术后心房颤动（postoperative atrial fibrillation，POAF），指手术后数天内新发心房颤动，是冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft surgery，CABG）术后常见并发症, 发生率约为30% [1]。尽管为一过性疾病，但POAF的发生会导致卒中和死亡风险显著增加[2]。近些年，国内外颁布了很多关于CABG POAF患者规范化管理的指南和专家共识[3-8]，例如2020年欧洲心脏学会发布的《2020 ESC 心房颤动诊断和管理指南》[3]（简称《2020 ESC》），其中包含关于CABG术后房颤的管理；2019年美国心脏协会发布的《AHA/ACC/HRS心脏手术患者围手术期心房颤动的实践咨询》[4]（简称《2019 AHA》）以及2020年的《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（2020版）》[5]（简称《2020 二级预防专家共识》）等。尽管指南对管理房颤患者进行了详细规范，但是关于医护人员的指南实践现状，目前尚无报道。知信行理论认为知识是行为的基础，信念和态度是行为发生的动力[9]。医护人员需了解足够的知识，建立良好的信念和态度，才能形成正确的行为规范。理论域框架为解释医务人员的专业行为及阻碍行为改变的因素提供了理论框架[10]。本研究采用知信行理论模式探讨心外科医护人员对CABG POAF管理指南的实践现状，并结合理域论框架，分析临床遵从指南行为的障碍因素，从而为临床改进CABG POAF高危患者管理策略，降低其发生率，提升手术效果提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用方便抽样方法选择北京市4所三甲医院的心外科医护人员为研究对象。纳入标准：（1）获中华人民共和国卫生部颁发的护士执业资格证书的护士或者执业医师资格证的医生；（2）目前在心外科工作且管理CABG患者≥1年；（3）愿意参加本研究。排除标准：（1）处于产假、病假或其他原因不在岗；（2）目前有心理障碍等疾病正在服用抗精神病方面药物；（3）实习、轮转、外院进修人员。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
自行设计的《医护对CABG术后房颤患者管理的现状调查》。本问卷是由研究者以《2020 ESC》[3]《2019AHA》[4]《2020 二级预防专家共识》[5]等指南为依据，以知信行理论和理论域为框架自行设计，咨询领域内5名专家反复修改形成。在正式调查前分别选择5名心外科医生和护士进行预调查，进行必要的修改后定稿。问卷内容包括：（1）医护人员的一般资料如性别、年龄、学历、职称等；（2）POAF患者管理的相关知识如POAF的一般特征（定义、发生率、发生时间、危害）、危险因素、卒中风险评估、预防以及治疗5个维度，共17道题。单选题正确计1分，错误或“我不知道”计0分；多选题全部答对计1分，答对50%及以上计0.5分，其他情况计0分；（3）医护人员对CABG POAF患者管理的行为现状：包括POAF的监测、危险因素评估、卒中和出血风险的评估、预防、治疗、随访和二级预防6个维度；共29个条目。条目分为单选题和多选题，遵从指南行为计1分，其他情况计0分。得分按满分100 分进行标准化。问卷内容效度为0.94，条目内容效度介于0.8～1.0。
1.2.2 资料收集方法
本研究采取纸质版问卷和问卷星2种资料收集方法。在调查前先征得科室领导同意，按照纳入和排除标准选择心外科医护人员，向其说明本研究的目的、内容及自愿、无害和保密性原则，取得被调查者的同意后发放问卷。调查过程中，所有问题均由调查员用统一的语言进行说明，当场回收问卷，并检查问题是否回答完整。根据Kendall原则[11]，多因素分析样本量计算至少是变量数的5～10倍。本问卷共含有13个自变量，考虑10%的问卷填写不合格率，本研究拟抽取不少于143名医护人员作为研究对象。本研究共发放问卷230份，回收有效问卷227份，有效回收率为98.7%。
1.3 统计学分析
数据资料应用SPSS 26.0统计软件录入所有数据并进行分析。计量资料采用均数±标准差（
±s）或中位数（四分位数间距）［M（IQ）］表示，计数资料采用频数或百分数表示。计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，对影响因素的分析采用多元线性回归，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
