2002年世界上第1例经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）实施[1]，在此后的20年间，TAVR得到了快速发展，手术量逐年增加。目前美国行TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄患者人数已经超过接受外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）的患者人数[2]。我国的介入瓣膜技术发展较国外晚，葛均波院士在2010年实施了我国第1例TAVR，经过10来年的发展，截至到2022年5月底，国内累计开展TAVR手术18 409例。随着TAVR手术量的增加，TAVR手术相关并发症也逐渐显现。TAVR手术过程中一旦出现如主动脉夹层、左室穿孔破裂、瓣环破裂等严重并发症，需要紧急中转外科手术治疗[3]。国内对于TAVR紧急中转外科手术和此部分患者的临床结果相关报道较少，经验不足。因此，本文对我院心脏大血管外科接受TAVR治疗患者的资料进行分析，探讨TAVR紧急中转外科手术的近期临床结果，积累相关临床经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究收集2018—2023年于河北医科大学第二医院心脏大血管外科接受TAVR治疗的患者253例。
1.2 紧急中转外科手术定义及手术方法
紧急中转外科手术定义：紧急中转外科手术指TAVR手术过程中，
因为心脏或主动脉损伤、瓣膜支架移位或瓣周反流影响循环稳定等引起的心脏外科手术干预(无论是否使用体外循环)，不包括因为TAVR手术入路（股动脉及心尖）并发症引起的外科手术干预。
手术方法：TAVR手术过程中经判断需紧急中转外科手术后，迅速正中开胸，切开心包，心外探查，右心房及主动脉插管，常规建立体外循环，并行，降温，灌注停跳液，心脏停跳后行主动脉瓣置换/左室破裂处修补缝合，手术结束后升主动脉排气，开放升主动脉，心脏复跳成功后，开放上、下腔静脉，拔除灌注插管。待循环稳定后平稳停机，拔除各插管，鱼精蛋白中和肝素，常规止血关胸，术后返回ICU行重症监护治疗。
1.3 TAVR手术设置
TAVR术者3名（每一名术者均有500例以上心脏外科手术主刀经验），体外循环师2名，麻醉医师1名，心脏超声医师1名，手术室护士1名，杂交手术室辅助技术人员1名。
1.4 观察指标
收集患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、术前合并基础疾病、术前及术后纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、术后呼吸机辅助呼吸时间、术后ICU监护时间、术后住院时间、住院期间术后并发症情况、TAVR手术入路、紧急中转外科手术原因、围术期死亡率、术后30 d 死亡率及术后随访1个月结果。
1.5 统计方法
所有资料采用IBM SPSS Statistics 25软件处理，正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
纳入11例患者，其中男7例、女4例，平均年龄（69.55±5.01）岁，平均BMI（23.13±2.58）kg/m2。6例患者术前合并高血压，2例合并冠心病，3例有既往脑梗死，1例合并胸腔积液，2例合并心房颤动。4例患者为主动脉瓣重度狭窄，6例为主动脉瓣重度关闭不全，1例为主动脉瓣重度狭窄伴重度关闭不全。术前NYHA心功能分级Ⅳ级9例，Ⅲ级2例；见表1。
表1
11例紧急中转外科手术患者的术前资料［
/例（%）］
2.1 紧急中转外科手术结果
11例患者紧急中转外科手术，术后9例患者康复出院，1例患者自请出院，1例患者术中死亡，围术期死亡率9.1%。术后出现肺部感染8例，重症肺炎7例，胸腔积液3例，肝功能损伤8例，肾功能损伤3例，上消化道出血5例，脑血管并发症1例，心房颤动1例，室性期前收缩1例，房室传导阻滞1例，完全性左束支传导阻滞3例。术后呼吸机辅助时间为（67.60±45.10）h，术后ICU监护时间为（5.90±4.75）d，术后住院时间为（13.60±6.87）d。患者术前、术后NYHA心功能分级有显著差异（P<0.05）。术后随访1个月，自请出院患者因脑血管并发症死亡，TAVR紧急中转外科手术术后30 d 死亡率为18.2%。其余9例患者生活质量均较术前明显改善，未出现相关并发症，无心血管系统疾病再住院患者；见表2。
