引用本文： 王笑晨, 孙海磊, 张超宇, 周正春, 魏宇, 宣海洋, 程光存, 葛建军. 新型冠状病毒无症状感染患者心脏瓣膜手术围手术期结果分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(7): 962-966. doi: 10.7507/1007-4848.202304025 复制
自2022年底我国对新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染管控全面放开后，SARS-CoV-2感染患者激增，大量手术推迟，这与2020年3月欧美国家首次爆发的情况相似[1]。在疫情流行期间，救治SARS-CoV-2感染患者占用大量社会医疗资源。据报道，约有41%的SARS-CoV-2感染患者是基于医源性感染，其中29%是医务人员[2]。根据欧美研究[3]报告，SARS-CoV-2感染将增加患者术后肺部并发症和死亡风险。
住院期间，约有20%～30%感染SARS-CoV-2的患者存在心脏功能损伤[4]，而同时伴有心血管疾病的患者死亡率更高[5-6]。一项针对美国心脏手术患者的队列研究[7]表明，2020年SARS-CoV-2流行的早期阶段心脏手术死亡率同比增加75%～150%。此外，COVIDSurg也分析了1128例SARS-CoV-2感染患者手术预后，其中接受心脏手术患者围手术期发生肺部并发症比例高达94.1%，围手术期死亡率为34%[3]。
关于无症状感染者心脏外科围手术期治疗结果的相关数据尚不充足。本研究通过对中国科学技术大学附属第一医院心脏大血管外科行心脏瓣膜手术患者的临床资料进行回顾性分析，了解SARS-CoV-2无症状感染对心脏瓣膜手术围手术期治疗结果的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2022年11月—2023年2月在中国科学技术大学第一附属医院心脏大血管外科接受心脏瓣膜手术患者的临床资料。患者纳入标准：（1）接受心脏瓣膜手术患者；（2）术前1周内SARS-CoV-2核酸检验阳性。排除标准：（1）接受心脏冠状动脉旁路移植术患者；（2）SARS-CoV-2感染有症状患者；（3）接受二次心脏手术患者；（4）术前呼吸系统有其他病原体感染患者。根据感染SARS-CoV-2情况，将患者分为无症状感染组和未感染组。
1.2 手术方法
心脏瓣膜手术方式为开胸降温，建立体外循环后，充分暴露二尖瓣、主动脉瓣，根据瓣叶病变情况进行瓣膜手术。二尖瓣手术方法包括瓣裂缝合、瓣叶楔形切除、交界粘连切开、成形环植入、人工腱索植入、二尖瓣置换等。主动脉瓣手术方式包括主动脉瓣成形术、主动脉瓣置换术；三尖瓣手术方法包括DeVega术、Kay’ s术以及成形环植入等。所有患者均有术前和术后心脏超声影像结果。
1.3 资料收集
主要通过电子病历系统收集患者信息。相关心脏瓣膜疾病的诊断基于患者既往史、现病史、影像检查、住院及围手术期间观察、术后病理检查以及相关生物学培养测试结果。比较分析两组患者的术中体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机脱机时间、监护室停留时间、术后低氧血症、是否透析、心律失常、手术切口感染、术后12 h引流量、二次开胸止血、永久起搏器植入、肺部感染以及术后患者心功能改善情况等。
1.4 统计学分析
使用SPSS 24.0软件和Office Excel 2021软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数和/或百分比描述，组间比较采用四格表χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）伦理委员会审查，批准号为2023-RE-112。
2 结果
2.1 患者一般资料
本研究共纳入66例患者，其中男36例、女30例，平均年龄（58.0±11.1）岁。2例二尖瓣置换、20例主动脉瓣置换、1例双瓣置换、3例主动脉瓣置换加三尖瓣成形、22例二尖瓣置换加三尖瓣成形、18例双瓣置换加三尖瓣成形。
未感染组无急诊手术患者，而无症状感染组有4例（26.7%）感染心内膜炎合并严重心力衰竭患者接受急诊手术，差异有统计学意义（P<0.01）。未感染组行二尖瓣置换加三尖瓣成形患者比例高于无症状感染组（41.2% vs. 6.7%，P=0.01）。两组患者性别、年龄、体重指数、基础疾病、术前心功能差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者的临床资料比较（例/x±s）
