肌钙蛋白由3种亚单位C、I和T构成。自20世纪60年代肌钙蛋白被发现以来，已经鉴定出心脏特异性肌钙蛋白I（cardiac-specific troponin I，cTnI）。cTnI是特异性心肌损伤标志物，广泛应用于临床诊断和预后判断等多个方面[1-2]。非心脏术后的心肌损伤被定义为非心脏手术后不符合心肌梗死标准的血清cTnI升高，发生率为5%～25%[3]。目前已有研究证实，器官移植术后部分患者可出现一过性血清cTnI升高，移植类型包括心脏、肝、肾、造血干细胞等，但肺移植术后血清cTnI变化情况鲜有报道。本文拟对我院肺移植患者术后血清cTnI变化情况及其与临床特征间的关系进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院2016年12月—2022年12月共完成肺移植27例，将围手术期临床资料和血清cTnI数据完善者纳入分析。肺移植患者围手术期管理依据加拿大多伦多肺移植管理手册和我院肺移植管理经验[4]进行。排除标准：（1）由心肌梗死、败血症、肾功能衰竭、肺栓塞引起的血清cTnI升高；（2）患者各个采血时间点的血清cTnI数据不完整；（3）术前血清cTnI≥0.006 ng/mL。
1.2 采集方法
采集肺移植患者外周静脉血5 mL，采血管常温保存，2 h内送检验科检测血清cTnI含量。采集时间点为肺移植术前，术后当天，术后第1、2、3和7 天。肺移植术后当天时间点定义为术后2 h内，其余时间点定义为早晨6时。
1.3 统计学分析
采用美国IBM公司SPSS 26.0软件包进行统计分析。计数资料采用例数和百分比（%）表示；正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验。多时间点比较采用重复测量方差分析或秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究经武汉大学人民医院临床伦理委员会批准，批件编号：WDRY2023-K183。
2 结果
最终共纳入20例患者，其中男15例、女5例，移植时患者年龄26～66（51.65±12.79）岁。原发疾病为限制性肺病共13例，包括肺纤维化8例和尘肺5例；阻塞性肺病共7例，包括支气管扩张5例和慢性阻塞性肺疾病2例。移植类型为双肺移植11例，单肺移植9例，包括左单肺移植3例和右单肺移植6例。
肺移植患者术前血清cTnI均＜0.006 ng/mL。血清cTnI在术后当天为1.149～18.805（5.983±4.104）ng/mL；术后第1 天为2.781～14.676（7.153±3.291）ng/mL；术后第2 天为1.277～15.841（5.524±3.717）ng/mL；术后第3 天为1.091～11.053（3.588±2.302）ng/mL；术后第7 天为0.138～1.937（0.822±0.605）ng/mL（图1）。
图1
20例肺移植患者术后血清cTnI水平变化趋势
cTnI：心脏特异性肌钙蛋白I
肺移植患者术后血清cTnI在不同性别、年龄差异无统计学意义；在术后当天和术后第1 天，阻塞性肺病患者显著高于限制性肺病患者［（9.039±5.071）ng/mL vs. 4.338±2.330）ng/mL，P=0.010；（10.205±3.054）ng/mL vs. （5.501±2.031）ng/mL，P=0.001］，双肺移植患者显著高于单肺移植患者［（7.687±4.584）ng/mL vs. （3.902±2.206）ng/mL，P=0.036；（9.000±3.250）ng/mL vs.（4.896±1.449）ng/mL，P=0.002］。而在术后第2、3和7 天差异无统计学意义（表1）。
表1
20例肺移植患者术后血清cTnI水平和临床特征的关系（x±s，ng/mL）
肺移植患者术后血清cTnI在术后当天起即开始显著上升，术后第3 天和7 天相比前次检测均出现显著下降［术后第2天 vs. 术后第3天：（5.524±3.717）ng/mL vs. （3.588±2.302）ng/mL，P=0.049；术后第3 天vs. 术后第7天：（3.588±2.302）ng/mL vs.（0.822±0.605）ng/mL，P=0.005］（表2）。
表2
20例肺移植患者术后血清cTnI水平在不同时间点的差异
3 讨论
