引用本文： 张成龙, 王瑞尧, 肖阔, 陈军. 吲哚菁绿荧光法与改良膨胀萎陷法应用于胸腔镜肺段切除术的系统评价与Meta分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(10): 1486-1495. doi: 10.7507/1007-4848.202307001 复制
肺癌是全球癌症相关死亡的首要原因[1]，其发病率呈逐年上升趋势。目前，对于早期非小细胞肺癌的主流治疗方式仍是手术切除，其中肺叶切除术及淋巴结清扫是治疗肺癌的标准术式[2-3]。随着低剂量螺旋CT（LDCT）的广泛应用，肺部小结节检出率有所提高[4]，其中部分倾向癌前病变或早期肺癌的结节需要手术治疗，肺叶切除术是否仍是唯一术式值得商榷。解剖性肺段切除术具有精准切除靶段、保留更多肺功能[5]的特点以及拥有与肺叶切除术相似的预后生存率[6-7]。因此解剖性肺段切除术获得了越来越多的关注，但由于肺段复杂的解剖和解剖变异，如何安全有效地切除靶肺段对于胸外科医生是一种挑战。
胸腔镜解剖性肺段切除术的核心技术之一为确认段间交界线[8]，其决定手术的彻底性和安全性、是否符合肿瘤学原则，可能会导致手术安全切缘距离不够、靶段残留甚至病变残留、中转肺叶切除、非靶段肺组织切除过多等情况，引起肺漏气、肺不张、肺部感染、咯血等并发症出现，并伴随术后住院时间延长、花费增多。本研究通过Meta分析吲哚菁绿荧光法与改良膨胀萎陷法在胸腔镜肺段切除术应用的临床研究文献，比较两种定位方法在胸腔镜肺段切除术中的有效性及安全性，探索一种更适合肺段切除术、对患者康复及预后更加有利的定位方法。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）主要干预措施为吲哚菁绿荧光法与改良膨胀萎陷法；（2）研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或前瞻性、回顾性病例研究；（3）研究对象：肺结节直径≤2 cm，年龄不限，胸腔镜手术方式明确；（4）文献资料重复情况下纳入最新研究；（5）语种限定为中文或英文。
1.1.2 排除标准
（1）仅研究吲哚菁绿荧光染色法或改良膨胀萎陷法；（2）受试者为同一组人群；（3）文献数据不完整或不可用，无法提取研究数据；（4）排除综述、会议及个案报道等。
1.2 检索策略
计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、PubMed、Clinicaltrials.gov，并手工检索通过引文追溯获得的相关文献。检索时限为2000年1月1日—2023年5月1日。中文检索词包括肺段切除术、吲哚菁绿、膨胀萎陷法，英文检索词包括segmentectomy、indocyanine green、 inflation deflation。英文文献检索式：((("Indocyanine Green"[Mesh]) AND (segmentectomy[Title/Abstract])) AND ((((((((Green, Indocyanine) OR (Wofaverdin)) OR (Vophaverdin)) OR (Ujoveridin)) OR (Vofaverdin)) OR (Cardio-Green)) OR (Cardio Green)) OR (Cardiogreen))) AND (inflation deflation)。
1.3 文献筛选与质量评价
初步检索文献后，利用EndNoteX9软件对检索到的文献进行管理，并依次通过排除重复、略读摘要及通读全文，最终确定被纳入的文献。纳入研究的基本特征应包括：第一作者姓名、发表年份、研究设计类型、样本量、年龄、胸腔镜手术类型、干预措施及辅助措施、结局指标等。研究指标应包括以下指标中的至少一个：术后并发症发生率、术后住院时间、手术时间、段间交界线清晰显示率、段间交界线显示时间、段间交界线持续时间等。
使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）及改良Jadad量表对纳入文献进行质量评估。由两位研究者严格按照纳入和排除标准独立进行文献筛选、信息提取及质量评价，并交叉核对，如有意见不一，则经共同讨论决定或交由第三人协助裁定。
