目前肺癌是全世界范围内最常见的恶性肿瘤，并且其死亡率在各种恶性肿瘤也是位居前列，是人类公共卫生安全的最主要威胁之一[1]。通过综合运用多学科治疗方法，如手术、化疗、放疗和分子靶向治疗，临床上可以有效降低肺癌患者的死亡率，从而改善患者的生活质量。其中，外科手术治疗仍是治疗肺癌患者的首选方式[2, 3]。根据Bendixe等[3]的研究，胸外科手术是从开胸手术逐步转变为胸腔镜下微创外科治疗。麻醉方式的选择一直是一个重要的话题，传统的胸腔镜手术麻醉通常采用气管插管麻醉（intubated video-assisted thoracic surgery，IVATS），但这种麻醉方式可能会导致术后气道损伤、顽固性干咳、咽痛、恶心呕吐等并发症的发生率较高[4]，使患者的术后康复时间变得更加漫长，这种麻醉方式的安全性和有效性仍然有待提高。随着快速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的普及，临床医生们越来越重视围手术期中手术麻醉的选择，以减少术后气道并发症的发生、缩短患者住院时间、加快术后康复的进程，从而提高患者的生活质量。
近年来，保留患者自主呼吸的胸腔镜下非气管插管麻醉（non-intubated video-assisted thoracic surgery，NIVATS）逐步在肺楔形切除术、肺大疱切除术、交感神经链切断术、胸膜肿物切除术中被应用[5]。根据Anile等[6]的发现，NIVATS可以明显减少行胸腔镜手术患者的术后气道并发症发生率，缩短术后胸腔引流时间、住院时间等，加快患者术后恢复进程。与上述手术方式相比，胸腔镜下肺叶切除术中因手术时间长，难度大，故其对麻醉方法要求更为严格。目前，罕有文献系统比较NIVATS和IVATS胸腔镜下肺叶切除术应用的安全性和可行性。因此，本研究对NIVATS应用在胸腔镜下肺叶切除术中相关的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）及回顾性研究进行Meta分析。通过对比患者手术时间、手术出血量、术后麻醉清醒时间、气道并发症发生率、术后血清学检查（白细胞水平、炎症因子水平）、术后留置胸腔引流管引流时间、胸腔引流管总引流量、术后总住院时间、手术后可进食时间等结局指标来分析NIVATS在胸腔镜下肺叶切除术中的安全性、可行性以及对患者术后快速康复的作用。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）患者签署了全身麻醉知情同意书，拟行胸腔镜肺叶切除术，美国麻醉医师学会评分＜3分。性别、种族不限。（2）胸腔镜肺叶切除术试验组采用非气管插管麻醉；对照组采用传统双腔气管插管麻醉。（3）结果分析患者术中手术时间、出血量、术后麻醉清醒时间、气道并发症发病率、炎症因子水平、胸腔引流时间、住院时间等。（4）RCT文献及观察性文献，语种为中文、英文。
1.1.2 排除标准
（1）干预措施不一致，研究结果不同的文献。（2）排除综述、专家意见、病例报道、动物实验等研究。（3）排除无法提取结果相关数据的研究。
1.2 患者诊断标准
诊断标准：先行肺楔形切除术后，含有病变的肺组织送往病理科，由病理学家在显微镜下对组织学或细胞学标本进行显微镜评估。活检或细胞学标本提供了具有临床意义的初步关键信息，包括根据形态学和免疫组化特征确认肺恶性肿瘤的存在及其组织分型[7]。确定为恶性肿瘤后，行肺叶切除术。
1.3 麻醉方法
试验组：在麻醉开始之前30 min，应将咪达唑仑（0.06 mg/kg）和阿托品（0.01 mg/kg）分别注射到肌肉中。手术过程中，医护人员密切关注患者的生命体征。胸段硬膜外镇痛的穿刺部位为T7～8或T8～9。插入硬膜外导管并推进硬膜外腔3 cm后，仰卧位给予2 mL 2% 利多卡因，观察患者5 min。如果未观察到异常麻醉相关情况，则注射3 mL 0.5%罗哌卡因，5 min后再加入3 mL，以达到T2和T10之间的麻醉水平。瑞芬太尼-丙泊酚辅助静脉麻醉。在研究期间，所有患者均配有鼻咽通气道或通过喉罩或氧气罩提供补充氧气（3～5 L/min）。正常情况下，术中呼吸频率为12～20次/min，手术过程中若血氧饱和度（SpO2）下降至90%，需面罩辅助通气改善氧合。若PaCO2 ≥80 mm Hg，应暂停手术，并通过面罩为患者提供辅助通气，以改善空气交换。如果面罩辅助通气不能改善病情，应改为气管插管。
对照组：双腔支气管插管在丙泊酚、芬太尼和顺式阿曲库铵诱导后插入。不同性别及体格选择不同插管尺寸。根据呼吸音和胸部运动确认正确的插管位置。根据时间表添加神经肌肉阻滞剂。根据血流动力学变化适当调整七氟醚浓度和芬太尼滴定维持麻醉。采用保护性通气策略，潮气量为4～5 mL/kg，呼气末正压为5 cm H2O，峰值压力＜30 cm H2O。OLV期间应用1.0的吸入氧分压。通过DLT夹闭实现肺萎陷。
1.4 检索策略
计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、Web of Science、Clinicaltrials.gov、The Cochrane Library、EMbase、PubMed数据库。搜索NIVATS与IVATS肺叶切除术相关主题文献。检索时限为自建库至2023年4月1日。中文检索词：非气管插管，胸外科，胸腔镜手术，肺叶切除术等；英文检索词：non intubation，thoracoscopic surgery，non tracheal intubation，eras，thoracoscopic lobectomy等。PubMed数据库中的检索式如下：(Thoracic surgery) AND (Non-intubated video-assisted thoracic surgery)，(Lobectomy) AND (Non-intubated video-assisted thoracic surgery)，(Non-intubated) AND (Thoracic surgery)等。
