4项研究[1, 12, 21-22]，采用随机效应模型进行分析，结果显示干预组在1年全因死亡率方面明显高于对照组［OR=2.05，95%CI（1.41，2.98），P＜0.01，I2=22%］；IpcPH亚组共纳入4项研究[1, 12, 21-22]，采用随机效应模型进行分析，结果显示干预组在1年全因死亡率方面明显高于对照组［OR=1.63，95%CI（1.30，2.04），P＜0.01，I2=0%］，Cpc-PH亚组共纳入4项研究[1, 12, 21-22]，采用随机效应模型进行分析，结果显示干预组在1年全因死亡率方面高于对照组，差异均具有统计学意义［OR=2.72，95%CI（1.90，3.90），P＜0.01，I2=17%］。
2.4.2 1年全因死亡率PH诊断标准亚组分析
在1年全因死亡率中20～29 mm Hg亚组共纳入5项研究[1, 11-12, 21-22]，采用随机效应模型进行分析，结果显示干预组1年全因死亡率明显高于对照组［OR=2.75，95%CI（1.64，4.63），P＜0.01，I2=80%］，30～39 mm Hg亚组共纳入3项研究[9, 20, 25]，采用随机效应模型进行分析，结果显示干预组1年全因死亡率明显高于对照组［OR=1.67，95%CI（1.06，2.63），P=0.03，I2=67%］，≥40 mm Hg亚组共纳入5项研究[7, 10, 19, 23, 26]，随机效应模型分析结果显示干预组1年全因死亡率标明显高于对照组[OR=2.02，95%（1.18，3.45），P=0.01，I2=79%］，差异均具有统计学意义。
2.4.3 1年全因死亡率PH不同测量方式亚组分析
在1年全因死亡率中TTE亚组共纳入9项研究[1, 9-10, 19-21, 23, 25-26],随机效应模型分析显示干预组1年全因死亡率显著高于对照组[OR=1.73，95%（1.36，2.20），P＜0.01，I2=64%］, RHC亚组共纳入4项研究[7, 11-12, 22]，随机效应模型分析结果显示干预组1年全因死亡率显著高于对照组［OR=4.24，95%CI（1.66，10.82），P＜0.01，I2=85%］，差异皆具有统计学意义。
2.5 敏感性分析
对各个异质性显著的结局指标采用依次剔除单个研究的方法进行敏感性分析，显示研究结果未发生明显改变，提示研究结果较稳定。
2.6 发表偏倚
使用Stata 17.0软件绘制漏斗图，行Egger检验识别发表偏倚。所有结局指标漏斗图未发现明显不对称，Egger检验所得结局指标发表偏倚结果如下：30 d全因死亡率（P=0.893），1年全因死亡率（P=0.170），心血管死亡率（P=0.231），主要出血事件（P=0.520），脑卒中（P=0.755），心肌梗死（P=0.782），起搏器植入（P=0.198），术后肾功能衰竭（P=0.119），以上数据表明各个结局指标均无明显发表偏倚。
3 讨论
AS是一种常见的心脏疾病，当患者处于潜伏期时，左心的向心性肥大可以对AS所引起的后负荷升高进行代偿，但是当患者出现症状后，这种代偿机制的作用也会大幅下降，与此同时由于心输出量的下降可导致动脉供血不足，出现心绞痛、晕厥等症状[27]，由于AS在老年人群体中发病率较高，且随着AS病情发展，患者的症状会快速加重，死亡率会明显增加[28]，因此对AS及时进行及时治疗是必要的，除SAVR外，TAVR目前也被推荐用于STS Score评分或Euro Score评分评估为中重度风险患者或75岁以上低风险患者的首选治疗方案[9, 29]，而AS患者的管理是多学科的，除积极行手术纠正瓣膜病变外，合理使用心力衰竭相关治疗药物和心血管恢复药物配合治疗，这也有助于改善短期和长期预后[30-31]。PH除特发性外，也可由左心疾病，尤其是AS发展演变而来，AS患者可导致左室舒张功能受损，左室肥大及纤维化等，并将左室充盈压力超负荷被动传递到左房及肺循环，导致功能性二尖瓣反流和肺毛细血管的不可逆重构，同时也导致了PH的产生[14, 32-33]。除了左心室压力被动传递以外，一些左心房压力长期过高的患者也可以由于肺动脉张力的继发性增加而出现反应性PH[10]。有研究表明75%的症状严重的AS患者患有PH，1/3患有严重PH[34]，AS、TAVR与PH之间的密切联系让我们不得不探讨PH对TAVR术预后的确切影响。