表2
10例紧急中转外科手术患者的术后资料
/例（%）］
2.2 紧急中转外科手术情况及原因
253例TAVR手术中，经股动脉途径231例，经心尖途径22例。11例患者紧急中转外科手术，TAVR紧急中转外科手术率为4.3%；11例紧急中转外科手术的患者中9例为经股动脉途径TAVR紧急中转外科手术，经股动脉途径TAVR紧急中转外科手术率为3.9%；2例为经心尖途径TAVR紧及中转外科手术，经心尖途径TAVR紧及中转外科手术率为9.1%。在紧急中转外科手术的原因中，7例（63.6%）为瓣膜支架移位，2例（18.2%）为左室穿孔破裂，2例（18.2%）为置入第二个瓣膜后仍然有大量瓣周反流。11患者中8例患者使用Venus-A瓣膜，1例患者使用J-Valve，1例患者使用杰成经血管TAVR瓣膜，1例使用杰成CVM-AV瓣膜。9例患者施行SAVR，1例患者施行SAVR+左室破裂修补术，1例患者施行左室破裂修补术；见表3。
表3
病例描述
3 讨论
TAVR手术早期主要用于治疗有外科手术禁忌或高风险的主动脉瓣狭窄患者，随着技术的不断发展，TAVR手术的适应证已显著扩大，大量的临床研究已经证明TAVR手术较外科手术有着更高的安全性及更低的并发症发生率，是一种微创、安全、有效的治疗方案[4]。但即便如此，TAVR手术过程中仍然有心脏或主动脉损伤等严重并发症发生，需要紧急中转外科手术的情况发生[3]。
据报道，TAVR紧急中转外科手术的发生率在0.0～7.7%之间[5-7]，本研究中，TAVR紧急中转外科手术发生率为4.3%，经心尖途径TAVR紧急中转外科手术发生率（9.1%）高于经股动脉途径（3.9%）。瓣膜支架移位（63.6%）是造成紧急中转外科手术的最主要原因，其次为左室穿孔破裂（18.2%）和置入第二个瓣膜后仍有大量瓣周反流（18.2%）。本研究结果与一项纳入46项研究，包含9 251例TAVR患者的Meta分析结果相似，该研究显示TAVR紧急中转外科手术发生率为1.1%，经心尖途径（1.9%）明显高于经股动脉途径（0.6%）。紧急中转外科手术的原因依次为瓣膜支架移位（40.9%），主动脉夹层/穿孔（15.9%），心室破裂穿孔（13.6%），瓣膜置入后大量瓣周反流（11.4%），主动脉瓣环破裂（6.8%），冠状动脉阻塞（5.7%），其他（5.7%）[8]。由于TAVR瓣膜结构的特殊性，一定数量的瓣环和瓣叶钙化对固定安装在瓣膜上的支架至关重要，瓣膜释放的位置也影响瓣膜的固定，缺少瓣环和瓣叶钙化及瓣膜释放位置不准确均会增加瓣膜支架移位的发生率，由于瓣膜释放后无法回收，瓣膜支架移位后只能紧急外科手术取出瓣膜。随着TAVR术中经验的累积，以及完全可回收瓣膜系统的研制成功，相信针对此类问题引起的紧急中转外科手术会逐渐下降。本研究中2例心室穿孔破裂的原因考虑与加硬导丝操作相关。有研究报道，在TAVR手术过程中减少硬导丝在心室中存在的时间，可以有效避免心室穿孔破裂的并发症发生[9]。除了减少硬导丝在心室中存在的时间，TAVR专用预成型导丝的问世也有望降低心室穿孔破裂的发生率。
随着TAVR手术量的上升及TAVR手术技术的提高，TAVR紧急中转外科手术的发生率会逐渐的下降[10]。截至2022年5月底，我国大陆地区累计开展了18 409例TAVR手术，与国外差距仍然较大。我国目前年TAVR手术量超过100例的中心不超过20家，大部分医院开展TAVR手术例数较少，缺少足够的经验。TAVR手术一旦出现心脏或主动脉损伤等严重并发症，需要心脏外科医生快速评估患者情况，决定是否紧急中转外科手术，并快速启动体外循环支持。紧急中转外科手术和必要的体外循环支持是挽救这些生命不可或缺的措施。目前指南建议，TAVR手术必须由拥有心脏外科医生组成的手术团队并能在TAVR手术期间立即使用体外循环机的情况下进行[4]。我国很多中心是以心血管内科开展TAVR手术为主，部分医院在缺少有经验的心脏外科医生及体外循环师的支持下，仍然施行TAVR手术，一旦出现严重并发症，无法紧急中转外科手术，会造成严重的后果。有研究显示，在具有心脏外科手术团队支持下施行TAVR手术的死亡率远低于不具有心脏外科手术团队支持的TAVR手术[11]。我国大部分医院TAVR手术经验有限，更应在心脏外科手术团队支持下施行TAVR手术，以确保患者的安全。
