外科手术是治疗前纵隔胸腺疾病的重要方法。随着微创技术的快速发展，绝大多数胸腺疾病均可通过胸腔镜外科实现病变的完整切除。实践证明，经剑突下“三孔式”前纵隔胸腺切除术是目前治疗前纵隔胸腺肿瘤较为理想的手术方式。手术操作主要集中在前、上纵隔部位，可彻底显露纵隔及两侧解剖结构，术中出血少、安全性高、创伤极小、术后疼痛轻、住院时间短，较传统的经胸胸腔镜手术和经胸骨劈开切除手术有明显优势。但该手术方式的操作入路、视野范围、术中注意事项等完全不同于以往的胸腔镜手术，也有别于其他中心采用的经剑突下的单孔入路手术。我们总结中心10年的手术经验，形成了模块化的手术操作模式，并将其操作流程标准化，本文将相关的操作要点和经验进行分享和探讨。
胸腺肿瘤是前纵隔最常见的疾病。其中胸腺瘤发病率最高[1-3]，5年生存率为67.1%[4-5]。胸腺瘤常伴发各种副肿瘤综合征，其中最常见的是重症肌无力，目前胸腺瘤伴重症肌无力的首选治疗方法是胸腺扩大切除术，需要做到enbloc切除[6]，目前主要是经胸骨、经胸、经剑突下的手术入路[7-9]，包括纵劈胸骨或者经胸开放手术、胸腔镜手术、机器人等手术方式[10-11]，这些术式存在诸如创伤大、术后疼痛、纵隔血管及胸腺上极显露不彻底及异位胸腺无法彻底清扫等问题[12-13]。为了解决以上问题，我中心卢强[14-15]、周勇安等[16-17]在国内率先尝试应用经剑突下“三孔式”前纵隔病变切除术治疗胸腺疾病，效果良好。同时还发现，对于不伴肌无力的胸腺瘤患者，可施行喉罩全身麻醉（全麻）进行手术，创伤更小，安全性好，有望作为新的日间手术在各中心开展。但是鉴于经剑突下“三孔式”手术的操作思路、术中注意事项等完全不同于以往的经胸胸腔镜手术，也有别于其他中心采用的经剑突下的单孔入路手术以及胸骨悬吊的方法[18-20]。我们总结中心10年的手术经验，形成了模块化的手术操作模式，并将其操作流程标准化，本文将相关的操作要点和经验进行分享和探讨。
剑突下“三孔式”前纵隔胸腺疾病手术包括1个术前准备模块、4个术中模块及12个标准操作流程（1+4+12），需要熟记术前准备和术中模块口诀：“大长锯，小口三三”，以及流程操作口诀：“上天入地，左右逢缘”、“欺软怕硬，东拉西拽”（图1） 。
图1
经剑突肋缘下“三孔式”微创前纵隔胸腺疾病切除术模块化操作及标准流程
1 术前准备：“大长锯”
术前准备包括麻醉方式、患者体位及手术器械。（1）麻醉：单腔插管，术中双肺通气；无肌无力的患者也可采用喉罩通气全麻；（2）体位：患者采取仰卧分腿位，呈“大”字形。主刀医生站在患者两腿中间，助手（扶镜手）站在患者的右侧，器械护士则位于患者左侧，腔镜显示屏置于患者头侧（图2a）；（3）器械：因肌无力患者需清理胸廓入口脂肪及胸腺上极，需准备45 cm的加长超声刀及抓钳，常规准备电动胸骨锯。
图2
手术体系的建立
a：手术体位；b：切口位置；c：置入抓钳、超声刀、胸腔镜
“大”—大字型体位；“长”—加长超声刀；“锯”—电动胸骨锯。
2 手术操作模块及流程步骤
2.1 模块一：“小字型”手术切口
包括手术切口位置、切口方向的选择、抓钳超声刀的置入及CO2正压的选择。
2.1.1 采用“小字型”切口
中间观察孔长约1 cm，切口最上缘应低于或者持平剑突下缘，如果肿瘤＞5 cm，可选择横行切口利于手术结束时延长取出标本；两侧操作孔长约0.5 cm，并尽量远离观察孔，便于术中操作，大约位于锁骨中线肋骨下缘位置（图2b）。
2.1.2 抓钳超声刀的置入后为“小”字形状
切开观察孔切口，经剑突下游离胸骨后间隙，手动游离双侧膈肌至最远端，于肋缘下选择两侧操作孔位置（皮肤切口距离体内游离的指尖1 cm），指尖引导下置入操作孔戳卡，手指引导下右侧置入超声刀、左侧置入抓钳至胸骨后，置入剑突下观察孔戳卡（穿刺锥），最后形成“小”字形状（图2c）。
2.1.3 建立CO2正压