2022年，Adamopoulos等[12]的一项研究显示，在接受TAVR的AS患者中，PH会使该患者群体1年全因死亡率显著增加（OR=3.02，P＜0.01），且与CpcPH和IpcPH相比，Pre-CapPH患者的预后更差（OR=2.05，P＜0.01），2018年，Alushi等[9]的一项研究显示，PH对TAVR术后患者在30 d全因死亡率（OR=1.33，P=0.30），心血管死亡率（OR=1.56，P=0.88）方面无显著影响。而2019年，Schewel等[1]的研究显示PH可显著提高TAVR术后患者30 d全因死亡率（OR=2.61，P＜0.01），2022年，Miyamoto等[20]的研究显示PH对患者术后肾功能衰竭的发生率无影响（OR=1.16，P=0.31），以往对于PH对行TAVR患者预后的影响结论是不统一的，因此本研究利用以往相关研究的结论综合探讨了PH对重度AS患者行TAVR术预后的确切影响。Meta分析结果显示：在主要出血事件、脑卒中、心肌梗死这些结局指标方面，干预组与对照组无明显差异，这与以往研究[35]结果一致，说明PH对TAVR术后患者出凝血功能无影响；在起搏器植入方面两组无明显差异，这与以往研究[36-37]结果一致，说明PH的存在不会增加TAVR术后传导阻滞的发生；而在术后30 d全因死亡率，术后1年全因死亡率，心血管死亡率方面干预组的明显高于对照组，差异具有统计学意义，这与以往研究[1, 10, 17, 19, 21-22, 39]结果一致，说明PH对TAVR术后患者短期死亡率方面有负面影响，也从另一方面反映，PH是TAVR术后患者预后不良的标志。可能造成这种差异的主要原可能因如下：（1）PH导致的右心室功能障碍及衰竭导致患者死亡率升高[39-40]；（2）患者术后残留PH对心脏的持续性损伤也可能造成该结果[41]；（3）PH导致的不可逆心肌损伤和肺血管重构也是一个重要因素[42]；（4）PH所导致的右心几何重构和术后瓣周漏也可导致患者死亡率增加[43]。
本研究存在以下局限性：（1）纳入的所有研究均为队列研究，暂无相关RCT研究发表，可能造成一定偏倚；（2）受所纳入研究限制未对TAVR术后肺动脉血流动力学变化进行探讨；（3）受所纳入研究数据限制，未从PH产生原因角度进行亚组分析，如：特发性，由AS导致的继发性PH等；（4）受所纳入研究随访时间限制未涉及患者长期预后相关结果；（5）受纳入研究限制，PH诊断标准不一致可能会对最终结果造成一定影响；（6）由于在文献检索过程中限定所纳入文献语种为中文或英文，遗漏了除中英文以外其他语种文献，可能会产生一定发表偏倚。
综上所述，PH可导致TAVR术后患者短期死亡率和心血管死亡率明显升高，也意味着PH是患者短期死亡的危险因素，而PH对TAVR术后患者发生传导阻滞等方面无影响，但由于所纳入研究限制，上述结论仍需更加严谨的临床试验加以验证。
利益冲突：无
作者贡献：卫治理负责选题和论文撰写；陈扬，安智晶，陈阳负责文献检索和筛选和数据提取；董帅，陈浩负责研究设计和统计分析；宋兵，张亚岚负责论文审阅与修改。
主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是目前老年人群体中发病率最高的心脏瓣膜疾病[1]，AS可由风湿性疾病引起，且发病率与患者年龄呈正性相关，在50～59岁人群中平均发病率为0.2%，在80～89岁人群中平均发病率为9.8%[2]。重度AS可显著降低心输出量，导致冠状动脉供血不足，甚至出现心源性猝死等更为严重的并发症[3]，而且一旦出现明显症状以后，3%的患者会在3～6个月内发生心源性猝死，此后每年平均死亡率为25%[4]。外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）一直以来都是AS首选治疗方案[5]，但有30%患有AS的老年患者因为左室功能不全，肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）等并发症不能耐受SAVR[6]，因此经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVR）成为了该群体患者更为合适的术式，与SAVR相比该术式还具有侵入性低、创伤小、术后恢复快等优势[7]。