1.5 文献筛选与质量评价
数据由2位成员共同参与完成，根据标准方案从纳入合格的标准中提取数据。当存在分歧时，与第3位成员进行沟通，以便达成共识并解决问题。研究的基础数据通常由以下几个部分组成：① 研究作者，② 年份，③ 研究设计，④ 样本量，⑤ 年龄，⑥ ASA分级，⑦ 干预措施，⑧ 结局指标，⑨ 质量评估。
文献质量评估，RCT文献的质量评估采用Jadad量表，它是一种独立的、可以衡量临床试验方法学质量的评估工具，可以对研究的随机性（0～2分）、设置的盲点（0～2分）以及有无患者退出（0～1分）等情况进行评分，从而更准确地反映出研究的质量。从以上指标评估每篇RCT文献的研究质量。
观察性文献采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），评估基于3个因素：患者选择、研究组的可比性和暴露水平，对观察性文献进行了深入的分析。根据上述3个参数，为每项研究分配0-9的评分，评分≥6的研究被视为高质量，评分低于6的研究被定义为低质量。
本研究中，我们对所纳入文献进一步使用了Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具，以便对研究结果进行准确的评估，该工具包括：① 随机方法；② 分配隐藏；③ 评估者盲法；④ 对研究人员盲法；⑤ 选择性报告偏倚；⑥ 结局资料的完整性；⑦ 其他。从以上内容评估纳入的每篇研究的偏倚风险。
1.6 统计学分析
在这项研究中，我们使用了RevMan 5.3软件来分析数据。我们使用文献分析比值比（odds ratio，OR）和均数差（mean difference，MD）来衡量二分类数据和连续性数据的影响。如果我们发现研究中的结果指标的单位不同，我们会使用标准化均数差来衡量它们的差异，然后计算出相应的95%可信区间（confidence interval，CI）。检验水准α=0.05。通过χ2和Higgins I2检验，我们可以对样本的异质性进行深入的研究。在 I2≤50%，而P>0.1的情况下，我们使用固定效应模型进行分析；相反，我们使用Stata 17.0 行进行敏感性分析，或者使用Galbr图和Labbe图进行亚组分析，以确定异质性的来源，并消除这些异质性的文献。当异质性无法克服时，我们可以使用随机效应模型来分析；通过使用Begg's和Egger's检验，我们可以对漏斗图进行分析，以确定是否存在发表偏倚。如果P＞0.05，则说明没有发表偏倚。
2 结果
2.1 纳入研究特征和质量评价
根据PRISMA指南选择符合纳入标准的文献，流程可见图1。在排除395项不符合纳入标准的研究后，筛选出14项合格研究[8-21]进行Meta分析。3项研究以中文发表，11项研究以英文发表。如表1所示，4项RCT研究[8, 12-13, 17]，3项倾向性评分匹配分析[14, 16, 21]，7项回顾性研究[9-11, 15, 18-20]。4项RCT研究中的确定了采用计算机随机化方法[8, 12-13, 17]。均使用随机数字法分组，均说明随机方法，部分提及盲法说明，2篇研究提及评价者盲法，均为单盲。其中1项说明研究采用单盲方法[12]，Jeon等使用了密封信封，将受试者分组，并放置在一个不透明的信封中，在麻醉诱导前，主治麻醉师可以打开，从而确定受试者的分配程序。由于伦理限制、患者知情权难以实现三盲。所有纳入研究的研究特征与质量评价详细信息总结见表1。根据Cochrane协作网的标准，评估每项纳入研究的质量，来避免偏倚风险。见图2，图3。共纳入2 031例行VATS肺叶切除术患者，908例（44.7%）患者接受了非插管麻醉，932例（45.9%）患者接受了双腔气管插管麻醉，191例（9.4%）患者接受了非插管VATS其余术式。
图1
文献筛选流程图
*CNKI（
表1
纳入文献基本信息（例/x±s）
图2
文献纳入个体风险偏倚图
图3
纳入研究整体偏倚风险图
2.2 Meta分析结果
2.2.1 手术时间
11篇文献[8-12, 14-15, 17-19, 21]报道了两组患者行胸腔镜下肺叶切除术的手术时间。共涉及1 537例患者，研究间异质性较强（I2=71%），因此我们采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，非气管插管组的患者在行胸腔镜下肺叶切除术的手术时间上能够显著缩短［MD=–13.39，95%CI（–20.16，–6.62），P<0.05］。进一步对面罩（MA）组和喉罩（LMA）组分别进行亚组分析，结果显示，LMA组[8-11, 17, 21]的患者手术时间上能够显著减少［MD=–15.00，95%CI（–24.31，–5.68），P＜0.05］。MA组[12, 14-15, 18-19]的患者手术时间上也能够显著降低［MD=–9.83，95%CI（–17.98，–1.68），P＜0.05］。
2.2.2 手术出血量
8篇文献[8-9, 11-12, 14, 18-20]报道了两组患者行胸腔镜下肺叶切除术的手术中出血量。共涉及1 130例患者，研究间异质性较低（I2=0%），因此采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，非气管插管组的患者在手术中出血量没有明显降低［MD=–0.87，95%CI（–9.14，7.39），P=0.84］。
