食管癌在全球范围内的发病率和死亡率分别排为第6位和第7位[1]。中国每年新发和死亡食管癌人数约占全球的50%[2-3]。多数食管癌患者诊断时已处于中晚期，且患者总体预后差，5年生存率仅为20%[4]。手术治疗仍然被认为是食管癌治疗的金标准[1]，大约30%的患者诊断后进行食管切除术，以达到治疗目的[5-6]。在中国，过去5年中关于左胸径入路与右胸经入路食管癌切除术存在较大争论[7-9]。McKeown术式因其淋巴结清扫更为彻底已逐渐被接受为食管癌标准术式[9]，但由于更长的手术时间及三切口创伤较大从而增加术后并发症发生率。Sweet术式淋巴结清扫范围有限，但研究[10-11]显示，Sweet术式与右胸径路术式总体存活率相当，且因其单切口、创伤小等优点，使其在现代食管癌切除术中仍然具有较大价值。虽然目前关于两种术式疗效及安全性对比的临床研究已有大量报道，但结果不尽相同，两种术式间的选择仍然值得商榷。因此本研究采用Meta分析，通过系统检索相关文献并进行综合评价，以期为今后的食管癌术式选择提供一定参考。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准：
（1）研究类型：国内外公开发表的随机对照试验或回顾性研究；（2）研究对象：经病理活检确诊为原发性食管癌患者；（3）干预措施：手术方式为McKeown术式和Sweet术式；（4）结局指标：① 术中数据：手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数量；② 术后数据：住院时间、体力状况（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分、功能状态卡氏（Karnofsky，KPS）评分；③ 并发症：心肺并发症、吻合口瘘、乳糜胸、喉返神经损伤及胃排空障碍。
1.1.2 排除标准：
（1）数据缺失或无法获得数据的文献；（2）重复发表的文献；（3）非中、英文文献；（4）综述、个案报道、会议摘要等文献类型。
1.2 文献检索方法
运用主题词结合自由词的检索方法，检索EMbase、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、万方、维普、中国知网及中国生物医学文献总库，搜索建库至2023年5月公开发表的McKeown术式对比Sweet术式治疗食管癌疗效和安全性的相关文献。中文检索词包括：食管癌、食道癌、食管肿瘤、食道肿瘤、McKeown术式、Sweet术式、左侧切口、左侧单切口。英文检索词包括：Esophageal neoplasms、esophageal neoplasm、“neoplasm, esophageal”、esophagus neoplasm、esophagus neoplasms、“neoplasm, esophagus”、“neoplasms, esophagus”、“neoplasms, esophageal”、cancer of esophagus、cancer of the esophagus、esophagus cancer、McKeown、Sweet、Sweet operation、left incision、left single incision。
1.3 文献筛查与资料提取
两名研究人员根据纳入及排除标准独立筛选文献，出现争议参考第三名研究人员意见并讨论分析。纳入相关文献后提取数据，数据不完整的文献尝试与作者联系获取相关数据。提取资料主要包括：（1）纳入研究的第一作者姓名、发表年限；（2）患者年龄、性别、癌症位置及美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer ，AJCC）分期；（3）试验设计、干预与对照内容；（4）结局指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、住院时间、ECOG评分、KPS评分、并发症（心肺并发症、吻合口瘘、乳糜胸、喉返神经损伤及胃排空障碍）。
1.4 文献质量评价
采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入研究进行质量评价[12]。两名成员对纳入文献质量独立评价后交叉核对，出现争议则参考第三名研究人员的意见，并进行分析讨论。NOS包含3个部分：参与组选择、组间可比性以及随访和结果的评估。评分越高质量越好，0～4分为低质量研究，5～9分为高质量研究，NOS>5分的研究被纳入Meta分析。
1.5 统计学分析