经戳卡持续CO2正压（图2c），压力常控制在10～20 mm Hg之间（1 mm Hg=0.133 kPa），待胸骨后空间显露后，经观察孔确定左手的抓钳与右手的超声刀均在心包前、剑突及胸骨后方空间内。术中监测呼气道压力、血压及血气，避免出现严重低血压及高碳酸血症。
2.1.4 要点
（1）术中需常规准备胸骨电锯，并标记出胸骨正中切口，消毒铺单范围要足够，以备中转胸骨纵劈；（2）观察孔上缘平剑突下缘，紧贴剑突及胸骨后骨膜，钝锐性结合向上及左右适当分离，以利于腔镜观察孔及两侧操作孔戳卡置入，注意避免误入腹腔；（3）观察孔以刚好能置入戳卡为佳，利于两侧心膈角脂肪清扫；（4）双侧操作孔需紧贴肋骨下缘，双手操作引导戳卡至胸骨后间隙，注意避免损伤术者手指及周围组织，如心脏等；（5）术中可将操作孔戳卡排气孔适当打开，利于排出术中操作时的烟雾；（6）既往有过胸骨劈开手术史、经剑突下手术史患者，因术后粘连，一般不建议采用此手术入路进行手术。
2.2 模块二：“口字型”游离组织间隙（操作口诀：“上天入地，左右逢缘”）
由于病灶多位于左无名静脉的前方或下方，伴肌无力的胸腺瘤需做enbloc切除，同时将主动脉弓上缘以下心包前、心膈角等处的软组织进行彻底完整地切除，因此首先要确定术野边界。主要是：（1）4个解剖标志：双侧胸廓内血管、双侧膈神经（“口”字的4个角）；（2）4个组织间隙：胸骨后间隙、心包前间隙、双侧纵隔胸膜（“口”字的4个边）。
手术时，确定这 “4个角”“4个边”就可以做到胸腺、胸腺瘤及周围脂肪的整块切除，简称“口字型”游离（图3a）。
图3
“口字型”游离组织间隙
a：“口字型”游离范围（4角4边）；b：紧贴胸骨后游离（“上天”）；c：游离心包前组织间隙（ “入地”）；d：双侧术野的确定及血管、膈神经的保护（“左右逢缘”）
2.2.1 胸骨后隧道的建立（操作口诀：“上天”）
紧贴胸骨后，向头侧及两侧纵隔钝锐结合游离组织间隙，最远处到达胸廓入口，建立胸骨后间隙，此操作我们戏称为“上天”（图3b）。
要点：（1）向上分离胸骨后间隙需严格遵从紧贴胸骨后原则，紧记“上天”口诀；（2）胸骨后间隙会有人体正中线组织分隔，可以引导头侧的游离方向。
2.2.2 心包前组织间隙（操作口诀：“入地”）
心包前组织间隙游离时，自可视的心包最下方开始，紧贴心包表面进行游离，此时抓钳纵行张开钳口，形似将心包前组织“铲”起来，因此我们戏称为“入地”（图3c）。
要点：（1）选择小口的抓钳，钳口尽量张开，以一侧钳嘴紧贴心包进行分离；（2）尽量选择心包前正中区域，此处脂肪较少层次较薄，易于打开心包前间隙。
2.2.3 手术双侧术野的确定及血管、膈神经的保护（操作口诀：“左右逢缘”）
胸骨后间隙游离至双侧胸廓内血管内侧缘即可；心包前组织两侧切缘，可在打开胸骨后纵隔胸膜，直视下沿膈神经前缘1 cm处打开心脏前的纵隔胸膜，完全游离纵隔胸膜（图3d）。这种保护性操作，我们戏称为“左右逢缘”。
要点：（1）位于两侧胸廓内血管之间的上部空间还可继续向上游离，此处左无名静脉及动脉血管与胸骨位置较近或紧贴胸骨柄后面，操作仍严格遵循天花板原则，避免损伤大血管。（2）需严格遵循保护膈神经的原则，在直视下打开纵隔前胸膜以保护膈神经；因左膈神经距术野最远，最易被术者认为不易损伤，反而会成为最常见的损伤，尤其要重视。
2.3 模块三：“三段式”切除病变组织（操作口诀“欺软怕硬，东拉西拽”）
确定“口字型”手术术野后，按照自下而上的顺序，分成无名静脉下的心包前区、无名静脉前、无名静脉上方：3个阶段进行，简称“三段式”切除。这个阶段的手术目标是实现周围器官的裸化操作。
2.3.1 心包前及升主动脉前组织游离（操作口诀：“欺软怕硬”）
采用自下而上的原则，超声刀紧贴心包表面，游离至升主动脉弓时，需小心避免损伤邻近其上缘的左无名静脉。心包及升主动脉的触感较硬，游离过程中注意避免损伤，胸腺与其周围脂肪需要切除的组织质地较软，此处操作我们戏称为“欺软怕硬”（图4a）。