共调查医护人员227人，其中医生48人，病房护士78人，监护室护士101人。医生的平均年龄为（35.81±6.88）岁，护士为（30.39±5.50）岁；医生的工作年限为（9.69±7.42）年，护士为（8.64±5.99）年，医护人员基本特征资料略。
2.2 医护CABG术后房颤相关知识
医护房颤管理相关知识得分M（IQ）为59（54～65）分，47.9%的医生达及格水平（60分）；护士知识总得分为47（41～53）分，仅12.8%的护士及格。各维度得分由高到低依次是术后房颤的治疗、一般特征、危险因素、预防、卒中风险评估（表1）。
表1
医护人员CABG POAF相关知识条目得分率［n=227，%（排名）］
医生对于POAF最常发生时间和心电图特征了解较为清晰，但对发生率和危害认识不到位。相比医生，护士在这两方面均显欠缺。
对于POAF的危险因素，医护人员的知晓率均不理想。对于公认的危险因素（高龄和左房扩大），医生的知晓率尚可；而护士知晓率很低。
关于卒中风险的评估，绝大部分医生知道CHA2DS2-VASc量表可用于评估POAF患者的卒中风险，但仅少部分的医生知晓如何依据评分使用抗凝药物。护士则对这两点都存在明显的不足。
医护人员对于POAF的治疗知识了解现状较好，而对预防不容乐观。对于POAF指南Ⅰa级证据推荐的两大用药，β受体阻滞剂和胺碘酮，大部分医护人员知道其治疗作用，对预防作用了解欠佳。此外，医护人员对β受体阻滞剂的副作用了解较好，对胺碘酮了解不够。进一步分析发现，医护人员对于胺碘酮在心血管方面的副作用例如QT间期延长、致心律失常等较为熟悉，但对于非心血管系统的副作用例如甲状腺功能障碍、肺毒性等，了解较少。
2.3 医护POAF相关知识的影响因素
将医护人员房颤管理相关知识总得分通过平方根转换后符合正态分布。将转换后的数值作为因变量进行单因素方差分析（表2）。以单因素分析中P≤0.2的变量为自变量，转换后的得分为因变量进行多元线性回归分析。对于二分类变量，采用0和1进行赋值；有序多分类变量，采用连续数字1、2、3、4赋值。结果显示，职称和参加培训是医生知识得分的影响因素（P≤0.05），可解释总变异系数 45.6%。参加培训、工作时间、学历和职称是护士知识得分的影响因素（P≤0.05），可解释总变异系数 29.7%。（表3）。
表2
医护人员房颤管理知识和行为得分单因素方差分析结果（n=227，x±s）
表3
医护人员知识和行为得分多元线性逐步回归分析结果
2.4 医护CABG术后房颤患者的管理现状
2.4.1 POAF指南实践行为总体得分及共性障碍因素分析
医生指南实践行为总得分28～89（54.28±12.25）分，31.3%的医生及格；护士行为总得分23～85（50.88±13.25）分，28.5%的护士及格。医护人员比较重视POAF的监测及治疗，而对其危险因素评估、预防、卒中和出血风险的评估，存在较大的不足（表4）。
表4
医护人员CABG POAF管理行为各维度具体情况（n=227，%/x±s）
通过对医护人员各维度行为共同存在的障碍因素分析发现，科室没有相关要求、临床工作繁忙缺乏时间、认为没有必要是医生遵循指南行为的主要障碍因素；从未关注此问题和不知道如何评估是护士的突出障碍因素（表5）。
表5
医护人员指南实践行为的障碍因素（n=227）
2.4.2 POAF监测
调查显示，九成的医护人员会关注POAF，但绝大部分只在患者发生房颤时才关注。ICU平均持续心电监测（2.51±1.14）d；病房平均监测（3.00±1.26）d。医护人员主要依据患者血流动力学不稳、已经发生术后房颤等临床特征对患者进行持续心电监测。
2.4.3 POAF高危因素评估
在被调查的医护人员中并不会采用量表进行风险评估，仅少部分会根据既往经验进行评估。其中房颤史被认为是最主要的高危因素，其次是高龄和左房增大。当评估患者为术后房颤的高危人群后，医护人员会采取重点观察，重点交接班等预警措施。认为没有必要、科室没有相关要求是医生的主要障碍因素；不知道采取什么措施，应该由医生评估是护士的特有障碍（表5）。
2.4.4 卒中和出血风险的评估
医护人员对于卒中和出血风险评估意识不足。极少数的医护人员会正确使用CHA2DS2-VASc评分，对男性评分≥1，女性评分≥2的患者使用口服抗凝药物（表4）。当患者出血风险评分高时（≥3分），医生会依照指南，纠正可改变因素（例如：高血压，肝肾功能）后继续使用抗凝药物；大部分护士会选择告知医生和关注国际标准化比值 （INR）（表4）。科室没有相关要求是医护人员最突出的共同障碍因素，此外，临床工作繁忙、缺乏时间是医生的一大障碍，不知道如何评估是护士的主要障碍（表5）。
2.4.5 POAF预防