使用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.4软件进行Meta分析。连续变量采用均数差（mean difference，MD）及95%置信区间（confidence interval，CI）描述；二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI描述。各研究间的异质性采用I2进行评价，I2≤50%时，采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。漏斗图评估发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过数据库检索共得到1520篇文献，Endnote X9剔除重复文献，阅读文题和摘要初筛排除不相关文献，阅读全文后保留9篇回顾性临床对照研究[13-21]，总共包含3687例患者，其中McKeown组1019例，Sweet组2668例。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的NOS评分为8～9分，文献基本特征见表1。
图1
文献筛选流程及结果
#具体包括：PubMed（
表1
纳入文献的基本特征［例/
/M（范围）］
2.2 Meta分析结果
2.2.1 术前临床资料
3项研究[15,19-20]报告了两组患者的年龄，各研究间无显著异质性（P=0.83，I2=0%），采用固定效应模型进行数据分析。合并分析后，两组差异无统计学意义［WMD=−1.21，95%CI（−2.44，0.03），P=0.06］。5项研究[15,18-21]报告了两组患者性别数量，各研究间无显著异质性（P=0.41，I2=1%），采用固定效应模型进行数据分析；合并分析后，两组差异无统计学意义［OR=0.95，95%CI（0.75，1.27），P=0.66］。3项研究[18,20-21]报告了1350例食管癌患者的AJCC分期，各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=79%），故采用随机效应模型进行数据分析；合并分析后，两组间差异无统计学意义［OR=0.79，95%CI（0.44，1.39），P=0.41］；见表2。
表2
Meta分析结果［%（n/N）］
2.2.2 术中数据
6项研究[13,15,17,19-21]包含3034例病例报告了手术时间，各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=98%），故采用随机效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示McKeown组手术时间显著延长［WMD=107.17，95%CI（59.97，156.37），P＜0.001］。6项研究[13,15,17,19-21]包含3034例病例报告了术中失血量，各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=81%），故采用随机效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示McKeown组术中失血量多于Sweet组［WMD=31.5，95%CI（11.93，50.37），P=0.001］。7项研究[13,15-19,21]包含2693例病例报告了术中淋巴结清扫数量，各研究间统计学异质性明显（P＜0.1，I2=94%），故采用随机效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示McKeown组的术中淋巴结取出数量明显多于Sweet组［WMD=4.77，95%CI（2.07，7.47），P＜0.001］；见表2。
2.2.3 术后数据
5项研究[13-14,16,18,21]包含1700例病例报告了住院时间，各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=90%），故采用随机效应模型进行数据分析。经过Meta分析，McKeown组住院时间延长［WMD=4.60，95%CI（1.22，2.97），P=0.008］。2项研究[14,16]包含424例病例报告了ECOG评分，各研究间异质性较小（P=0.96，I2=0%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析显示Sweet组的ECOG评分低于McKeown组［WMD=0.16，95%CI（0.05，0.27），P=0.006］。2项研究[14,16]包含424例病例报告了KPS评分，各研究间异质性较小（P=0.91，I2=0%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析显示两组KPS评分差异无统计学意义［WMD=−1.05，95%CI（−3.37，1.27），P=0.38］；见表2。
2.2.4 并发症
2.2.4.1 心肺并发症
