乳房切除术会导致乳房的缺失及手术疤痕，女性不仅会经历与癌症诊断相关的情感创伤，还会经历自我形象和身体功能的变化，失去女性魅力、吸引力，感觉畸形和自卑[1-4]。然而，保乳术与单纯的全乳切除术相比，局部复发率、无瘤生存率和总生存率均无显著差异，但却较好保留了乳房的整体外形。因此，保乳术近年来逐渐受到外科医生的青睐，且成为乳腺癌患者的优先选择。
日间手术的概念可以追溯到1899年，由被称为“日间手术之父”的Nicoll[5]提出。由于日间手术相对于普通住院手术，有缩短患者术前等待时间、住院时间，降低医疗费用及提高床位周转率，高效利用医疗卫生资源等优点[6-8]，因此日间手术迅速在全世界开展。
乳腺癌的发病率近年来逐渐增高，已超过肺癌，成为第一大癌症。2020年，中国有42万例乳腺癌患者[9]。因此，作为主要的手术方式之一，保乳术也逐渐应用于日间手术，但大多研究仅对术后的安全性进行讨论，对术后医疗费用及心理应激的研究则较少。我院自2020年3月起在日间手术中心开展乳腺癌保乳术，本研究对我院日间与住院部的乳腺癌保乳术患者资料进行比较，为广大医院开展日间乳腺癌保乳术提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2020年3月—2021年6月于我院接受单一医疗组乳腺癌（经术前穿刺病理活检确诊）保乳术的所有住院部（病房组）及日间手术中心（日间组）的女性患者。所有接受乳腺癌保乳术的日间患者均纳入回顾性研究，而纳入研究的住院部患者需同样满足日间手术患者纳入标准[10]后方能纳入本项研究。对于电子病例系统中缺乏术后并发症记录的患者，则对其进行电话随访，同时要求患者对并发症提供相应的病历资料，缺乏相应资料证明的患者不纳入本研究。
前瞻性纳入2021年6月—2022年6月于我院接受单一医疗组乳腺癌（经术前穿刺病理活检确诊）保乳术的所有住院部（病房组）及日间手术中心（日间组）的女性患者。所有患者术后至门诊参加随访，人口学资料、临床资料、住院费用（日间患者包含术前院外检查费用）、术后换药费用、换药产生的交通费用（包含院外租房费用）、手术前后BREAST-Q评分[11]等均记录于病例报告表中。本研究中手术前后BREAST-Q评分于门诊采取问卷填写方式收集。术后安全性（术后并发症）为主要结局指标，经济效益（医疗费用）及社会心理满意度（手术前后BREAST-Q评分）为次要结局指标。
日间乳腺癌保乳术的纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）无严重合并症，重要脏器功能无明显异常；（3）美国麻醉医师学会分级≤Ⅱ级；（4）从住所到医院在2 h车程内，24 h出院后有成年人陪护。排除标准：（1）有凝血机制障碍及出血倾向；（2）妊娠期乳腺癌；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘；（4）多发肺结节考虑肺内转移或有远处转移；（5）严重心肺功能障碍及不能耐受全身麻醉者；（6）乳腺癌保乳术以外的其他手术患者。
1.2 术后并发症的定义
并发症根据病因不同可分为麻醉相关并发症和外科手术相关并发症。麻醉相关并发症主要指术后24 h内排除其他病因后考虑与术中麻醉相关的并发症，主要包括术后疼痛、恶心、呕吐、头晕、低血压、胸闷、心悸等。按是否危及患者生命安全、是否需要紧急抢救将并发症分为紧急并发症与非紧急并发症。紧急并发症指术后3 d内发生危及患者生命安全且需要紧急抢救的并发症，如休克、大出血、呼吸衰竭等；非紧急并发症主要是指术后无需紧急抢救的并发症。此外，术后并发症还根据Clavien-Dindo分类进行定义[12]，其中Ⅰ～Ⅱ级定义为轻微并发症，Ⅲ级（需要手术、内窥镜或放射干预）或Ⅳ级（危及生命）定义为主要并发症。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行数据统计分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用非参数秩和检验。分类变量以频数和百分比描述，当n≥40时采用χ2检验，当n＜40时采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
