肺癌是当前我国发病率、死亡率最高的恶性肿瘤[1]；同时在所有类型的肺癌中，大部分肿瘤位于肺上叶[2-3]。近年来，随着人们对健康的重视以及检查的普及，越来越多的肺癌被早期发现，而及时接受手术治疗对其预后至关重要[4]。对于右上肺叶尖段的早期肺癌，胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术相比，在不影响手术效果的情况下能更好地保留肺组织及保护肺功能，加速术后康复。Shapiro等[5]指出，对于胸腔镜下肺手术中根治性淋巴结清扫的比较，肺段切除和肺叶切除可以取得大致相同的术后效果。为了患者的快速康复及良好的术后反应，本文旨在探讨胸腔镜下右上叶尖段切除术中保留与松解下肺韧带（inferior pulmonary ligament，IPL）对早期非小细胞肺癌患者围手术期的影响，探索出更好的临床应用方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集2020年1月—2022年11月在宁波市第二医院心胸外科行胸腔镜下右上肺叶尖段切除术的非小细胞肺癌患者的临床资料。所有患者术前常规行胸部CT检查，明确病灶为周围型，确诊和可疑肺癌但术前未见明显纵隔淋巴结肿大及未发现远处转移病灶。纳入标准：（1）胸部CT提示结节/肿块位于右上肺尖段肺野外周1/3；（2）术前临床分期为Ⅰ、Ⅱ期（国际肺癌研究协会发布的第八版肺癌TNM分期），术中病理为原位癌、微浸润性癌或转移瘤，直径≤2 cm，淋巴结术中冰冻未见转移，采样纵隔淋巴结；（3）切缘距离肿瘤≥2 cm或≥肿瘤直径；（4）术前无放化疗、靶向治疗或免疫治疗史。排除标准：（1）中央型病灶；（2）分期超过Ⅱ期或术前为保留组，但术中发现纵隔淋巴结有转移可能患者；（3）术中中转开胸或需更改手术范围或不具备可切除性等因素，需要临时更改手术方式；（4）术前有胸部手术史、术前因患者突发情况致无法耐受手术或麻醉，或术前因病情变化需急诊行其他手术；（5）术中发现胸腔广泛致密粘连患者；（6）合并有其他疾病需同期行手术治疗；（7）患者及家属不同意行肺段切除术者或主动要求终止治疗或退出研究；（8）术后病理类型不是非小细胞肺癌；（9）过去6个月内曾发生过不稳定性心绞痛或心肌梗死，过去6个月内有脑梗死或脑出血病史，术前1个月内持续接受全身激素治疗；（10）凝血功能异常或近期正在接受抗凝治疗；（11）患有严重肝、肾或其他系统性疾病或其他无法行手术治疗的情况；（12）实施了违反本研究方案的其他治疗；（13）年龄>75岁且合并心肺功能等受限，不能耐受肺叶切除患者。根据入院顺序将患者随机分为两组，其中松解 IPL的患者为松解组，保留IPL的患者为保留组。
1.2 手术方法
患者均采用健侧90°卧位，经双腔支气管全身麻醉下行健侧单肺通气。一般选择单孔胸腔镜手术，右腋中线第4肋间做一长约3～5 cm手术切口（图1a）。两组患者在手术操作过程中基本保持一致，仅在右侧IPL的松解与保留以及处理IPL周围淋巴结上有所区别，所有患者均行胸腔镜下解剖性右上肺叶尖段切除术+纵隔淋巴结采样术（第2+4组、第7组、第9组淋巴结），术中均行肿块/结节+淋巴结冰冻检查；保留组仅在右下肺静脉根部采样第9组淋巴结（如有），而松解组则需先离断IPL，同时完全暴露出右下肺静脉，再采样第9组淋巴结（如有）。所有病例均由手术切口跨上一肋间处置入1根24F胸腔引流管并接引流瓶（图1b），胸腔引流管远端距胸膜顶2～3 cm，引流管固定于切口中间；同样采取皮下双边4-0强生可吸收板线固定的方式，切口缝合方式为皮下间断缝合，皮内倒刺线连续缝合，外留预制线；另在腋中线第7或第8肋间留置8F艾贝尔导管1根接引流袋（图1c～d）。