2.2 围手术期结果
两组患者术中体外循环时间（P=0.26）、主动脉阻断时间（P=0.29）差异无统计学意义。术后均未发生二次开胸止血、永久起搏器植入、肺部感染。两组患者术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后低氧血症、血液透析治疗、心律失常、手术切口感染以及术后12 h引流量和术后患者心功能恢复情况差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组患者术中和术后资料比较［例/M（P25，P75）］
3 讨论
SARS-CoV-2感染疫情爆发以来，多个研究[8-9]显示，接受外科手术的患者中感染SARS-CoV-2的患者发生术后肺部并发症和死亡的风险显著提高。目前，接种SARS-CoV-2疫苗和SARS-CoV-2新的变异株对围手术期结局的影响尚不清楚[10]。目前国内外主流观点是感染SARS-CoV-2后推迟手术可有效降低患者术后并发症发生率[9]。既往研究主要集中于SARS-CoV-2感染确诊患者，而伴随奥密克戎SARS-CoV-2变异株的高传播性，无症状感染患者增加，但相关临床研究相对较少[11]。
本研究中，SARS-CoV-2无症状患者急诊手术比例高于未感染患者。这可能受到SARS-CoV-2国际标准的影响，推迟了SARS-CoV-2感染患者的手术[8-9]。根据对英国心脏外科医生的舆论调查[12]，他们普遍认为，感染SARS-CoV-2并不构成心脏瓣膜手术的绝对禁忌，而冠状动脉旁路移植术仍存在较大争议。本研究中，未感染SARS-CoV-2患者中接受主动脉瓣置换术28例，二尖瓣置换术35例。我国主动脉瓣疾病患者约占我国人口的1.2%，而二尖瓣疾病患者约为1.9%[13]。相反，本研究中无症状感染组中14例行主动脉瓣置换，8例行二尖瓣置换，与我国心脏瓣膜患病比例明显不同，这也说明在疫情开放早期部分症状较轻的患者推迟了手术时间。
根据国外多中心研究[14]报道，SARS-CoV-2确诊患者术后30 d肺部并发症发生率和死亡率明显高于未感染患者。COVIDSurg协作组织研究[15]报道，对于SARS-CoV-2确诊患者，推迟7周后行外科手术的术后死亡率与未感染患者相似。同样，美国多个外科中心发现，患者确诊SARS-CoV-2感染4周内接受外科手术，其术后发生呼吸衰竭、肺炎、肺栓塞、脓毒症等术后并发症的风险显著升高；感染后5～8周内行手术治疗，患者出现术后肺部并发症发生率会有所下降；感染8周后行手术治疗，患者出现肺部并发症的发生情况与未感染者基本相同[16]。
尽管小规模的研究[17]表明，SARS-CoV-2无症状感染会增加患者术后肺部并发症发生率和死亡风险，但是在大规模研究[11]中结果未得到验证。此外，美国一项针对接受外科手术治疗的3997例SARS-CoV-2感染者的回顾性研究[18]表明，无症状感染患者的手术时机与术后并发症无直接关系。本研究发现，两组患者接受心脏瓣膜手术的术后呼吸机脱机时间、ICU停留时间、术后低氧血症、术后二次开胸止血、永久起搏器植入、肺部感染、术后血液透析治疗、心律失常、手术切口感染、术后12 h引流量、患者死亡率差异均无统计学意义，这与文献[18]结果基本一致。
心脏病患者手术时机的选择应当根据患者手术收益和风险程度来决定，而不是一味地推迟手术时间[8]。本研究中，15例SARS-CoV-2无症状患者出院时心功能均转为Ⅱ级及以上（纽约心脏协会分级），与未感染患者相比差异无统计学意义（100.0% vs. 98.3%，P=1.00）。然而关于SARS-CoV-2感染后如何安排手术的信息越来越多，相关数据却始终落后于新的突变菌株[19]。根据美国疾病控制与预防中心的报道，由奥密克戎突变毒株引起的疾病严重程度在逐渐降低，该毒株更容易存在于人体上呼吸道中，但极少会导致肺部浸润和损害。奥密克戎变异毒株感染患者手术后不良反应的发生风险是否会逐渐降低还有待多中心数据补充[20]。
综上所述，本研究发现SARS-CoV-2无症状感染患者不需要推迟手术时间。本研究局限性与不足：疫情开放后，大量的国内医疗资源向SARS-CoV-2患者倾斜，医护感染导致大量减员，SARS-CoV-2感染患者围手术期治疗经验不足。因此，患者减少和推迟手术导致研究样本量较少，这可能会使结果存在偏见。此外，本研究为单中心研究，研究结果需其他多中心研究进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：王笑晨、孙海磊、魏宇、张超宇提出研究思路，负责研究设计；王笑晨、张超宇负责文献检索与整理；张超宇负责数据统计与分析；王笑晨、张超宇、魏宇负责论文撰写；周正春、宣海洋、程光存、葛建军负责论文审阅与修改。