1.4 伦理审查
回顾性研究和前瞻性研究均获得四川大学华西医院伦理委员会批准，伦理批号分别为：2022年审（570）号）、2021年审（592）号。
2 结果
2.1 患者一般临床资料
回顾性研究共纳入42例患者，其中病房组15例，日间组27例；前瞻性研究共纳入39例，其中病房组18例，日间组21例。患者筛选流程见图1。
图1
患者筛选流程图
在回顾性研究中，两组患者平均年龄均<50岁，且两组患者的手术方式均以开放手术为主。此外，两组患者术前活检方式均为穿刺或微创旋切，无切除活检，也无保乳失败；见表1。
表1
81例乳腺癌患者的临床资料［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
在前瞻性研究中，日间组6例患者有高血压，住院组无高血压患者，两组差异有统计学意义（P=0.022）。病房组4例患者为新辅助化疗后接受保乳术，日间组无患者接受新辅助化疗，两组差异有统计学意义（P=0.037）。术后病理方面，两组患者的雌激素受体差异有统计学意义（P=0.033）。在日间组患者中，2例因两次扩切后切缘仍为阳性而更改手术方式，其中1例接受基于植入物的腔镜乳房重建手术，另1例接受根治性切除术，但两组差异无统计学意义（P=0.490）；见表1。
2.2 术后并发症
在回顾性研究中，日间组1例患者因术后出血紧急至院行手术治疗，但在外科总并发症中两组患者差异无统计学意义（P=0.666）。此外，两组患者麻醉相关并发症差异也无统计学意义（P=0.246）；见表2。
表2
81例乳腺癌患者术后并发症［例（%）］
在前瞻性研究中，无术后紧急并发症和麻醉并发症。在外科总并发症中，两组患者差异无统计学意义（P=0.349）；见表2。
2.3 费用
在前瞻性研究中，日间组中位住院费用为13139.96（11405.79，14874.17）元，病房组中位住院费用为17587.02（12154.65，23019.39）元，两组差异有统计学意义（Z=3.16，P=0.002）。日间组中位术后换药费用为375.51（280.50，562.61）元，住院组为363.99（206.82，639.21）元（Z=0.39，P=0.693）；日间组因换药产生的交通费用及住宿费用为152.00（62.00，249.00）元，住院组为110.50（62.25，166.75）元（Z=0.82，P=0.412），两组差异均无统计学意义。在总体费用（日间组包含术前院外检查费用）方面，日间组中位总费用为13600.84（11767.14，15434.54）元，病房组中位总费用为18409.76（12648.52，24171.00）元，两组差异有统计学意义（Z=3.16，P=0.002）。
2.4 BREAST-Q评分
两组患者术后社交、性生活、乳房满意度、胸壁情况评分整体均表现为术后2周较术前降低，术后1个月回升的趋势，但与术前比较，差异均无统计学意义；见表3。
3 讨论
自1909年提出日间手术至今，手术日间化已逐渐成为世界潮流[13]。日间手术是指将选定的患者收治到日间手术中心进行手术，且患者于当天办理出院，这是一条临床管理路径，而不是特定的手术或程序[10]。
对我院日间乳腺癌保乳术进行回顾性及早期前瞻性分析发现，仅少量患者发生术后剧烈疼痛、恶心、呕吐等不适，但日间组及病房组间差异无统计学意义，这与Stjernberg等[14]的研究结果相同。
在手术相关并发症中，仅在回顾性研究中1例日间组患者因术后出血至医院行急诊手术治疗，虽然两组间无显著差异，但这也证实日间手术患者术后居住地需距离医院较近的重要性。因此，在术前筛选日间手术患者时，术后居住地应当严格按照要求进行筛选。此外，术后严格随访也极为重要。患者缺乏相应的医学知识，当并发症发生时可能无法及时分辨。因此，术后电话随访时，医护人员应当详细询问患者术后引流及伤口情况等，并给出恰当的建议，以帮助患者及早发现并发症并得到相应处理。
在回顾性研究中，保乳术基本为开放手术，而在前瞻性研究中，则腔镜保乳术相对于回顾性研究中开展更多。由于腔镜保乳术的手术切口位于腋窝，这使得患者术后乳房不遗留瘢痕，更符合保乳术保留乳房外形的初衷。同时，在早期前瞻性研究中，两组患者术后并发症发生率均较低，这也证实了腔镜保乳术的早期安全性。且目前日间腔镜保乳术尚无确切报道，其安全性的证实有助于腔镜保乳术在日间手术中心广泛开展。
