IgG4相关性疾病是一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病，该病几乎可累及全身各个器官，少数患者仅累及单个器官，而孤立性IgG4相关性纵隔疾病更是罕见。本文报道了1例罕见的孤立性IgG4相关性中纵隔疾病，详细描述了其诊断和手术治疗过程。患者预后良好，术后未行糖皮质激素等药物治疗，随访6个月无复发。
IgG4相关性疾病是一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病[1]，该病几乎可累及全身各个器官，最常累及淋巴结、胰腺、唾液腺和下颌下腺。95%的患者出现多器官受累，仅4.2%的患者累及单个器官，而孤立性IgG4相关性纵隔疾病更是罕见[2-3]。本文报道了1例罕见的孤立性IgG4相关性中纵隔疾病。
临床资料 患者，男，48岁。因“体检发现纵隔肿瘤2 d”入院。患者于2 d前体检时查胸部CT发现中纵隔肿瘤，无咳嗽、胸闷、呼吸困难等不适。既往身体健康，入院查体未见明显异常。辅助检查：胸部增强CT显示气管左侧、主动脉弓右下方见大小为2.8 cm×2.1 cm的软组织密度肿块，边界清楚，其内密度均匀，强化不明显，与食管壁分界不清；见图1a。超声胃镜检查发现该肿瘤位于距门齿26～28 cm处的食管旁，与食管壁分界清楚；见图1b。胸部MRI显示该肿瘤为等T2信号结节，边界清楚，信号均匀；见图1c。术前其他检查及检验未发现明显异常。
图1
术前检查及穿刺病理
a：胸部增强 CT；b：超声胃镜；c：胸部 MRI；d：穿刺组织病理（HE 染色×40；e：HE 染色×100
为了排除淋巴瘤等可能诊断，于静脉镇静下行纤维支气管镜检查及经气管镜超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA），并使用22G穿刺针穿刺肿块行病理学检查。支气管镜检查显示支气管可见范围内无异常，穿刺组织病理结果显示：镜下见较多纤毛柱状上皮细胞、淋巴细胞，未见其他组织细胞；见图1d。为了完成对疾病的诊断和治疗，于全身麻醉下行纵隔肿瘤切除术。
于患者右侧腋中线第5肋间取3 cm切口行单孔胸腔镜手术。松解下肺韧带及肺门周围纵隔胸膜，游离并离断奇静脉弓，游离胸中段及部分胸上段食管，使气管、主支气管及食管有更大的活动度。向前牵拉食管及肺组织，从后方暴露气管及左主支气管，但因为肿瘤质地极硬且胸腔镜下手术视野暴露不充分，因此中转开胸。向前牵引食管及肺组织暴露气管及左主支气管，同时利用缝线牵拉肿瘤以更好地暴露手术视野；见图2a。完整切除肿瘤；见图2b。
图2
手术过程
a：① 奇静脉断端，② 被牵引的食管，③ 被缝线牵拉的纵隔肿瘤；b：切除后的肿瘤组织（4.5 cm×2.7 cm×2.5 cm）
术后病理：镜下可见纤维结节样增生伴大量玻璃样变及散在小钙化灶，其间较多小血管增生伴慢性炎症细胞浸润，散在淋巴组织反应性增生、淋巴滤泡形成；见图3。免疫组织化学：IgG4+浆细胞数目增多（IgG4+浆细胞80个/HPF、IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞约90%）。且患者血清学检查结果如下：血清IgG4含量0.314 g/L、白细胞计数4.45×109/L、嗜酸性粒细胞计数0.27×109/L，抗中性粒细胞胞浆抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗dsDNA抗体、抗sm抗体、抗Scl-70抗体、抗JO-1抗体、抗RNP抗体和抗磷脂酶A2受体抗体均为阴性。依据2020年日本制定的IgG4相关性疾病综合诊断标准[4]和2019年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的IgG4相关性疾病诊断标准[5]，综合评估后考虑为IgG4硬化性纵隔炎。患者术后恢复良好，疾病活动性评估显示其处于非活动期，术后未服用糖皮质激素等药物，随访6个月无复发。
本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会审查，审批号：TJ-IRB20221245。