术后均不常规使用抗生素抗感染，详细记录引流液的颜色及引流量，并观察引流管有无堵塞。根据数字评分法（numeric rating scale，NRS）评估患者的术后疼痛情况，对NRS≥4分者采用药物镇痛。术后1～3 d，如患者24F胸腔引流管内无漏气且管腔通畅，术后胸部X线片提示肺基本复张（早期肺复张达标定义见1.4），则术后第1 d立即拔除粗管；若有漏气，则延迟拔粗管时间，直到无漏气后方可拔除粗管。术后2～7 d根据患者引流液及复查胸部X线片观察肺复张情况拔除艾贝尔导管，再次复查胸部X线片提示拔管后肺复张达标即可出院。拔艾贝尔导管指征：胸腔引流液清亮透明，无血性、脓性、乳白色胸腔积液，术后胸腔引流量<150 mL/24 h，且胸部X线片证实患侧肺复张良好可安全拔除胸腔引流管[6]。所有手术均由宁波第二医院心胸外科团队进行，且主刀医生单孔腔镜手术操作例数均>50例。
图1
手术切口及手术方式
a：右腋中线第4肋间手术切口标记；b：观察组置入24F胸腔引流管（*为在切口上一肋间下缘肋间肌上重新做的0.5 cm孔，仅可容纳24F胸腔引流管通过；#为原单孔切口；实线为未断开的肋间肌肉）；c：观察组患者术后置入24F管；d：观察组患者术后置入艾贝尔管
术中注意事项：① 需保证切缘距离肿瘤边缘足够的距离（≥2 cm）或≥肿瘤直径。② 确诊或疑似肿瘤患者，可先行纵隔淋巴结采样送冰冻病理，以及靶段、切缘送快速病理检查；若术中淋巴结活检为阳性则需改为肺叶切除，不纳入本研究。③ 丝线结扎处理小动脉和小静脉时较为简便和经济，且对后续操作造成干扰较少，可推荐使用。
1.3 围手术期处理
全组患者术前均行雾化吸氧及心、肺功能锻炼，同时稳定基础疾病，戒烟至少１周；术后需鼓励早期下床活动、主动咳嗽咳痰及积极锻炼肺功能。根据病情，采取化痰、镇痛、补液等对症治疗。对于术后咳嗽排痰困难的患者，应早期予纤维支气管镜下吸痰促进肺复张；对于有肺部感染的患者，及时选取有效抗生素抗感染治疗等。
1.4 观察指标
记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后总引流量、术后持续漏气时间、引流管留置时间、肺复张达标时间、术后住院时间、术后并发症和术后残腔率。术后第1 d在引流管不夹闭状态下行立位胸部平片及胸腔彩色超声检查评估肺复张情况。完全复张：复张肺最高点达到或超过第1后肋上缘水平，肺外带无气体影，胸腔彩色超声提示无或少量积液；复张良好：复张肺最高点达到或超过第2后肋上缘水平，肺外带无气体影，胸腔彩色超声提示无或少量积液；复张不良：复张肺最高点未达到第3肋上缘水平，或胸腔彩色超声提示中到大量胸腔积液。本研究定义肺复张达标为完全复张及复张良好的状态，并分别记录两组肺复张达标所需时间。术后并发症包括肺部感染、脓胸、心律失常。采用Matsuoka等[7]的方法评估术后残腔率，即分析患者术后１个月终末呼气相胸部Ｘ线片的残腔，并计算残腔率（图2）。
图2
术后残腔率计算方法
A：前胸腔容积；B：上叶切除术后残腔容积；术后残腔率（%）＝B/A×100
1.5 统计学分析
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，两组间比较采用配对t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用非参数检验。计数资料以例（%）描述，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过浙江萧山医院医学伦理委员会审批，批准号：萧医伦审2023（论）第051号。
2 结果
2.1 患者一般资料