费用方面，日间组患者在住院费用（包含院外术前检查费用）方面显著低于病房组，这与文献[15-16]报道结果相同。由于出院较早，日间患者术后换药及换药所产生的交通费用应高于住院患者。而这些研究仅仅计算在院治疗费用，未将术后因换药需要在院外租房、术后换药、换药交通费用等费用计算在内，具有一定的局限性。在我们的前瞻性研究中，这些费用均计算在内，并且发现两组患者在术后换药、交通费用（包含院外租房费用）方面差异无统计学意义。值得提出的是，本研究发现，部分病房组患者术后换药及交通费用高于日间组患者，详细询问患者后发现患者术后换药地点、术后伤口是否发生相应并发症、术后换药频率等与患者术后换药费用的高低有较大关系，而患者术后换药的交通费用则受患者交通方式影响较大。但在总体费用中，日间组则显著低于病房组，这提示日间乳腺癌保乳术相对于住院手术确实能节约费用。
部分学者[17]认为日间手术患者住院时间短、出院早，可回到熟悉的环境疗养，从而患者满意度高；但部分学者[18]认为由于日间手术住院时间短，与医院环境及医务人员接触减少，日间手术患者面临更多的心理应激反应。我们的前瞻性研究中，在社交、性生活、乳房满意度及胸壁情况方面，两组患者无显著差异，表明日间手术并不会对患者术后心理健康造成明显影响。
本研究也有一定的局限性：由于单一医疗组中保乳术患者较少，因此早期前瞻性研究样本量较小，研究结果产生偏倚的可能性稍大。在未来几年的前瞻性研究中，我们将扩大样本量，并通过长期随访证实日间保乳术的安全性。综上所述，在管理机制完善的情况下，于日间手术中心行乳腺癌保乳术安全可靠，且日间手术相对于住院手术更节约医疗费用，也不会对患者造成明显的心理应激反应。
利益冲突：无。
作者贡献：周娇负责实施研究及撰写文章；肖小潇负责收集数据及修改论文；杨加彬、冯玉、张晴、刘洋负责资料采集；邱梦雪、杨焕佐负责文献解读；黄明君、梁鹏、杜正贵负责研究方案制定及设计，指导研究。
乳房切除术会导致乳房的缺失及手术疤痕，女性不仅会经历与癌症诊断相关的情感创伤，还会经历自我形象和身体功能的变化，失去女性魅力、吸引力，感觉畸形和自卑[1-4]。然而，保乳术与单纯的全乳切除术相比，局部复发率、无瘤生存率和总生存率均无显著差异，但却较好保留了乳房的整体外形。因此，保乳术近年来逐渐受到外科医生的青睐，且成为乳腺癌患者的优先选择。
日间手术的概念可以追溯到1899年，由被称为“日间手术之父”的Nicoll[5]提出。由于日间手术相对于普通住院手术，有缩短患者术前等待时间、住院时间，降低医疗费用及提高床位周转率，高效利用医疗卫生资源等优点[6-8]，因此日间手术迅速在全世界开展。
乳腺癌的发病率近年来逐渐增高，已超过肺癌，成为第一大癌症。2020年，中国有42万例乳腺癌患者[9]。因此，作为主要的手术方式之一，保乳术也逐渐应用于日间手术，但大多研究仅对术后的安全性进行讨论，对术后医疗费用及心理应激的研究则较少。我院自2020年3月起在日间手术中心开展乳腺癌保乳术，本研究对我院日间与住院部的乳腺癌保乳术患者资料进行比较，为广大医院开展日间乳腺癌保乳术提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2020年3月—2021年6月于我院接受单一医疗组乳腺癌（经术前穿刺病理活检确诊）保乳术的所有住院部（病房组）及日间手术中心（日间组）的女性患者。所有接受乳腺癌保乳术的日间患者均纳入回顾性研究，而纳入研究的住院部患者需同样满足日间手术患者纳入标准[10]后方能纳入本项研究。对于电子病例系统中缺乏术后并发症记录的患者，则对其进行电话随访，同时要求患者对并发症提供相应的病历资料，缺乏相应资料证明的患者不纳入本研究。
前瞻性纳入2021年6月—2022年6月于我院接受单一医疗组乳腺癌（经术前穿刺病理活检确诊）保乳术的所有住院部（病房组）及日间手术中心（日间组）的女性患者。所有患者术后至门诊参加随访，人口学资料、临床资料、住院费用（日间患者包含术前院外检查费用）、术后换药费用、换药产生的交通费用（包含院外租房费用）、手术前后BREAST-Q评分[11]等均记录于病例报告表中。本研究中手术前后BREAST-Q评分于门诊采取问卷填写方式收集。术后安全性（术后并发症）为主要结局指标，经济效益（医疗费用）及社会心理满意度（手术前后BREAST-Q评分）为次要结局指标。