2.2.3 麻醉术后清醒时间
4篇文献[9-10, 17, 21]报道了两组患者在行胸腔镜下肺叶切除术的术后麻醉清醒时间。共涉及557例患者，研究间异质性较强（I2=96%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果发现，与气管插管组相比，非气管插管组患者在胸腔镜下肺叶切除术术后的麻醉清醒时间显著缩短[MD=–20.34，95%CI（–26.83，–13.84），P<0.05]。
2.2.4 气道并发症发生率
9篇文献[8-10, 14-15, 17-20]报道了术后并发症的发生人数，术后并发症主要包括：恶心呕吐、咽痛、咳嗽咳痰、呼吸抑制等相关症状。共涉及1 052例患者，其中1篇文献[8]具有明显异质性，经过剔除后I2降至9%，同质性较好。采用固定效应模型进行Meta分析，以MD为效应量。结果显示，非气管插管组在恶心呕吐、咽痛、咳嗽咳痰等不良反应发生率上显著降低［MD=0.49，95%CI（0.34，0.71），P<0.01］。对MA组[8-10, 17, 20]和LMA组[14-15, 18-19]进行亚组分析，结果显示，LMA组术后气道并发症发生率上显著降低［MD=0.28，95%CI（0.17，0.48），P<0.0.01］。MA组术后在气道并发症发生率上无明显降低［MD=0.85，95%CI（0.50，1.45），P=0.55］。
2.2.5 术后血清学检查（白细胞水平）
2篇文献[13, 20]报道了两组患者在行胸腔镜下肺叶切除术术后血清学白细胞水平。共涉及248例患者，测得I2=96%，异质性较强，采用随机效应模型进行分析，MD为效应量。研究发现，与气管插管治疗相比，胸腔镜肺叶切除术后血清学白细胞水平没有显著改善[MD=–74.22，95%CI（–222.68，74.25），P=0.33]。
2.2.6 术后留置胸腔引流管时间
7篇文献[8-9, 11, 14, 17, 19, 20]报道了两组患者术后留置胸腔闭式引流管的时间。包括1 213例患者，研究间异质性较强（I2=96%），采用随机效应模型进行Meta分析，以MD作为效应量。研究发现，与气管插管相比，术后留置胸腔闭式引流管的时间明显缩短[MD=–0.73，95%CI（–1.36，–0.10）]，差异具有统计学意义（Z=2.28，P<0.05）。对MA和LMA组分别进行亚组分析，结果显示，LMA组[8-9, 11, 17, 20]患者的术后留置胸腔闭式引流管的时间有显著降低［MD=–0.90，95%CI（–1.68，–0.11）］，差异有统计学意义（Z=2.25，P<0.05）。MA组[14, 19]患者的术后留置胸腔闭式引流管时间并没有显著降低［MD=–0.28，95%CI（–0.91，0.35），P=0.38］。
2.2.7 胸腔引流管总引流量
3篇文献[14, 18, 20]报道了两组患者在行胸腔镜下肺叶切除术的手术后胸腔引流管总引流量。共含508例患者，研究间异质性较强（I2=53%），采用固定效应模型进行分析，其中MD代表效应量。结果显示，非气管插管组的患者在行胸腔镜下肺叶切除术的手术后胸腔引流管总引流量上能够明显减少［MD=–231.82，95%CI（–328.64，–135.01），P＜0.05］。
2.2.8 术后住院时间
10篇文献[8-10, 14-15, 17-21]报道了两组患者术后住院总时间。共涉及1 289例患者，经检验，研究间异质性强（I2=79%），采用随机效应模型进行分析。结果发现，与气管插管相比，非气管插管治疗能够显著缩短患者术后的住院时间[MD=–0.86，95%CI（–1.46，–0.26）]，这些差异具有统计学意义（Z=2.81，P<0.05）。进一步MA组和LMA组进行亚组分析，结果显示，LMA组[8-10, 17, 20-21]的患者术后住院总时间无显著降低［MD=–0.88，95%CI（–1.78，0.03）］，差异无统计学意义（Z=1.90，P=0.06）.MA组[14-15, 18-19]的患者术后住院总时间有显著降低［MD=–1.00，95%CI（–1.46，–0.54），P＜0.05］。
2.2.9 手术后进食时间
3篇文献[9, 14, 20]报道了两组患者在行胸腔镜下肺叶切除术的手术后进食时间。经过586例患者的调查，研究间异质性较强（I2=96%），采用随机效应模型进行分析。结果发现，非气管插管组患者接受胸腔镜下肺叶切除术后，其进食时间显著减少[MD=–5.68，95%CI（–7.63，–3.73），P<0.05]；见表2。
表2
围术期结局指标Meta分析结果分析结果
2.3 亚组分析
如表3所示，结果与亚组差异在喉罩和面罩研究之间进行比较。在最初的分析中大多数显著性结果与总体显著性一致。除了气道并发症发生率（P=0.04），其余亚组差异均无统计学意义（P>0.05）。
表3
非气管插管麻醉中喉罩与面罩亚组分析结果
同时，我们基于RCT文献，倾向性分析文献，回顾性分析文献三种不同研究类型进行了亚组分析。关于围术期结局指标中，除手术时间（P=0.004），麻醉术后清醒时间（P＜0.001），气道并发症发生率（P=0.006），术后血清学检查（P＜0.001），其余亚组差异均无统计学意义（P>0.05）；见表4。
表4
围术期结局指标在不同研究类型的亚组分析结果
2.4 敏感性分析
采用逐一删除法对纳入研究数超过7个的结局指标进行敏感性分析，共涉及如下指标：手术时间、手术出血量、术后气道并发症发生率、术后留置胸腔引流管时间、术后住院时间。敏感性分析结果显示上述指标经过逐删除纳入的研究后均未发生效应量结果的改变，表明上述指标在合并后所统计的结果稳定性很高。图4展示了手术时间的敏感性分析结果。