讨论 疾病持续的免疫炎症反应导致的纤维化和肿块样病变的压迫是其导致机体损伤的主要原因。下面将结合本病例从临床和影像学表现、诊断方法和治疗方法这3个方面去讨论分析这一罕见疾病。
（1）临床和影像学表现
IgG4相关性疾病在胸部病变中最常见的类型是支气管壁和/或支气管血管束增厚以及淋巴结肿大，除此之外还包括肺实质疾病、胸膜疾病和纵隔疾病[5-8]。在不同的分区中，孤立性IgG4相关性纵隔疾病也有不同的表现形式。前纵隔病变的影像表现缺乏特异性[9-14]，后纵隔病变常表现为右侧下胸椎旁马鞍样或带状肿块[15-17]。中纵隔病变多表现为血管或气管支气管受累或淋巴结肿大[18-22]，该患者的病变表现为左侧下段气管旁淋巴结肿大，增强CT显示该病变密度均匀，强化不明显，边界清楚；MRI表现为等T2信号结节，边界清楚，信号均匀。目前CT和MRI是诊断IgG4相关性疾病最常用的影像学检查。尽管PET/CT可用于评估器官受累和监测疾病反应[23-24]，但其在该疾病的影像表现上并无明显的特异性和优越性。虽然该患者的病变大小已有4.5 cm×2.7 cm×2.5 cm，但由于其属于非侵袭性的局限型病变，所以该患者术前无明显不适。从解剖学角度，孤立性IgG4相关性纵隔疾病较少因局部压迫或纤维化而导致临床症状。
（2）诊断方法
孤立性IgG4相关性纵隔疾病诊断主要依据临床和影像学特征、血清学诊断标准和病理诊断标准这3个方面。临床和影像学特征前文已详细描述，血清学标准相对缺乏特异性[25]，因此组织病理检查对于该疾病的诊断至关重要。通过穿刺活检、手术活检或手术切除均可获得组织标本进行病理检查。尽管穿刺活检创伤更小，成本更低，更易为患者所接受，但是有限的标本限制了病理诊断的明确[26-27]。手术活检或者手术切除仍然是大多数该疾病患者完成病理诊断的方式。正如本患者在穿刺活检后仍未明确诊断，最终通过手术切除明确了病理诊断。最新的IgG4相关性疾病的病理诊断标准包括3条：（1）密集淋巴、浆细胞浸润；（2）席纹状纤维化和闭塞性静脉炎；（3）IgG4+浆细胞数目增多（IgG4+浆细胞数/HPF和IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞比值）[4-5]。但是3个病理诊断标准通常不同时出现于同一受累组织中，且不同组织器官中常见的病理表现也不一致。该患者的病理结果仅出现密集淋巴、浆细胞聚集和IgG4+浆细胞数目增多（IgG4+浆细胞80个/HPF、IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞比值约90%）。临床上很多疾病都可以模拟IgG4相关性疾病，因此需要排除恶性肿瘤、感染或其他自身免疫性疾病才能最终诊断，正如该患者术后补充了一系列检查去排除其他疾病的可能。
（3）治疗方法
IgG4相关性疾病的治疗可分为药物治疗和手术治疗。由于疾病性质，对于大多数IgG4相关性疾病，药物治疗是首选的治疗方法。而对于孤立性IgG4相关性纵隔疾病而言，手术切除应该是首选的治疗方式，必要时可切除局部受累的组织器官以达到完全切除[11,28]。手术切除既可以同时完成疾病的诊断和治疗，也可以及时解除病变对周围组织器官的压迫，同时避免长期服用糖皮质激素等药物[9-11,18,28]。本病例术前经充分评估排除淋巴瘤等可疑诊断后，行手术完全切除。尽管术中因手术视野和肿瘤质地的原因而中转开胸，但是患者预后良好，术后未服用糖皮质激素等药物，随访6个月无复发，复查胸部CT无明显异常。经评估无法完全切除的患者应进行药物治疗，可以辅以手术治疗解除疾病导致的严重压迫或闭塞[18,29-30]，常用的治疗药物有糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂3种。糖皮质激素是药物治疗中的基石和首选，且对大多数患者有效[31]。同时有研究发现糖皮质激素与免疫抑制剂联合使用相较于单用糖皮质激素可以保护患者免于复发，并且有助于激素减量[32-34]。生物制剂（利妥昔单抗）既可用作单药治疗，也可以与糖皮质激素或免疫抑制剂联合使用[34]。它更多地被用于对糖皮质激素抵抗或者不耐受的患者。
孤立性IgG4相关性纵隔疾病是一种罕见的疾病类型，本文通过详实的病例报告和文献复习详细地分析了这种罕见疾病，为该疾病的临床诊疗提供了一些参考，但是该疾病规范的临床诊疗策略仍需更多的临床资料和随访信息来提供证据支持。