关于POAF的预防用药（仅调研医生，因为护士不涉及用药），60.4%的医生并不常规使用药物预防POAF，仅少数的医生会依照指南，对自己管理的 76%～100%的CABG患者使用β受体阻滞剂（20.8%） 和胺碘酮（8.3%） 预防POAF。认为β受体阻滞剂和胺碘酮的预防作用没有依据，或者风险大于收益是医生拒绝为患者预防性用药的主要障碍（表5）。
2.4.6 POAF治疗
医生最常使用胺碘酮（95.8%）、维持较高正常水平血钾（70.8%）和β受体阻滞剂（58.3%）治疗POAF。其中，近九成医生会对 76%～100%的患者使用胺碘酮，β受体阻滞剂的使用率仅27.1%。少数医生会考虑到用药风险大于收益而拒绝使用（表4）。
2.4.7 随访和二级预防
调查发现随访工作以护士为主。二级预防措施主要包括戒烟、心脏康复、血压管理等6条（表3）。其中，医护人员会将患者血压控制在≤140/90 mm Hg、低密度脂蛋白≤1.8 mmol、总胆固醇≤5.0 mmol、空腹血糖≤6.0 mmol、餐后血糖≤10.0 mmol。
2.5 医护人员术后房颤指南实践行为的影响因素
将医护人员指南实践行为得分作为因变量，一般资料和知识得分作为自变量进行单因素分析（表2）。以P≤0.2的变量为自变量，行为得分为因变量进行多元线性回归分析。自变量赋值同上。结果显示知识得分、参加培训和年龄是医生行为得分的影响因素（P＜0.05），可解释总变异系数 45.5%。知识得分、职务和参加培训是护士行为得分的影响因素(P＜0.05) ，可解释总变异系数 23.7%（表3）。
3 讨论
本研究为多中心的描述性研究设计，以指南为依据，采用知信行理论为框架进行问卷设计，结合理论域框架探讨障碍因素。研究按照自设问卷的设计流程，经过专家咨询，预实验等步骤设计而成，经检验具有较好的效度。调研由一人完成，避免了不同研究者之间的偏倚。调研者经专业的培训，在调查中使用统一的指导语收集问卷，问卷回收当日进行核验，对于有缺项漏项等问题及时复核，研究结果具有较好的内部效度。本研究所调研的4家北京三甲医院，其中1家心外科处于国内顶尖水平；另外3家处于中等或偏上水平，样本具有一定的代表性，因此研究结论可以在一定程度上推论到一线城市三甲医院的医护人群，具有一定的外部效度。
3.1 医护人员术后房颤管理相关知识水平偏低，存在四大盲区
本研究发现心外科医护人员对术后房颤管理的相关知识得分较低，主要有4大知识盲区。一是对术后房颤的发生率和危害认识不足。医护人员对发生时间普遍了解到位，但大都未意识到发生率能高达30%～60%，且并不知晓术后房颤会致房颤再发风险增加4～5倍，中风风险增加2倍。这可能与其具有隐匿性、一过性和自限性等特点相关。患者只有在持续房颤并引起血流动力学改变时才会表现出相关临床症状[3]。因此会给医护人员形成“术后房颤不会产生危害”的错误观念。二是不了解术后房颤的危险因素。一方面可能是医护人员对其发生率和危害认识不清；另一方面可能是对发生机理不了解，进而对高龄及左房扩大这种公认的危险因素感到陌生。三是严重缺乏卒中风险评估相关知识。尽管大部分医生知道CHA2DS2-VASc评分的作用，但并不清楚具体的使用方法。而护士则对此量表更加陌生。本次调研的4家医院均未将CHA2DS2-VASc评分运用于临床，反映出医院管理层缺乏对医护人员卒中风险评估的培训和管理。四是由于忽视术后房颤对短期和长期临床结局的影响，医护人员普遍存在预防用药的知识盲区，与O’Brien等[7]欧洲调研结果一致。我们还发现医护人员对胺碘酮的QT间期延长副作用较为清楚，但普遍不了解其肺毒性。此外，相对于医生，护士各个维度的整体知识得分更低。
3.2 医护人员术后房颤指南实践行为处于中低水平，主要有两大薄弱区
本次调查发现，医护人员遵循指南管理CABG患者的现状不理想，主要存在两大薄弱区。一是缺乏对术后房颤高危因素的评估及预防用药。《2020 ESC》指南[3]提出, 应对所有CABG患者进行高危因素评估；所有无禁忌症的患者在手术前至少24h预防性使用β受体阻滞剂或胺碘酮，术后也应立即使用避免停药（classⅠa）。另外，本研究还发现临床医生会因为药物副作用或担心药物疗效而拒绝为患者预防用药，与O’Brien等[7]的研究结果一致。二是对卒中和出血风险评估意识不足。指南提出对于CHA2DS2-VASc评分高的人群（男性≥1，女性≥2）推荐使用口服抗凝药（classⅠa）。Ferguson等 [12]的一项心房颤动抗凝管理实践调查发现，仅25%和18%的护士会使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分工具，与本研究结果类似。