8项研究[13,15-21]包括3390例病例报告了肺部并发症，其中McKeown组肺部并发症发生率17.1%（171/992），Sweet组11.0%（263/2398），各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=65%），故采用随机效应模型进行数据分析。Meta分析显示Sweet组肺部并发症发生率较低［OR=2.20，95%CI（1.40，3.46），P＜0.001］；5项研究[13,16-18,20]包括1882例病例报告了心脏并发症，各研究间异质性较小（P=0.59，I2=0%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析显示McKeown组和Sweet组差异无统计学意义［OR=0.67，95%CI（0.45，1.01），P=0.06］；见表2。
2.2.4.2 吻合口瘘
8项研究[13,15-21]包括3390例病例报告了吻合口瘘发生率，其中McKeown组为8.5%（84/992），Sweet组为4.6%（111/2398），各研究间异质性不显著（P=0.09，I2=44%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析发现McKeown组吻合口瘘发生率高于Sweet组［OR=2.06，95%CI（1.45，2.92），P＜0.001］；见表2。
2.2.4.3 其他并发症
2项研究[15,19]包括816例病例报告了声带损伤/麻痹发生率，各研究间异质性不显著（P=0.16，I2=49%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义［OR=0.95，95%CI（0.10，9.11），P=0.96］。5项研究[15-16,18-19,21]包括1866例病例报告了乳糜漏发生率，各研究间异质性不显著（P=0.21，I2=31%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义［OR=1.35，95%CI（0.57，3.20），P=0.49］。4项研究[15,17-19]包括1791例病例报告了胃排空障碍发生率，各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=63%），故采用随机效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义［OR=2.68，95%CI（0.40，17.93），P=0.31］；见表2。
2.3 敏感性分析
Meta分析中，在不同结局指标中逐一排除个别研究，然后进行合并分析，发现结果变化不大，说明结果可靠。
2.4 发表偏倚
绘制术后吻合口漏发生率的漏斗图，我们发现所有研究对称地分布在漏斗两侧，没有研究分布在漏斗外侧，说明本研究的发表偏倚较小；见图2。
图2
两组吻合口漏发生率的漏斗图
3 讨论
食管癌已迅速成为全球关注的问题。在过去20年中，其发病率增加了44%，从1990年诊断的316000例患者增加到2012年估计的455800例新病例[22-23]。尽管医疗技术不断进步，但在大多数国家，食管癌的5年生存率仍然很低，只有15%～25%不等[24-25]。根治性食管切除术加上充分的淋巴结清扫是治疗食管癌的主要选择[26-27]。左开胸及三切口是国内采用的食管癌主要手术路径[19]。颈胸腹三切口手术由McKeown[28]在1976年提出，该术式对于扩大淋巴结切除更方便，对淋巴结阳性患者有利，尤其是位于上纵隔区域的淋巴结。1942年Churchill和Sweet首次描述了Sweet术式[29]，该术式通过单一切口充分暴露食管裂孔和胃，对于食管中段和下段的肿瘤患者更加有利；大量临床研究[11,30-31]表明，Sweet术式在缩短手术时间及住院时间、减少术中出血量方面具有明显优势，这也是2013年之前Sweet手术在中国流行的原因。提倡右侧入路的生存益处主要基于上纵隔淋巴结的根治性切除[7,30]，但由于手术时间更长、术中出血量更多，术后并发症发生率增加。
本Meta分析结果显示，Sweet术式在手术时间方面较McKeown术式具有较大优势，这与McKeown术式为三切口，开胸和关腹用时都比较长，淋巴结清扫用时也比较长相关，并且McKeown术式在手术中改变体位也延长了手术时间。McKeown组的术中出血量明显多于Sweet组，这是因为McKeown术式增加了颈部及腹部切口，并且Sweet术式单切口操作以及较短的手术时间能更大程度地减少术中出血量。而在术中淋巴结清扫数量方面，McKeown术式较Sweet术式具有较大优势，分析原因是McKeown术式三切口能更好地暴露手术视野，对于腹部和上纵隔的淋巴结清扫更加便捷，这与Chen等[21]的观点一致，他们认为McKeown术式对于扩大淋巴结切除更方便，对淋巴结阳性患者，尤其是位于上纵隔区域的淋巴结更有利，另外Chen等的研究还发现更多的淋巴结清扫数量与较高的总生存率独立相关。