自2022年底我国对新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染管控全面放开后，SARS-CoV-2感染患者激增，大量手术推迟，这与2020年3月欧美国家首次爆发的情况相似[1]。在疫情流行期间，救治SARS-CoV-2感染患者占用大量社会医疗资源。据报道，约有41%的SARS-CoV-2感染患者是基于医源性感染，其中29%是医务人员[2]。根据欧美研究[3]报告，SARS-CoV-2感染将增加患者术后肺部并发症和死亡风险。
住院期间，约有20%～30%感染SARS-CoV-2的患者存在心脏功能损伤[4]，而同时伴有心血管疾病的患者死亡率更高[5-6]。一项针对美国心脏手术患者的队列研究[7]表明，2020年SARS-CoV-2流行的早期阶段心脏手术死亡率同比增加75%～150%。此外，COVIDSurg也分析了1128例SARS-CoV-2感染患者手术预后，其中接受心脏手术患者围手术期发生肺部并发症比例高达94.1%，围手术期死亡率为34%[3]。
关于无症状感染者心脏外科围手术期治疗结果的相关数据尚不充足。本研究通过对中国科学技术大学附属第一医院心脏大血管外科行心脏瓣膜手术患者的临床资料进行回顾性分析，了解SARS-CoV-2无症状感染对心脏瓣膜手术围手术期治疗结果的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2022年11月—2023年2月在中国科学技术大学第一附属医院心脏大血管外科接受心脏瓣膜手术患者的临床资料。患者纳入标准：（1）接受心脏瓣膜手术患者；（2）术前1周内SARS-CoV-2核酸检验阳性。排除标准：（1）接受心脏冠状动脉旁路移植术患者；（2）SARS-CoV-2感染有症状患者；（3）接受二次心脏手术患者；（4）术前呼吸系统有其他病原体感染患者。根据感染SARS-CoV-2情况，将患者分为无症状感染组和未感染组。
1.2 手术方法
心脏瓣膜手术方式为开胸降温，建立体外循环后，充分暴露二尖瓣、主动脉瓣，根据瓣叶病变情况进行瓣膜手术。二尖瓣手术方法包括瓣裂缝合、瓣叶楔形切除、交界粘连切开、成形环植入、人工腱索植入、二尖瓣置换等。主动脉瓣手术方式包括主动脉瓣成形术、主动脉瓣置换术；三尖瓣手术方法包括DeVega术、Kay’ s术以及成形环植入等。所有患者均有术前和术后心脏超声影像结果。
1.3 资料收集
主要通过电子病历系统收集患者信息。相关心脏瓣膜疾病的诊断基于患者既往史、现病史、影像检查、住院及围手术期间观察、术后病理检查以及相关生物学培养测试结果。比较分析两组患者的术中体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机脱机时间、监护室停留时间、术后低氧血症、是否透析、心律失常、手术切口感染、术后12 h引流量、二次开胸止血、永久起搏器植入、肺部感染以及术后患者心功能改善情况等。
1.4 统计学分析
使用SPSS 24.0软件和Office Excel 2021软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数和/或百分比描述，组间比较采用四格表χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）伦理委员会审查，批准号为2023-RE-112。
2 结果
2.1 患者一般资料
本研究共纳入66例患者，其中男36例、女30例，平均年龄（58.0±11.1）岁。2例二尖瓣置换、20例主动脉瓣置换、1例双瓣置换、3例主动脉瓣置换加三尖瓣成形、22例二尖瓣置换加三尖瓣成形、18例双瓣置换加三尖瓣成形。
未感染组无急诊手术患者，而无症状感染组有4例（26.7%）感染心内膜炎合并严重心力衰竭患者接受急诊手术，差异有统计学意义（P<0.01）。未感染组行二尖瓣置换加三尖瓣成形患者比例高于无症状感染组（41.2% vs. 6.7%，P=0.01）。两组患者性别、年龄、体重指数、基础疾病、术前心功能差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者的临床资料比较（例/x±s）
2.2 围手术期结果