图4
“三段式”切除病变组织
a：心包前组织游离（“欺软怕硬”）；b：离断胸腺上极（“东拉西拽”）；c：游离左无名静脉（“东拉西拽”）； d：直线切割缝合器离断左无名静脉
要点：（1）注意避免在界限不清的情况下采用超声刀盲目切割心包前组织，以免切开心包，甚至损伤到心脏；（2）既往有过胸骨劈开心脏手术史患者不建议采用此手术（因部分心包的缺损及粘连，盲目分离会导致心脏破裂）；（3）若肿瘤病变侵犯心包或与心包紧密粘连，可考虑打开心包，走心包内路径，并切除部分心包。但在接近主动脉弓上缘位置，因解剖位置邻近上腔及左无名静脉，需小心探查局部心包层次，避免损伤。
2.3.2 左无名静脉前及左无名静脉上区域游离（操作口诀：“东拉西拽”）
此处手术阶段，进入到无名静脉前和无名静脉上方区域的操作流程，为该类手术的重点和难点，也是最危险之处。此处为胸廓内静脉、甲状腺下静脉、左无名静脉汇入上腔静脉的区域。并且由于肿瘤主体多位于左无名静脉附近，位置高，局部空间小，加之重要血管汇集，此处游离过程中常会出现镜身与抓钳及超声刀等相互干扰情况，操作较为困难，由于角度问题，需要抓钳不同角度牵引组织进行超声刀游离，这种牵拉性操作，我们戏称为“东拉西拽”。
此阶段需助手和主刀默契配合，调整好角度，达到最佳暴露视野，方可手术操作。需首先完成无名静脉上方区域（包括胸腺上极及周围脂肪）的游离（图4b），再行无名静脉前方手术，整个手术过程就是血管系统的裸化过程，危险系数较大（图4c），故而需小心翼翼，切勿盲目或操之过急。主要步骤如下。
（1）沿胸廓内血管解剖位置，可大体估计上腔静脉在胸腺深部的空间解剖位置。上腔静脉及左右胸廓内静脉汇入处表面及附近同样存在有纵隔胸膜及深部脂肪，此时需采用超声刀单纯先打开薄层纵隔胸膜，切忌同时切割深层组织，避免伤及到静脉血管。
（2）血管周围的纵隔胸膜被打开后，用左手抓钳提起胸膜与静脉血管间的预切除组织，右手通过超声刀进行钝性剥离、探查，看清上腔及左无名静脉等界限，在保持足够的安全距离情况下，采用钝锐性游离相结合的方法，将静脉大血管与胸腺间隙进行游离。
（3）沿胸腺表面向上，经打开的静脉汇合处间隙，游离并离断右侧胸腺上极及左侧胸腺上极，向下翻转并显露左无名静脉表面。
（4）牵拉胸腺组织，一般可见1～2根胸腺静脉汇入到左无名静脉，采用超声刀二次离断法完全切除胸腺及周围组织，在游离过程中应避免撕扯而导致出血。
要点：（1）胸腺上极有滋养血管，超声刀离断即可，注意保护其深部的动脉血管避免损伤。偶可见甲状腺下静脉汇入胸腺的滋养血管，需采用慢功率超声刀离断，避免出血；（2）大部分胸腺静脉可以超声刀直接离断，极少直径较粗静脉可考虑使用hem-o-lock夹闭；（3）肿瘤侵犯左无名血管时，若两侧距离足够，可考虑采用直线切割闭合器进行闭合切断，连同受侵犯的左无名静脉一并切除。为方便操作，可将右手较细的戳卡更换为粗的戳卡，方便置入直线切割闭合器（图4d）；（4）在左无名静脉最上方有时可能有变异的胸导管分支汇入，容易误伤，笔者曾遇到1例患者术后出现了严重的乳糜胸；（5）左无名静脉受损时，需根据出血严重程度，考虑压迫止血、hem-o-lock两端阻闭或锁骨中心第2肋间开窗修补等方法进行处理，严重者需紧急胸骨劈开进行缝合修补。
2.4 模块四：“三光式”清扫（操作口诀：颗粒归仓，处处“三光”）
此模块是手术收尾阶段，需要清除术野散落的组织及脂肪（固体），吸除术中的双侧胸腔内的渗液（液体），并在手术结束时排除胸腔内的CO2气体，我们戏称为气体、液体、固体的“三光式”清扫。
2.4.1 淋巴结的清扫
对于胸腺肿瘤的淋巴结清除，尚无统一标准，我们不要求像肺癌一样常规进行各站淋巴结清扫。但对于前纵隔视野范围内，肉眼可见的淋巴结，我们必须进行切除，或者术前CT可见的明显肿大淋巴结，需要清扫。为了避免遗漏淋巴结，我们采用前纵隔九分区法进行检查[21]。