在术后住院时间方面，Meta分析结果显示，Sweet术式能缩短患者住院时间，这与付等[14,16,21]的研究结果一致。分析原因是McKeown术式三切口对于机体的损伤程度较大，患者术后恢复情况较差。同样，在近期恢复状况比较中，Meta分析结果显示，Sweet术式的ECGO评分低于McKeown术式，说明行Sweet术式的患者术后体力状况恢复较好，原因是Sweet术式手术时间较短，对患者造成的创伤较小；两组KPS评分差异无统计学意义。
在术后并发症发生率方面，Meta分析结果显示，McKeown术式术后吻合口瘘发生率明显高于Sweet术式，此结果与韩等[16,21]的研究结果一致，原因是McKeown术式需在颈部做切口吻合，故术后出现吻合口瘘的概率较Sweet术式高。在心肺并发症的比较中，Meta分析结果显示，McKeown术式术后肺部并发症发生率高于Sweet组，这与梁等[13,15,19,21]的研究结论一致，主要可能与手术时间长及创伤大等因素对胸、腹、膈呼吸肌的强烈刺激、气道及周围组织血供受阻、迷走神经或喉返神经等损伤有关[15]；在心脏并发症发生率方面，两组差异无统计学意义。
Chen等[21]的研究还对两种术式的远期生存进行了比较，对于年龄<70岁的患者，McKeown术式有助于更好的总生存期，尽管三切口手术导致更长的手术时间和更高的并发症发生率；而对于老年患者，当Sweet手术切除足够数量的淋巴结时，McKeown术式似乎无总生存优势。Zheng等[20]的研究显示，两种术式在术前检查无疑似上纵隔淋巴结转移的患者中5年总生存率差异统计学意义。因此，术前检查存在疑似上纵隔淋巴结转移的患者以及心肺状况良好的年轻食管癌患者建议行McKeown食管切除术，以更好地切除淋巴结，提供更准确的病理分期及良好的预后。而对于老龄食管癌患者，McKeown术式的手术时间更长、术后并发症发生率更高，似乎不是老年患者的首选。
本Meta分析仍存在以下局限：（1）纳入的9篇文献均为回顾性临床对照研究，无随机对照研究；（2）纳入研究中提取的结局指标数据不够全面统一，部分结局指标纳入的文献太少，导致结果的论证强度不足；（3）纳入文献缺乏术后随访报道，因此我们无法评估两种术式的长期预后。
综上所述，McKeown术式在淋巴结清扫方面具有较大优势。传统Sweet术式在手术时间、术中失血量和住院时间方面更具优势，并能降低肺部并发症及吻合口瘘的发生率。因此，临床工作中两种术式的选择可根据患者年龄、心肺功能、术前检查淋巴结转移情况等综合考虑，为患者制定个性化手术治疗方案。
利益冲突：无。
作者贡献：成涛负责论文设计，数据处理及论文撰写；吴旭升、洪子强、李宏超负责论文数据整理与分析；苟云久负责论文的审阅与修改。
食管癌在全球范围内的发病率和死亡率分别排为第6位和第7位[1]。中国每年新发和死亡食管癌人数约占全球的50%[2-3]。多数食管癌患者诊断时已处于中晚期，且患者总体预后差，5年生存率仅为20%[4]。手术治疗仍然被认为是食管癌治疗的金标准[1]，大约30%的患者诊断后进行食管切除术，以达到治疗目的[5-6]。在中国，过去5年中关于左胸径入路与右胸经入路食管癌切除术存在较大争论[7-9]。McKeown术式因其淋巴结清扫更为彻底已逐渐被接受为食管癌标准术式[9]，但由于更长的手术时间及三切口创伤较大从而增加术后并发症发生率。Sweet术式淋巴结清扫范围有限，但研究[10-11]显示，Sweet术式与右胸径路术式总体存活率相当，且因其单切口、创伤小等优点，使其在现代食管癌切除术中仍然具有较大价值。虽然目前关于两种术式疗效及安全性对比的临床研究已有大量报道，但结果不尽相同，两种术式间的选择仍然值得商榷。因此本研究采用Meta分析，通过系统检索相关文献并进行综合评价，以期为今后的食管癌术式选择提供一定参考。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准：
（1）研究类型：国内外公开发表的随机对照试验或回顾性研究；（2）研究对象：经病理活检确诊为原发性食管癌患者；（3）干预措施：手术方式为McKeown术式和Sweet术式；（4）结局指标：① 术中数据：手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数量；② 术后数据：住院时间、体力状况（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分、功能状态卡氏（Karnofsky，KPS）评分；③ 并发症：心肺并发症、吻合口瘘、乳糜胸、喉返神经损伤及胃排空障碍。
1.1.2 排除标准：
（1）数据缺失或无法获得数据的文献；（2）重复发表的文献；（3）非中、英文文献；（4）综述、个案报道、会议摘要等文献类型。
1.2 文献检索方法