2016年Stroke上的一篇研究显示，我国非瓣膜性心房颤动患者口服抗凝药物的使用率约21.4%～36.5%[13]。医护人员对卒中风险评估不足可能会导致抗凝治疗率低，进而影响出血风险的评估。这可能与医护人员对术后房颤的认知偏差有关。认知的偏差和知识薄弱是导致行为不依从的最大障碍[14]。此外，分工不明确，认为应该由医生来评估是阻碍护士行为的重要原因之一。房颤患者的抗凝管理是一个团队协作的工作，医生和护士都是重要角色，目前，国外已相继建立以护士为主导的一体化系统管理模式，而我国对于房颤患者的抗凝管理尚处于摸索阶段 [15]。因此，管理者应积极探索CABG术后房颤患者抗凝管理的最佳模式，充分运用相关评估工具，为制定治疗决策提供可靠依据。
3.3 参加培训和职称是影响知识和行为的主要因素，而知识是影响行为的重要因素
本研究发现参加培训是影响医生和护士知识及行为得分的关键因素。专业化的培训能弥补医护人员知识的不足，提高其执行医疗行为必要性的认知。因此，管理者需要加强对医护人员的专业培训，促进医护人员不断学习，以形成更好的诊疗行为。职称和职务也是影响医护人员知识和行为的重要因素。这提示我们应充分发挥高年资医护的带头作用。医护人员行为得分还与其知识水平有关。知识是行为产生的根本[16]。医护人员应加强专业知识的学习，提升专业技能水平。
3.4 指南实践行为的障碍因素
临床实践指南作为医疗实践的重要指导性文件，可以规范医务人员的诊疗行为，缩小与最佳研究证据之间的差距[17]。遵循高质量的指南可减少1/3患者的不必要死亡和医疗花费[18]。本研究中医护人员对指南实践行为依从性相较偏低。根本原因可能是医护人员缺乏循证医学观念。晏蓉等[19]的一项循证护理能力现状调查也说明了这一点。国内外关于术后房颤的管理指南大多合并在房颤管理指南当中，缺乏专门针对术后房颤的管理指南，可能导致心外科医护人员较少接触，进而较难建立循证医学观念。指南在传播和实施的过程中会遇上很多障碍，有指南自身的因素（指南质量参差不齐），也有一些外部的因素（医疗环境）。理论域框架有助于研究者从个体、组织、社会层面探查影响医护人员行为的因素[20]。本研究据此，发现障碍主要包括实践环境因素和医护人员自身因素两大方面。
3.4.1 实践环境因素
制度与规范滞后。制度与规范对医护人员的行为具有强有力的约束力[21]，当制度与规范滞后时，指南的实施将受到限制。因此，管理者应推陈出新，不断创新，将高质量的指南运用于临床实践。
人力资源和设施不足。临床工作强度大，人员配比不足，导致医护人员缺乏时间了解专业领域内的指南更新动态，从而影响医护人员指南实践行为。资源和设备缺乏也是指南在实施过程当中的现实问题。提示管理者需更改管理路径和护理常规，提供卒中和出血风险评分量表并将其做为CABG术后房颤患者的常规管理要求。
3.4.2 医护人员因素
消极的信念和态度。医护人员会因为不认同、不信任指南，或者对结果预期的不确定性（不认为会为患者带来收益）而拒绝执行指南；此外，习惯性维持现状，缺乏内在驱动力也将导致较低的指南依从性[22]。
缺乏自我效能和技能。该问题在护士群体当中显得尤为明显。杨莉等[23]的研究发现，护士循证实践自我效能与其循证护理能力呈正相关，即护士的循证护理实践自我效能越高，其循证护理能力越高。自我效能是护士遵循指南的内在驱动力，而专业技能的欠缺会影响指南的正确执行。因此，在临床当中应重视对护士专业技能的培养。
职业角色的认同感低。职业认同是护士在护理工作当中的重要心理基础。职业认同感低会影响护士的工作效率和工作质量[24]。护士与患者接触最密切，能及时、动态地评估患者现存和潜在的危险因素，为医生制定诊疗方案提供有效依据。因此，临床管理者需提升护士的职业认同感，促进指南有效实施。
4 局限性
5 小结
当前医护人员对于冠状动脉旁路移植术后房颤指南实践现状尚不理想。具体表现为相关知识缺乏、指南实践行为执行力不佳。“科室没有相关要求”是医护人员指南实践的关键共同障碍因素。职称和参加培训是影响医护人员知识和行为的共同的影响因素，而知识水平是影响医护人员行为的最重要因素。循证医学实践是未来医学实践发展的必然趋势[25]。管理者和医护人员都应正视指南的价值。管理者应完善相关培训体系，培养先进的组织文化，增加硬、软件设施，统筹调配人力物力资源，为医护人员提供有力支持。医护人员也应该主动学习循证知识，丰富指南实践技能，提升自我效能。
致谢 罗琳和刘酉华对此研究贡献一致。
利益冲突：无。
作者贡献：刘溢思负责研究构思与设计，数据收集、分析，论文撰写、修订；罗琳、刘酉华负责数据收集、分析，论文撰写；王心宇、刘桂欣、塔丽生·叶斯布力负责数据收集、分析。