1.4 统计学分析
使用Stata14MP、RevMan 5.4软件来进行统计学分析，通过计算均数差（mean deviation，MD）对连续性变量进行统计合并和定量评价，同时计算出MD的95%可信区间（confidence interval，CI）。采用比值比（odds ratio，OR）对二分类变量进行统计合并和定量评价，同时计算OR（95%CI）。研究结果之间异质性采用RevMan 5.4软件默认的Q检验方法计算 χ2值、I2值。若I2≤50%，P>0.1，则认为各研究之间异质性不显著，采用固定效应模型分析数据；若I2>50%，P≤0.1，则认为各研究之间异质性显著，采用随机效应模型分析数据，P≤0.05认为差异有统计学意义，并通过Stata14MP进行Meta回归及亚组分析对异质性来源进行分析，最后做漏斗图并行Begg’s test和Egger’s test评估发表偏倚，P>0.05则认为无发表偏倚。
2 结果
2.1 纳入研究基本信息
最终纳入10篇文献[9-18]，其中6篇[9-10, 12-13, 15-16]回顾性研究，4篇[11, 14, 17-18]RCT。文献筛选流程见图1。文献发表时间为2019—2022年，共1 156例患者，其中吲哚菁绿荧光法组540例，改良膨胀萎陷法组616例。纳入研究基线数据差异无统计学意义，所纳入文献的基本特征见表1。
图1
文献筛选流程图
表1
纳入本研究的文献基本信息
2.2 质量评价结果
10篇文献均来源于国内学者的研究。6篇回顾性文献[9-10, 12-13, 15-16]NOS评分均≥7颗星，为高质量研究；4篇RCT[11, 14, 17-18]的改良Jadad量表评分为2～3分，临床开放研究需顾全伦理要求及患者知情权，难以达成改良Jadad量表的高质量标准；见表1。
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 并发症
共有9篇文献[10-18]报道吲哚菁绿荧光染色法和改良膨胀萎陷法的术后并发症发生情况，采用固定效应模型进行分析，结果显示，吲哚菁绿荧光法的术后并发症发生率低于改良膨胀萎陷法，且差异有统计学意义［OR=0.51，95%CI（0.36，0.71），P<
图2
吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法术后并发症发生率比较的森林图
图3
吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法术后并发症发生率亚组分析的森林图
2.3.2 手术时间
本研究纳入10篇文献[9-18]均报道吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法的手术时间对比，采用随机效应模型进行分析，其结果显示，吲哚菁绿荧光法组的手术时间短于改良膨胀萎陷法组，且差异有统计学意义［MD=−25.81，95%CI（−29.78，−21.84），P<
图4
吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法手术时间比较的森林图
图5
吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法随机对照试验亚组手术时间比较的森林图
图6
吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法的回顾性研究亚组手术时间的森林图
表2
手术时间的Meta回归分析结果
2.3.3 术后住院时间
共有9篇文献[10-18]报道吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法的术后住院时间，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组住院时间差异有统计学意义［MD=−0.98，95%CI（−1.57，−0.39），P=0.001］，提示应用吲哚菁绿荧光法行胸腔镜肺段切除患者术后住院时间缩短；见图7。存在较强的异质性（I2=81%），以Stata14MP进行Meta回归分析样本量、研究类型、三维重建、胸腔镜手术类型对异质性来源的影响，结果发现研究类型、三维重建共同构成异质性的主要来源（P<0.05），其他因素在本研究中不足以构成显著异质性来源，尚需更多研究以明确；见表3。