图4
手术时间敏感性分析图
2.5 偏倚分析
本篇研究通过漏斗图、Begg检验和Egger检验，我们发现所有纳入研究都处于95%的置信区间，并且具有对称性，没有显著的发表偏倚（Begg检验和Egger检验P均＞0.05）。检查估计试验精确度的漏斗图（有效性OR的对数与样本量的关系图）的不对称性，以确定发表偏倚。主要结局（术后气道并发症发生率）的漏斗图也表明本研究的发表偏倚较小且可接受；见图5。结果表明，无论使用固定效应模型还是随机效应模型，结局均相似。
图5
术后患者术后并发症发生率的漏斗图
3 讨论
近年来，随着医学的发展进步，ERAS理念逐渐深入心。电视胸腔镜手术术野清晰、切口小，可以有效保护胸壁完整性，减少手术创伤，显著缩短住院时间，加快患者术后康复的进程[23]。本研究所探讨分析的胸腔镜下肺叶切除术是治疗肺癌患者的一种手术方式，相比于开胸的肺叶切除术，胸腔镜下肺叶切除术能够降低术后死亡率，提高长期生存率[24]。目前在胸外科中该手术传统上常常采用双腔气管插管或单腔气管插管的全身麻醉[25]。传统的双腔气管插管和单腔气管插管辅助通气的全身麻醉，往往会使得术后不良反应发生率较高[26]，导致患者住院时间、术后康复时间延长。非气管插管麻醉在胸腔镜手术是一种具有显著优势的麻醉方法，可以有效改善患者病情，并且可以实现自发性呼吸，其中常见的技术有肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸段硬膜外麻醉以及喉罩式自主呼吸麻醉[22]。非插管麻醉可以避免进行气管插管和拔管的需要，且与气管插管麻醉相比，能够显著降低胸外科手术气管插管导致的术后并发症发生率，可以缩短住院时间，减轻应激、炎症反应，刺激细胞免疫功能[27]，从而促进了患者的快速恢复[28]。非气管插管麻醉方式，对于麻醉医师也是具有挑战性的，除了要应对医源性开放性气胸的生理紊乱，还需要平衡不同麻醉技术的益处与相关风险[29]。与IVATS相比，NIVATS具有许多益处，近年来应用于常规胸外科手术较多，但是对于胸腔镜下肺叶切除术的患者，NIVATS是否更安全、更有效仍存在争议。
本文分析显示：应用非插管麻醉技术的胸腔镜下肺叶切除术患者，与IVATS的患者相比，能够明显缩短手术时间、术后麻醉清醒时间，降低术后气道并发症发生率，缩短术后胸腔引流管留置时间，减少胸腔引流管总引流量，缩短术后总住院时间，加快手术后进食时间。非气管插管麻醉与气管插管麻醉在手术出血量方面，提示无明显差异，但仍需要大量研究去验证；在术后血清学检查（白细胞水平）方面，因所纳入的研究相对较少，目前仍需大量的可比性研究，验证非气管插管是否更安全可行。
根据本Meta分析，我们认为NIVATS与IVATS相比，其能够有效减少患者术后出现恶心呕吐，咽痛，咳嗽咳痰、肺炎等不良反应。因患者接受NIVATS的患者可以自主呼吸，无需插管行机械通气，从而消除了插管相关并发症和全身麻醉的副作用。本研究探讨分析分别有7篇研究和10篇研究表明，NIVATS组能够有效减少患者术后胸腔引流管置管时间及住院总时间，但AlGhamdi等[19]和Huang等[17]的研究显示，术后胸腔引流管引流时间在两组之间并无明显区别，这仅仅是少数。此外，有研究[13]表明，与全身麻醉下的IVATS相比，局部或区域麻醉下的NIVATS可以抑制炎症细胞因子（肿瘤坏死因子-α和c反应蛋白）的水平、淋巴细胞活性和手术应激激素反应。这可能是NIVATS治疗患者术后并发症发生率和住院时间较短的原因。本研究也显示NIVATS相比于IVATS能够明显缩短胸腔镜下肺叶切除术患者的麻醉术后清醒时间、手术时间、手术后进食时间，这有利于患者更快的术后康复。本研究在比较两组的手术后炎症指标、手术中出血量时，发现两组之间并无明显差异。这可能是因为NIVATS组和IVATS组都会使患者咳嗽和产生无意识的运动所致，例如纵隔移位，这将会使手术中变得更有挑战性[30]。亚组分析中，喉罩组与面罩组相比，非插管麻醉中应用喉罩时在患者术后并发症发病率和术后放置胸腔闭式引流管的时间，两个方面上更具有优势；非插管麻醉中应用面罩时在患者住院总时间上更具有优势。其余方面仍有争议，后续依旧需要更多的高质量研究去证实和发现非插管麻醉中喉罩与面罩哪一个更具有可行性。
尽管本研究已经取得了一定的进展，但仍有一些局限性需要克服：（1）目前已有的RCT研究数量有限，而且有些研究并没有提供随机方法，双盲RCT研究也相对较少。因此，我们希望能够有更多高水准的RCT研究，以确保研究结果的可靠性；（2）由于样本数量有限，可能会导致发表偏差或其他潜在风险；（3）由于各项研究采用的非插管麻醉方式存在显著差异，加上患者之间的个体差异，使得部分效应结果呈现出明显的多样性。
综上，本研究探讨分析行胸腔镜肺叶切除术患者的近期疗效结果显示，NIVATS与IVATS相比，在行胸腔镜下肺叶切除术患者能够降低术后并发症发生率，并可明显缩短患者胸腔引流置管时间，减少总引流量和缩短住院时间等，加快患者术后快速康复。总的来说，在目前国内外ERAS理念下，NIVATS在行胸腔镜下肺叶切除术患者中是一种安全、技术可行的麻醉方式，可在一定程度上替代IVATS。然而，NIVATS的长期疗效仍有待研究，这需要更多大规模的、多中心的RCT去进一步验证其优势性。希望可广泛应用于临床，为临床决策提供依据。
利益冲突：无。
作者贡献：张力为负责论文设计、审阅与修改，实施研究；杨晓帆负责实施研究，数据整理与分析，论文撰写与修改；孙清超、李德生负责数据整理与分析。