本研究中紧急中转外科手术的患者术后住院期间相关并发症的发生率较高，肺部感染及重症肺炎发生率高达80%和70%，考虑由于长时间的呼吸机辅助呼吸（67.60±45.10）h，增加了患者肺部并发症的发生率，患者术后ICU监护时间及术后住院时间也相应延长。根据报道，TAVR紧急中转外科手术术后30 d 死亡率为35.0%～67.1%[5-8]，本研究中TAVR紧急中转外科手术围术期死亡率为9.1%，术后30 d 死亡率为18.2%，低于其他报道，但依然较高，在紧急中转外科手术后81.8%的患者存活超过1个月，且生活质量均较术前明显改善，近期临床结果满意。有研究报道，TAVR紧急开放手术存活超过30 d 的患者，长期随访结果令人满意，5年累积生存率为77.1%[10]。本研究目前只观察到此部分患者早期的临床结果，中远期临床结果尚不明确，需要后期长时间随访，明确此部分患者中远期的临床结果。
综上所述，TAVR紧急中转外科手术发生率低，但手术并发症发生率高，术后30 d 死亡率也较高。TAVR手术发生严重并发症时紧急中转外科手术仍可为大部分患者带来满意的近期临床结果。本研究的局限性在于样本量小，无中远期随访结果，期望后期有更大样本量的多中心研究及长期随访的结果明确TAVR紧急中转外科手术的患者中远期的临床结果。
利益冲突：无。
作者贡献：卢麒麟负责研究的可行性分析、数据收集与整理、论文撰写；张洁琼负责文献检索、统计学分析及患者随访；安景辉、刘苏、马千里负责文章质量控制及审校；石凤梧对文章进行最终审定并对文章整体负责。
2002年世界上第1例经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）实施[1]，在此后的20年间，TAVR得到了快速发展，手术量逐年增加。目前美国行TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄患者人数已经超过接受外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）的患者人数[2]。我国的介入瓣膜技术发展较国外晚，葛均波院士在2010年实施了我国第1例TAVR，经过10来年的发展，截至到2022年5月底，国内累计开展TAVR手术18 409例。随着TAVR手术量的增加，TAVR手术相关并发症也逐渐显现。TAVR手术过程中一旦出现如主动脉夹层、左室穿孔破裂、瓣环破裂等严重并发症，需要紧急中转外科手术治疗[3]。国内对于TAVR紧急中转外科手术和此部分患者的临床结果相关报道较少，经验不足。因此，本文对我院心脏大血管外科接受TAVR治疗患者的资料进行分析，探讨TAVR紧急中转外科手术的近期临床结果，积累相关临床经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究收集2018—2023年于河北医科大学第二医院心脏大血管外科接受TAVR治疗的患者253例。
1.2 紧急中转外科手术定义及手术方法
紧急中转外科手术定义：紧急中转外科手术指TAVR手术过程中，
因为心脏或主动脉损伤、瓣膜支架移位或瓣周反流影响循环稳定等引起的心脏外科手术干预(无论是否使用体外循环)，不包括因为TAVR手术入路（股动脉及心尖）并发症引起的外科手术干预。
手术方法：TAVR手术过程中经判断需紧急中转外科手术后，迅速正中开胸，切开心包，心外探查，右心房及主动脉插管，常规建立体外循环，并行，降温，灌注停跳液，心脏停跳后行主动脉瓣置换/左室破裂处修补缝合，手术结束后升主动脉排气，开放升主动脉，心脏复跳成功后，开放上、下腔静脉，拔除灌注插管。待循环稳定后平稳停机，拔除各插管，鱼精蛋白中和肝素，常规止血关胸，术后返回ICU行重症监护治疗。