要点：（1）邻近肿瘤的淋巴结常随病变一并清扫；（2）右侧上腔静脉前方常有第3组淋巴结，清扫时应避免损伤右侧膈神经及腔静脉；（3）左无名静脉下方、主动脉弓左侧面及左侧膈神经内侧组成的三角腔隙中脂肪组织内常混有淋巴结，需一并切除，此时切勿伤及深部的迷走神经；（4）左无名静脉与甲状腺下极之间的腔隙内常混有结缔组织及淋巴结，清扫淋巴结后，常可见气管、左侧颈总动脉等重要结构裸化，深部清扫时，要避免损伤食管和气管沟之间走行的喉返神经；（5）右侧第4组淋巴结肿大时，需对其进行清扫，清扫时重点是要避免损伤腔静脉及左无名静脉，常需通过左无名上方和下方路径相结合进行清扫（图5a）。
图5
“三光式”清扫
a：右侧第4组淋巴结肿清扫；b：清扫心膈角脂肪；c：左无名静脉下方、主动脉弓左侧及左侧膈神经内侧的三角腔隙内脂肪组织；d：标本及脂肪等置入标本袋
2.4.2 两侧心膈角脂肪的清扫（肌无力患者）
此处为该类手术的第二个难点，若患者合并有肌无力，两侧心膈角的脂肪清除不可或缺。由于此处解剖位置较低，位于操作空间最下端的两侧，距离切口及胸腔镜的镜头非常近，操作时左右手器械回旋的空间十分有限。另外因距离镜头太近，经超声刀切割脂肪组织后产生的大量烟雾会污染镜头，导致视野模糊不清。因此更需要助手和主刀的密切配合，尽量减少反复擦洗镜头（图5b）。
要点：（1）切口的选择：观察孔选择时尽量远离剑突最下缘，便可观察到心脏前缘的底部，便于寻找双侧脂肪清扫的层次；两侧操作孔戳卡的前端，刚刚探入到两侧切口内部即可；（2）尽量选择钳口小的抓钳，便于在狭小空间内回旋，尽可能清扫脂肪；（3）清理患者右侧脂肪时，可沿心包前缘底部，寻找到右侧膈肌，沿脂肪、心包及膈肌间的层次，完整切除脂肪，尽可能避免碎块化切除；（4）清理患者左侧时，尽可能将超声刀退至戳卡开口处清扫脂肪。注意操作过程中抓钳可能对心脏造成压迫；（5）看清层次，避免损伤膈肌，超声刀烧灼的同时，可将镜头退至戳卡口内，尽可能降低污染镜头的频次；（6）清除彻底后，可见表面光滑完整心包弧度与膈肌弧度交汇，且无肉眼可见的脂肪组织；（7）两侧清扫的边界最大以膈神经为界（心包下方表面膈神经进入膈肌处），切勿追求极致，损伤到神经，尤其是左侧喉返神经最易受损。
2.4.3 其他部位脂肪的清扫（肌无力患者）
胸腺周围其他部位脂肪的清扫，主要包括：（1）胸腺上极附近脂肪清扫，主要包括右无名静脉周围、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉前的脂肪；（2）左右无名静脉汇合处上方脂肪；（3）左无名静脉下方、主动脉弓左侧面及左侧膈神经内侧组成的三角腔隙内脂肪（图5c），此处深部有迷走神经，应小心游离避免损伤，防止术后声音嘶哑。
2.4.4 标本的取出及切口关闭
由于手术切口小，标本的取出需按照一定的程序和技巧操作，方可顺利实施。我们的操作常分为四步法：（1）根据病灶大小，适当延长剑突下切口；（2）取出观察孔戳卡，将标本袋置入至右侧胸腔深部；（3）在腔镜的引导下，将标本送入标本袋，收紧袋口（图5d）。（4）摆动两侧操作孔内戳卡，使其体内开口向外侧转向，避免阻挡标本袋的取出，然后取出标本袋。
检查术野和创面，确保无活动性出血，吸除双侧胸腔内积液（清除液体），方可结束手术。关闭切口前，需麻醉医生膨肺排出胸腔内气体（清除气体）。
总之，经剑突下“三孔式”前纵隔病变切除术操作入路、视野范围、术中注意事项等完全不同于以往的胸腔镜手术，也有别于其他中心采用的经剑突下单孔入路手术[22]。手术操作主要集中在前、上纵隔部位，能对纵隔及两侧解剖结构彻底显露，对心脏及大血管无明显刺激和压迫，对两侧胸腔干扰小，术后无需放置引流管，恢复时间快[23-24]。该术式用于前纵隔胸腺肿瘤的切除，暴露好、术中出血少、安全性高、创伤极小、术后疼痛轻、住院时间短，较传统的经胸胸腔镜手术和经胸骨劈开切除手术有明显优势[25]。