PH的亚洲人群发病率为1%～3%[8]，且与心脏疾病联系密切。AS患者往往伴有左室舒张压慢性增高、二尖瓣反流、左室射血分数受损等现象，这也导致了肺动脉压力的继发性升高，从而形成继发性毛细血管后的PH[9]（isolated post-capillary PH，IpcPH），而事实上左心疾病也被认为是导致PH最为常见的原因[10]，在多达50%的左心疾病患者中AS与PH处于共存状态[11]，同时PH也是重度AS的标志之一[12]，有研究[13-18]表明PH对SAVR的不同时期死亡率等预后有显著影响，但是PH对TAVR预后是否也存在影响这一问题尚无明确定论，因此本研究旨在对PH对TAVR预后的影响进行系统评价，从而为临床相关工作提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
队列研究，语种限定为中文或英文。
1.1.2 研究对象
由心脏彩色多普勒超声诊断为重度AS且行TAVR手术治疗的患者。
1.1.3 干预措施
干预组：行TAVR治疗合并PH的重度AS患者；对照组：行TAVR治疗不合并PH的重度AS患者。
1.1.4 结局指标
主要结局指标：1年全因死亡率；次要结局指标：30 d全因死亡率、心血管死亡率、脑卒中、起搏器植入、术后急性肾功能衰竭、心肌梗死、主要出血事件。
1.1.5 排除标准
（1）重复发表的文献；（2）研究缺乏相关结局指标；（3）无法获取原文或数据不全；（4）综述，会议摘要或信件类文献；（5）非临床研究，如动物实验、细胞研究等。
1.2 检索策略
计算机检索知网（CNKI）、万方（Wangfang Data）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science和EMbase中有关于PH对重度AS患者行TAVR手术预后影响相关的文献，检索时限为建库至2023年6月，手动检索相关的论文集等进行相关文献补充。检索采用主题词和自由词相结合的方法。中文检索词包括：肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、经导管主动脉瓣植入术、经导管主动脉瓣置换术等；英文检索词包括：transcatheter aortic valve replacement、transcatheter aortic valve implantation、TAVR、TAVI、trans-apical aortic valve implantation、trans-arterial aortic valve implantation、trans-catheter aortic valve implantation、trans-femoral aortic valve implantation、hypertension, pulmonary、familial primary pulmonary hypertension、hypertension、lung、lung arterial hypertension等。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立筛选文献和提取数据，并交叉核对，若两者出现分歧，则双方共同商讨解决或求助于第三方。文献提取内容包括：（1）纳入研究的基本信息及研究对象基线资料：第一作者及年份、研究类型、样本量、性别、年龄、PH诊断标准、高血压、糖尿病、冠心病、术前肾功能衰竭等；（2）手术资料：主动脉瓣膜面积、STS score、EURO score等；（3）结局指标：30 d及1年的全因死亡率、主要出血事件、脑卒中、术后肾功能衰竭等；（4）质量评价所需资料。
1.4 文献质量评价
由于本文所纳入研究类型都是队列研究，因此质量评价采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），高质量研究＞7分，中等质量研究为4～7分，低质量研究＜4分，同样的，由2名研究者独立进行质量评价，并交叉核对，若遇分歧则双方协商解决或求助于第三方。
1.5 统计学分析