图7
吲哚菁绿荧光染色法和改良膨胀萎陷法的术后住院时间的森林图
表3
术后住院时间的Meta回归分析结果
2.3.4 段间交界线清晰显示率
有2篇文献[10, 15]报道吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法的术中段间交界线清晰显示率，采用固定效应模进行合并分析，结果显示吲哚菁绿荧光法的段间交界线清晰显示率高于改良膨胀萎陷法，差异有统计学意义［OR=5.79，95%CI（2.76，12.15），P<
图8
吲哚菁绿荧光染色法和改良膨胀萎陷法的段间平面清晰显示率的森林图
2.4 敏感性分析及偏倚分析
依次对所测指标进行逐一排除单个文献再进行合并分析，结果未发生改变，说明本研究结论稳定、可靠。对本研究中术后并发症、术后住院时间及手术时间3项研究指标，应用Stata14MP绘制漏斗图并进行Begg’s test和Egger’s test评价有无发表偏倚，发现术后并发症、术后住院时间无明显发表偏倚，手术时间的Begg’s test（P=0.210，图9）和Egger’s test（P=0.029），提示有发表偏倚。
图9
手术时间的漏斗图
3 讨论
日本临床肿瘤小组JCOG0802研究[6]在2022年Lancet正式发表，其结果显示肺段组和肺叶组的5年生存率分别为94.3%和91.1%，肺段切除术组较肺叶切除术组高。其他文献[19-20]也表明肺段切除术与肺叶切除术的预后相似，解剖性肺段切除术可以作为早期肺癌（肿瘤直径≤2 cm）的标准手术方式之一。解剖性肺段切除手术可以在达到肿瘤学要求的前提下，最大程度保留正常肺组织，减少肺功能损失，基于此类认识，如何做到更安全、更精确、更符合肿瘤学特征的肺段切除是目前正在面临的一个问题。胸腔镜解剖性肺段切除术，尤其是单孔胸腔镜肺段切除术，需要精准识别段动、静脉及段支气管解剖结构，并有足够的经验能对变异血管、支气管进行正确处理，同时也需要克服段间平面识别困难的问题。随着技术进步，三维 CT 支气管血管成像（3D-CTBA）的应用逐渐展开，具象化的空间感对于术中病变靶段的确认、靶段血管支气管的分离提供极大帮助，降低了术中肺组织、血管等结构的额外损伤[21-22]，尤其是对年轻医师，能提高手术效率、减少术中出血量[23]，但对于段间交界线的识别，仅仅三维重建的预测是不足的，诸多胸外科医师仍在探寻更适合于肺段切除手术的方法。
目前临床上识别段间交界线的方法[24-25]有传统膨胀萎陷法、改良膨胀萎陷法、靶段支气管通气、纤维支气管镜靶段支气管注入染色剂、近红外荧光成像联合吲哚菁绿荧光法等。传统膨胀萎陷法较改良膨胀萎陷法对段间平面识别的精确性差，目前已少有应用，靶段支气管通气技术多因术中气道压、潮气量不易控制，导致气体经肺泡间孔进入相毗邻肺段，导致段间平面不精确，纤维支气管镜下靶段支气管内注入染色剂存在一定程度的染色剂弥散导致段间平面显示不精确，且需要熟练的气管镜操作技术。基于以上多种方法不足，改良膨胀萎陷法和吲哚菁绿荧光染色法逐渐成为临床上愈发突显优势的两种方法[26]，已有多项研究[27-29]证实两种方法均可以稳定、精准地呈现段间交界线，本研究从多方面综合比较改良膨胀萎陷法与吲哚菁绿荧光法。
我们的Meta分析发现：吲哚菁绿荧光染色法的围手术期并发症发生率低于改良膨胀萎陷法，差异有统计学意义。在进一步的亚组分析中显示采用吲哚菁绿荧光染色法，术后肺漏气发生率低，在改良膨胀萎陷组中则有较高比例发生术后长时间漏气，可能是由于段间交界线显示不清晰，不能全程通过直线切割闭合器进行切除，术中需使用超声刀等能量器械辅助操作，暴露段门、解剖段间静脉的过程中切开更多肺段间组织，导致肺组织破损，引起术后长时间漏气，对肺质量较差的患者更为严重，也可能由于吲哚菁绿荧光染色法形成的交界线更加符合段间隔或段间裂的解剖位置，切割后肺组织较为规整、肺残面较小；在肺部感染、胸腔积液、房颤、咯血、肺不张等方面无明差异。吲哚菁绿荧光染色法的段间平面清晰显示率高于改良膨胀萎陷法，对于伴有明显肺气肿的肺组织通气血运欠佳、广泛胸膜粘连的患者术中经分离粘连后肺表面广泛渗血或水肿，改良膨胀萎陷法难以显示精确段间交界线，吲哚菁绿荧光染色法通过近红外荧光成像仍可以较高比例显示出清晰的段间交界线。