先天性心脏病二尖瓣修复手术后二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）发生率高达20%以上[1—3]，是再干预的主要原因，鉴于小儿二尖瓣置换存在的瓣膜可选尺寸受限、需要长期抗凝、病死率高等诸多不足[4]，二尖瓣成形通常是首选方案。然而，当前成形技术众多，预后结果不尽理想且缺乏报道。我中心自2018年起尝试应用瓣叶加宽技术对瓣膜病变复杂，病理改变严重，需二次或多次瓣膜手术的病例进行二尖瓣再次成形，取得了良好的近中期结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2018年1月—2022年12月二尖瓣修复术后关闭不全应用瓣叶加宽技术再次成形患儿的临床资料。纳入标准：（1）曾行二尖瓣成形术或房室间隔缺损矫治术者；（2）超声心动图检查主要诊断为二尖瓣中大量MR者；（3）应用瓣叶加宽技术进行二尖瓣成形术者。排除标准：（1）合并其他需手术处理的复杂先天性心脏病畸形，二尖瓣病变仅为次要诊断；（2）合并二尖瓣狭窄；（3）年龄>14岁。住院资料从本院电子病历系统收集，通过门诊、电话或微信等方式，完成患者病情随访。
1.2 手术方法与术后处理
原胸骨正中切口进胸，常规建立体外循环，经右心房、房间隔径路充分显露二尖瓣，使用神经钩对瓣下，瓣叶和瓣环进行探查。术前提示瓣叶面积不足者术中计划进行瓣叶加宽；术中探查发现瓣缘增厚、挛缩或瓣叶发育不良造成瓣叶面积不足，瓣下和瓣叶处理后瓣叶对合仍不良但是瓣叶尚存在成形可能是加宽瓣叶的应用指征。本组患者均采用瓣叶加宽技术，具体二尖瓣成形流程如下：（1）瓣下结构异常处理，包括：劈开或松解限制瓣叶活动的乳头肌，切除异常附着瓣体的腱索。（2）瓣叶处理，包括：缝合瓣叶裂、折叠相邻腱索超过4 mm的瓣缘。（3）加宽瓣叶前充分切除病变瓣叶增厚挛缩的瓣缘组织，测量前叶A2区和后叶P2区高度，进而按加宽后A2区和P2区高度比1.4∶1估算出需加宽的宽度即补片宽度，测量病变瓣叶两个瓣交界之间的瓣环长度即补片长度，裁剪补片并额外预留2 mm的边缘以弥补缝合缘损失的高度。补片材料优选自体心包片，用0.625%的戊二醛溶液浸泡5 min后，用生理盐水冲洗3遍；可选牛心包、Gore—Tex血管膜。沿瓣叶根部切开瓣叶，将补片与瓣环连续缝合，与瓣叶间断缝合，完成加宽（图1～3）。（4）测试及环缩瓣环，完成上述步骤后，如瓣叶对合仍欠佳则使用Gore—Tex条带环缩后瓣环，年龄较小的患儿进行瓣交界环缩，环缩后保留瓣环大小与既往报道[17]一致。成形完毕后进行注水试验判断成形效果，心脏复跳后行食管超声检查评估二尖瓣功能。
图1
瓣叶高度测量
图3
打水试验效果
术后早期控制低血压，维持心率在较快水平。所有患儿接受常规抗血小板治疗。治疗方案为：术后第1 d开始口服阿司匹林3～5 mg/kg，1次/d，共6个月。
1.3 统计学分析
采用SPSS 28.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；偏态分布计量资料以中位数和范围表示。计数资料以例数和百分比表示；分类变量用百分比表示。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，伦理审批号：2020—1284。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共纳入24例患儿，其中男12例、女12例，年龄9.8～36.4（49.1±29.1）个月；体重8.1～30.0（14.9±5.7）kg。