1.3 TAVR手术设置
TAVR术者3名（每一名术者均有500例以上心脏外科手术主刀经验），体外循环师2名，麻醉医师1名，心脏超声医师1名，手术室护士1名，杂交手术室辅助技术人员1名。
1.4 观察指标
收集患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、术前合并基础疾病、术前及术后纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、术后呼吸机辅助呼吸时间、术后ICU监护时间、术后住院时间、住院期间术后并发症情况、TAVR手术入路、紧急中转外科手术原因、围术期死亡率、术后30 d 死亡率及术后随访1个月结果。
1.5 统计方法
所有资料采用IBM SPSS Statistics 25软件处理，正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
纳入11例患者，其中男7例、女4例，平均年龄（69.55±5.01）岁，平均BMI（23.13±2.58）kg/m2。6例患者术前合并高血压，2例合并冠心病，3例有既往脑梗死，1例合并胸腔积液，2例合并心房颤动。4例患者为主动脉瓣重度狭窄，6例为主动脉瓣重度关闭不全，1例为主动脉瓣重度狭窄伴重度关闭不全。术前NYHA心功能分级Ⅳ级9例，Ⅲ级2例；见表1。
表1
11例紧急中转外科手术患者的术前资料［/例（%）］
2.1 紧急中转外科手术结果
11例患者紧急中转外科手术，术后9例患者康复出院，1例患者自请出院，1例患者术中死亡，围术期死亡率9.1%。术后出现肺部感染8例，重症肺炎7例，胸腔积液3例，肝功能损伤8例，肾功能损伤3例，上消化道出血5例，脑血管并发症1例，心房颤动1例，室性期前收缩1例，房室传导阻滞1例，完全性左束支传导阻滞3例。术后呼吸机辅助时间为（67.60±45.10）h，术后ICU监护时间为（5.90±4.75）d，术后住院时间为（13.60±6.87）d。患者术前、术后NYHA心功能分级有显著差异（P<0.05）。术后随访1个月，自请出院患者因脑血管并发症死亡，TAVR紧急中转外科手术术后30 d 死亡率为18.2%。其余9例患者生活质量均较术前明显改善，未出现相关并发症，无心血管系统疾病再住院患者；见表2。
表2
10例紧急中转外科手术患者的术后资料/例（%）］
2.2 紧急中转外科手术情况及原因
253例TAVR手术中，经股动脉途径231例，经心尖途径22例。11例患者紧急中转外科手术，TAVR紧急中转外科手术率为4.3%；11例紧急中转外科手术的患者中9例为经股动脉途径TAVR紧急中转外科手术，经股动脉途径TAVR紧急中转外科手术率为3.9%；2例为经心尖途径TAVR紧及中转外科手术，经心尖途径TAVR紧及中转外科手术率为9.1%。在紧急中转外科手术的原因中，7例（63.6%）为瓣膜支架移位，2例（18.2%）为左室穿孔破裂，2例（18.2%）为置入第二个瓣膜后仍然有大量瓣周反流。11患者中8例患者使用Venus-A瓣膜，1例患者使用J-Valve，1例患者使用杰成经血管TAVR瓣膜，1例使用杰成CVM-AV瓣膜。9例患者施行SAVR，1例患者施行SAVR+左室破裂修补术，1例患者施行左室破裂修补术；见表3。
表3
病例描述
3 讨论
TAVR手术早期主要用于治疗有外科手术禁忌或高风险的主动脉瓣狭窄患者，随着技术的不断发展，TAVR手术的适应证已显著扩大，大量的临床研究已经证明TAVR手术较外科手术有着更高的安全性及更低的并发症发生率，是一种微创、安全、有效的治疗方案[4]。但即便如此，TAVR手术过程中仍然有心脏或主动脉损伤等严重并发症发生，需要紧急中转外科手术的情况发生[3]。