两组患者术中体外循环时间（P=0.26）、主动脉阻断时间（P=0.29）差异无统计学意义。术后均未发生二次开胸止血、永久起搏器植入、肺部感染。两组患者术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后低氧血症、血液透析治疗、心律失常、手术切口感染以及术后12 h引流量和术后患者心功能恢复情况差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组患者术中和术后资料比较［例/M（P25，P75）］
3 讨论
SARS-CoV-2感染疫情爆发以来，多个研究[8-9]显示，接受外科手术的患者中感染SARS-CoV-2的患者发生术后肺部并发症和死亡的风险显著提高。目前，接种SARS-CoV-2疫苗和SARS-CoV-2新的变异株对围手术期结局的影响尚不清楚[10]。目前国内外主流观点是感染SARS-CoV-2后推迟手术可有效降低患者术后并发症发生率[9]。既往研究主要集中于SARS-CoV-2感染确诊患者，而伴随奥密克戎SARS-CoV-2变异株的高传播性，无症状感染患者增加，但相关临床研究相对较少[11]。
本研究中，SARS-CoV-2无症状患者急诊手术比例高于未感染患者。这可能受到SARS-CoV-2国际标准的影响，推迟了SARS-CoV-2感染患者的手术[8-9]。根据对英国心脏外科医生的舆论调查[12]，他们普遍认为，感染SARS-CoV-2并不构成心脏瓣膜手术的绝对禁忌，而冠状动脉旁路移植术仍存在较大争议。本研究中，未感染SARS-CoV-2患者中接受主动脉瓣置换术28例，二尖瓣置换术35例。我国主动脉瓣疾病患者约占我国人口的1.2%，而二尖瓣疾病患者约为1.9%[13]。相反，本研究中无症状感染组中14例行主动脉瓣置换，8例行二尖瓣置换，与我国心脏瓣膜患病比例明显不同，这也说明在疫情开放早期部分症状较轻的患者推迟了手术时间。
根据国外多中心研究[14]报道，SARS-CoV-2确诊患者术后30 d肺部并发症发生率和死亡率明显高于未感染患者。COVIDSurg协作组织研究[15]报道，对于SARS-CoV-2确诊患者，推迟7周后行外科手术的术后死亡率与未感染患者相似。同样，美国多个外科中心发现，患者确诊SARS-CoV-2感染4周内接受外科手术，其术后发生呼吸衰竭、肺炎、肺栓塞、脓毒症等术后并发症的风险显著升高；感染后5～8周内行手术治疗，患者出现术后肺部并发症发生率会有所下降；感染8周后行手术治疗，患者出现肺部并发症的发生情况与未感染者基本相同[16]。
尽管小规模的研究[17]表明，SARS-CoV-2无症状感染会增加患者术后肺部并发症发生率和死亡风险，但是在大规模研究[11]中结果未得到验证。此外，美国一项针对接受外科手术治疗的3997例SARS-CoV-2感染者的回顾性研究[18]表明，无症状感染患者的手术时机与术后并发症无直接关系。本研究发现，两组患者接受心脏瓣膜手术的术后呼吸机脱机时间、ICU停留时间、术后低氧血症、术后二次开胸止血、永久起搏器植入、肺部感染、术后血液透析治疗、心律失常、手术切口感染、术后12 h引流量、患者死亡率差异均无统计学意义，这与文献[18]结果基本一致。
心脏病患者手术时机的选择应当根据患者手术收益和风险程度来决定，而不是一味地推迟手术时间[8]。本研究中，15例SARS-CoV-2无症状患者出院时心功能均转为Ⅱ级及以上（纽约心脏协会分级），与未感染患者相比差异无统计学意义（100.0% vs. 98.3%，P=1.00）。然而关于SARS-CoV-2感染后如何安排手术的信息越来越多，相关数据却始终落后于新的突变菌株[19]。根据美国疾病控制与预防中心的报道，由奥密克戎突变毒株引起的疾病严重程度在逐渐降低，该毒株更容易存在于人体上呼吸道中，但极少会导致肺部浸润和损害。奥密克戎变异毒株感染患者手术后不良反应的发生风险是否会逐渐降低还有待多中心数据补充[20]。
综上所述，本研究发现SARS-CoV-2无症状感染患者不需要推迟手术时间。本研究局限性与不足：疫情开放后，大量的国内医疗资源向SARS-CoV-2患者倾斜，医护感染导致大量减员，SARS-CoV-2感染患者围手术期治疗经验不足。因此，患者减少和推迟手术导致研究样本量较少，这可能会使结果存在偏见。此外，本研究为单中心研究，研究结果需其他多中心研究进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：王笑晨、孙海磊、魏宇、张超宇提出研究思路，负责研究设计；王笑晨、张超宇负责文献检索与整理；张超宇负责数据统计与分析；王笑晨、张超宇、魏宇负责论文撰写；周正春、宣海洋、程光存、葛建军负责论文审阅与修改。