日间乳腺癌保乳术的纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）无严重合并症，重要脏器功能无明显异常；（3）美国麻醉医师学会分级≤Ⅱ级；（4）从住所到医院在2 h车程内，24 h出院后有成年人陪护。排除标准：（1）有凝血机制障碍及出血倾向；（2）妊娠期乳腺癌；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘；（4）多发肺结节考虑肺内转移或有远处转移；（5）严重心肺功能障碍及不能耐受全身麻醉者；（6）乳腺癌保乳术以外的其他手术患者。
1.2 术后并发症的定义
并发症根据病因不同可分为麻醉相关并发症和外科手术相关并发症。麻醉相关并发症主要指术后24 h内排除其他病因后考虑与术中麻醉相关的并发症，主要包括术后疼痛、恶心、呕吐、头晕、低血压、胸闷、心悸等。按是否危及患者生命安全、是否需要紧急抢救将并发症分为紧急并发症与非紧急并发症。紧急并发症指术后3 d内发生危及患者生命安全且需要紧急抢救的并发症，如休克、大出血、呼吸衰竭等；非紧急并发症主要是指术后无需紧急抢救的并发症。此外，术后并发症还根据Clavien-Dindo分类进行定义[12]，其中Ⅰ～Ⅱ级定义为轻微并发症，Ⅲ级（需要手术、内窥镜或放射干预）或Ⅳ级（危及生命）定义为主要并发症。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行数据统计分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用非参数秩和检验。分类变量以频数和百分比描述，当n≥40时采用χ2检验，当n＜40时采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
1.4 伦理审查
回顾性研究和前瞻性研究均获得四川大学华西医院伦理委员会批准，伦理批号分别为：2022年审（570）号）、2021年审（592）号。
2 结果
2.1 患者一般临床资料
回顾性研究共纳入42例患者，其中病房组15例，日间组27例；前瞻性研究共纳入39例，其中病房组18例，日间组21例。患者筛选流程见图1。
图1
患者筛选流程图
在回顾性研究中，两组患者平均年龄均<50岁，且两组患者的手术方式均以开放手术为主。此外，两组患者术前活检方式均为穿刺或微创旋切，无切除活检，也无保乳失败；见表1。
表1
81例乳腺癌患者的临床资料［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
在前瞻性研究中，日间组6例患者有高血压，住院组无高血压患者，两组差异有统计学意义（P=0.022）。病房组4例患者为新辅助化疗后接受保乳术，日间组无患者接受新辅助化疗，两组差异有统计学意义（P=0.037）。术后病理方面，两组患者的雌激素受体差异有统计学意义（P=0.033）。在日间组患者中，2例因两次扩切后切缘仍为阳性而更改手术方式，其中1例接受基于植入物的腔镜乳房重建手术，另1例接受根治性切除术，但两组差异无统计学意义（P=0.490）；见表1。
2.2 术后并发症
在回顾性研究中，日间组1例患者因术后出血紧急至院行手术治疗，但在外科总并发症中两组患者差异无统计学意义（P=0.666）。此外，两组患者麻醉相关并发症差异也无统计学意义（P=0.246）；见表2。
表2
81例乳腺癌患者术后并发症［例（%）］
在前瞻性研究中，无术后紧急并发症和麻醉并发症。在外科总并发症中，两组患者差异无统计学意义（P=0.349）；见表2。
2.3 费用