术后心房颤动（postoperative atrial fibrillation，POAF），指手术后数天内新发心房颤动，是冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft surgery，CABG）术后常见并发症, 发生率约为30% [1]。尽管为一过性疾病，但POAF的发生会导致卒中和死亡风险显著增加[2]。近些年，国内外颁布了很多关于CABG POAF患者规范化管理的指南和专家共识[3-8]，例如2020年欧洲心脏学会发布的《2020 ESC 心房颤动诊断和管理指南》[3]（简称《2020 ESC》），其中包含关于CABG术后房颤的管理；2019年美国心脏协会发布的《AHA/ACC/HRS心脏手术患者围手术期心房颤动的实践咨询》[4]（简称《2019 AHA》）以及2020年的《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（2020版）》[5]（简称《2020 二级预防专家共识》）等。尽管指南对管理房颤患者进行了详细规范，但是关于医护人员的指南实践现状，目前尚无报道。知信行理论认为知识是行为的基础，信念和态度是行为发生的动力[9]。医护人员需了解足够的知识，建立良好的信念和态度，才能形成正确的行为规范。理论域框架为解释医务人员的专业行为及阻碍行为改变的因素提供了理论框架[10]。本研究采用知信行理论模式探讨心外科医护人员对CABG POAF管理指南的实践现状，并结合理域论框架，分析临床遵从指南行为的障碍因素，从而为临床改进CABG POAF高危患者管理策略，降低其发生率，提升手术效果提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用方便抽样方法选择北京市4所三甲医院的心外科医护人员为研究对象。纳入标准：（1）获中华人民共和国卫生部颁发的护士执业资格证书的护士或者执业医师资格证的医生；（2）目前在心外科工作且管理CABG患者≥1年；（3）愿意参加本研究。排除标准：（1）处于产假、病假或其他原因不在岗；（2）目前有心理障碍等疾病正在服用抗精神病方面药物；（3）实习、轮转、外院进修人员。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
自行设计的《医护对CABG术后房颤患者管理的现状调查》。本问卷是由研究者以《2020 ESC》[3]《2019AHA》[4]《2020 二级预防专家共识》[5]等指南为依据，以知信行理论和理论域为框架自行设计，咨询领域内5名专家反复修改形成。在正式调查前分别选择5名心外科医生和护士进行预调查，进行必要的修改后定稿。问卷内容包括：（1）医护人员的一般资料如性别、年龄、学历、职称等；（2）POAF患者管理的相关知识如POAF的一般特征（定义、发生率、发生时间、危害）、危险因素、卒中风险评估、预防以及治疗5个维度，共17道题。单选题正确计1分，错误或“我不知道”计0分；多选题全部答对计1分，答对50%及以上计0.5分，其他情况计0分；（3）医护人员对CABG POAF患者管理的行为现状：包括POAF的监测、危险因素评估、卒中和出血风险的评估、预防、治疗、随访和二级预防6个维度；共29个条目。条目分为单选题和多选题，遵从指南行为计1分，其他情况计0分。得分按满分100 分进行标准化。问卷内容效度为0.94，条目内容效度介于0.8～1.0。
1.2.2 资料收集方法
本研究采取纸质版问卷和问卷星2种资料收集方法。在调查前先征得科室领导同意，按照纳入和排除标准选择心外科医护人员，向其说明本研究的目的、内容及自愿、无害和保密性原则，取得被调查者的同意后发放问卷。调查过程中，所有问题均由调查员用统一的语言进行说明，当场回收问卷，并检查问题是否回答完整。根据Kendall原则[11]，多因素分析样本量计算至少是变量数的5～10倍。本问卷共含有13个自变量，考虑10%的问卷填写不合格率，本研究拟抽取不少于143名医护人员作为研究对象。本研究共发放问卷230份，回收有效问卷227份，有效回收率为98.7%。
1.3 统计学分析
数据资料应用SPSS 26.0统计软件录入所有数据并进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）或中位数（四分位数间距）［M（IQ）］表示，计数资料采用频数或百分数表示。计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，对影响因素的分析采用多元线性回归，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