4例（16.7%）患儿既往在阜外医院完成首次矫治手术，其余20例（83.3%）在外院完成首次矫治手术。完全型房室间隔缺损修补术后10例（41.7%），部分型房室间隔缺损修补术后5例（20.8%），二尖瓣成形合并其他心内畸形矫治术后7例（29.2%），单纯二尖瓣成形术后2例(8.3%)。距初次手术时间间隔（24.9±17.0）个月。术前完成超声心动图检查，均为大量MR，平均左室舒张末期内径（43.5±8.6）mm。见表1。
表1
24例患者术前资料［x±s/例（%）］
2.2 手术结果
术中探查二尖瓣，全部患儿均存在瓣叶增厚挛缩或瓣叶面积不足，其中，18例（75.0%）瓣叶增厚挛缩，15例（62.5%）瓣叶面积不足。13（54.2%）瓣叶活动受限。9例（37.5%）患儿存在瓣叶脱垂，均为前叶脱垂。补片加宽12例（50.0%）仅加宽前叶，8例（33.3%）仅加宽后叶，4例（16.7%）前后叶均加宽。补片材料使用戊二醛处理的自体心包8例（33.3%），牛心包13例（54.1%），Gore—Tex血管膜3例（12.5%）。其他畸形情况见表1，上述所有异常均按照上述手术策略进行相应处理。24例（100.0%）存在瓣环扩张，患儿18例（75.0%）进行了后瓣环环缩，6例（25.0%）进行了交界环缩。
体外循环时间（150.1±49.5）min，主动脉阻断时间（94.0±24.2）min。中位呼吸机辅助17（5，114）h，监护室停留时间4（1，14）d。术后住院10（6，40）d。出院前超声心动图结果提示微或少量MR 23例（95.8%），中量MR 1例（4.2%）。术后早期无死亡；见表2。
表2
24例患者手术资料［x±s/例（%）/中位数（范围）］
2.3 随访结果
术后随访（20.3±9.1）个月，共随访24例患儿。有1例患者二尖瓣再手术，此患者出院前微或少量MR，术后1个月复查超声心动图发现大量MR，诊断为感染性心内膜炎遂行二尖瓣机械瓣置换术。有1例患者死亡，此患者出生后6个月行二尖瓣成形术＋室间隔缺损修补术，术后中量MR且复查反流量逐渐增大；行二尖瓣二次成形的年龄为12个月，术后6个月出现中量MR，术后12个月变为大量MR，家属未选择进一步诊治，患儿于术后13个月于家中死亡。随访期间死亡率4.2%。再次手术发生率4.3%，超声心动图结果提示微或少量MR 20例（87.0%），中量MR 2例（8.7%），大量MR 1例（4.3%）；无病例发现二尖瓣狭窄。患者整体心功能良好，1例大量MR患儿纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级，其余患儿均为Ⅰ级。平均左室射血分数62.6%±6.7%，平均左室舒张末期内径（35.8±7.8）mm，较术前明显减小（t=4.858，P<0.000 1）；见表3。
表3
24例患者随访结果［x±s/例（%）］
3 讨论
儿童二尖瓣修复术后再次出现中重度二尖瓣关闭不全，如果持续存在且不断进展，可能导致心室功能障碍，需要及时手术干预。研究[6]表明，儿童二尖瓣置换术后并发症及死亡率较高，二尖瓣成形仍为儿童MR再干预的最佳治疗方式。瓣膜成形策略病例改变复杂多样，再成形技术要求较高，效果不确定，因而报道较少，尤其是关于手术技术的报道[7]。本中心自2016年开展一种标准化的“三步法”二尖瓣成形策略，易于学习，可重复性高[5,8]，获得较好的中期结果。近年来已将该策略应用到儿童二尖瓣再成形中，近中期随访结果良好，本研究总结其中使用瓣叶加宽技术的病例。