最终本研究共纳入70例患者，其中男33例、女37例，年龄35～76岁。松解组与保留组各35例。松解组平均年龄（57.02±9.25）岁，保留组平均年龄（56.81±9.94）岁。两组患者性别、年龄和病理类型差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者临床资料比较［例（%）/
］
2.2 手术结果
保留组平均手术时间为75.56 min，明显短于松解组的90.98 min，差异有统计学意义（P=0.017）。两组患者的术中出血量、术后总引流量、术后持续漏气时间、引流管留置时间、肺复张达标时间和术后住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
并发症方面，保留组术后肺部感染3例（8.57%），松解组2例（5.71%）；保留组术后脓胸1例（2.86%），松解组未发生脓胸；保留组术后心律失常2例（5.71%），松解组3例（8.57%）。两组并发症差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表1。保留组与松解组患者术后1个月右上肺残腔率分别为8.50%±7.30%与5.20%±3.80%，两组差异无统计学意义（P=0.061），说明术中松解或保留右IPL对患者术后1个月的肺复张无显著影响；见表1。
3 讨论
从解剖上讲，IPL由两层胸膜融合构成，它位于两下肺和纵隔之间，通常左侧IPL内侧边位于降主动脉与食管之间，而右侧IPL内侧边位于奇静脉和下腔静脉之间，其长度往往也因人而异，通常左侧比右侧更长[8]。IPL的下界为膈肌水平，上界为下肺根部，其内包绕有下肺静脉及淋巴结，通常在纵隔上起到能将双下肺内侧松散面固定的作用；除此之外，据相关资料[9]显示，它还可能具有一定的分泌和重吸收胸腔积液的功能。关于肺癌患者胸腔镜下肺切除手术中对IPL的处理，目前仍有不少争议。特别是非小细胞肺癌患者胸腔镜下右肺上叶尖段切除术中对于右IPL的处理，研究更少。目前临床上，通常根据主刀医生的个人临床经验及手术习惯而定，不同的医生可能会选择不同的处理方法，至今尚未形成统一的共识。本研究旨在探索胸腔镜下右肺尖段切除时对于右IPL更合适的处理方式。
对于肺早期病变或转移性肿瘤，在肺楔形切除无法完整根治性切除病灶时，通常需行肺段或肺叶切除。而在保证根治性切除肿瘤的前提下，相较于肺叶切除，肺段切除保留了更多的肺组织，对术后肺功能的恢复也能起到更好的作用，所以这种情况下，首选手术方式为肺段切除[10]。同理，在保证相同手术效果的情况下，对于位于右上肺尖段外周带的早期非小细胞肺癌，胸腔镜下右上肺尖段切除术可能是更适合的手术选择。但如何使术后达到快速康复，是否需松解右IPL目前仍存在不少争议。从IPL功能上看，右侧IPL对右侧肺起到一定的固定作用，而松解后由于失去了这层固定作用，往往容易向上偏移而造成支气管术后扭曲，需靠术后的代偿性改变，进而对术后患者肺功能恢复造成一定的影响。
也有学者[11]认为，在胸腔镜下右肺上叶尖段切除后，可能会产生一个死腔，必须通过重新定位纵隔结构、抬高横膈膜、过度扩张和重新分布剩余的肺来填充这个空间。因此，理论上下叶的释放有助于填充死腔[12]，还可减少胸腔积液及其在死腔中的感染。然而，残余肺的过度移位可能会通过扭结和阻塞重新排列的支气管而损害其功能[13-14]。特别是在右上肺叶尖段切除术后，与右上肺叶切除术后类似，可以经常观察到右肺中叶向上、后复位。支气管狭窄和肺不张可能与右肺中叶过度移位有关，这些变化可能损害残余肺功能[15-16]。相反，有学者[7,12]认为，术中分离IPL后，由于肺失去了部分固定作用，可在一定程度上帮助解放术后残余的肺运动，促进其复张，以填充术后留下的残腔，在降低术后肺不张发生率的同时，也可减少胸腔积液。