cTnI是诊断心肌损伤首选的生物标志物，其诊断的敏感性和特异性均较高[5-6]。基于cTnI，心肌损伤被定义为血清cTnI水平高于第99百分位参考值上限。心肌梗死、败血症、肾功能衰竭、肺栓塞等均可导致心肌损伤和血清cTnI升高[7]。越来越多的证据表明，器官移植患者在围手术期可出现一过性血清cTnI升高，且不符合心肌梗死的诊断标准。
在实体器官移植中，心脏、肝、肾移植术后可以观察到血清cTnI异常升高。De Santo等[8]在362例心脏移植患者中发现术后第24 小时血清cTnI约为10.9 ng/mL，认为血清cTnI升高是供心移植物失功和急性肾损伤的风险标志物。Ambrosi等[9]在100例心脏移植患者中发现37例术后血清cTnI≥0.006 ng/mL，认为血清cTnI升高与不良的心血管事件密切相关。Canbolat等[10]在214例肝移植患者中发现123例（57.4%）术后血清cTnI升高。Park等[11]在313例肝移植手术中发现术前正常血清cTnI的患者，50.8%术后血清cTnI升高，并与住院期间的全因死亡率和供肝移植物失功有关，其风险是术后血清cTnI正常患者的4.15倍，经过倾向性评分匹配后，风险高达9.08倍。Jankowski等[12]分析了肝移植患者术前，术后第24、48、72 小时血清cTnI和1年死亡率之间的关系，发现术后第24 小时的血清cTnI是最有效的预测因子，其预测截断值为0.215 ng/mL，敏感性60.0%，特异性87.0%，阳性预测值40.0%，阴性预测值93.8%。Shroff等[13]在376例肾移植手术中发现，25%的患者术后血清cTnI升高。Bozbas等[14]对比了34例肾移植患者术前，术后第1、7和30 天血清cTnI水平，发现47%的患者出现术后血清cTnI升高，并认为血清cTnI对于肾移植术后心肌损伤具有高度敏感性和特异性。芦树军等[15]在80例胰-肾联合移植患者发现，术毕即刻，术后第4、24 小时血清cTnI均较术前明显升高，使用乌司他丁可以降低血清cTnI水平，减轻心肌损伤。此外，在非实体器官移植中也可以观察到类似的结果。Rotz等[16]分析了227例造血干细胞移植患者资料，发现术后第7、30和100 天血清cTnI均升高的患者占53.0%，至少有1个时间点升高的患者比例可达84.6%。
肺移植术后血清cTnI变化情况鲜有报道。本研究中，我们发现肺移植患者术后血清cTnI出现显著的一过性升高。术后当天平均值为正常可检出限（0.006 ng/mL）的约1 000倍，并于术后第1 天到达峰值，约1 200倍，随后逐步下降，至第7 天约140倍。其中，术后第3 天起下降幅度差异有统计学意义。心脏移植术后血清cTnI升高是供心的心肌损伤，有可能来源于供心的维护、获取和保存等多个环节，也可能来源于移植后的缺血-再灌注损伤。非心脏的其他器官移植都是受者心肌损伤，约50%以上患者术后血清cTnI升高[10-11, 16]。而在本研究中，我们观察到所有（100%）肺移植患者术后血清cTnI均显著上升，说明相比非心脏的其他器官移植，肺移植受者的心肌损伤更常见，我们分析其原因如下：（1）肺移植手术中需要牵拉心脏显露大血管，可能造成物理性挤压损伤；（2）供肺静脉袖口和受者左心房吻合时，手工缝合过程可能造成直接损伤；（3）供肺获取后处于低温保存状态，移植完成时开放肺动静脉血管，受者心脏内的血液经过肺循环迅速降温并直接回流，造成心肌损伤。
此外，我们发现双肺移植患者术后当天和术后第1 天血清cTnI显著高于单肺移植，约2倍。我们认为其原因可能是双肺移植手术时间更长，比单肺移植重复“牵拉”“缝合”“降温”的过程，造成短期内血清cTnI更高。类似地，我们也发现阻塞性肺病患者术后当天和术后第1 天血清cTnI显著高于限制性肺病，约2倍。事实上，我院7例（100%）阻塞性肺病患者均行双肺移植，而13例限制性肺病仅4例（30.8%）行双肺移植。因此，不同原发病中出现的血清cTnI差异也可部分归因为不同移植类型。
综上所述，肺移植患者术后心肌损伤常见，表现为血清cTnI一过性升高。血清cTnI可在术后第1 天达最高值，术后第3 天起出现显著下降，且阻塞性肺病和双肺移植患者血清cTnI升高比限制性肺病和单肺移植更明显。本研究的不足之处在于，数据可能存在选择偏倚，如有些患者由于没有完整时间节点的采样记录而被剔除；本研究属于单中心回顾性研究，是初步的探索，入组例数较少，需要更大样本进行验证。
利益冲突：无。
作者贡献：江文洋、汪巍、江万里、王博参与文章的选题、撰写、修改；苏云术、丁祥超、张兴华参与患者的管理、随访和数据收集；康敢军、林慧庆、耿庆参与患者的全程管理和文章指导。