手术时间方面，吲哚菁绿荧光染色法较对照组明显缩短，可能是由于吲哚菁绿能较快呈现段间交界线，吲哚菁绿荧光染色法段间平面显现时间[30]为10～15 s，而改良膨胀萎陷法段间平面显现时间为15～20 min，在术者手术经验及技术能力相近的情况下，手术操作时间明显缩短。王保明等[30]进一步发现相较于简单肺段切除，吲哚菁绿荧光染色法在缩短复杂肺段切除手术时间方面更有优势，吲哚菁绿荧光染色法较高的段间平面清晰显示率降低了术中反复膨胀萎陷的可能，缩短了手术时间，提高了手术效率。术中应用吲哚菁绿荧光法的患者显示出较短的术后住院时间，而术后住院时间多由术后恢复情况、并发症发生率等多种因素决定，本研究中所得结果也得以佐证。虽然多项研究提示淋巴结清扫方面两种方法间差异无统计学意义，但肺段切除术的淋巴结清扫范围尚有争议[31]，系统性或区域性淋巴结清扫或采样的选择存在较强的主观性，本研究未对其进行Meta分析。
吲哚菁绿荧光染色法存在一定劣势，其原理为通过静脉注射吲哚菁绿荧光染色液与血浆蛋白发出荧光被红外成像系统捕获显影成像。该方法需荧光胸腔镜设备辅助，成本相对较高，段间交界线的持续时间短，需术中快速完成交界线的标记，以避免超过交界线持续时间，再者部分患者会出现交界线显示清晰度下降[15]，可能与过度吸烟相关[32]，术中出现药物不良事件，存在一定危险性等。
本研究有一些局限性。首先，所纳入文献中部分研究为回顾性研究，RCT较少，尚需高质量、样本量大的RCT。其次，所纳入研究全部为国内研究，存在一定的发表性偏倚等缺陷。再者，多篇文献缺乏对于研究指标的明确阐述及一致规定，缺乏对切缘宽度等重要肿瘤学指标的记录，且目前缺乏对于两种方法远期生存指标的研究。
综上所述，吲哚菁绿荧光法能以较高的几率清晰、准确地呈现段间交界线，显著缩短手术时间，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，因此近红外荧光成像联合吲哚菁绿荧光法是一种可行且有效的技术，能提高胸腔镜肺段切除术的总体质量，符合加速康复外科的理念，值得推广应用。然而吲哚菁绿荧光染色法的长期生存指标未明确，尚需高质量、大样本、多中心的RCT研究进一步探索[33]。
利益冲突：无。
作者贡献：张成龙负责论文设计、实施研究、数据分析、论文撰写；王瑞尧、肖阔负责检索文献、数据整理及分析； 陈军负责研究指导、论文审阅与修改。
肺癌是全球癌症相关死亡的首要原因[1]，其发病率呈逐年上升趋势。目前，对于早期非小细胞肺癌的主流治疗方式仍是手术切除，其中肺叶切除术及淋巴结清扫是治疗肺癌的标准术式[2-3]。随着低剂量螺旋CT（LDCT）的广泛应用，肺部小结节检出率有所提高[4]，其中部分倾向癌前病变或早期肺癌的结节需要手术治疗，肺叶切除术是否仍是唯一术式值得商榷。解剖性肺段切除术具有精准切除靶段、保留更多肺功能[5]的特点以及拥有与肺叶切除术相似的预后生存率[6-7]。因此解剖性肺段切除术获得了越来越多的关注，但由于肺段复杂的解剖和解剖变异，如何安全有效地切除靶肺段对于胸外科医生是一种挑战。
胸腔镜解剖性肺段切除术的核心技术之一为确认段间交界线[8]，其决定手术的彻底性和安全性、是否符合肿瘤学原则，可能会导致手术安全切缘距离不够、靶段残留甚至病变残留、中转肺叶切除、非靶段肺组织切除过多等情况，引起肺漏气、肺不张、肺部感染、咯血等并发症出现，并伴随术后住院时间延长、花费增多。本研究通过Meta分析吲哚菁绿荧光法与改良膨胀萎陷法在胸腔镜肺段切除术应用的临床研究文献，比较两种定位方法在胸腔镜肺段切除术中的有效性及安全性，探索一种更适合肺段切除术、对患者康复及预后更加有利的定位方法。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）主要干预措施为吲哚菁绿荧光法与改良膨胀萎陷法；（2）研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或前瞻性、回顾性病例研究；（3）研究对象：肺结节直径≤2 cm，年龄不限，胸腔镜手术方式明确；（4）文献资料重复情况下纳入最新研究；（5）语种限定为中文或英文。
1.1.2 排除标准
（1）仅研究吲哚菁绿荧光染色法或改良膨胀萎陷法；（2）受试者为同一组人群；（3）文献数据不完整或不可用，无法提取研究数据；（4）排除综述、会议及个案报道等。