上述理论上的争论表明，右IPL可能对患者围手术期临床指标的改变会造成一定影响。但本研究发现无论右侧IPL是否分离，对患者术后引流量、术后持续漏气时间、引流管留置时间以及并发症发生率等并没有显著影响；分离IPL反而延长了手术时间。另外本研究两组患者术后1个月的肺残腔率比较结果表明，分离IPL也不会影响术后肺复张。相反，有文献[7,13,17-18]表明，一些灾难性并发症的发生可能与术中分离IPL密切相关，因为分离IPL后会引起支气管的过度移位偏离并狭窄，残余的肺组织需过度重新分布，加重残余支气管的扭曲变形，进而导致患者术后胸闷、气促、肺不张、持续难治性干咳及肺功能明显下降等并发症的发生。同理，在行右肺上叶尖段切除术时分离IPL同样可能遇到相同的结果。
目前在临床工作中，对于胸腔镜右上肺尖段切除术中右IPL的处理，尚无充分证据能够证明术中松解/保留IPL对患者的预后会产生影响；本研究结果也证实了这一观点。但在本研究中，我们需注意的是，保留组在清扫或采样第 9组淋巴结时，如果淋巴结与右侧IPL或食管紧邻，往往无法兼顾在完整保留右侧IPL的同时又能有效完成淋巴结的清扫。因此我们在术中应根据实际情况做出相应选择，如围手术期已发现第8或第9组淋巴结明显肿大或怀疑有转移可能，为了不影响患者术后病理分期、治疗方法决策及术后疗效，应把彻底清扫淋巴结放在首位。
综上所述，本研究证明胸腔镜下右肺上叶尖段切除术中保留IPL安全可行，不会增加术中及术后风险，并且可简化手术操作，节省手术时间，减轻患者创伤。本研究为临床外科医师在未来的工作实践中，对于胸腔镜下右肺上叶尖段切除术中如何处理右侧IPL提供了一个可供选择的思路。
利益冲突：无。
作者贡献：韩乐洋负责论文设计和撰写；赵龙负责论文部分设计、数据分析；陈栋、何一奇负责论文总体设想和设计。
肺癌是当前我国发病率、死亡率最高的恶性肿瘤[1]；同时在所有类型的肺癌中，大部分肿瘤位于肺上叶[2-3]。近年来，随着人们对健康的重视以及检查的普及，越来越多的肺癌被早期发现，而及时接受手术治疗对其预后至关重要[4]。对于右上肺叶尖段的早期肺癌，胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术相比，在不影响手术效果的情况下能更好地保留肺组织及保护肺功能，加速术后康复。Shapiro等[5]指出，对于胸腔镜下肺手术中根治性淋巴结清扫的比较，肺段切除和肺叶切除可以取得大致相同的术后效果。为了患者的快速康复及良好的术后反应，本文旨在探讨胸腔镜下右上叶尖段切除术中保留与松解下肺韧带（inferior pulmonary ligament，IPL）对早期非小细胞肺癌患者围手术期的影响，探索出更好的临床应用方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集2020年1月—2022年11月在宁波市第二医院心胸外科行胸腔镜下右上肺叶尖段切除术的非小细胞肺癌患者的临床资料。所有患者术前常规行胸部CT检查，明确病灶为周围型，确诊和可疑肺癌但术前未见明显纵隔淋巴结肿大及未发现远处转移病灶。纳入标准：（1）胸部CT提示结节/肿块位于右上肺尖段肺野外周1/3；（2）术前临床分期为Ⅰ、Ⅱ期（国际肺癌研究协会发布的第八版肺癌TNM分期），术中病理为原位癌、微浸润性癌或转移瘤，直径≤2 cm，淋巴结术中冰冻未见转移，采样纵隔淋巴结；（3）切缘距离肿瘤≥2 cm或≥肿瘤直径；（4）术前无放化疗、靶向治疗或免疫治疗史。