目前肺癌是全世界范围内最常见的恶性肿瘤，并且其死亡率在各种恶性肿瘤也是位居前列，是人类公共卫生安全的最主要威胁之一[1]。通过综合运用多学科治疗方法，如手术、化疗、放疗和分子靶向治疗，临床上可以有效降低肺癌患者的死亡率，从而改善患者的生活质量。其中，外科手术治疗仍是治疗肺癌患者的首选方式[2, 3]。根据Bendixe等[3]的研究，胸外科手术是从开胸手术逐步转变为胸腔镜下微创外科治疗。麻醉方式的选择一直是一个重要的话题，传统的胸腔镜手术麻醉通常采用气管插管麻醉（intubated video-assisted thoracic surgery，IVATS），但这种麻醉方式可能会导致术后气道损伤、顽固性干咳、咽痛、恶心呕吐等并发症的发生率较高[4]，使患者的术后康复时间变得更加漫长，这种麻醉方式的安全性和有效性仍然有待提高。随着快速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的普及，临床医生们越来越重视围手术期中手术麻醉的选择，以减少术后气道并发症的发生、缩短患者住院时间、加快术后康复的进程，从而提高患者的生活质量。
近年来，保留患者自主呼吸的胸腔镜下非气管插管麻醉（non-intubated video-assisted thoracic surgery，NIVATS）逐步在肺楔形切除术、肺大疱切除术、交感神经链切断术、胸膜肿物切除术中被应用[5]。根据Anile等[6]的发现，NIVATS可以明显减少行胸腔镜手术患者的术后气道并发症发生率，缩短术后胸腔引流时间、住院时间等，加快患者术后恢复进程。与上述手术方式相比，胸腔镜下肺叶切除术中因手术时间长，难度大，故其对麻醉方法要求更为严格。目前，罕有文献系统比较NIVATS和IVATS胸腔镜下肺叶切除术应用的安全性和可行性。因此，本研究对NIVATS应用在胸腔镜下肺叶切除术中相关的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）及回顾性研究进行Meta分析。通过对比患者手术时间、手术出血量、术后麻醉清醒时间、气道并发症发生率、术后血清学检查（白细胞水平、炎症因子水平）、术后留置胸腔引流管引流时间、胸腔引流管总引流量、术后总住院时间、手术后可进食时间等结局指标来分析NIVATS在胸腔镜下肺叶切除术中的安全性、可行性以及对患者术后快速康复的作用。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）患者签署了全身麻醉知情同意书，拟行胸腔镜肺叶切除术，美国麻醉医师学会评分＜3分。性别、种族不限。（2）胸腔镜肺叶切除术试验组采用非气管插管麻醉；对照组采用传统双腔气管插管麻醉。（3）结果分析患者术中手术时间、出血量、术后麻醉清醒时间、气道并发症发病率、炎症因子水平、胸腔引流时间、住院时间等。（4）RCT文献及观察性文献，语种为中文、英文。
1.1.2 排除标准
（1）干预措施不一致，研究结果不同的文献。（2）排除综述、专家意见、病例报道、动物实验等研究。（3）排除无法提取结果相关数据的研究。
1.2 患者诊断标准
诊断标准：先行肺楔形切除术后，含有病变的肺组织送往病理科，由病理学家在显微镜下对组织学或细胞学标本进行显微镜评估。活检或细胞学标本提供了具有临床意义的初步关键信息，包括根据形态学和免疫组化特征确认肺恶性肿瘤的存在及其组织分型[7]。确定为恶性肿瘤后，行肺叶切除术。
1.3 麻醉方法
试验组：在麻醉开始之前30 min，应将咪达唑仑（0.06 mg/kg）和阿托品（0.01 mg/kg）分别注射到肌肉中。手术过程中，医护人员密切关注患者的生命体征。胸段硬膜外镇痛的穿刺部位为T7～8或T8～9。插入硬膜外导管并推进硬膜外腔3 cm后，仰卧位给予2 mL 2% 利多卡因，观察患者5 min。如果未观察到异常麻醉相关情况，则注射3 mL 0.5%罗哌卡因，5 min后再加入3 mL，以达到T2和T10之间的麻醉水平。瑞芬太尼-丙泊酚辅助静脉麻醉。在研究期间，所有患者均配有鼻咽通气道或通过喉罩或氧气罩提供补充氧气（3～5 L/min）。正常情况下，术中呼吸频率为12～20次/min，手术过程中若血氧饱和度（SpO2）下降至90%，需面罩辅助通气改善氧合。若PaCO2 ≥80 mm Hg，应暂停手术，并通过面罩为患者提供辅助通气，以改善空气交换。如果面罩辅助通气不能改善病情，应改为气管插管。
对照组：双腔支气管插管在丙泊酚、芬太尼和顺式阿曲库铵诱导后插入。不同性别及体格选择不同插管尺寸。根据呼吸音和胸部运动确认正确的插管位置。根据时间表添加神经肌肉阻滞剂。根据血流动力学变化适当调整七氟醚浓度和芬太尼滴定维持麻醉。采用保护性通气策略，潮气量为4～5 mL/kg，呼气末正压为5 cm H2O，峰值压力＜30 cm H2O。OLV期间应用1.0的吸入氧分压。通过DLT夹闭实现肺萎陷。
1.4 检索策略
计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、Web of Science、Clinicaltrials.gov、The Cochrane Library、EMbase、PubMed数据库。搜索NIVATS与IVATS肺叶切除术相关主题文献。检索时限为自建库至2023年4月1日。中文检索词：非气管插管，胸外科，胸腔镜手术，肺叶切除术等；英文检索词：non intubation，thoracoscopic surgery，non tracheal intubation，eras，thoracoscopic lobectomy等。PubMed数据库中的检索式如下：(Thoracic surgery) AND (Non-intubated video-assisted thoracic surgery)，(Lobectomy) AND (Non-intubated video-assisted thoracic surgery)，(Non-intubated) AND (Thoracic surgery)等。