积极的瓣下处理极其重要，瓣下结构结构发育不良及紊乱在二尖瓣术后反流患者中非常多见[2,9]。本研究中存在异常连接腱索的病例占比95.8%，瓣缘腱索缺失的病例占比45.8%，接近我们既往儿童二尖瓣成形的经验[10]。标准化策略主张对瓣下结构异常进行积极充分的处理，除了松解或劈开异常的乳头肌，增加瓣叶活动度，同时强调切除异常连接腱索，二次成形患者尤其要重视前叶裂附近的异常连接腱索；瓣叶折叠操作相对简单，修复瓣缘腱索缺失造成的瓣叶脱垂安全有效，本研究有9例存在瓣缘腱索缺失造成A2区瓣叶脱垂的患儿，予以瓣缘折叠术后随访结果均满意。上述表明标准化策略对瓣下结构积极充分的处理是手术有效的重要保障。
二尖瓣术后再次反流的患儿，瓣叶往往存在不同程度的发育不良，部分患者瓣叶增厚挛缩或面积不足[10—11]。瓣叶加宽技术也用于成人缺血性二尖瓣成形术中，通过加宽后叶恢复前后叶正常比例，从而改善瓣叶对合关系[12]。由于儿童二尖瓣再手术病例的病变复杂，尤其是合并严重的瓣叶增厚挛缩或面积不足，预后往往较差。瓣叶挛缩增厚情况个体差异大，为了更好地处理病变瓣叶和恢复前后叶面积比例，我们根据术前超声心动图测量及术中探查的瓣叶挛缩情况及前后叶面积（A2和P2高度比）决定加宽哪个瓣叶。加宽后A2和P2的目标比例我们设为1.4∶1，这与相关研究中关于二尖瓣前后叶达到最佳对合时的高度比接近[13]。理论上，加宽后A2与P2高度和减去瓣环前后径等于两个对合缘高度和，我们预估补片宽度使加宽后的理论对合缘高度约5 mm，因此可避免出现收缩期二尖瓣前向运动（SAM）现象。本组所有患者，包括其中2例术前合并左室流出道狭窄的患者，目前随访均为出现SAM征，一定程度上说明了此加宽方法导致SAM征的可能性较小。补片材料的选择有报道常用的材料为戊二醛处理的自体心包或者牛心包等[14]，本研究早期有3例使用Gore—Tex血管膜做加宽补片，其中有2例在随访期间出现中量以上MR，这提示Gore—Tex血管膜做补片材料的结果可能相对较差。
我们发现Carpentier功能分型[15]在判断预后方面具有一定意义，本研究中病例可分为瓣叶活动不受限和瓣叶活动受限两类，分别有11例和13例。术后远期死亡和出现中大量MR的4例患儿均出自瓣叶活动受限一类，这提示瓣叶活动受限可能是预后不良的危险因素。此外，这4例患儿术前均合并三尖瓣反流和心功能不全，虽然因MR的存在超声左室射血分数术前＞60%，但术后明显降低，这表明应在出现临床症状或左心室增大后应尽早手术。
瓣环成形对重新建立瓣环与瓣叶几何关系具有重要的作用，瓣环环缩是二尖瓣成形中不可缺少的部分[16—17]。本组患者均存在不同程度的瓣环扩张，我们对瓣环大小的保留原则上为年龄体重匹配的正常瓣环下限[10]。我们通常选用Gore—Tex条带进行后瓣环环缩，Gore—Tex条带具备一定的硬度，环缩瓣环的同时对保持瓣环形态稳定性有一定作用。但对于年龄较小的患儿，我们通常进行交界环缩。
本研究具有单中心小样本的局限性，需要大样本量、更长随访时间的研究结果证实这种治疗策略的优势。综上，通过瓣叶加宽技术联合标准化成形策略治疗病理改变严重的二尖瓣修复术后再次反流病例是安全有效的，可取得良好的近中期结果。
图2
缝合加宽补片
利益冲突：无。
作者贡献：毛凤群、马凯负责论文撰写、数据处理和绘图；李守军负责完成手术、论文审阅和修改；逄坤静提供超声数据及分析；林野、张本青、芮璐参与手术并提供术中探查结果及分析；王官玺、杨阳、袁建辉、何奇彧、窦铮负责收集、分析随访数据。