利益冲突：无。
作者贡献：张继朋、周勇安、赵晋波参与起草、撰写、修改论文；贾澄辉、徐欣瑶、向光宇、李家贺参与资料分析、设计及修改论文；卢强参与选题、设计和修改论文。
胸腺肿瘤是前纵隔最常见的疾病。其中胸腺瘤发病率最高[1-3]，5年生存率为67.1%[4-5]。胸腺瘤常伴发各种副肿瘤综合征，其中最常见的是重症肌无力，目前胸腺瘤伴重症肌无力的首选治疗方法是胸腺扩大切除术，需要做到enbloc切除[6]，目前主要是经胸骨、经胸、经剑突下的手术入路[7-9]，包括纵劈胸骨或者经胸开放手术、胸腔镜手术、机器人等手术方式[10-11]，这些术式存在诸如创伤大、术后疼痛、纵隔血管及胸腺上极显露不彻底及异位胸腺无法彻底清扫等问题[12-13]。为了解决以上问题，我中心卢强[14-15]、周勇安等[16-17]在国内率先尝试应用经剑突下“三孔式”前纵隔病变切除术治疗胸腺疾病，效果良好。同时还发现，对于不伴肌无力的胸腺瘤患者，可施行喉罩全身麻醉（全麻）进行手术，创伤更小，安全性好，有望作为新的日间手术在各中心开展。但是鉴于经剑突下“三孔式”手术的操作思路、术中注意事项等完全不同于以往的经胸胸腔镜手术，也有别于其他中心采用的经剑突下的单孔入路手术以及胸骨悬吊的方法[18-20]。我们总结中心10年的手术经验，形成了模块化的手术操作模式，并将其操作流程标准化，本文将相关的操作要点和经验进行分享和探讨。
剑突下“三孔式”前纵隔胸腺疾病手术包括1个术前准备模块、4个术中模块及12个标准操作流程（1+4+12），需要熟记术前准备和术中模块口诀：“大长锯，小口三三”，以及流程操作口诀：“上天入地，左右逢缘”、“欺软怕硬，东拉西拽”（图1） 。
图1
经剑突肋缘下“三孔式”微创前纵隔胸腺疾病切除术模块化操作及标准流程
1 术前准备：“大长锯”
术前准备包括麻醉方式、患者体位及手术器械。（1）麻醉：单腔插管，术中双肺通气；无肌无力的患者也可采用喉罩通气全麻；（2）体位：患者采取仰卧分腿位，呈“大”字形。主刀医生站在患者两腿中间，助手（扶镜手）站在患者的右侧，器械护士则位于患者左侧，腔镜显示屏置于患者头侧（图2a）；（3）器械：因肌无力患者需清理胸廓入口脂肪及胸腺上极，需准备45 cm的加长超声刀及抓钳，常规准备电动胸骨锯。
图2
手术体系的建立
a：手术体位；b：切口位置；c：置入抓钳、超声刀、胸腔镜
“大”—大字型体位；“长”—加长超声刀；“锯”—电动胸骨锯。
2 手术操作模块及流程步骤
2.1 模块一：“小字型”手术切口
包括手术切口位置、切口方向的选择、抓钳超声刀的置入及CO2正压的选择。
2.1.1 采用“小字型”切口
中间观察孔长约1 cm，切口最上缘应低于或者持平剑突下缘，如果肿瘤＞5 cm，可选择横行切口利于手术结束时延长取出标本；两侧操作孔长约0.5 cm，并尽量远离观察孔，便于术中操作，大约位于锁骨中线肋骨下缘位置（图2b）。
2.1.2 抓钳超声刀的置入后为“小”字形状
切开观察孔切口，经剑突下游离胸骨后间隙，手动游离双侧膈肌至最远端，于肋缘下选择两侧操作孔位置（皮肤切口距离体内游离的指尖1 cm），指尖引导下置入操作孔戳卡，手指引导下右侧置入超声刀、左侧置入抓钳至胸骨后，置入剑突下观察孔戳卡（穿刺锥），最后形成“小”字形状（图2c）。
2.1.3 建立CO2正压
经戳卡持续CO2正压（图2c），压力常控制在10～20 mm Hg之间（1 mm Hg=0.133 kPa），待胸骨后空间显露后，经观察孔确定左手的抓钳与右手的超声刀均在心包前、剑突及胸骨后方空间内。术中监测呼气道压力、血压及血气，避免出现严重低血压及高碳酸血症。
2.1.4 要点