1.5 文献筛选与质量评价
数据由2位成员共同参与完成，根据标准方案从纳入合格的标准中提取数据。当存在分歧时，与第3位成员进行沟通，以便达成共识并解决问题。研究的基础数据通常由以下几个部分组成：① 研究作者，② 年份，③ 研究设计，④ 样本量，⑤ 年龄，⑥ ASA分级，⑦ 干预措施，⑧ 结局指标，⑨ 质量评估。
文献质量评估，RCT文献的质量评估采用Jadad量表，它是一种独立的、可以衡量临床试验方法学质量的评估工具，可以对研究的随机性（0～2分）、设置的盲点（0～2分）以及有无患者退出（0～1分）等情况进行评分，从而更准确地反映出研究的质量。从以上指标评估每篇RCT文献的研究质量。
观察性文献采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），评估基于3个因素：患者选择、研究组的可比性和暴露水平，对观察性文献进行了深入的分析。根据上述3个参数，为每项研究分配0-9的评分，评分≥6的研究被视为高质量，评分低于6的研究被定义为低质量。
本研究中，我们对所纳入文献进一步使用了Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具，以便对研究结果进行准确的评估，该工具包括：① 随机方法；② 分配隐藏；③ 评估者盲法；④ 对研究人员盲法；⑤ 选择性报告偏倚；⑥ 结局资料的完整性；⑦ 其他。从以上内容评估纳入的每篇研究的偏倚风险。
1.6 统计学分析
在这项研究中，我们使用了RevMan 5.3软件来分析数据。我们使用文献分析比值比（odds ratio，OR）和均数差（mean difference，MD）来衡量二分类数据和连续性数据的影响。如果我们发现研究中的结果指标的单位不同，我们会使用标准化均数差来衡量它们的差异，然后计算出相应的95%可信区间（confidence interval，CI）。检验水准α=0.05。通过χ2和Higgins I2检验，我们可以对样本的异质性进行深入的研究。在 I2≤50%，而P>0.1的情况下，我们使用固定效应模型进行分析；相反，我们使用Stata 17.0 行进行敏感性分析，或者使用Galbr图和Labbe图进行亚组分析，以确定异质性的来源，并消除这些异质性的文献。当异质性无法克服时，我们可以使用随机效应模型来分析；通过使用Begg's和Egger's检验，我们可以对漏斗图进行分析，以确定是否存在发表偏倚。如果P＞0.05，则说明没有发表偏倚。
2 结果
2.1 纳入研究特征和质量评价
根据PRISMA指南选择符合纳入标准的文献，流程可见图1。在排除395项不符合纳入标准的研究后，筛选出14项合格研究[8-21]进行Meta分析。3项研究以中文发表，11项研究以英文发表。如表1所示，4项RCT研究[8, 12-13, 17]，3项倾向性评分匹配分析[14, 16, 21]，7项回顾性研究[9-11, 15, 18-20]。4项RCT研究中的确定了采用计算机随机化方法[8, 12-13, 17]。均使用随机数字法分组，均说明随机方法，部分提及盲法说明，2篇研究提及评价者盲法，均为单盲。其中1项说明研究采用单盲方法[12]，Jeon等使用了密封信封，将受试者分组，并放置在一个不透明的信封中，在麻醉诱导前，主治麻醉师可以打开，从而确定受试者的分配程序。由于伦理限制、患者知情权难以实现三盲。所有纳入研究的研究特征与质量评价详细信息总结见表1。根据Cochrane协作网的标准，评估每项纳入研究的质量，来避免偏倚风险。见图2，图3。共纳入2 031例行VATS肺叶切除术患者，908例（44.7%）患者接受了非插管麻醉，932例（45.9%）患者接受了双腔气管插管麻醉，191例（9.4%）患者接受了非插管VATS其余术式。
图1
文献筛选流程图
*CNKI（
表1
纳入文献基本信息（例/x±s）
图2
文献纳入个体风险偏倚图
图3
纳入研究整体偏倚风险图
2.2 Meta分析结果
2.2.1 手术时间
11篇文献[8-12, 14-15, 17-19, 21]报道了两组患者行胸腔镜下肺叶切除术的手术时间。共涉及1 537例患者，研究间异质性较强（I2=71%），因此我们采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，非气管插管组的患者在行胸腔镜下肺叶切除术的手术时间上能够显著缩短［MD=–13.39，95%CI（–20.16，–6.62），P<0.05］。进一步对面罩（MA）组和喉罩（LMA）组分别进行亚组分析，结果显示，LMA组[8-11, 17, 21]的患者手术时间上能够显著减少［MD=–15.00，95%CI（–24.31，–5.68），P＜0.05］。MA组[12, 14-15, 18-19]的患者手术时间上也能够显著降低［MD=–9.83，95%CI（–17.98，–1.68），P＜0.05］。
2.2.2 手术出血量
8篇文献[8-9, 11-12, 14, 18-20]报道了两组患者行胸腔镜下肺叶切除术的手术中出血量。共涉及1 130例患者，研究间异质性较低（I2=0%），因此采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，非气管插管组的患者在手术中出血量没有明显降低［MD=–0.87，95%CI（–9.14，7.39），P=0.84］。