肌钙蛋白由3种亚单位C、I和T构成。自20世纪60年代肌钙蛋白被发现以来，已经鉴定出心脏特异性肌钙蛋白I（cardiac-specific troponin I，cTnI）。cTnI是特异性心肌损伤标志物，广泛应用于临床诊断和预后判断等多个方面[1-2]。非心脏术后的心肌损伤被定义为非心脏手术后不符合心肌梗死标准的血清cTnI升高，发生率为5%～25%[3]。目前已有研究证实，器官移植术后部分患者可出现一过性血清cTnI升高，移植类型包括心脏、肝、肾、造血干细胞等，但肺移植术后血清cTnI变化情况鲜有报道。本文拟对我院肺移植患者术后血清cTnI变化情况及其与临床特征间的关系进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院2016年12月—2022年12月共完成肺移植27例，将围手术期临床资料和血清cTnI数据完善者纳入分析。肺移植患者围手术期管理依据加拿大多伦多肺移植管理手册和我院肺移植管理经验[4]进行。排除标准：（1）由心肌梗死、败血症、肾功能衰竭、肺栓塞引起的血清cTnI升高；（2）患者各个采血时间点的血清cTnI数据不完整；（3）术前血清cTnI≥0.006 ng/mL。
1.2 采集方法
采集肺移植患者外周静脉血5 mL，采血管常温保存，2 h内送检验科检测血清cTnI含量。采集时间点为肺移植术前，术后当天，术后第1、2、3和7 天。肺移植术后当天时间点定义为术后2 h内，其余时间点定义为早晨6时。
1.3 统计学分析
采用美国IBM公司SPSS 26.0软件包进行统计分析。计数资料采用例数和百分比（%）表示；正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验。多时间点比较采用重复测量方差分析或秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究经武汉大学人民医院临床伦理委员会批准，批件编号：WDRY2023-K183。
2 结果
最终共纳入20例患者，其中男15例、女5例，移植时患者年龄26～66（51.65±12.79）岁。原发疾病为限制性肺病共13例，包括肺纤维化8例和尘肺5例；阻塞性肺病共7例，包括支气管扩张5例和慢性阻塞性肺疾病2例。移植类型为双肺移植11例，单肺移植9例，包括左单肺移植3例和右单肺移植6例。
肺移植患者术前血清cTnI均＜0.006 ng/mL。血清cTnI在术后当天为1.149～18.805（5.983±4.104）ng/mL；术后第1 天为2.781～14.676（7.153±3.291）ng/mL；术后第2 天为1.277～15.841（5.524±3.717）ng/mL；术后第3 天为1.091～11.053（3.588±2.302）ng/mL；术后第7 天为0.138～1.937（0.822±0.605）ng/mL（图1）。
图1
20例肺移植患者术后血清cTnI水平变化趋势
cTnI：心脏特异性肌钙蛋白I
肺移植患者术后血清cTnI在不同性别、年龄差异无统计学意义；在术后当天和术后第1 天，阻塞性肺病患者显著高于限制性肺病患者［（9.039±5.071）ng/mL vs. 4.338±2.330）ng/mL，P=0.010；（10.205±3.054）ng/mL vs. （5.501±2.031）ng/mL，P=0.001］，双肺移植患者显著高于单肺移植患者［（7.687±4.584）ng/mL vs. （3.902±2.206）ng/mL，P=0.036；（9.000±3.250）ng/mL vs.（4.896±1.449）ng/mL，P=0.002］。而在术后第2、3和7 天差异无统计学意义（表1）。
表1
20例肺移植患者术后血清cTnI水平和临床特征的关系（x±s，ng/mL）
肺移植患者术后血清cTnI在术后当天起即开始显著上升，术后第3 天和7 天相比前次检测均出现显著下降［术后第2天 vs. 术后第3天：（5.524±3.717）ng/mL vs. （3.588±2.302）ng/mL，P=0.049；术后第3 天vs. 术后第7天：（3.588±2.302）ng/mL vs.（0.822±0.605）ng/mL，P=0.005］（表2）。
表2
20例肺移植患者术后血清cTnI水平在不同时间点的差异
3 讨论