共调查医护人员227人，其中医生48人，病房护士78人，监护室护士101人。医生的平均年龄为（35.81±6.88）岁，护士为（30.39±5.50）岁；医生的工作年限为（9.69±7.42）年，护士为（8.64±5.99）年，医护人员基本特征资料略。
2.2 医护CABG术后房颤相关知识
医护房颤管理相关知识得分M（IQ）为59（54～65）分，47.9%的医生达及格水平（60分）；护士知识总得分为47（41～53）分，仅12.8%的护士及格。各维度得分由高到低依次是术后房颤的治疗、一般特征、危险因素、预防、卒中风险评估（表1）。
表1
医护人员CABG POAF相关知识条目得分率［n=227，%（排名）］
医生对于POAF最常发生时间和心电图特征了解较为清晰，但对发生率和危害认识不到位。相比医生，护士在这两方面均显欠缺。
对于POAF的危险因素，医护人员的知晓率均不理想。对于公认的危险因素（高龄和左房扩大），医生的知晓率尚可；而护士知晓率很低。
关于卒中风险的评估，绝大部分医生知道CHA2DS2-VASc量表可用于评估POAF患者的卒中风险，但仅少部分的医生知晓如何依据评分使用抗凝药物。护士则对这两点都存在明显的不足。
医护人员对于POAF的治疗知识了解现状较好，而对预防不容乐观。对于POAF指南Ⅰa级证据推荐的两大用药，β受体阻滞剂和胺碘酮，大部分医护人员知道其治疗作用，对预防作用了解欠佳。此外，医护人员对β受体阻滞剂的副作用了解较好，对胺碘酮了解不够。进一步分析发现，医护人员对于胺碘酮在心血管方面的副作用例如QT间期延长、致心律失常等较为熟悉，但对于非心血管系统的副作用例如甲状腺功能障碍、肺毒性等，了解较少。
2.3 医护POAF相关知识的影响因素
将医护人员房颤管理相关知识总得分通过平方根转换后符合正态分布。将转换后的数值作为因变量进行单因素方差分析（表2）。以单因素分析中P≤0.2的变量为自变量，转换后的得分为因变量进行多元线性回归分析。对于二分类变量，采用0和1进行赋值；有序多分类变量，采用连续数字1、2、3、4赋值。结果显示，职称和参加培训是医生知识得分的影响因素（P≤0.05），可解释总变异系数 45.6%。参加培训、工作时间、学历和职称是护士知识得分的影响因素（P≤0.05），可解释总变异系数 29.7%。（表3）。
表2
医护人员房颤管理知识和行为得分单因素方差分析结果（n=227，x±s）
表3
医护人员知识和行为得分多元线性逐步回归分析结果
2.4 医护CABG术后房颤患者的管理现状
2.4.1 POAF指南实践行为总体得分及共性障碍因素分析
医生指南实践行为总得分28～89（54.28±12.25）分，31.3%的医生及格；护士行为总得分23～85（50.88±13.25）分，28.5%的护士及格。医护人员比较重视POAF的监测及治疗，而对其危险因素评估、预防、卒中和出血风险的评估，存在较大的不足（表4）。
表4
医护人员CABG POAF管理行为各维度具体情况（n=227，%/x±s）
通过对医护人员各维度行为共同存在的障碍因素分析发现，科室没有相关要求、临床工作繁忙缺乏时间、认为没有必要是医生遵循指南行为的主要障碍因素；从未关注此问题和不知道如何评估是护士的突出障碍因素（表5）。
表5
医护人员指南实践行为的障碍因素（n=227）
2.4.2 POAF监测
调查显示，九成的医护人员会关注POAF，但绝大部分只在患者发生房颤时才关注。ICU平均持续心电监测（2.51±1.14）d；病房平均监测（3.00±1.26）d。医护人员主要依据患者血流动力学不稳、已经发生术后房颤等临床特征对患者进行持续心电监测。
2.4.3 POAF高危因素评估
在被调查的医护人员中并不会采用量表进行风险评估，仅少部分会根据既往经验进行评估。其中房颤史被认为是最主要的高危因素，其次是高龄和左房增大。当评估患者为术后房颤的高危人群后，医护人员会采取重点观察，重点交接班等预警措施。认为没有必要、科室没有相关要求是医生的主要障碍因素；不知道采取什么措施，应该由医生评估是护士的特有障碍（表5）。
2.4.4 卒中和出血风险的评估
医护人员对于卒中和出血风险评估意识不足。极少数的医护人员会正确使用CHA2DS2-VASc评分，对男性评分≥1，女性评分≥2的患者使用口服抗凝药物（表4）。当患者出血风险评分高时（≥3分），医生会依照指南，纠正可改变因素（例如：高血压，肝肾功能）后继续使用抗凝药物；大部分护士会选择告知医生和关注国际标准化比值 （INR）（表4）。科室没有相关要求是医护人员最突出的共同障碍因素，此外，临床工作繁忙、缺乏时间是医生的一大障碍，不知道如何评估是护士的主要障碍（表5）。