利益冲突：无。
作者贡献：焦振华负责论文初稿撰写；焦振华、喻钧负责论文审阅与修改。
IgG4相关性疾病是一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病[1]，该病几乎可累及全身各个器官，最常累及淋巴结、胰腺、唾液腺和下颌下腺。95%的患者出现多器官受累，仅4.2%的患者累及单个器官，而孤立性IgG4相关性纵隔疾病更是罕见[2-3]。本文报道了1例罕见的孤立性IgG4相关性中纵隔疾病。
临床资料 患者，男，48岁。因“体检发现纵隔肿瘤2 d”入院。患者于2 d前体检时查胸部CT发现中纵隔肿瘤，无咳嗽、胸闷、呼吸困难等不适。既往身体健康，入院查体未见明显异常。辅助检查：胸部增强CT显示气管左侧、主动脉弓右下方见大小为2.8 cm×2.1 cm的软组织密度肿块，边界清楚，其内密度均匀，强化不明显，与食管壁分界不清；见图1a。超声胃镜检查发现该肿瘤位于距门齿26～28 cm处的食管旁，与食管壁分界清楚；见图1b。胸部MRI显示该肿瘤为等T2信号结节，边界清楚，信号均匀；见图1c。术前其他检查及检验未发现明显异常。
图1
术前检查及穿刺病理
a：胸部增强 CT；b：超声胃镜；c：胸部 MRI；d：穿刺组织病理（HE 染色×40；e：HE 染色×100
为了排除淋巴瘤等可能诊断，于静脉镇静下行纤维支气管镜检查及经气管镜超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA），并使用22G穿刺针穿刺肿块行病理学检查。支气管镜检查显示支气管可见范围内无异常，穿刺组织病理结果显示：镜下见较多纤毛柱状上皮细胞、淋巴细胞，未见其他组织细胞；见图1d。为了完成对疾病的诊断和治疗，于全身麻醉下行纵隔肿瘤切除术。
于患者右侧腋中线第5肋间取3 cm切口行单孔胸腔镜手术。松解下肺韧带及肺门周围纵隔胸膜，游离并离断奇静脉弓，游离胸中段及部分胸上段食管，使气管、主支气管及食管有更大的活动度。向前牵拉食管及肺组织，从后方暴露气管及左主支气管，但因为肿瘤质地极硬且胸腔镜下手术视野暴露不充分，因此中转开胸。向前牵引食管及肺组织暴露气管及左主支气管，同时利用缝线牵拉肿瘤以更好地暴露手术视野；见图2a。完整切除肿瘤；见图2b。
图2
手术过程
a：① 奇静脉断端，② 被牵引的食管，③ 被缝线牵拉的纵隔肿瘤；b：切除后的肿瘤组织（4.5 cm×2.7 cm×2.5 cm）
术后病理：镜下可见纤维结节样增生伴大量玻璃样变及散在小钙化灶，其间较多小血管增生伴慢性炎症细胞浸润，散在淋巴组织反应性增生、淋巴滤泡形成；见图3。免疫组织化学：IgG4+浆细胞数目增多（IgG4+浆细胞80个/HPF、IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞约90%）。且患者血清学检查结果如下：血清IgG4含量0.314 g/L、白细胞计数4.45×109/L、嗜酸性粒细胞计数0.27×109/L，抗中性粒细胞胞浆抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗dsDNA抗体、抗sm抗体、抗Scl-70抗体、抗JO-1抗体、抗RNP抗体和抗磷脂酶A2受体抗体均为阴性。依据2020年日本制定的IgG4相关性疾病综合诊断标准[4]和2019年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的IgG4相关性疾病诊断标准[5]，综合评估后考虑为IgG4硬化性纵隔炎。患者术后恢复良好，疾病活动性评估显示其处于非活动期，术后未服用糖皮质激素等药物，随访6个月无复发。
本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会审查，审批号：TJ-IRB20221245。
讨论 疾病持续的免疫炎症反应导致的纤维化和肿块样病变的压迫是其导致机体损伤的主要原因。下面将结合本病例从临床和影像学表现、诊断方法和治疗方法这3个方面去讨论分析这一罕见疾病。
（1）临床和影像学表现