运用主题词结合自由词的检索方法，检索EMbase、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、万方、维普、中国知网及中国生物医学文献总库，搜索建库至2023年5月公开发表的McKeown术式对比Sweet术式治疗食管癌疗效和安全性的相关文献。中文检索词包括：食管癌、食道癌、食管肿瘤、食道肿瘤、McKeown术式、Sweet术式、左侧切口、左侧单切口。英文检索词包括：Esophageal neoplasms、esophageal neoplasm、“neoplasm, esophageal”、esophagus neoplasm、esophagus neoplasms、“neoplasm, esophagus”、“neoplasms, esophagus”、“neoplasms, esophageal”、cancer of esophagus、cancer of the esophagus、esophagus cancer、McKeown、Sweet、Sweet operation、left incision、left single incision。
1.3 文献筛查与资料提取
两名研究人员根据纳入及排除标准独立筛选文献，出现争议参考第三名研究人员意见并讨论分析。纳入相关文献后提取数据，数据不完整的文献尝试与作者联系获取相关数据。提取资料主要包括：（1）纳入研究的第一作者姓名、发表年限；（2）患者年龄、性别、癌症位置及美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer ，AJCC）分期；（3）试验设计、干预与对照内容；（4）结局指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、住院时间、ECOG评分、KPS评分、并发症（心肺并发症、吻合口瘘、乳糜胸、喉返神经损伤及胃排空障碍）。
1.4 文献质量评价
采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入研究进行质量评价[12]。两名成员对纳入文献质量独立评价后交叉核对，出现争议则参考第三名研究人员的意见，并进行分析讨论。NOS包含3个部分：参与组选择、组间可比性以及随访和结果的评估。评分越高质量越好，0～4分为低质量研究，5～9分为高质量研究，NOS>5分的研究被纳入Meta分析。
1.5 统计学分析
使用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.4软件进行Meta分析。连续变量采用均数差（mean difference，MD）及95%置信区间（confidence interval，CI）描述；二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI描述。各研究间的异质性采用I2进行评价，I2≤50%时，采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。漏斗图评估发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过数据库检索共得到1520篇文献，Endnote X9剔除重复文献，阅读文题和摘要初筛排除不相关文献，阅读全文后保留9篇回顾性临床对照研究[13-21]，总共包含3687例患者，其中McKeown组1019例，Sweet组2668例。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的NOS评分为8～9分，文献基本特征见表1。
图1
文献筛选流程及结果
#具体包括：PubMed（
表1
纳入文献的基本特征［例//M（范围）］
2.2 Meta分析结果
2.2.1 术前临床资料
3项研究[15,19-20]报告了两组患者的年龄，各研究间无显著异质性（P=0.83，I2=0%），采用固定效应模型进行数据分析。合并分析后，两组差异无统计学意义［WMD=−1.21，95%CI（−2.44，0.03），P=0.06］。5项研究[15,18-21]报告了两组患者性别数量，各研究间无显著异质性（P=0.41，I2=1%），采用固定效应模型进行数据分析；合并分析后，两组差异无统计学意义［OR=0.95，95%CI（0.75，1.27），P=0.66］。3项研究[18,20-21]报告了1350例食管癌患者的AJCC分期，各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=79%），故采用随机效应模型进行数据分析；合并分析后，两组间差异无统计学意义［OR=0.79，95%CI（0.44，1.39），P=0.41］；见表2。
表2
Meta分析结果［%（n/N）］
2.2.2 术中数据