本次研究使用Stata 17.0软件进行Meta分析，计数资料用比值比（odds ratio，OR）为效应指标，计量资料用均数差（mean difference，MD）为效应指标，各个效应量均提供95%置信区间（Confidence interval，CI），纳入研究之间的异质性采用χ2 检验并结合I2定量进行分析，其中χ2 检验水准为α=0.1，当P＜0.1或I2＞50%时代表纳入研究之间异质性显著，应使用随机效应模型进行Meta分析，反之若纳入研究之间异质性不显著则使用固定效应模型进行Meta分析。若纳入研究间异质性显著则使用亚组分析，敏感性分析进行异质性来源探讨，发表偏倚使用漏斗图进行定性分析和Egger检验进行定量分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检所得1 755篇文献，去除重复文献295篇，阅读题目及摘要进行初筛去除文献1 427篇，进一步阅读全文去除文献17篇，最后纳入文献为16篇[1, 5-7, 9-12, 19-26]，文献筛选流程如图1所示。
图1
文献检索流程图
*：CNKI（
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价
本次共纳入16项研究，均为队列研究，其NOS评分均≥7分，因此本文纳入原始文献均为中高等质量研究。纳入研究的基线资料见表1。纳入研究的偏倚风险评价见表2。
表1
纳入研究的基本特征（干预组/对照组）
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 1年全因死亡率
共有13项研究[1, 7, 9-12, 19-23, 25-26]提供了1年全因死亡率相关结果，因各项研究间异质性显著，因此采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组1年全因死亡率显高于对照组，差异具有统计学意义［OR=2.10，95%CI（1.60，2.75），P＜0.01，I2=75%］；见图2。
图2
1年全因死亡率森林图
2.3.2 30 d全因死亡率
共有9项研究[1, 5-7, 9, 20, 24-26]提供了30 d全因死亡率结果，因各项研究间异质性不显著，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组30 d全因死亡率高于对照组，差异具有统计学意义［OR=2.09，95%CI（1.54，2.83），P＜0.01，I2=33%］；见表3。
表3
次要结局指标Meta分析结果
2.3.3 心血管死亡率
共有4项研究[1, 9, 19, 21]提供了心血管死亡率相关结果，因各项研究间异质性不显著，故采用固定效应模型，Meta分析显示干预组高于对照组，差异具有统计学意义［OR=1.49，95%CI（1.18，1.90），P＜0.01，I2=41%］；见表3。
2.3.4 主要出血事件
共有5项研究[1, 5, 20, 23-24]提供了主要出血事件相关结果，因各项研究间异质性不显著，故采用固定效应模型行Meta分析，结果显示干预组与对照组差异无统计学意义［OR=0.88，95%CI（0.70，1.11），P=0.28，I2=0%］；见表3。
2.3.5 脑卒中
共有10项研究[1, 5, 7, 9, 19-21, 23-25]提供了脑卒中相关结果，因各项研究间异质性不显著，故采用固定效应模型，Meta分析显示干预组与对照组差异无统计学意义［OR=0.95，95%CI（0.73，1.24），P=0.28，I2=0%］；见表3。
2.3.6 心肌梗死
共有5项研究[7, 9, 19, 21, 23]提供了心肌梗死相关结果，因各项研究间异质性不显著，故采用固定效应模型，Meta分析显示，两组差异无统计学意义［OR=1.38，95%CI（0.89，2.15），P=0.15，I2=0%］；见表3。
2.3.7 起搏器植入
共有5项研究[1, 5, 20, 23, 25]提供了起搏器植入相关结果，各项研究间异质性显著，因此使用随机效应模型，Meta分析显示两组差异无统计学意义［OR=1.10，95%CI（0.67，1.81），P=0.70，I2=68%］；见表3。
2.3.8 术后肾功能衰竭