在前瞻性研究中，日间组中位住院费用为13139.96（11405.79，14874.17）元，病房组中位住院费用为17587.02（12154.65，23019.39）元，两组差异有统计学意义（Z=3.16，P=0.002）。日间组中位术后换药费用为375.51（280.50，562.61）元，住院组为363.99（206.82，639.21）元（Z=0.39，P=0.693）；日间组因换药产生的交通费用及住宿费用为152.00（62.00，249.00）元，住院组为110.50（62.25，166.75）元（Z=0.82，P=0.412），两组差异均无统计学意义。在总体费用（日间组包含术前院外检查费用）方面，日间组中位总费用为13600.84（11767.14，15434.54）元，病房组中位总费用为18409.76（12648.52，24171.00）元，两组差异有统计学意义（Z=3.16，P=0.002）。
2.4 BREAST-Q评分
两组患者术后社交、性生活、乳房满意度、胸壁情况评分整体均表现为术后2周较术前降低，术后1个月回升的趋势，但与术前比较，差异均无统计学意义；见表3。
3 讨论
自1909年提出日间手术至今，手术日间化已逐渐成为世界潮流[13]。日间手术是指将选定的患者收治到日间手术中心进行手术，且患者于当天办理出院，这是一条临床管理路径，而不是特定的手术或程序[10]。
对我院日间乳腺癌保乳术进行回顾性及早期前瞻性分析发现，仅少量患者发生术后剧烈疼痛、恶心、呕吐等不适，但日间组及病房组间差异无统计学意义，这与Stjernberg等[14]的研究结果相同。
在手术相关并发症中，仅在回顾性研究中1例日间组患者因术后出血至医院行急诊手术治疗，虽然两组间无显著差异，但这也证实日间手术患者术后居住地需距离医院较近的重要性。因此，在术前筛选日间手术患者时，术后居住地应当严格按照要求进行筛选。此外，术后严格随访也极为重要。患者缺乏相应的医学知识，当并发症发生时可能无法及时分辨。因此，术后电话随访时，医护人员应当详细询问患者术后引流及伤口情况等，并给出恰当的建议，以帮助患者及早发现并发症并得到相应处理。
在回顾性研究中，保乳术基本为开放手术，而在前瞻性研究中，则腔镜保乳术相对于回顾性研究中开展更多。由于腔镜保乳术的手术切口位于腋窝，这使得患者术后乳房不遗留瘢痕，更符合保乳术保留乳房外形的初衷。同时，在早期前瞻性研究中，两组患者术后并发症发生率均较低，这也证实了腔镜保乳术的早期安全性。且目前日间腔镜保乳术尚无确切报道，其安全性的证实有助于腔镜保乳术在日间手术中心广泛开展。
费用方面，日间组患者在住院费用（包含院外术前检查费用）方面显著低于病房组，这与文献[15-16]报道结果相同。由于出院较早，日间患者术后换药及换药所产生的交通费用应高于住院患者。而这些研究仅仅计算在院治疗费用，未将术后因换药需要在院外租房、术后换药、换药交通费用等费用计算在内，具有一定的局限性。在我们的前瞻性研究中，这些费用均计算在内，并且发现两组患者在术后换药、交通费用（包含院外租房费用）方面差异无统计学意义。值得提出的是，本研究发现，部分病房组患者术后换药及交通费用高于日间组患者，详细询问患者后发现患者术后换药地点、术后伤口是否发生相应并发症、术后换药频率等与患者术后换药费用的高低有较大关系，而患者术后换药的交通费用则受患者交通方式影响较大。但在总体费用中，日间组则显著低于病房组，这提示日间乳腺癌保乳术相对于住院手术确实能节约费用。
部分学者[17]认为日间手术患者住院时间短、出院早，可回到熟悉的环境疗养，从而患者满意度高；但部分学者[18]认为由于日间手术住院时间短，与医院环境及医务人员接触减少，日间手术患者面临更多的心理应激反应。我们的前瞻性研究中，在社交、性生活、乳房满意度及胸壁情况方面，两组患者无显著差异，表明日间手术并不会对患者术后心理健康造成明显影响。
本研究也有一定的局限性：由于单一医疗组中保乳术患者较少，因此早期前瞻性研究样本量较小，研究结果产生偏倚的可能性稍大。在未来几年的前瞻性研究中，我们将扩大样本量，并通过长期随访证实日间保乳术的安全性。综上所述，在管理机制完善的情况下，于日间手术中心行乳腺癌保乳术安全可靠，且日间手术相对于住院手术更节约医疗费用，也不会对患者造成明显的心理应激反应。
利益冲突：无。
作者贡献：周娇负责实施研究及撰写文章；肖小潇负责收集数据及修改论文；杨加彬、冯玉、张晴、刘洋负责资料采集；邱梦雪、杨焕佐负责文献解读；黄明君、梁鹏、杜正贵负责研究方案制定及设计，指导研究。