排除标准：（1）中央型病灶；（2）分期超过Ⅱ期或术前为保留组，但术中发现纵隔淋巴结有转移可能患者；（3）术中中转开胸或需更改手术范围或不具备可切除性等因素，需要临时更改手术方式；（4）术前有胸部手术史、术前因患者突发情况致无法耐受手术或麻醉，或术前因病情变化需急诊行其他手术；（5）术中发现胸腔广泛致密粘连患者；（6）合并有其他疾病需同期行手术治疗；（7）患者及家属不同意行肺段切除术者或主动要求终止治疗或退出研究；（8）术后病理类型不是非小细胞肺癌；（9）过去6个月内曾发生过不稳定性心绞痛或心肌梗死，过去6个月内有脑梗死或脑出血病史，术前1个月内持续接受全身激素治疗；（10）凝血功能异常或近期正在接受抗凝治疗；（11）患有严重肝、肾或其他系统性疾病或其他无法行手术治疗的情况；（12）实施了违反本研究方案的其他治疗；（13）年龄>75岁且合并心肺功能等受限，不能耐受肺叶切除患者。根据入院顺序将患者随机分为两组，其中松解 IPL的患者为松解组，保留IPL的患者为保留组。
1.2 手术方法
患者均采用健侧90°卧位，经双腔支气管全身麻醉下行健侧单肺通气。一般选择单孔胸腔镜手术，右腋中线第4肋间做一长约3～5 cm手术切口（图1a）。两组患者在手术操作过程中基本保持一致，仅在右侧IPL的松解与保留以及处理IPL周围淋巴结上有所区别，所有患者均行胸腔镜下解剖性右上肺叶尖段切除术+纵隔淋巴结采样术（第2+4组、第7组、第9组淋巴结），术中均行肿块/结节+淋巴结冰冻检查；保留组仅在右下肺静脉根部采样第9组淋巴结（如有），而松解组则需先离断IPL，同时完全暴露出右下肺静脉，再采样第9组淋巴结（如有）。所有病例均由手术切口跨上一肋间处置入1根24F胸腔引流管并接引流瓶（图1b），胸腔引流管远端距胸膜顶2～3 cm，引流管固定于切口中间；同样采取皮下双边4-0强生可吸收板线固定的方式，切口缝合方式为皮下间断缝合，皮内倒刺线连续缝合，外留预制线；另在腋中线第7或第8肋间留置8F艾贝尔导管1根接引流袋（图1c～d）。术后均不常规使用抗生素抗感染，详细记录引流液的颜色及引流量，并观察引流管有无堵塞。根据数字评分法（numeric rating scale，NRS）评估患者的术后疼痛情况，对NRS≥4分者采用药物镇痛。术后1～3 d，如患者24F胸腔引流管内无漏气且管腔通畅，术后胸部X线片提示肺基本复张（早期肺复张达标定义见1.4），则术后第1 d立即拔除粗管；若有漏气，则延迟拔粗管时间，直到无漏气后方可拔除粗管。术后2～7 d根据患者引流液及复查胸部X线片观察肺复张情况拔除艾贝尔导管，再次复查胸部X线片提示拔管后肺复张达标即可出院。拔艾贝尔导管指征：胸腔引流液清亮透明，无血性、脓性、乳白色胸腔积液，术后胸腔引流量<150 mL/24 h，且胸部X线片证实患侧肺复张良好可安全拔除胸腔引流管[6]。所有手术均由宁波第二医院心胸外科团队进行，且主刀医生单孔腔镜手术操作例数均>50例。
图1
手术切口及手术方式
a：右腋中线第4肋间手术切口标记；b：观察组置入24F胸腔引流管（*为在切口上一肋间下缘肋间肌上重新做的0.5 cm孔，仅可容纳24F胸腔引流管通过；#为原单孔切口；实线为未断开的肋间肌肉）；c：观察组患者术后置入24F管；d：观察组患者术后置入艾贝尔管
术中注意事项：① 需保证切缘距离肿瘤边缘足够的距离（≥2 cm）或≥肿瘤直径。② 确诊或疑似肿瘤患者，可先行纵隔淋巴结采样送冰冻病理，以及靶段、切缘送快速病理检查；若术中淋巴结活检为阳性则需改为肺叶切除，不纳入本研究。③ 丝线结扎处理小动脉和小静脉时较为简便和经济，且对后续操作造成干扰较少，可推荐使用。
1.3 围手术期处理
全组患者术前均行雾化吸氧及心、肺功能锻炼，同时稳定基础疾病，戒烟至少１周；术后需鼓励早期下床活动、主动咳嗽咳痰及积极锻炼肺功能。根据病情，采取化痰、镇痛、补液等对症治疗。对于术后咳嗽排痰困难的患者，应早期予纤维支气管镜下吸痰促进肺复张；对于有肺部感染的患者，及时选取有效抗生素抗感染治疗等。