1.2 检索策略
计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、PubMed、Clinicaltrials.gov，并手工检索通过引文追溯获得的相关文献。检索时限为2000年1月1日—2023年5月1日。中文检索词包括肺段切除术、吲哚菁绿、膨胀萎陷法，英文检索词包括segmentectomy、indocyanine green、 inflation deflation。英文文献检索式：((("Indocyanine Green"[Mesh]) AND (segmentectomy[Title/Abstract])) AND ((((((((Green, Indocyanine) OR (Wofaverdin)) OR (Vophaverdin)) OR (Ujoveridin)) OR (Vofaverdin)) OR (Cardio-Green)) OR (Cardio Green)) OR (Cardiogreen))) AND (inflation deflation)。
1.3 文献筛选与质量评价
初步检索文献后，利用EndNoteX9软件对检索到的文献进行管理，并依次通过排除重复、略读摘要及通读全文，最终确定被纳入的文献。纳入研究的基本特征应包括：第一作者姓名、发表年份、研究设计类型、样本量、年龄、胸腔镜手术类型、干预措施及辅助措施、结局指标等。研究指标应包括以下指标中的至少一个：术后并发症发生率、术后住院时间、手术时间、段间交界线清晰显示率、段间交界线显示时间、段间交界线持续时间等。
使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）及改良Jadad量表对纳入文献进行质量评估。由两位研究者严格按照纳入和排除标准独立进行文献筛选、信息提取及质量评价，并交叉核对，如有意见不一，则经共同讨论决定或交由第三人协助裁定。
1.4 统计学分析
使用Stata14MP、RevMan 5.4软件来进行统计学分析，通过计算均数差（mean deviation，MD）对连续性变量进行统计合并和定量评价，同时计算出MD的95%可信区间（confidence interval，CI）。采用比值比（odds ratio，OR）对二分类变量进行统计合并和定量评价，同时计算OR（95%CI）。研究结果之间异质性采用RevMan 5.4软件默认的Q检验方法计算 χ2值、I2值。若I2≤50%，P>0.1，则认为各研究之间异质性不显著，采用固定效应模型分析数据；若I2>50%，P≤0.1，则认为各研究之间异质性显著，采用随机效应模型分析数据，P≤0.05认为差异有统计学意义，并通过Stata14MP进行Meta回归及亚组分析对异质性来源进行分析，最后做漏斗图并行Begg’s test和Egger’s test评估发表偏倚，P>0.05则认为无发表偏倚。
2 结果
2.1 纳入研究基本信息
最终纳入10篇文献[9-18]，其中6篇[9-10, 12-13, 15-16]回顾性研究，4篇[11, 14, 17-18]RCT。文献筛选流程见图1。文献发表时间为2019—2022年，共1 156例患者，其中吲哚菁绿荧光法组540例，改良膨胀萎陷法组616例。纳入研究基线数据差异无统计学意义，所纳入文献的基本特征见表1。
图1
文献筛选流程图
表1
纳入本研究的文献基本信息
2.2 质量评价结果
10篇文献均来源于国内学者的研究。6篇回顾性文献[9-10, 12-13, 15-16]NOS评分均≥7颗星，为高质量研究；4篇RCT[11, 14, 17-18]的改良Jadad量表评分为2～3分，临床开放研究需顾全伦理要求及患者知情权，难以达成改良Jadad量表的高质量标准；见表1。
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 并发症
共有9篇文献[10-18]报道吲哚菁绿荧光染色法和改良膨胀萎陷法的术后并发症发生情况，采用固定效应模型进行分析，结果显示，吲哚菁绿荧光法的术后并发症发生率低于改良膨胀萎陷法，且差异有统计学意义［OR=0.51，95%CI（0.36，0.71），P<
图2
吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法术后并发症发生率比较的森林图
图3
吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法术后并发症发生率亚组分析的森林图
2.3.2 手术时间
本研究纳入10篇文献[9-18]均报道吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法的手术时间对比，采用随机效应模型进行分析，其结果显示，吲哚菁绿荧光法组的手术时间短于改良膨胀萎陷法组，且差异有统计学意义［MD=−25.81，95%CI（−29.78，−21.84），P<
图4
吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法手术时间比较的森林图
图5
吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法随机对照试验亚组手术时间比较的森林图
图6
吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法的回顾性研究亚组手术时间的森林图
表2
手术时间的Meta回归分析结果
2.3.3 术后住院时间
共有9篇文献[10-18]报道吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法的术后住院时间，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组住院时间差异有统计学意义［MD=−0.98，95%CI（−1.57，−0.39），P=0.001］，提示应用吲哚菁绿荧光法行胸腔镜肺段切除患者术后住院时间缩短；见图7。存在较强的异质性（I2=81%），以Stata14MP进行Meta回归分析样本量、研究类型、三维重建、胸腔镜手术类型对异质性来源的影响，结果发现研究类型、三维重建共同构成异质性的主要来源（P<0.05），其他因素在本研究中不足以构成显著异质性来源，尚需更多研究以明确；见表3。
图7
吲哚菁绿荧光染色法和改良膨胀萎陷法的术后住院时间的森林图
表3
术后住院时间的Meta回归分析结果
2.3.4 段间交界线清晰显示率
有2篇文献[10, 15]报道吲哚菁绿荧光法和改良膨胀萎陷法的术中段间交界线清晰显示率，采用固定效应模进行合并分析，结果显示吲哚菁绿荧光法的段间交界线清晰显示率高于改良膨胀萎陷法，差异有统计学意义［OR=5.79，95%CI（2.76，12.15），P<
图8
吲哚菁绿荧光染色法和改良膨胀萎陷法的段间平面清晰显示率的森林图
2.4 敏感性分析及偏倚分析
依次对所测指标进行逐一排除单个文献再进行合并分析，结果未发生改变，说明本研究结论稳定、可靠。对本研究中术后并发症、术后住院时间及手术时间3项研究指标，应用Stata14MP绘制漏斗图并进行Begg’s test和Egger’s test评价有无发表偏倚，发现术后并发症、术后住院时间无明显发表偏倚，手术时间的Begg’s test（P=0.210，图9）和Egger’s test（P=0.029），提示有发表偏倚。
图9
手术时间的漏斗图
3 讨论
日本临床肿瘤小组JCOG0802研究[6]在2022年Lancet正式发表，其结果显示肺段组和肺叶组的5年生存率分别为94.3%和91.1%，肺段切除术组较肺叶切除术组高。其他文献[19-20]也表明肺段切除术与肺叶切除术的预后相似，解剖性肺段切除术可以作为早期肺癌（肿瘤直径≤2 cm）的标准手术方式之一。解剖性肺段切除手术可以在达到肿瘤学要求的前提下，最大程度保留正常肺组织，减少肺功能损失，基于此类认识，如何做到更安全、更精确、更符合肿瘤学特征的肺段切除是目前正在面临的一个问题。胸腔镜解剖性肺段切除术，尤其是单孔胸腔镜肺段切除术，需要精准识别段动、静脉及段支气管解剖结构，并有足够的经验能对变异血管、支气管进行正确处理，同时也需要克服段间平面识别困难的问题。随着技术进步，三维 CT 支气管血管成像（3D-CTBA）的应用逐渐展开，具象化的空间感对于术中病变靶段的确认、靶段血管支气管的分离提供极大帮助，降低了术中肺组织、血管等结构的额外损伤[21-22]，尤其是对年轻医师，能提高手术效率、减少术中出血量[23]，但对于段间交界线的识别，仅仅三维重建的预测是不足的，诸多胸外科医师仍在探寻更适合于肺段切除手术的方法。