2.4.5 POAF预防
关于POAF的预防用药（仅调研医生，因为护士不涉及用药），60.4%的医生并不常规使用药物预防POAF，仅少数的医生会依照指南，对自己管理的 76%～100%的CABG患者使用β受体阻滞剂（20.8%） 和胺碘酮（8.3%） 预防POAF。认为β受体阻滞剂和胺碘酮的预防作用没有依据，或者风险大于收益是医生拒绝为患者预防性用药的主要障碍（表5）。
2.4.6 POAF治疗
医生最常使用胺碘酮（95.8%）、维持较高正常水平血钾（70.8%）和β受体阻滞剂（58.3%）治疗POAF。其中，近九成医生会对 76%～100%的患者使用胺碘酮，β受体阻滞剂的使用率仅27.1%。少数医生会考虑到用药风险大于收益而拒绝使用（表4）。
2.4.7 随访和二级预防
调查发现随访工作以护士为主。二级预防措施主要包括戒烟、心脏康复、血压管理等6条（表3）。其中，医护人员会将患者血压控制在≤140/90 mm Hg、低密度脂蛋白≤1.8 mmol、总胆固醇≤5.0 mmol、空腹血糖≤6.0 mmol、餐后血糖≤10.0 mmol。
2.5 医护人员术后房颤指南实践行为的影响因素
将医护人员指南实践行为得分作为因变量，一般资料和知识得分作为自变量进行单因素分析（表2）。以P≤0.2的变量为自变量，行为得分为因变量进行多元线性回归分析。自变量赋值同上。结果显示知识得分、参加培训和年龄是医生行为得分的影响因素（P＜0.05），可解释总变异系数 45.5%。知识得分、职务和参加培训是护士行为得分的影响因素(P＜0.05) ，可解释总变异系数 23.7%（表3）。
3 讨论
本研究为多中心的描述性研究设计，以指南为依据，采用知信行理论为框架进行问卷设计，结合理论域框架探讨障碍因素。研究按照自设问卷的设计流程，经过专家咨询，预实验等步骤设计而成，经检验具有较好的效度。调研由一人完成，避免了不同研究者之间的偏倚。调研者经专业的培训，在调查中使用统一的指导语收集问卷，问卷回收当日进行核验，对于有缺项漏项等问题及时复核，研究结果具有较好的内部效度。本研究所调研的4家北京三甲医院，其中1家心外科处于国内顶尖水平；另外3家处于中等或偏上水平，样本具有一定的代表性，因此研究结论可以在一定程度上推论到一线城市三甲医院的医护人群，具有一定的外部效度。
3.1 医护人员术后房颤管理相关知识水平偏低，存在四大盲区
本研究发现心外科医护人员对术后房颤管理的相关知识得分较低，主要有4大知识盲区。一是对术后房颤的发生率和危害认识不足。医护人员对发生时间普遍了解到位，但大都未意识到发生率能高达30%～60%，且并不知晓术后房颤会致房颤再发风险增加4～5倍，中风风险增加2倍。这可能与其具有隐匿性、一过性和自限性等特点相关。患者只有在持续房颤并引起血流动力学改变时才会表现出相关临床症状[3]。因此会给医护人员形成“术后房颤不会产生危害”的错误观念。二是不了解术后房颤的危险因素。一方面可能是医护人员对其发生率和危害认识不清；另一方面可能是对发生机理不了解，进而对高龄及左房扩大这种公认的危险因素感到陌生。三是严重缺乏卒中风险评估相关知识。尽管大部分医生知道CHA2DS2-VASc评分的作用，但并不清楚具体的使用方法。而护士则对此量表更加陌生。本次调研的4家医院均未将CHA2DS2-VASc评分运用于临床，反映出医院管理层缺乏对医护人员卒中风险评估的培训和管理。四是由于忽视术后房颤对短期和长期临床结局的影响，医护人员普遍存在预防用药的知识盲区，与O’Brien等[7]欧洲调研结果一致。我们还发现医护人员对胺碘酮的QT间期延长副作用较为清楚，但普遍不了解其肺毒性。此外，相对于医生，护士各个维度的整体知识得分更低。
3.2 医护人员术后房颤指南实践行为处于中低水平，主要有两大薄弱区
本次调查发现，医护人员遵循指南管理CABG患者的现状不理想，主要存在两大薄弱区。一是缺乏对术后房颤高危因素的评估及预防用药。《2020 ESC》指南[3]提出, 应对所有CABG患者进行高危因素评估；所有无禁忌症的患者在手术前至少24h预防性使用β受体阻滞剂或胺碘酮，术后也应立即使用避免停药（classⅠa）。另外，本研究还发现临床医生会因为药物副作用或担心药物疗效而拒绝为患者预防用药，与O’Brien等[7]的研究结果一致。二是对卒中和出血风险评估意识不足。指南提出对于CHA2DS2-VASc评分高的人群（男性≥1，女性≥2）推荐使用口服抗凝药（classⅠa）。Ferguson等 [12]的一项心房颤动抗凝管理实践调查发现，仅25%和18%的护士会使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分工具，与本研究结果类似。