2.2.3 麻醉术后清醒时间
4篇文献[9-10, 17, 21]报道了两组患者在行胸腔镜下肺叶切除术的术后麻醉清醒时间。共涉及557例患者，研究间异质性较强（I2=96%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果发现，与气管插管组相比，非气管插管组患者在胸腔镜下肺叶切除术术后的麻醉清醒时间显著缩短[MD=–20.34，95%CI（–26.83，–13.84），P<0.05]。
2.2.4 气道并发症发生率
9篇文献[8-10, 14-15, 17-20]报道了术后并发症的发生人数，术后并发症主要包括：恶心呕吐、咽痛、咳嗽咳痰、呼吸抑制等相关症状。共涉及1 052例患者，其中1篇文献[8]具有明显异质性，经过剔除后I2降至9%，同质性较好。采用固定效应模型进行Meta分析，以MD为效应量。结果显示，非气管插管组在恶心呕吐、咽痛、咳嗽咳痰等不良反应发生率上显著降低［MD=0.49，95%CI（0.34，0.71），P<0.01］。对MA组[8-10, 17, 20]和LMA组[14-15, 18-19]进行亚组分析，结果显示，LMA组术后气道并发症发生率上显著降低［MD=0.28，95%CI（0.17，0.48），P<0.0.01］。MA组术后在气道并发症发生率上无明显降低［MD=0.85，95%CI（0.50，1.45），P=0.55］。
2.2.5 术后血清学检查（白细胞水平）
2篇文献[13, 20]报道了两组患者在行胸腔镜下肺叶切除术术后血清学白细胞水平。共涉及248例患者，测得I2=96%，异质性较强，采用随机效应模型进行分析，MD为效应量。研究发现，与气管插管治疗相比，胸腔镜肺叶切除术后血清学白细胞水平没有显著改善[MD=–74.22，95%CI（–222.68，74.25），P=0.33]。
2.2.6 术后留置胸腔引流管时间
7篇文献[8-9, 11, 14, 17, 19, 20]报道了两组患者术后留置胸腔闭式引流管的时间。包括1 213例患者，研究间异质性较强（I2=96%），采用随机效应模型进行Meta分析，以MD作为效应量。研究发现，与气管插管相比，术后留置胸腔闭式引流管的时间明显缩短[MD=–0.73，95%CI（–1.36，–0.10）]，差异具有统计学意义（Z=2.28，P<0.05）。对MA和LMA组分别进行亚组分析，结果显示，LMA组[8-9, 11, 17, 20]患者的术后留置胸腔闭式引流管的时间有显著降低［MD=–0.90，95%CI（–1.68，–0.11）］，差异有统计学意义（Z=2.25，P<0.05）。MA组[14, 19]患者的术后留置胸腔闭式引流管时间并没有显著降低［MD=–0.28，95%CI（–0.91，0.35），P=0.38］。
2.2.7 胸腔引流管总引流量
3篇文献[14, 18, 20]报道了两组患者在行胸腔镜下肺叶切除术的手术后胸腔引流管总引流量。共含508例患者，研究间异质性较强（I2=53%），采用固定效应模型进行分析，其中MD代表效应量。结果显示，非气管插管组的患者在行胸腔镜下肺叶切除术的手术后胸腔引流管总引流量上能够明显减少［MD=–231.82，95%CI（–328.64，–135.01），P＜0.05］。
2.2.8 术后住院时间
10篇文献[8-10, 14-15, 17-21]报道了两组患者术后住院总时间。共涉及1 289例患者，经检验，研究间异质性强（I2=79%），采用随机效应模型进行分析。结果发现，与气管插管相比，非气管插管治疗能够显著缩短患者术后的住院时间[MD=–0.86，95%CI（–1.46，–0.26）]，这些差异具有统计学意义（Z=2.81，P<0.05）。进一步MA组和LMA组进行亚组分析，结果显示，LMA组[8-10, 17, 20-21]的患者术后住院总时间无显著降低［MD=–0.88，95%CI（–1.78，0.03）］，差异无统计学意义（Z=1.90，P=0.06）.MA组[14-15, 18-19]的患者术后住院总时间有显著降低［MD=–1.00，95%CI（–1.46，–0.54），P＜0.05］。
2.2.9 手术后进食时间
3篇文献[9, 14, 20]报道了两组患者在行胸腔镜下肺叶切除术的手术后进食时间。经过586例患者的调查，研究间异质性较强（I2=96%），采用随机效应模型进行分析。结果发现，非气管插管组患者接受胸腔镜下肺叶切除术后，其进食时间显著减少[MD=–5.68，95%CI（–7.63，–3.73），P<0.05]；见表2。
表2
围术期结局指标Meta分析结果分析结果
2.3 亚组分析
如表3所示，结果与亚组差异在喉罩和面罩研究之间进行比较。在最初的分析中大多数显著性结果与总体显著性一致。除了气道并发症发生率（P=0.04），其余亚组差异均无统计学意义（P>0.05）。
表3
非气管插管麻醉中喉罩与面罩亚组分析结果
同时，我们基于RCT文献，倾向性分析文献，回顾性分析文献三种不同研究类型进行了亚组分析。关于围术期结局指标中，除手术时间（P=0.004），麻醉术后清醒时间（P＜0.001），气道并发症发生率（P=0.006），术后血清学检查（P＜0.001），其余亚组差异均无统计学意义（P>0.05）；见表4。
表4
围术期结局指标在不同研究类型的亚组分析结果
2.4 敏感性分析
采用逐一删除法对纳入研究数超过7个的结局指标进行敏感性分析，共涉及如下指标：手术时间、手术出血量、术后气道并发症发生率、术后留置胸腔引流管时间、术后住院时间。敏感性分析结果显示上述指标经过逐删除纳入的研究后均未发生效应量结果的改变，表明上述指标在合并后所统计的结果稳定性很高。图4展示了手术时间的敏感性分析结果。