IgG4相关性疾病在胸部病变中最常见的类型是支气管壁和/或支气管血管束增厚以及淋巴结肿大，除此之外还包括肺实质疾病、胸膜疾病和纵隔疾病[5-8]。在不同的分区中，孤立性IgG4相关性纵隔疾病也有不同的表现形式。前纵隔病变的影像表现缺乏特异性[9-14]，后纵隔病变常表现为右侧下胸椎旁马鞍样或带状肿块[15-17]。中纵隔病变多表现为血管或气管支气管受累或淋巴结肿大[18-22]，该患者的病变表现为左侧下段气管旁淋巴结肿大，增强CT显示该病变密度均匀，强化不明显，边界清楚；MRI表现为等T2信号结节，边界清楚，信号均匀。目前CT和MRI是诊断IgG4相关性疾病最常用的影像学检查。尽管PET/CT可用于评估器官受累和监测疾病反应[23-24]，但其在该疾病的影像表现上并无明显的特异性和优越性。虽然该患者的病变大小已有4.5 cm×2.7 cm×2.5 cm，但由于其属于非侵袭性的局限型病变，所以该患者术前无明显不适。从解剖学角度，孤立性IgG4相关性纵隔疾病较少因局部压迫或纤维化而导致临床症状。
（2）诊断方法
孤立性IgG4相关性纵隔疾病诊断主要依据临床和影像学特征、血清学诊断标准和病理诊断标准这3个方面。临床和影像学特征前文已详细描述，血清学标准相对缺乏特异性[25]，因此组织病理检查对于该疾病的诊断至关重要。通过穿刺活检、手术活检或手术切除均可获得组织标本进行病理检查。尽管穿刺活检创伤更小，成本更低，更易为患者所接受，但是有限的标本限制了病理诊断的明确[26-27]。手术活检或者手术切除仍然是大多数该疾病患者完成病理诊断的方式。正如本患者在穿刺活检后仍未明确诊断，最终通过手术切除明确了病理诊断。最新的IgG4相关性疾病的病理诊断标准包括3条：（1）密集淋巴、浆细胞浸润；（2）席纹状纤维化和闭塞性静脉炎；（3）IgG4+浆细胞数目增多（IgG4+浆细胞数/HPF和IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞比值）[4-5]。但是3个病理诊断标准通常不同时出现于同一受累组织中，且不同组织器官中常见的病理表现也不一致。该患者的病理结果仅出现密集淋巴、浆细胞聚集和IgG4+浆细胞数目增多（IgG4+浆细胞80个/HPF、IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞比值约90%）。临床上很多疾病都可以模拟IgG4相关性疾病，因此需要排除恶性肿瘤、感染或其他自身免疫性疾病才能最终诊断，正如该患者术后补充了一系列检查去排除其他疾病的可能。
（3）治疗方法
IgG4相关性疾病的治疗可分为药物治疗和手术治疗。由于疾病性质，对于大多数IgG4相关性疾病，药物治疗是首选的治疗方法。而对于孤立性IgG4相关性纵隔疾病而言，手术切除应该是首选的治疗方式，必要时可切除局部受累的组织器官以达到完全切除[11,28]。手术切除既可以同时完成疾病的诊断和治疗，也可以及时解除病变对周围组织器官的压迫，同时避免长期服用糖皮质激素等药物[9-11,18,28]。本病例术前经充分评估排除淋巴瘤等可疑诊断后，行手术完全切除。尽管术中因手术视野和肿瘤质地的原因而中转开胸，但是患者预后良好，术后未服用糖皮质激素等药物，随访6个月无复发，复查胸部CT无明显异常。经评估无法完全切除的患者应进行药物治疗，可以辅以手术治疗解除疾病导致的严重压迫或闭塞[18,29-30]，常用的治疗药物有糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂3种。糖皮质激素是药物治疗中的基石和首选，且对大多数患者有效[31]。同时有研究发现糖皮质激素与免疫抑制剂联合使用相较于单用糖皮质激素可以保护患者免于复发，并且有助于激素减量[32-34]。生物制剂（利妥昔单抗）既可用作单药治疗，也可以与糖皮质激素或免疫抑制剂联合使用[34]。它更多地被用于对糖皮质激素抵抗或者不耐受的患者。
孤立性IgG4相关性纵隔疾病是一种罕见的疾病类型，本文通过详实的病例报告和文献复习详细地分析了这种罕见疾病，为该疾病的临床诊疗提供了一些参考，但是该疾病规范的临床诊疗策略仍需更多的临床资料和随访信息来提供证据支持。
利益冲突：无。
作者贡献：焦振华负责论文初稿撰写；焦振华、喻钧负责论文审阅与修改。