2016年Stroke上的一篇研究显示，我国非瓣膜性心房颤动患者口服抗凝药物的使用率约21.4%～36.5%[13]。医护人员对卒中风险评估不足可能会导致抗凝治疗率低，进而影响出血风险的评估。这可能与医护人员对术后房颤的认知偏差有关。认知的偏差和知识薄弱是导致行为不依从的最大障碍[14]。此外，分工不明确，认为应该由医生来评估是阻碍护士行为的重要原因之一。房颤患者的抗凝管理是一个团队协作的工作，医生和护士都是重要角色，目前，国外已相继建立以护士为主导的一体化系统管理模式，而我国对于房颤患者的抗凝管理尚处于摸索阶段 [15]。因此，管理者应积极探索CABG术后房颤患者抗凝管理的最佳模式，充分运用相关评估工具，为制定治疗决策提供可靠依据。
3.3 参加培训和职称是影响知识和行为的主要因素，而知识是影响行为的重要因素
本研究发现参加培训是影响医生和护士知识及行为得分的关键因素。专业化的培训能弥补医护人员知识的不足，提高其执行医疗行为必要性的认知。因此，管理者需要加强对医护人员的专业培训，促进医护人员不断学习，以形成更好的诊疗行为。职称和职务也是影响医护人员知识和行为的重要因素。这提示我们应充分发挥高年资医护的带头作用。医护人员行为得分还与其知识水平有关。知识是行为产生的根本[16]。医护人员应加强专业知识的学习，提升专业技能水平。
3.4 指南实践行为的障碍因素
临床实践指南作为医疗实践的重要指导性文件，可以规范医务人员的诊疗行为，缩小与最佳研究证据之间的差距[17]。遵循高质量的指南可减少1/3患者的不必要死亡和医疗花费[18]。本研究中医护人员对指南实践行为依从性相较偏低。根本原因可能是医护人员缺乏循证医学观念。晏蓉等[19]的一项循证护理能力现状调查也说明了这一点。国内外关于术后房颤的管理指南大多合并在房颤管理指南当中，缺乏专门针对术后房颤的管理指南，可能导致心外科医护人员较少接触，进而较难建立循证医学观念。指南在传播和实施的过程中会遇上很多障碍，有指南自身的因素（指南质量参差不齐），也有一些外部的因素（医疗环境）。理论域框架有助于研究者从个体、组织、社会层面探查影响医护人员行为的因素[20]。本研究据此，发现障碍主要包括实践环境因素和医护人员自身因素两大方面。
3.4.1 实践环境因素
制度与规范滞后。制度与规范对医护人员的行为具有强有力的约束力[21]，当制度与规范滞后时，指南的实施将受到限制。因此，管理者应推陈出新，不断创新，将高质量的指南运用于临床实践。
人力资源和设施不足。临床工作强度大，人员配比不足，导致医护人员缺乏时间了解专业领域内的指南更新动态，从而影响医护人员指南实践行为。资源和设备缺乏也是指南在实施过程当中的现实问题。提示管理者需更改管理路径和护理常规，提供卒中和出血风险评分量表并将其做为CABG术后房颤患者的常规管理要求。
3.4.2 医护人员因素
消极的信念和态度。医护人员会因为不认同、不信任指南，或者对结果预期的不确定性（不认为会为患者带来收益）而拒绝执行指南；此外，习惯性维持现状，缺乏内在驱动力也将导致较低的指南依从性[22]。
缺乏自我效能和技能。该问题在护士群体当中显得尤为明显。杨莉等[23]的研究发现，护士循证实践自我效能与其循证护理能力呈正相关，即护士的循证护理实践自我效能越高，其循证护理能力越高。自我效能是护士遵循指南的内在驱动力，而专业技能的欠缺会影响指南的正确执行。因此，在临床当中应重视对护士专业技能的培养。
职业角色的认同感低。职业认同是护士在护理工作当中的重要心理基础。职业认同感低会影响护士的工作效率和工作质量[24]。护士与患者接触最密切，能及时、动态地评估患者现存和潜在的危险因素，为医生制定诊疗方案提供有效依据。因此，临床管理者需提升护士的职业认同感，促进指南有效实施。
4 局限性
5 小结
当前医护人员对于冠状动脉旁路移植术后房颤指南实践现状尚不理想。具体表现为相关知识缺乏、指南实践行为执行力不佳。“科室没有相关要求”是医护人员指南实践的关键共同障碍因素。职称和参加培训是影响医护人员知识和行为的共同的影响因素，而知识水平是影响医护人员行为的最重要因素。循证医学实践是未来医学实践发展的必然趋势[25]。管理者和医护人员都应正视指南的价值。管理者应完善相关培训体系，培养先进的组织文化，增加硬、软件设施，统筹调配人力物力资源，为医护人员提供有力支持。医护人员也应该主动学习循证知识，丰富指南实践技能，提升自我效能。
致谢 罗琳和刘酉华对此研究贡献一致。
利益冲突：无。
作者贡献：刘溢思负责研究构思与设计，数据收集、分析，论文撰写、修订；罗琳、刘酉华负责数据收集、分析，论文撰写；王心宇、刘桂欣、塔丽生·叶斯布力负责数据收集、分析。