1.4 观察指标
记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后总引流量、术后持续漏气时间、引流管留置时间、肺复张达标时间、术后住院时间、术后并发症和术后残腔率。术后第1 d在引流管不夹闭状态下行立位胸部平片及胸腔彩色超声检查评估肺复张情况。完全复张：复张肺最高点达到或超过第1后肋上缘水平，肺外带无气体影，胸腔彩色超声提示无或少量积液；复张良好：复张肺最高点达到或超过第2后肋上缘水平，肺外带无气体影，胸腔彩色超声提示无或少量积液；复张不良：复张肺最高点未达到第3肋上缘水平，或胸腔彩色超声提示中到大量胸腔积液。本研究定义肺复张达标为完全复张及复张良好的状态，并分别记录两组肺复张达标所需时间。术后并发症包括肺部感染、脓胸、心律失常。采用Matsuoka等[7]的方法评估术后残腔率，即分析患者术后１个月终末呼气相胸部Ｘ线片的残腔，并计算残腔率（图2）。
图2
术后残腔率计算方法
A：前胸腔容积；B：上叶切除术后残腔容积；术后残腔率（%）＝B/A×100
1.5 统计学分析
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，两组间比较采用配对t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用非参数检验。计数资料以例（%）描述，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已通过浙江萧山医院医学伦理委员会审批，批准号：萧医伦审2023（论）第051号。
2 结果
2.1 患者一般资料
最终本研究共纳入70例患者，其中男33例、女37例，年龄35～76岁。松解组与保留组各35例。松解组平均年龄（57.02±9.25）岁，保留组平均年龄（56.81±9.94）岁。两组患者性别、年龄和病理类型差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者临床资料比较［例（%）/］
2.2 手术结果
保留组平均手术时间为75.56 min，明显短于松解组的90.98 min，差异有统计学意义（P=0.017）。两组患者的术中出血量、术后总引流量、术后持续漏气时间、引流管留置时间、肺复张达标时间和术后住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
并发症方面，保留组术后肺部感染3例（8.57%），松解组2例（5.71%）；保留组术后脓胸1例（2.86%），松解组未发生脓胸；保留组术后心律失常2例（5.71%），松解组3例（8.57%）。两组并发症差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表1。保留组与松解组患者术后1个月右上肺残腔率分别为8.50%±7.30%与5.20%±3.80%，两组差异无统计学意义（P=0.061），说明术中松解或保留右IPL对患者术后1个月的肺复张无显著影响；见表1。
3 讨论
从解剖上讲，IPL由两层胸膜融合构成，它位于两下肺和纵隔之间，通常左侧IPL内侧边位于降主动脉与食管之间，而右侧IPL内侧边位于奇静脉和下腔静脉之间，其长度往往也因人而异，通常左侧比右侧更长[8]。IPL的下界为膈肌水平，上界为下肺根部，其内包绕有下肺静脉及淋巴结，通常在纵隔上起到能将双下肺内侧松散面固定的作用；除此之外，据相关资料[9]显示，它还可能具有一定的分泌和重吸收胸腔积液的功能。关于肺癌患者胸腔镜下肺切除手术中对IPL的处理，目前仍有不少争议。特别是非小细胞肺癌患者胸腔镜下右肺上叶尖段切除术中对于右IPL的处理，研究更少。目前临床上，通常根据主刀医生的个人临床经验及手术习惯而定，不同的医生可能会选择不同的处理方法，至今尚未形成统一的共识。本研究旨在探索胸腔镜下右肺尖段切除时对于右IPL更合适的处理方式。