先天性心脏病二尖瓣修复手术后二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）发生率高达20%以上[1—3]，是再干预的主要原因，鉴于小儿二尖瓣置换存在的瓣膜可选尺寸受限、需要长期抗凝、病死率高等诸多不足[4]，二尖瓣成形通常是首选方案。然而，当前成形技术众多，预后结果不尽理想且缺乏报道。我中心自2018年起尝试应用瓣叶加宽技术对瓣膜病变复杂，病理改变严重，需二次或多次瓣膜手术的病例进行二尖瓣再次成形，取得了良好的近中期结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2018年1月—2022年12月二尖瓣修复术后关闭不全应用瓣叶加宽技术再次成形患儿的临床资料。纳入标准：（1）曾行二尖瓣成形术或房室间隔缺损矫治术者；（2）超声心动图检查主要诊断为二尖瓣中大量MR者；（3）应用瓣叶加宽技术进行二尖瓣成形术者。排除标准：（1）合并其他需手术处理的复杂先天性心脏病畸形，二尖瓣病变仅为次要诊断；（2）合并二尖瓣狭窄；（3）年龄>14岁。住院资料从本院电子病历系统收集，通过门诊、电话或微信等方式，完成患者病情随访。
1.2 手术方法与术后处理
原胸骨正中切口进胸，常规建立体外循环，经右心房、房间隔径路充分显露二尖瓣，使用神经钩对瓣下，瓣叶和瓣环进行探查。术前提示瓣叶面积不足者术中计划进行瓣叶加宽；术中探查发现瓣缘增厚、挛缩或瓣叶发育不良造成瓣叶面积不足，瓣下和瓣叶处理后瓣叶对合仍不良但是瓣叶尚存在成形可能是加宽瓣叶的应用指征。本组患者均采用瓣叶加宽技术，具体二尖瓣成形流程如下：（1）瓣下结构异常处理，包括：劈开或松解限制瓣叶活动的乳头肌，切除异常附着瓣体的腱索。（2）瓣叶处理，包括：缝合瓣叶裂、折叠相邻腱索超过4 mm的瓣缘。（3）加宽瓣叶前充分切除病变瓣叶增厚挛缩的瓣缘组织，测量前叶A2区和后叶P2区高度，进而按加宽后A2区和P2区高度比1.4∶1估算出需加宽的宽度即补片宽度，测量病变瓣叶两个瓣交界之间的瓣环长度即补片长度，裁剪补片并额外预留2 mm的边缘以弥补缝合缘损失的高度。补片材料优选自体心包片，用0.625%的戊二醛溶液浸泡5 min后，用生理盐水冲洗3遍；可选牛心包、Gore—Tex血管膜。沿瓣叶根部切开瓣叶，将补片与瓣环连续缝合，与瓣叶间断缝合，完成加宽（图1～3）。（4）测试及环缩瓣环，完成上述步骤后，如瓣叶对合仍欠佳则使用Gore—Tex条带环缩后瓣环，年龄较小的患儿进行瓣交界环缩，环缩后保留瓣环大小与既往报道[17]一致。成形完毕后进行注水试验判断成形效果，心脏复跳后行食管超声检查评估二尖瓣功能。
图1
瓣叶高度测量
图3
打水试验效果
术后早期控制低血压，维持心率在较快水平。所有患儿接受常规抗血小板治疗。治疗方案为：术后第1 d开始口服阿司匹林3～5 mg/kg，1次/d，共6个月。
1.3 统计学分析
采用SPSS 28.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；偏态分布计量资料以中位数和范围表示。计数资料以例数和百分比表示；分类变量用百分比表示。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，伦理审批号：2020—1284。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共纳入24例患儿，其中男12例、女12例，年龄9.8～36.4（49.1±29.1）个月；体重8.1～30.0（14.9±5.7）kg。