共有7项研究[1, 5, 7, 20, 23-25]提供了术后肾功能衰竭相关结果，因各项研究间异质性显著，因此采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组与对照组差异无统计学意义［OR=1.36，95%CI（0.95，1.95），P=0.09，I2=57%］；见表3。
2.4 亚组分析
由于部分结局指标所纳入研究间异质性显著，故按照PH测量方式（TTE或RHC）；PH诊断标准（20～29 mm Hg、30～39 mm Hg或≥40 mm Hg）；PH不同类型［毛细血管前PH（pre-capillary PH,Pre-CapPH），IpcPH和混合型PH（combined pre and post-capillary PH，CpcPH）］对各结局指标进行亚组分析，在主要结局指标1年全因死亡率方面结果如下，其余次要结局指标大部分亚组合并结果与整体结果基本一致且异质性明显降低；见表3。
2.4.1 1年全因死亡率PH不同类型亚组分析
在1年全因死亡率中Pre-CapPH亚组共纳入4项研究[1, 12, 21-22]，采用随机效应模型进行分析，结果显示干预组在1年全因死亡率方面明显高于对照组［OR=2.05，95%CI（1.41，2.98），P＜0.01，I2=22%］；IpcPH亚组共纳入4项研究[1, 12, 21-22]，采用随机效应模型进行分析，结果显示干预组在1年全因死亡率方面明显高于对照组［OR=1.63，95%CI（1.30，2.04），P＜0.01，I2=0%］，Cpc-PH亚组共纳入4项研究[1, 12, 21-22]，采用随机效应模型进行分析，结果显示干预组在1年全因死亡率方面高于对照组，差异均具有统计学意义［OR=2.72，95%CI（1.90，3.90），P＜0.01，I2=17%］。
2.4.2 1年全因死亡率PH诊断标准亚组分析
在1年全因死亡率中20～29 mm Hg亚组共纳入5项研究[1, 11-12, 21-22]，采用随机效应模型进行分析，结果显示干预组1年全因死亡率明显高于对照组［OR=2.75，95%CI（1.64，4.63），P＜0.01，I2=80%］，30～39 mm Hg亚组共纳入3项研究[9, 20, 25]，采用随机效应模型进行分析，结果显示干预组1年全因死亡率明显高于对照组［OR=1.67，95%CI（1.06，2.63），P=0.03，I2=67%］，≥40 mm Hg亚组共纳入5项研究[7, 10, 19, 23, 26]，随机效应模型分析结果显示干预组1年全因死亡率标明显高于对照组[OR=2.02，95%（1.18，3.45），P=0.01，I2=79%］，差异均具有统计学意义。
2.4.3 1年全因死亡率PH不同测量方式亚组分析
在1年全因死亡率中TTE亚组共纳入9项研究[1, 9-10, 19-21, 23, 25-26],随机效应模型分析显示干预组1年全因死亡率显著高于对照组[OR=1.73，95%（1.36，2.20），P＜0.01，I2=64%］, RHC亚组共纳入4项研究[7, 11-12, 22]，随机效应模型分析结果显示干预组1年全因死亡率显著高于对照组［OR=4.24，95%CI（1.66，10.82），P＜0.01，I2=85%］，差异皆具有统计学意义。
2.5 敏感性分析
对各个异质性显著的结局指标采用依次剔除单个研究的方法进行敏感性分析，显示研究结果未发生明显改变，提示研究结果较稳定。
2.6 发表偏倚
使用Stata 17.0软件绘制漏斗图，行Egger检验识别发表偏倚。所有结局指标漏斗图未发现明显不对称，Egger检验所得结局指标发表偏倚结果如下：30 d全因死亡率（P=0.893），1年全因死亡率（P=0.170），心血管死亡率（P=0.231），主要出血事件（P=0.520），脑卒中（P=0.755），心肌梗死（P=0.782），起搏器植入（P=0.198），术后肾功能衰竭（P=0.119），以上数据表明各个结局指标均无明显发表偏倚。
3 讨论