cTnI是诊断心肌损伤首选的生物标志物，其诊断的敏感性和特异性均较高[5-6]。基于cTnI，心肌损伤被定义为血清cTnI水平高于第99百分位参考值上限。心肌梗死、败血症、肾功能衰竭、肺栓塞等均可导致心肌损伤和血清cTnI升高[7]。越来越多的证据表明，器官移植患者在围手术期可出现一过性血清cTnI升高，且不符合心肌梗死的诊断标准。
在实体器官移植中，心脏、肝、肾移植术后可以观察到血清cTnI异常升高。De Santo等[8]在362例心脏移植患者中发现术后第24 小时血清cTnI约为10.9 ng/mL，认为血清cTnI升高是供心移植物失功和急性肾损伤的风险标志物。Ambrosi等[9]在100例心脏移植患者中发现37例术后血清cTnI≥0.006 ng/mL，认为血清cTnI升高与不良的心血管事件密切相关。Canbolat等[10]在214例肝移植患者中发现123例（57.4%）术后血清cTnI升高。Park等[11]在313例肝移植手术中发现术前正常血清cTnI的患者，50.8%术后血清cTnI升高，并与住院期间的全因死亡率和供肝移植物失功有关，其风险是术后血清cTnI正常患者的4.15倍，经过倾向性评分匹配后，风险高达9.08倍。Jankowski等[12]分析了肝移植患者术前，术后第24、48、72 小时血清cTnI和1年死亡率之间的关系，发现术后第24 小时的血清cTnI是最有效的预测因子，其预测截断值为0.215 ng/mL，敏感性60.0%，特异性87.0%，阳性预测值40.0%，阴性预测值93.8%。Shroff等[13]在376例肾移植手术中发现，25%的患者术后血清cTnI升高。Bozbas等[14]对比了34例肾移植患者术前，术后第1、7和30 天血清cTnI水平，发现47%的患者出现术后血清cTnI升高，并认为血清cTnI对于肾移植术后心肌损伤具有高度敏感性和特异性。芦树军等[15]在80例胰-肾联合移植患者发现，术毕即刻，术后第4、24 小时血清cTnI均较术前明显升高，使用乌司他丁可以降低血清cTnI水平，减轻心肌损伤。此外，在非实体器官移植中也可以观察到类似的结果。Rotz等[16]分析了227例造血干细胞移植患者资料，发现术后第7、30和100 天血清cTnI均升高的患者占53.0%，至少有1个时间点升高的患者比例可达84.6%。
肺移植术后血清cTnI变化情况鲜有报道。本研究中，我们发现肺移植患者术后血清cTnI出现显著的一过性升高。术后当天平均值为正常可检出限（0.006 ng/mL）的约1 000倍，并于术后第1 天到达峰值，约1 200倍，随后逐步下降，至第7 天约140倍。其中，术后第3 天起下降幅度差异有统计学意义。心脏移植术后血清cTnI升高是供心的心肌损伤，有可能来源于供心的维护、获取和保存等多个环节，也可能来源于移植后的缺血-再灌注损伤。非心脏的其他器官移植都是受者心肌损伤，约50%以上患者术后血清cTnI升高[10-11, 16]。而在本研究中，我们观察到所有（100%）肺移植患者术后血清cTnI均显著上升，说明相比非心脏的其他器官移植，肺移植受者的心肌损伤更常见，我们分析其原因如下：（1）肺移植手术中需要牵拉心脏显露大血管，可能造成物理性挤压损伤；（2）供肺静脉袖口和受者左心房吻合时，手工缝合过程可能造成直接损伤；（3）供肺获取后处于低温保存状态，移植完成时开放肺动静脉血管，受者心脏内的血液经过肺循环迅速降温并直接回流，造成心肌损伤。
此外，我们发现双肺移植患者术后当天和术后第1 天血清cTnI显著高于单肺移植，约2倍。我们认为其原因可能是双肺移植手术时间更长，比单肺移植重复“牵拉”“缝合”“降温”的过程，造成短期内血清cTnI更高。类似地，我们也发现阻塞性肺病患者术后当天和术后第1 天血清cTnI显著高于限制性肺病，约2倍。事实上，我院7例（100%）阻塞性肺病患者均行双肺移植，而13例限制性肺病仅4例（30.8%）行双肺移植。因此，不同原发病中出现的血清cTnI差异也可部分归因为不同移植类型。
综上所述，肺移植患者术后心肌损伤常见，表现为血清cTnI一过性升高。血清cTnI可在术后第1 天达最高值，术后第3 天起出现显著下降，且阻塞性肺病和双肺移植患者血清cTnI升高比限制性肺病和单肺移植更明显。本研究的不足之处在于，数据可能存在选择偏倚，如有些患者由于没有完整时间节点的采样记录而被剔除；本研究属于单中心回顾性研究，是初步的探索，入组例数较少，需要更大样本进行验证。
利益冲突：无。
作者贡献：江文洋、汪巍、江万里、王博参与文章的选题、撰写、修改；苏云术、丁祥超、张兴华参与患者的管理、随访和数据收集；康敢军、林慧庆、耿庆参与患者的全程管理和文章指导。