4例（16.7%）患儿既往在阜外医院完成首次矫治手术，其余20例（83.3%）在外院完成首次矫治手术。完全型房室间隔缺损修补术后10例（41.7%），部分型房室间隔缺损修补术后5例（20.8%），二尖瓣成形合并其他心内畸形矫治术后7例（29.2%），单纯二尖瓣成形术后2例(8.3%)。距初次手术时间间隔（24.9±17.0）个月。术前完成超声心动图检查，均为大量MR，平均左室舒张末期内径（43.5±8.6）mm。见表1。
表1
24例患者术前资料［x±s/例（%）］
2.2 手术结果
术中探查二尖瓣，全部患儿均存在瓣叶增厚挛缩或瓣叶面积不足，其中，18例（75.0%）瓣叶增厚挛缩，15例（62.5%）瓣叶面积不足。13（54.2%）瓣叶活动受限。9例（37.5%）患儿存在瓣叶脱垂，均为前叶脱垂。补片加宽12例（50.0%）仅加宽前叶，8例（33.3%）仅加宽后叶，4例（16.7%）前后叶均加宽。补片材料使用戊二醛处理的自体心包8例（33.3%），牛心包13例（54.1%），Gore—Tex血管膜3例（12.5%）。其他畸形情况见表1，上述所有异常均按照上述手术策略进行相应处理。24例（100.0%）存在瓣环扩张，患儿18例（75.0%）进行了后瓣环环缩，6例（25.0%）进行了交界环缩。
体外循环时间（150.1±49.5）min，主动脉阻断时间（94.0±24.2）min。中位呼吸机辅助17（5，114）h，监护室停留时间4（1，14）d。术后住院10（6，40）d。出院前超声心动图结果提示微或少量MR 23例（95.8%），中量MR 1例（4.2%）。术后早期无死亡；见表2。
表2
24例患者手术资料［x±s/例（%）/中位数（范围）］
2.3 随访结果
术后随访（20.3±9.1）个月，共随访24例患儿。有1例患者二尖瓣再手术，此患者出院前微或少量MR，术后1个月复查超声心动图发现大量MR，诊断为感染性心内膜炎遂行二尖瓣机械瓣置换术。有1例患者死亡，此患者出生后6个月行二尖瓣成形术＋室间隔缺损修补术，术后中量MR且复查反流量逐渐增大；行二尖瓣二次成形的年龄为12个月，术后6个月出现中量MR，术后12个月变为大量MR，家属未选择进一步诊治，患儿于术后13个月于家中死亡。随访期间死亡率4.2%。再次手术发生率4.3%，超声心动图结果提示微或少量MR 20例（87.0%），中量MR 2例（8.7%），大量MR 1例（4.3%）；无病例发现二尖瓣狭窄。患者整体心功能良好，1例大量MR患儿纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级，其余患儿均为Ⅰ级。平均左室射血分数62.6%±6.7%，平均左室舒张末期内径（35.8±7.8）mm，较术前明显减小（t=4.858，P<0.000 1）；见表3。
表3
24例患者随访结果［x±s/例（%）］
3 讨论
儿童二尖瓣修复术后再次出现中重度二尖瓣关闭不全，如果持续存在且不断进展，可能导致心室功能障碍，需要及时手术干预。研究[6]表明，儿童二尖瓣置换术后并发症及死亡率较高，二尖瓣成形仍为儿童MR再干预的最佳治疗方式。瓣膜成形策略病例改变复杂多样，再成形技术要求较高，效果不确定，因而报道较少，尤其是关于手术技术的报道[7]。本中心自2016年开展一种标准化的“三步法”二尖瓣成形策略，易于学习，可重复性高[5,8]，获得较好的中期结果。近年来已将该策略应用到儿童二尖瓣再成形中，近中期随访结果良好，本研究总结其中使用瓣叶加宽技术的病例。