目前临床上识别段间交界线的方法[24-25]有传统膨胀萎陷法、改良膨胀萎陷法、靶段支气管通气、纤维支气管镜靶段支气管注入染色剂、近红外荧光成像联合吲哚菁绿荧光法等。传统膨胀萎陷法较改良膨胀萎陷法对段间平面识别的精确性差，目前已少有应用，靶段支气管通气技术多因术中气道压、潮气量不易控制，导致气体经肺泡间孔进入相毗邻肺段，导致段间平面不精确，纤维支气管镜下靶段支气管内注入染色剂存在一定程度的染色剂弥散导致段间平面显示不精确，且需要熟练的气管镜操作技术。基于以上多种方法不足，改良膨胀萎陷法和吲哚菁绿荧光染色法逐渐成为临床上愈发突显优势的两种方法[26]，已有多项研究[27-29]证实两种方法均可以稳定、精准地呈现段间交界线，本研究从多方面综合比较改良膨胀萎陷法与吲哚菁绿荧光法。
我们的Meta分析发现：吲哚菁绿荧光染色法的围手术期并发症发生率低于改良膨胀萎陷法，差异有统计学意义。在进一步的亚组分析中显示采用吲哚菁绿荧光染色法，术后肺漏气发生率低，在改良膨胀萎陷组中则有较高比例发生术后长时间漏气，可能是由于段间交界线显示不清晰，不能全程通过直线切割闭合器进行切除，术中需使用超声刀等能量器械辅助操作，暴露段门、解剖段间静脉的过程中切开更多肺段间组织，导致肺组织破损，引起术后长时间漏气，对肺质量较差的患者更为严重，也可能由于吲哚菁绿荧光染色法形成的交界线更加符合段间隔或段间裂的解剖位置，切割后肺组织较为规整、肺残面较小；在肺部感染、胸腔积液、房颤、咯血、肺不张等方面无明差异。吲哚菁绿荧光染色法的段间平面清晰显示率高于改良膨胀萎陷法，对于伴有明显肺气肿的肺组织通气血运欠佳、广泛胸膜粘连的患者术中经分离粘连后肺表面广泛渗血或水肿，改良膨胀萎陷法难以显示精确段间交界线，吲哚菁绿荧光染色法通过近红外荧光成像仍可以较高比例显示出清晰的段间交界线。手术时间方面，吲哚菁绿荧光染色法较对照组明显缩短，可能是由于吲哚菁绿能较快呈现段间交界线，吲哚菁绿荧光染色法段间平面显现时间[30]为10～15 s，而改良膨胀萎陷法段间平面显现时间为15～20 min，在术者手术经验及技术能力相近的情况下，手术操作时间明显缩短。王保明等[30]进一步发现相较于简单肺段切除，吲哚菁绿荧光染色法在缩短复杂肺段切除手术时间方面更有优势，吲哚菁绿荧光染色法较高的段间平面清晰显示率降低了术中反复膨胀萎陷的可能，缩短了手术时间，提高了手术效率。术中应用吲哚菁绿荧光法的患者显示出较短的术后住院时间，而术后住院时间多由术后恢复情况、并发症发生率等多种因素决定，本研究中所得结果也得以佐证。虽然多项研究提示淋巴结清扫方面两种方法间差异无统计学意义，但肺段切除术的淋巴结清扫范围尚有争议[31]，系统性或区域性淋巴结清扫或采样的选择存在较强的主观性，本研究未对其进行Meta分析。
吲哚菁绿荧光染色法存在一定劣势，其原理为通过静脉注射吲哚菁绿荧光染色液与血浆蛋白发出荧光被红外成像系统捕获显影成像。该方法需荧光胸腔镜设备辅助，成本相对较高，段间交界线的持续时间短，需术中快速完成交界线的标记，以避免超过交界线持续时间，再者部分患者会出现交界线显示清晰度下降[15]，可能与过度吸烟相关[32]，术中出现药物不良事件，存在一定危险性等。
本研究有一些局限性。首先，所纳入文献中部分研究为回顾性研究，RCT较少，尚需高质量、样本量大的RCT。其次，所纳入研究全部为国内研究，存在一定的发表性偏倚等缺陷。再者，多篇文献缺乏对于研究指标的明确阐述及一致规定，缺乏对切缘宽度等重要肿瘤学指标的记录，且目前缺乏对于两种方法远期生存指标的研究。
综上所述，吲哚菁绿荧光法能以较高的几率清晰、准确地呈现段间交界线，显著缩短手术时间，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，因此近红外荧光成像联合吲哚菁绿荧光法是一种可行且有效的技术，能提高胸腔镜肺段切除术的总体质量，符合加速康复外科的理念，值得推广应用。然而吲哚菁绿荧光染色法的长期生存指标未明确，尚需高质量、大样本、多中心的RCT研究进一步探索[33]。
利益冲突：无。
作者贡献：张成龙负责论文设计、实施研究、数据分析、论文撰写；王瑞尧、肖阔负责检索文献、数据整理及分析； 陈军负责研究指导、论文审阅与修改。