对于肺早期病变或转移性肿瘤，在肺楔形切除无法完整根治性切除病灶时，通常需行肺段或肺叶切除。而在保证根治性切除肿瘤的前提下，相较于肺叶切除，肺段切除保留了更多的肺组织，对术后肺功能的恢复也能起到更好的作用，所以这种情况下，首选手术方式为肺段切除[10]。同理，在保证相同手术效果的情况下，对于位于右上肺尖段外周带的早期非小细胞肺癌，胸腔镜下右上肺尖段切除术可能是更适合的手术选择。但如何使术后达到快速康复，是否需松解右IPL目前仍存在不少争议。从IPL功能上看，右侧IPL对右侧肺起到一定的固定作用，而松解后由于失去了这层固定作用，往往容易向上偏移而造成支气管术后扭曲，需靠术后的代偿性改变，进而对术后患者肺功能恢复造成一定的影响。
也有学者[11]认为，在胸腔镜下右肺上叶尖段切除后，可能会产生一个死腔，必须通过重新定位纵隔结构、抬高横膈膜、过度扩张和重新分布剩余的肺来填充这个空间。因此，理论上下叶的释放有助于填充死腔[12]，还可减少胸腔积液及其在死腔中的感染。然而，残余肺的过度移位可能会通过扭结和阻塞重新排列的支气管而损害其功能[13-14]。特别是在右上肺叶尖段切除术后，与右上肺叶切除术后类似，可以经常观察到右肺中叶向上、后复位。支气管狭窄和肺不张可能与右肺中叶过度移位有关，这些变化可能损害残余肺功能[15-16]。相反，有学者[7,12]认为，术中分离IPL后，由于肺失去了部分固定作用，可在一定程度上帮助解放术后残余的肺运动，促进其复张，以填充术后留下的残腔，在降低术后肺不张发生率的同时，也可减少胸腔积液。上述理论上的争论表明，右IPL可能对患者围手术期临床指标的改变会造成一定影响。但本研究发现无论右侧IPL是否分离，对患者术后引流量、术后持续漏气时间、引流管留置时间以及并发症发生率等并没有显著影响；分离IPL反而延长了手术时间。另外本研究两组患者术后1个月的肺残腔率比较结果表明，分离IPL也不会影响术后肺复张。相反，有文献[7,13,17-18]表明，一些灾难性并发症的发生可能与术中分离IPL密切相关，因为分离IPL后会引起支气管的过度移位偏离并狭窄，残余的肺组织需过度重新分布，加重残余支气管的扭曲变形，进而导致患者术后胸闷、气促、肺不张、持续难治性干咳及肺功能明显下降等并发症的发生。同理，在行右肺上叶尖段切除术时分离IPL同样可能遇到相同的结果。
目前在临床工作中，对于胸腔镜右上肺尖段切除术中右IPL的处理，尚无充分证据能够证明术中松解/保留IPL对患者的预后会产生影响；本研究结果也证实了这一观点。但在本研究中，我们需注意的是，保留组在清扫或采样第 9组淋巴结时，如果淋巴结与右侧IPL或食管紧邻，往往无法兼顾在完整保留右侧IPL的同时又能有效完成淋巴结的清扫。因此我们在术中应根据实际情况做出相应选择，如围手术期已发现第8或第9组淋巴结明显肿大或怀疑有转移可能，为了不影响患者术后病理分期、治疗方法决策及术后疗效，应把彻底清扫淋巴结放在首位。
综上所述，本研究证明胸腔镜下右肺上叶尖段切除术中保留IPL安全可行，不会增加术中及术后风险，并且可简化手术操作，节省手术时间，减轻患者创伤。本研究为临床外科医师在未来的工作实践中，对于胸腔镜下右肺上叶尖段切除术中如何处理右侧IPL提供了一个可供选择的思路。
利益冲突：无。
作者贡献：韩乐洋负责论文设计和撰写；赵龙负责论文部分设计、数据分析；陈栋、何一奇负责论文总体设想和设计。