（1）术中需常规准备胸骨电锯，并标记出胸骨正中切口，消毒铺单范围要足够，以备中转胸骨纵劈；（2）观察孔上缘平剑突下缘，紧贴剑突及胸骨后骨膜，钝锐性结合向上及左右适当分离，以利于腔镜观察孔及两侧操作孔戳卡置入，注意避免误入腹腔；（3）观察孔以刚好能置入戳卡为佳，利于两侧心膈角脂肪清扫；（4）双侧操作孔需紧贴肋骨下缘，双手操作引导戳卡至胸骨后间隙，注意避免损伤术者手指及周围组织，如心脏等；（5）术中可将操作孔戳卡排气孔适当打开，利于排出术中操作时的烟雾；（6）既往有过胸骨劈开手术史、经剑突下手术史患者，因术后粘连，一般不建议采用此手术入路进行手术。
2.2 模块二：“口字型”游离组织间隙（操作口诀：“上天入地，左右逢缘”）
由于病灶多位于左无名静脉的前方或下方，伴肌无力的胸腺瘤需做enbloc切除，同时将主动脉弓上缘以下心包前、心膈角等处的软组织进行彻底完整地切除，因此首先要确定术野边界。主要是：（1）4个解剖标志：双侧胸廓内血管、双侧膈神经（“口”字的4个角）；（2）4个组织间隙：胸骨后间隙、心包前间隙、双侧纵隔胸膜（“口”字的4个边）。
手术时，确定这 “4个角”“4个边”就可以做到胸腺、胸腺瘤及周围脂肪的整块切除，简称“口字型”游离（图3a）。
图3
“口字型”游离组织间隙
a：“口字型”游离范围（4角4边）；b：紧贴胸骨后游离（“上天”）；c：游离心包前组织间隙（ “入地”）；d：双侧术野的确定及血管、膈神经的保护（“左右逢缘”）
2.2.1 胸骨后隧道的建立（操作口诀：“上天”）
紧贴胸骨后，向头侧及两侧纵隔钝锐结合游离组织间隙，最远处到达胸廓入口，建立胸骨后间隙，此操作我们戏称为“上天”（图3b）。
要点：（1）向上分离胸骨后间隙需严格遵从紧贴胸骨后原则，紧记“上天”口诀；（2）胸骨后间隙会有人体正中线组织分隔，可以引导头侧的游离方向。
2.2.2 心包前组织间隙（操作口诀：“入地”）
心包前组织间隙游离时，自可视的心包最下方开始，紧贴心包表面进行游离，此时抓钳纵行张开钳口，形似将心包前组织“铲”起来，因此我们戏称为“入地”（图3c）。
要点：（1）选择小口的抓钳，钳口尽量张开，以一侧钳嘴紧贴心包进行分离；（2）尽量选择心包前正中区域，此处脂肪较少层次较薄，易于打开心包前间隙。
2.2.3 手术双侧术野的确定及血管、膈神经的保护（操作口诀：“左右逢缘”）
胸骨后间隙游离至双侧胸廓内血管内侧缘即可；心包前组织两侧切缘，可在打开胸骨后纵隔胸膜，直视下沿膈神经前缘1 cm处打开心脏前的纵隔胸膜，完全游离纵隔胸膜（图3d）。这种保护性操作，我们戏称为“左右逢缘”。
要点：（1）位于两侧胸廓内血管之间的上部空间还可继续向上游离，此处左无名静脉及动脉血管与胸骨位置较近或紧贴胸骨柄后面，操作仍严格遵循天花板原则，避免损伤大血管。（2）需严格遵循保护膈神经的原则，在直视下打开纵隔前胸膜以保护膈神经；因左膈神经距术野最远，最易被术者认为不易损伤，反而会成为最常见的损伤，尤其要重视。
2.3 模块三：“三段式”切除病变组织（操作口诀“欺软怕硬，东拉西拽”）
确定“口字型”手术术野后，按照自下而上的顺序，分成无名静脉下的心包前区、无名静脉前、无名静脉上方：3个阶段进行，简称“三段式”切除。这个阶段的手术目标是实现周围器官的裸化操作。
2.3.1 心包前及升主动脉前组织游离（操作口诀：“欺软怕硬”）
采用自下而上的原则，超声刀紧贴心包表面，游离至升主动脉弓时，需小心避免损伤邻近其上缘的左无名静脉。心包及升主动脉的触感较硬，游离过程中注意避免损伤，胸腺与其周围脂肪需要切除的组织质地较软，此处操作我们戏称为“欺软怕硬”（图4a）。
图4
“三段式”切除病变组织
a：心包前组织游离（“欺软怕硬”）；b：离断胸腺上极（“东拉西拽”）；c：游离左无名静脉（“东拉西拽”）； d：直线切割缝合器离断左无名静脉