AS是一种常见的心脏疾病，当患者处于潜伏期时，左心的向心性肥大可以对AS所引起的后负荷升高进行代偿，但是当患者出现症状后，这种代偿机制的作用也会大幅下降，与此同时由于心输出量的下降可导致动脉供血不足，出现心绞痛、晕厥等症状[27]，由于AS在老年人群体中发病率较高，且随着AS病情发展，患者的症状会快速加重，死亡率会明显增加[28]，因此对AS及时进行及时治疗是必要的，除SAVR外，TAVR目前也被推荐用于STS Score评分或Euro Score评分评估为中重度风险患者或75岁以上低风险患者的首选治疗方案[9, 29]，而AS患者的管理是多学科的，除积极行手术纠正瓣膜病变外，合理使用心力衰竭相关治疗药物和心血管恢复药物配合治疗，这也有助于改善短期和长期预后[30-31]。PH除特发性外，也可由左心疾病，尤其是AS发展演变而来，AS患者可导致左室舒张功能受损，左室肥大及纤维化等，并将左室充盈压力超负荷被动传递到左房及肺循环，导致功能性二尖瓣反流和肺毛细血管的不可逆重构，同时也导致了PH的产生[14, 32-33]。除了左心室压力被动传递以外，一些左心房压力长期过高的患者也可以由于肺动脉张力的继发性增加而出现反应性PH[10]。有研究表明75%的症状严重的AS患者患有PH，1/3患有严重PH[34]，AS、TAVR与PH之间的密切联系让我们不得不探讨PH对TAVR术预后的确切影响。
2022年，Adamopoulos等[12]的一项研究显示，在接受TAVR的AS患者中，PH会使该患者群体1年全因死亡率显著增加（OR=3.02，P＜0.01），且与CpcPH和IpcPH相比，Pre-CapPH患者的预后更差（OR=2.05，P＜0.01），2018年，Alushi等[9]的一项研究显示，PH对TAVR术后患者在30 d全因死亡率（OR=1.33，P=0.30），心血管死亡率（OR=1.56，P=0.88）方面无显著影响。而2019年，Schewel等[1]的研究显示PH可显著提高TAVR术后患者30 d全因死亡率（OR=2.61，P＜0.01），2022年，Miyamoto等[20]的研究显示PH对患者术后肾功能衰竭的发生率无影响（OR=1.16，P=0.31），以往对于PH对行TAVR患者预后的影响结论是不统一的，因此本研究利用以往相关研究的结论综合探讨了PH对重度AS患者行TAVR术预后的确切影响。Meta分析结果显示：在主要出血事件、脑卒中、心肌梗死这些结局指标方面，干预组与对照组无明显差异，这与以往研究[35]结果一致，说明PH对TAVR术后患者出凝血功能无影响；在起搏器植入方面两组无明显差异，这与以往研究[36-37]结果一致，说明PH的存在不会增加TAVR术后传导阻滞的发生；而在术后30 d全因死亡率，术后1年全因死亡率，心血管死亡率方面干预组的明显高于对照组，差异具有统计学意义，这与以往研究[1, 10, 17, 19, 21-22, 39]结果一致，说明PH对TAVR术后患者短期死亡率方面有负面影响，也从另一方面反映，PH是TAVR术后患者预后不良的标志。可能造成这种差异的主要原可能因如下：（1）PH导致的右心室功能障碍及衰竭导致患者死亡率升高[39-40]；（2）患者术后残留PH对心脏的持续性损伤也可能造成该结果[41]；（3）PH导致的不可逆心肌损伤和肺血管重构也是一个重要因素[42]；（4）PH所导致的右心几何重构和术后瓣周漏也可导致患者死亡率增加[43]。
本研究存在以下局限性：（1）纳入的所有研究均为队列研究，暂无相关RCT研究发表，可能造成一定偏倚；（2）受所纳入研究限制未对TAVR术后肺动脉血流动力学变化进行探讨；（3）受所纳入研究数据限制，未从PH产生原因角度进行亚组分析，如：特发性，由AS导致的继发性PH等；（4）受所纳入研究随访时间限制未涉及患者长期预后相关结果；（5）受纳入研究限制，PH诊断标准不一致可能会对最终结果造成一定影响；（6）由于在文献检索过程中限定所纳入文献语种为中文或英文，遗漏了除中英文以外其他语种文献，可能会产生一定发表偏倚。
综上所述，PH可导致TAVR术后患者短期死亡率和心血管死亡率明显升高，也意味着PH是患者短期死亡的危险因素，而PH对TAVR术后患者发生传导阻滞等方面无影响，但由于所纳入研究限制，上述结论仍需更加严谨的临床试验加以验证。
利益冲突：无
作者贡献：卫治理负责选题和论文撰写；陈扬，安智晶，陈阳负责文献检索和筛选和数据提取；董帅，陈浩负责研究设计和统计分析；宋兵，张亚岚负责论文审阅与修改。