6项研究[13,15,17,19-21]包含3034例病例报告了手术时间，各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=98%），故采用随机效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示McKeown组手术时间显著延长［WMD=107.17，95%CI（59.97，156.37），P＜0.001］。6项研究[13,15,17,19-21]包含3034例病例报告了术中失血量，各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=81%），故采用随机效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示McKeown组术中失血量多于Sweet组［WMD=31.5，95%CI（11.93，50.37），P=0.001］。7项研究[13,15-19,21]包含2693例病例报告了术中淋巴结清扫数量，各研究间统计学异质性明显（P＜0.1，I2=94%），故采用随机效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示McKeown组的术中淋巴结取出数量明显多于Sweet组［WMD=4.77，95%CI（2.07，7.47），P＜0.001］；见表2。
2.2.3 术后数据
5项研究[13-14,16,18,21]包含1700例病例报告了住院时间，各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=90%），故采用随机效应模型进行数据分析。经过Meta分析，McKeown组住院时间延长［WMD=4.60，95%CI（1.22，2.97），P=0.008］。2项研究[14,16]包含424例病例报告了ECOG评分，各研究间异质性较小（P=0.96，I2=0%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析显示Sweet组的ECOG评分低于McKeown组［WMD=0.16，95%CI（0.05，0.27），P=0.006］。2项研究[14,16]包含424例病例报告了KPS评分，各研究间异质性较小（P=0.91，I2=0%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析显示两组KPS评分差异无统计学意义［WMD=−1.05，95%CI（−3.37，1.27），P=0.38］；见表2。
2.2.4 并发症
2.2.4.1 心肺并发症
8项研究[13,15-21]包括3390例病例报告了肺部并发症，其中McKeown组肺部并发症发生率17.1%（171/992），Sweet组11.0%（263/2398），各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=65%），故采用随机效应模型进行数据分析。Meta分析显示Sweet组肺部并发症发生率较低［OR=2.20，95%CI（1.40，3.46），P＜0.001］；5项研究[13,16-18,20]包括1882例病例报告了心脏并发症，各研究间异质性较小（P=0.59，I2=0%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析显示McKeown组和Sweet组差异无统计学意义［OR=0.67，95%CI（0.45，1.01），P=0.06］；见表2。
2.2.4.2 吻合口瘘
8项研究[13,15-21]包括3390例病例报告了吻合口瘘发生率，其中McKeown组为8.5%（84/992），Sweet组为4.6%（111/2398），各研究间异质性不显著（P=0.09，I2=44%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析发现McKeown组吻合口瘘发生率高于Sweet组［OR=2.06，95%CI（1.45，2.92），P＜0.001］；见表2。
2.2.4.3 其他并发症
2项研究[15,19]包括816例病例报告了声带损伤/麻痹发生率，各研究间异质性不显著（P=0.16，I2=49%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义［OR=0.95，95%CI（0.10，9.11），P=0.96］。5项研究[15-16,18-19,21]包括1866例病例报告了乳糜漏发生率，各研究间异质性不显著（P=0.21，I2=31%），故采用固定效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义［OR=1.35，95%CI（0.57，3.20），P=0.49］。4项研究[15,17-19]包括1791例病例报告了胃排空障碍发生率，各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=63%），故采用随机效应模型进行数据分析。Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义［OR=2.68，95%CI（0.40，17.93），P=0.31］；见表2。
2.3 敏感性分析
Meta分析中，在不同结局指标中逐一排除个别研究，然后进行合并分析，发现结果变化不大，说明结果可靠。