积极的瓣下处理极其重要，瓣下结构结构发育不良及紊乱在二尖瓣术后反流患者中非常多见[2,9]。本研究中存在异常连接腱索的病例占比95.8%，瓣缘腱索缺失的病例占比45.8%，接近我们既往儿童二尖瓣成形的经验[10]。标准化策略主张对瓣下结构异常进行积极充分的处理，除了松解或劈开异常的乳头肌，增加瓣叶活动度，同时强调切除异常连接腱索，二次成形患者尤其要重视前叶裂附近的异常连接腱索；瓣叶折叠操作相对简单，修复瓣缘腱索缺失造成的瓣叶脱垂安全有效，本研究有9例存在瓣缘腱索缺失造成A2区瓣叶脱垂的患儿，予以瓣缘折叠术后随访结果均满意。上述表明标准化策略对瓣下结构积极充分的处理是手术有效的重要保障。
二尖瓣术后再次反流的患儿，瓣叶往往存在不同程度的发育不良，部分患者瓣叶增厚挛缩或面积不足[10—11]。瓣叶加宽技术也用于成人缺血性二尖瓣成形术中，通过加宽后叶恢复前后叶正常比例，从而改善瓣叶对合关系[12]。由于儿童二尖瓣再手术病例的病变复杂，尤其是合并严重的瓣叶增厚挛缩或面积不足，预后往往较差。瓣叶挛缩增厚情况个体差异大，为了更好地处理病变瓣叶和恢复前后叶面积比例，我们根据术前超声心动图测量及术中探查的瓣叶挛缩情况及前后叶面积（A2和P2高度比）决定加宽哪个瓣叶。加宽后A2和P2的目标比例我们设为1.4∶1，这与相关研究中关于二尖瓣前后叶达到最佳对合时的高度比接近[13]。理论上，加宽后A2与P2高度和减去瓣环前后径等于两个对合缘高度和，我们预估补片宽度使加宽后的理论对合缘高度约5 mm，因此可避免出现收缩期二尖瓣前向运动（SAM）现象。本组所有患者，包括其中2例术前合并左室流出道狭窄的患者，目前随访均为出现SAM征，一定程度上说明了此加宽方法导致SAM征的可能性较小。补片材料的选择有报道常用的材料为戊二醛处理的自体心包或者牛心包等[14]，本研究早期有3例使用Gore—Tex血管膜做加宽补片，其中有2例在随访期间出现中量以上MR，这提示Gore—Tex血管膜做补片材料的结果可能相对较差。
我们发现Carpentier功能分型[15]在判断预后方面具有一定意义，本研究中病例可分为瓣叶活动不受限和瓣叶活动受限两类，分别有11例和13例。术后远期死亡和出现中大量MR的4例患儿均出自瓣叶活动受限一类，这提示瓣叶活动受限可能是预后不良的危险因素。此外，这4例患儿术前均合并三尖瓣反流和心功能不全，虽然因MR的存在超声左室射血分数术前＞60%，但术后明显降低，这表明应在出现临床症状或左心室增大后应尽早手术。
瓣环成形对重新建立瓣环与瓣叶几何关系具有重要的作用，瓣环环缩是二尖瓣成形中不可缺少的部分[16—17]。本组患者均存在不同程度的瓣环扩张，我们对瓣环大小的保留原则上为年龄体重匹配的正常瓣环下限[10]。我们通常选用Gore—Tex条带进行后瓣环环缩，Gore—Tex条带具备一定的硬度，环缩瓣环的同时对保持瓣环形态稳定性有一定作用。但对于年龄较小的患儿，我们通常进行交界环缩。
本研究具有单中心小样本的局限性，需要大样本量、更长随访时间的研究结果证实这种治疗策略的优势。综上，通过瓣叶加宽技术联合标准化成形策略治疗病理改变严重的二尖瓣修复术后再次反流病例是安全有效的，可取得良好的近中期结果。
图2
缝合加宽补片
利益冲突：无。
作者贡献：毛凤群、马凯负责论文撰写、数据处理和绘图；李守军负责完成手术、论文审阅和修改；逄坤静提供超声数据及分析；林野、张本青、芮璐参与手术并提供术中探查结果及分析；王官玺、杨阳、袁建辉、何奇彧、窦铮负责收集、分析随访数据。