图4
手术时间敏感性分析图
2.5 偏倚分析
本篇研究通过漏斗图、Begg检验和Egger检验，我们发现所有纳入研究都处于95%的置信区间，并且具有对称性，没有显著的发表偏倚（Begg检验和Egger检验P均＞0.05）。检查估计试验精确度的漏斗图（有效性OR的对数与样本量的关系图）的不对称性，以确定发表偏倚。主要结局（术后气道并发症发生率）的漏斗图也表明本研究的发表偏倚较小且可接受；见图5。结果表明，无论使用固定效应模型还是随机效应模型，结局均相似。
图5
术后患者术后并发症发生率的漏斗图
3 讨论
近年来，随着医学的发展进步，ERAS理念逐渐深入心。电视胸腔镜手术术野清晰、切口小，可以有效保护胸壁完整性，减少手术创伤，显著缩短住院时间，加快患者术后康复的进程[23]。本研究所探讨分析的胸腔镜下肺叶切除术是治疗肺癌患者的一种手术方式，相比于开胸的肺叶切除术，胸腔镜下肺叶切除术能够降低术后死亡率，提高长期生存率[24]。目前在胸外科中该手术传统上常常采用双腔气管插管或单腔气管插管的全身麻醉[25]。传统的双腔气管插管和单腔气管插管辅助通气的全身麻醉，往往会使得术后不良反应发生率较高[26]，导致患者住院时间、术后康复时间延长。非气管插管麻醉在胸腔镜手术是一种具有显著优势的麻醉方法，可以有效改善患者病情，并且可以实现自发性呼吸，其中常见的技术有肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸段硬膜外麻醉以及喉罩式自主呼吸麻醉[22]。非插管麻醉可以避免进行气管插管和拔管的需要，且与气管插管麻醉相比，能够显著降低胸外科手术气管插管导致的术后并发症发生率，可以缩短住院时间，减轻应激、炎症反应，刺激细胞免疫功能[27]，从而促进了患者的快速恢复[28]。非气管插管麻醉方式，对于麻醉医师也是具有挑战性的，除了要应对医源性开放性气胸的生理紊乱，还需要平衡不同麻醉技术的益处与相关风险[29]。与IVATS相比，NIVATS具有许多益处，近年来应用于常规胸外科手术较多，但是对于胸腔镜下肺叶切除术的患者，NIVATS是否更安全、更有效仍存在争议。
本文分析显示：应用非插管麻醉技术的胸腔镜下肺叶切除术患者，与IVATS的患者相比，能够明显缩短手术时间、术后麻醉清醒时间，降低术后气道并发症发生率，缩短术后胸腔引流管留置时间，减少胸腔引流管总引流量，缩短术后总住院时间，加快手术后进食时间。非气管插管麻醉与气管插管麻醉在手术出血量方面，提示无明显差异，但仍需要大量研究去验证；在术后血清学检查（白细胞水平）方面，因所纳入的研究相对较少，目前仍需大量的可比性研究，验证非气管插管是否更安全可行。
根据本Meta分析，我们认为NIVATS与IVATS相比，其能够有效减少患者术后出现恶心呕吐，咽痛，咳嗽咳痰、肺炎等不良反应。因患者接受NIVATS的患者可以自主呼吸，无需插管行机械通气，从而消除了插管相关并发症和全身麻醉的副作用。本研究探讨分析分别有7篇研究和10篇研究表明，NIVATS组能够有效减少患者术后胸腔引流管置管时间及住院总时间，但AlGhamdi等[19]和Huang等[17]的研究显示，术后胸腔引流管引流时间在两组之间并无明显区别，这仅仅是少数。此外，有研究[13]表明，与全身麻醉下的IVATS相比，局部或区域麻醉下的NIVATS可以抑制炎症细胞因子（肿瘤坏死因子-α和c反应蛋白）的水平、淋巴细胞活性和手术应激激素反应。这可能是NIVATS治疗患者术后并发症发生率和住院时间较短的原因。本研究也显示NIVATS相比于IVATS能够明显缩短胸腔镜下肺叶切除术患者的麻醉术后清醒时间、手术时间、手术后进食时间，这有利于患者更快的术后康复。本研究在比较两组的手术后炎症指标、手术中出血量时，发现两组之间并无明显差异。这可能是因为NIVATS组和IVATS组都会使患者咳嗽和产生无意识的运动所致，例如纵隔移位，这将会使手术中变得更有挑战性[30]。亚组分析中，喉罩组与面罩组相比，非插管麻醉中应用喉罩时在患者术后并发症发病率和术后放置胸腔闭式引流管的时间，两个方面上更具有优势；非插管麻醉中应用面罩时在患者住院总时间上更具有优势。其余方面仍有争议，后续依旧需要更多的高质量研究去证实和发现非插管麻醉中喉罩与面罩哪一个更具有可行性。
尽管本研究已经取得了一定的进展，但仍有一些局限性需要克服：（1）目前已有的RCT研究数量有限，而且有些研究并没有提供随机方法，双盲RCT研究也相对较少。因此，我们希望能够有更多高水准的RCT研究，以确保研究结果的可靠性；（2）由于样本数量有限，可能会导致发表偏差或其他潜在风险；（3）由于各项研究采用的非插管麻醉方式存在显著差异，加上患者之间的个体差异，使得部分效应结果呈现出明显的多样性。
综上，本研究探讨分析行胸腔镜肺叶切除术患者的近期疗效结果显示，NIVATS与IVATS相比，在行胸腔镜下肺叶切除术患者能够降低术后并发症发生率，并可明显缩短患者胸腔引流置管时间，减少总引流量和缩短住院时间等，加快患者术后快速康复。总的来说，在目前国内外ERAS理念下，NIVATS在行胸腔镜下肺叶切除术患者中是一种安全、技术可行的麻醉方式，可在一定程度上替代IVATS。然而，NIVATS的长期疗效仍有待研究，这需要更多大规模的、多中心的RCT去进一步验证其优势性。希望可广泛应用于临床，为临床决策提供依据。
利益冲突：无。
作者贡献：张力为负责论文设计、审阅与修改，实施研究；杨晓帆负责实施研究，数据整理与分析，论文撰写与修改；孙清超、李德生负责数据整理与分析。