据报道，TAVR紧急中转外科手术的发生率在0.0～7.7%之间[5-7]，本研究中，TAVR紧急中转外科手术发生率为4.3%，经心尖途径TAVR紧急中转外科手术发生率（9.1%）高于经股动脉途径（3.9%）。瓣膜支架移位（63.6%）是造成紧急中转外科手术的最主要原因，其次为左室穿孔破裂（18.2%）和置入第二个瓣膜后仍有大量瓣周反流（18.2%）。本研究结果与一项纳入46项研究，包含9 251例TAVR患者的Meta分析结果相似，该研究显示TAVR紧急中转外科手术发生率为1.1%，经心尖途径（1.9%）明显高于经股动脉途径（0.6%）。紧急中转外科手术的原因依次为瓣膜支架移位（40.9%），主动脉夹层/穿孔（15.9%），心室破裂穿孔（13.6%），瓣膜置入后大量瓣周反流（11.4%），主动脉瓣环破裂（6.8%），冠状动脉阻塞（5.7%），其他（5.7%）[8]。由于TAVR瓣膜结构的特殊性，一定数量的瓣环和瓣叶钙化对固定安装在瓣膜上的支架至关重要，瓣膜释放的位置也影响瓣膜的固定，缺少瓣环和瓣叶钙化及瓣膜释放位置不准确均会增加瓣膜支架移位的发生率，由于瓣膜释放后无法回收，瓣膜支架移位后只能紧急外科手术取出瓣膜。随着TAVR术中经验的累积，以及完全可回收瓣膜系统的研制成功，相信针对此类问题引起的紧急中转外科手术会逐渐下降。本研究中2例心室穿孔破裂的原因考虑与加硬导丝操作相关。有研究报道，在TAVR手术过程中减少硬导丝在心室中存在的时间，可以有效避免心室穿孔破裂的并发症发生[9]。除了减少硬导丝在心室中存在的时间，TAVR专用预成型导丝的问世也有望降低心室穿孔破裂的发生率。
随着TAVR手术量的上升及TAVR手术技术的提高，TAVR紧急中转外科手术的发生率会逐渐的下降[10]。截至2022年5月底，我国大陆地区累计开展了18 409例TAVR手术，与国外差距仍然较大。我国目前年TAVR手术量超过100例的中心不超过20家，大部分医院开展TAVR手术例数较少，缺少足够的经验。TAVR手术一旦出现心脏或主动脉损伤等严重并发症，需要心脏外科医生快速评估患者情况，决定是否紧急中转外科手术，并快速启动体外循环支持。紧急中转外科手术和必要的体外循环支持是挽救这些生命不可或缺的措施。目前指南建议，TAVR手术必须由拥有心脏外科医生组成的手术团队并能在TAVR手术期间立即使用体外循环机的情况下进行[4]。我国很多中心是以心血管内科开展TAVR手术为主，部分医院在缺少有经验的心脏外科医生及体外循环师的支持下，仍然施行TAVR手术，一旦出现严重并发症，无法紧急中转外科手术，会造成严重的后果。有研究显示，在具有心脏外科手术团队支持下施行TAVR手术的死亡率远低于不具有心脏外科手术团队支持的TAVR手术[11]。我国大部分医院TAVR手术经验有限，更应在心脏外科手术团队支持下施行TAVR手术，以确保患者的安全。
本研究中紧急中转外科手术的患者术后住院期间相关并发症的发生率较高，肺部感染及重症肺炎发生率高达80%和70%，考虑由于长时间的呼吸机辅助呼吸（67.60±45.10）h，增加了患者肺部并发症的发生率，患者术后ICU监护时间及术后住院时间也相应延长。根据报道，TAVR紧急中转外科手术术后30 d 死亡率为35.0%～67.1%[5-8]，本研究中TAVR紧急中转外科手术围术期死亡率为9.1%，术后30 d 死亡率为18.2%，低于其他报道，但依然较高，在紧急中转外科手术后81.8%的患者存活超过1个月，且生活质量均较术前明显改善，近期临床结果满意。有研究报道，TAVR紧急开放手术存活超过30 d 的患者，长期随访结果令人满意，5年累积生存率为77.1%[10]。本研究目前只观察到此部分患者早期的临床结果，中远期临床结果尚不明确，需要后期长时间随访，明确此部分患者中远期的临床结果。
综上所述，TAVR紧急中转外科手术发生率低，但手术并发症发生率高，术后30 d 死亡率也较高。TAVR手术发生严重并发症时紧急中转外科手术仍可为大部分患者带来满意的近期临床结果。本研究的局限性在于样本量小，无中远期随访结果，期望后期有更大样本量的多中心研究及长期随访的结果明确TAVR紧急中转外科手术的患者中远期的临床结果。
利益冲突：无。
作者贡献：卢麒麟负责研究的可行性分析、数据收集与整理、论文撰写；张洁琼负责文献检索、统计学分析及患者随访；安景辉、刘苏、马千里负责文章质量控制及审校；石凤梧对文章进行最终审定并对文章整体负责。