2.4 发表偏倚
绘制术后吻合口漏发生率的漏斗图，我们发现所有研究对称地分布在漏斗两侧，没有研究分布在漏斗外侧，说明本研究的发表偏倚较小；见图2。
图2
两组吻合口漏发生率的漏斗图
3 讨论
食管癌已迅速成为全球关注的问题。在过去20年中，其发病率增加了44%，从1990年诊断的316000例患者增加到2012年估计的455800例新病例[22-23]。尽管医疗技术不断进步，但在大多数国家，食管癌的5年生存率仍然很低，只有15%～25%不等[24-25]。根治性食管切除术加上充分的淋巴结清扫是治疗食管癌的主要选择[26-27]。左开胸及三切口是国内采用的食管癌主要手术路径[19]。颈胸腹三切口手术由McKeown[28]在1976年提出，该术式对于扩大淋巴结切除更方便，对淋巴结阳性患者有利，尤其是位于上纵隔区域的淋巴结。1942年Churchill和Sweet首次描述了Sweet术式[29]，该术式通过单一切口充分暴露食管裂孔和胃，对于食管中段和下段的肿瘤患者更加有利；大量临床研究[11,30-31]表明，Sweet术式在缩短手术时间及住院时间、减少术中出血量方面具有明显优势，这也是2013年之前Sweet手术在中国流行的原因。提倡右侧入路的生存益处主要基于上纵隔淋巴结的根治性切除[7,30]，但由于手术时间更长、术中出血量更多，术后并发症发生率增加。
本Meta分析结果显示，Sweet术式在手术时间方面较McKeown术式具有较大优势，这与McKeown术式为三切口，开胸和关腹用时都比较长，淋巴结清扫用时也比较长相关，并且McKeown术式在手术中改变体位也延长了手术时间。McKeown组的术中出血量明显多于Sweet组，这是因为McKeown术式增加了颈部及腹部切口，并且Sweet术式单切口操作以及较短的手术时间能更大程度地减少术中出血量。而在术中淋巴结清扫数量方面，McKeown术式较Sweet术式具有较大优势，分析原因是McKeown术式三切口能更好地暴露手术视野，对于腹部和上纵隔的淋巴结清扫更加便捷，这与Chen等[21]的观点一致，他们认为McKeown术式对于扩大淋巴结切除更方便，对淋巴结阳性患者，尤其是位于上纵隔区域的淋巴结更有利，另外Chen等的研究还发现更多的淋巴结清扫数量与较高的总生存率独立相关。
在术后住院时间方面，Meta分析结果显示，Sweet术式能缩短患者住院时间，这与付等[14,16,21]的研究结果一致。分析原因是McKeown术式三切口对于机体的损伤程度较大，患者术后恢复情况较差。同样，在近期恢复状况比较中，Meta分析结果显示，Sweet术式的ECGO评分低于McKeown术式，说明行Sweet术式的患者术后体力状况恢复较好，原因是Sweet术式手术时间较短，对患者造成的创伤较小；两组KPS评分差异无统计学意义。
在术后并发症发生率方面，Meta分析结果显示，McKeown术式术后吻合口瘘发生率明显高于Sweet术式，此结果与韩等[16,21]的研究结果一致，原因是McKeown术式需在颈部做切口吻合，故术后出现吻合口瘘的概率较Sweet术式高。在心肺并发症的比较中，Meta分析结果显示，McKeown术式术后肺部并发症发生率高于Sweet组，这与梁等[13,15,19,21]的研究结论一致，主要可能与手术时间长及创伤大等因素对胸、腹、膈呼吸肌的强烈刺激、气道及周围组织血供受阻、迷走神经或喉返神经等损伤有关[15]；在心脏并发症发生率方面，两组差异无统计学意义。
Chen等[21]的研究还对两种术式的远期生存进行了比较，对于年龄<70岁的患者，McKeown术式有助于更好的总生存期，尽管三切口手术导致更长的手术时间和更高的并发症发生率；而对于老年患者，当Sweet手术切除足够数量的淋巴结时，McKeown术式似乎无总生存优势。Zheng等[20]的研究显示，两种术式在术前检查无疑似上纵隔淋巴结转移的患者中5年总生存率差异统计学意义。因此，术前检查存在疑似上纵隔淋巴结转移的患者以及心肺状况良好的年轻食管癌患者建议行McKeown食管切除术，以更好地切除淋巴结，提供更准确的病理分期及良好的预后。而对于老龄食管癌患者，McKeown术式的手术时间更长、术后并发症发生率更高，似乎不是老年患者的首选。
本Meta分析仍存在以下局限：（1）纳入的9篇文献均为回顾性临床对照研究，无随机对照研究；（2）纳入研究中提取的结局指标数据不够全面统一，部分结局指标纳入的文献太少，导致结果的论证强度不足；（3）纳入文献缺乏术后随访报道，因此我们无法评估两种术式的长期预后。
综上所述，McKeown术式在淋巴结清扫方面具有较大优势。传统Sweet术式在手术时间、术中失血量和住院时间方面更具优势，并能降低肺部并发症及吻合口瘘的发生率。因此，临床工作中两种术式的选择可根据患者年龄、心肺功能、术前检查淋巴结转移情况等综合考虑，为患者制定个性化手术治疗方案。
利益冲突：无。
作者贡献：成涛负责论文设计，数据处理及论文撰写；吴旭升、洪子强、李宏超负责论文数据整理与分析；苟云久负责论文的审阅与修改。