要点：（1）注意避免在界限不清的情况下采用超声刀盲目切割心包前组织，以免切开心包，甚至损伤到心脏；（2）既往有过胸骨劈开心脏手术史患者不建议采用此手术（因部分心包的缺损及粘连，盲目分离会导致心脏破裂）；（3）若肿瘤病变侵犯心包或与心包紧密粘连，可考虑打开心包，走心包内路径，并切除部分心包。但在接近主动脉弓上缘位置，因解剖位置邻近上腔及左无名静脉，需小心探查局部心包层次，避免损伤。
2.3.2 左无名静脉前及左无名静脉上区域游离（操作口诀：“东拉西拽”）
此处手术阶段，进入到无名静脉前和无名静脉上方区域的操作流程，为该类手术的重点和难点，也是最危险之处。此处为胸廓内静脉、甲状腺下静脉、左无名静脉汇入上腔静脉的区域。并且由于肿瘤主体多位于左无名静脉附近，位置高，局部空间小，加之重要血管汇集，此处游离过程中常会出现镜身与抓钳及超声刀等相互干扰情况，操作较为困难，由于角度问题，需要抓钳不同角度牵引组织进行超声刀游离，这种牵拉性操作，我们戏称为“东拉西拽”。
此阶段需助手和主刀默契配合，调整好角度，达到最佳暴露视野，方可手术操作。需首先完成无名静脉上方区域（包括胸腺上极及周围脂肪）的游离（图4b），再行无名静脉前方手术，整个手术过程就是血管系统的裸化过程，危险系数较大（图4c），故而需小心翼翼，切勿盲目或操之过急。主要步骤如下。
（1）沿胸廓内血管解剖位置，可大体估计上腔静脉在胸腺深部的空间解剖位置。上腔静脉及左右胸廓内静脉汇入处表面及附近同样存在有纵隔胸膜及深部脂肪，此时需采用超声刀单纯先打开薄层纵隔胸膜，切忌同时切割深层组织，避免伤及到静脉血管。
（2）血管周围的纵隔胸膜被打开后，用左手抓钳提起胸膜与静脉血管间的预切除组织，右手通过超声刀进行钝性剥离、探查，看清上腔及左无名静脉等界限，在保持足够的安全距离情况下，采用钝锐性游离相结合的方法，将静脉大血管与胸腺间隙进行游离。
（3）沿胸腺表面向上，经打开的静脉汇合处间隙，游离并离断右侧胸腺上极及左侧胸腺上极，向下翻转并显露左无名静脉表面。
（4）牵拉胸腺组织，一般可见1～2根胸腺静脉汇入到左无名静脉，采用超声刀二次离断法完全切除胸腺及周围组织，在游离过程中应避免撕扯而导致出血。
要点：（1）胸腺上极有滋养血管，超声刀离断即可，注意保护其深部的动脉血管避免损伤。偶可见甲状腺下静脉汇入胸腺的滋养血管，需采用慢功率超声刀离断，避免出血；（2）大部分胸腺静脉可以超声刀直接离断，极少直径较粗静脉可考虑使用hem-o-lock夹闭；（3）肿瘤侵犯左无名血管时，若两侧距离足够，可考虑采用直线切割闭合器进行闭合切断，连同受侵犯的左无名静脉一并切除。为方便操作，可将右手较细的戳卡更换为粗的戳卡，方便置入直线切割闭合器（图4d）；（4）在左无名静脉最上方有时可能有变异的胸导管分支汇入，容易误伤，笔者曾遇到1例患者术后出现了严重的乳糜胸；（5）左无名静脉受损时，需根据出血严重程度，考虑压迫止血、hem-o-lock两端阻闭或锁骨中心第2肋间开窗修补等方法进行处理，严重者需紧急胸骨劈开进行缝合修补。
2.4 模块四：“三光式”清扫（操作口诀：颗粒归仓，处处“三光”）
此模块是手术收尾阶段，需要清除术野散落的组织及脂肪（固体），吸除术中的双侧胸腔内的渗液（液体），并在手术结束时排除胸腔内的CO2气体，我们戏称为气体、液体、固体的“三光式”清扫。
2.4.1 淋巴结的清扫
对于胸腺肿瘤的淋巴结清除，尚无统一标准，我们不要求像肺癌一样常规进行各站淋巴结清扫。但对于前纵隔视野范围内，肉眼可见的淋巴结，我们必须进行切除，或者术前CT可见的明显肿大淋巴结，需要清扫。为了避免遗漏淋巴结，我们采用前纵隔九分区法进行检查[21]。
要点：（1）邻近肿瘤的淋巴结常随病变一并清扫；（2）右侧上腔静脉前方常有第3组淋巴结，清扫时应避免损伤右侧膈神经及腔静脉；（3）左无名静脉下方、主动脉弓左侧面及左侧膈神经内侧组成的三角腔隙中脂肪组织内常混有淋巴结，需一并切除，此时切勿伤及深部的迷走神经；（4）左无名静脉与甲状腺下极之间的腔隙内常混有结缔组织及淋巴结，清扫淋巴结后，常可见气管、左侧颈总动脉等重要结构裸化，深部清扫时，要避免损伤食管和气管沟之间走行的喉返神经；（5）右侧第4组淋巴结肿大时，需对其进行清扫，清扫时重点是要避免损伤腔静脉及左无名静脉，常需通过左无名上方和下方路径相结合进行清扫（图5a）。
图5
“三光式”清扫
a：右侧第4组淋巴结肿清扫；b：清扫心膈角脂肪；c：左无名静脉下方、主动脉弓左侧及左侧膈神经内侧的三角腔隙内脂肪组织；d：标本及脂肪等置入标本袋
2.4.2 两侧心膈角脂肪的清扫（肌无力患者）
此处为该类手术的第二个难点，若患者合并有肌无力，两侧心膈角的脂肪清除不可或缺。由于此处解剖位置较低，位于操作空间最下端的两侧，距离切口及胸腔镜的镜头非常近，操作时左右手器械回旋的空间十分有限。另外因距离镜头太近，经超声刀切割脂肪组织后产生的大量烟雾会污染镜头，导致视野模糊不清。因此更需要助手和主刀的密切配合，尽量减少反复擦洗镜头（图5b）。
要点：（1）切口的选择：观察孔选择时尽量远离剑突最下缘，便可观察到心脏前缘的底部，便于寻找双侧脂肪清扫的层次；两侧操作孔戳卡的前端，刚刚探入到两侧切口内部即可；（2）尽量选择钳口小的抓钳，便于在狭小空间内回旋，尽可能清扫脂肪；（3）清理患者右侧脂肪时，可沿心包前缘底部，寻找到右侧膈肌，沿脂肪、心包及膈肌间的层次，完整切除脂肪，尽可能避免碎块化切除；（4）清理患者左侧时，尽可能将超声刀退至戳卡开口处清扫脂肪。注意操作过程中抓钳可能对心脏造成压迫；（5）看清层次，避免损伤膈肌，超声刀烧灼的同时，可将镜头退至戳卡口内，尽可能降低污染镜头的频次；（6）清除彻底后，可见表面光滑完整心包弧度与膈肌弧度交汇，且无肉眼可见的脂肪组织；（7）两侧清扫的边界最大以膈神经为界（心包下方表面膈神经进入膈肌处），切勿追求极致，损伤到神经，尤其是左侧喉返神经最易受损。
2.4.3 其他部位脂肪的清扫（肌无力患者）
胸腺周围其他部位脂肪的清扫，主要包括：（1）胸腺上极附近脂肪清扫，主要包括右无名静脉周围、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉前的脂肪；（2）左右无名静脉汇合处上方脂肪；（3）左无名静脉下方、主动脉弓左侧面及左侧膈神经内侧组成的三角腔隙内脂肪（图5c），此处深部有迷走神经，应小心游离避免损伤，防止术后声音嘶哑。
2.4.4 标本的取出及切口关闭
由于手术切口小，标本的取出需按照一定的程序和技巧操作，方可顺利实施。我们的操作常分为四步法：（1）根据病灶大小，适当延长剑突下切口；（2）取出观察孔戳卡，将标本袋置入至右侧胸腔深部；（3）在腔镜的引导下，将标本送入标本袋，收紧袋口（图5d）。（4）摆动两侧操作孔内戳卡，使其体内开口向外侧转向，避免阻挡标本袋的取出，然后取出标本袋。
检查术野和创面，确保无活动性出血，吸除双侧胸腔内积液（清除液体），方可结束手术。关闭切口前，需麻醉医生膨肺排出胸腔内气体（清除气体）。
总之，经剑突下“三孔式”前纵隔病变切除术操作入路、视野范围、术中注意事项等完全不同于以往的胸腔镜手术，也有别于其他中心采用的经剑突下单孔入路手术[22]。手术操作主要集中在前、上纵隔部位，能对纵隔及两侧解剖结构彻底显露，对心脏及大血管无明显刺激和压迫，对两侧胸腔干扰小，术后无需放置引流管，恢复时间快[23-24]。该术式用于前纵隔胸腺肿瘤的切除，暴露好、术中出血少、安全性高、创伤极小、术后疼痛轻、住院时间短，较传统的经胸胸腔镜手术和经胸骨劈开切除手术有明显优势[25]。
利益冲突：无。
作者贡献：张继朋、周勇安、赵晋波参与起草、撰写、修改论文；贾澄辉、徐欣瑶、向光宇、李家贺参与资料分析、设计及修改论文；卢强参与选题、设计和修改论文。
