引用本文： 宋源凯, 林红, 简宇鹏, 周立, 王治平, 区景松. 三维测量指导左室流出道疏通手术治疗肥厚型梗阻性心肌病及长期疗效. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(11): 1580-1585. doi: 10.7507/1007-4848.202303079 复制
手术切除肥厚的室间隔心肌仍然是目前治疗肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）最确切有效的方法[1-2]。切除足够范围的肥厚心肌是达到满意治疗HOCM的关键。但HOCM室间隔肥厚程度具有高度异质性，每例患者的室间隔肥厚程度、范围都不一样。切除足够范围的肥厚心肌需要充足的经验和技能。美国心脏病学院基金会/美国心脏病学会（ACCF/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）的指南都强调手术者充足的手术经验的重要性[3-5]。目前，切除肥厚心肌的范围是否足够完全取决于手术者通过狭小的主动脉切口进行主观评价。而这种评价直接导致高达20%以上的患者由于手术切除范围不足，需要再次阻断主动脉进行再次切除，增加手术创伤[6]。而更多的是切除肥厚心肌范围不足，包括深度、宽度或两者，导致梗阻复发。如何在手术中比较精确地切除足够范围的肥厚心肌达到满意的疏通效果，同时又避免发生室间隔穿孔及完全性房室传导阻滞等并发症和二次阻断主动脉带来的损伤一直是心脏外科医生面对的难题。本文介绍一种通过术前超声心动图三维测量指导手术中切除足够范围的肥厚心肌，达到满意疏通HOCM效果的方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入2014—2022年所有在区景松教授手术组进行左室流出道疏通手术并在术前规范完善经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）三维测量的HOCM患者。纳入标准：患者有明显的临床症状；患者术前均接受规范心内科药物治疗[2]，均无法缓解症状；患者术前均行TTE检查。
1.2 超声心动图三维测量
患者术前除常规进行TTE检查外，术前TTE还需在心脏舒张期长轴测量室间隔从主动脉根部到心尖增厚的每1 cm的厚度（图1）、在四腔心切面测量从主动脉根部到心尖室间隔增厚的长度（图2）、在短轴测量室间隔从右冠窦中点到左冠窦二尖瓣前叶交界处平移到室间隔增厚处的增厚室间隔的宽度（图3）。必要时行心脏超声造影。依据超声检查结果（报告模板见图4），整合肥厚心肌三维（长、宽、厚）测量数据，明确肥厚部位、厚度、范围及变异形态等。建立心肌肥厚三维测量数据，量化预估需要切除心肌的部位、深度和范围。手术中建立体外循环前和自主循环恢复后及体外循环撤离后进行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查[6]。
图1
经胸超声心动图在长轴测量室间隔从主动脉根部到心尖每厘米增厚程度
图2
经胸超声心动图在四腔心切面测量室间隔从主动脉根部到心尖增厚的室间隔长度
图3
经胸超声心动图在短轴测量室间隔从右冠窦中点到左冠窦二尖瓣前叶交界处平移到室间隔增厚处的增厚室间隔的宽度
图4
肥厚型梗阻性心肌病术前心脏超声三维测量报告模板
1.3 手术切除范围
手术切除肥厚心肌的范围限定从室间隔膜部左侧3～4 mm，向左到二尖瓣前叶A1附着处（从右-左的宽度）；从主动脉瓣环下方3～4 mm向心尖方向的所有可视范围（从主动脉瓣到心尖的长度）内。所有患者均依据术前超声心动图量化预估需要切除肥厚心肌的长度、宽度和深度进行切除室间隔肥厚心肌。切除深度是使切除后的室间隔保留10 mm的厚度（术前室间隔厚度<20 mm）或切除术前室间隔厚度的40%～50%（术前室间隔厚度>20 mm）[7-8]。
1.4 随访
术后第1周左右首次复查TTE，然后在术后1个月、3个月、6个月、1年和以后每半年或1年进行随访并复查TTE。
1.5 统计学分析
采用SPSS 24.0软件进行统计分析。正态分布的连续变量以均数±标准差（
±s）描述，两组间比较采用配对t检验。用频数和百分比来表示分类变量，使用χ2检验或四格表精确检验。P≤0.05表示差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
此研究经中山大学附属第一医院医学伦理委员会批准，批准号：【2014】094。
2 结果
2.1 术前资料和手术相关情况
纳入HOCM患者43例，其中男22例、女21例，年龄18～78（49.2±15.1）岁。静息或运动后左室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG）为（94.2±28.1）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。大多数患者存在典型的二尖瓣前叶收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM 征）。合并二尖瓣关闭不全 35 例，室间隔酒精消融术后 1 例，主动脉严重钙化 1 例。大多数患者术前纽约心脏协会（NYHA）心功能分级维持在Ⅲ或Ⅳ级。
43例患者手术均为胸骨正中切口，单纯经主动脉切口疏通41例，经二尖瓣切口疏通1例，经主动脉联合二尖瓣切口疏通1例。同期行二尖瓣手术18例（41.9%），三尖瓣成形1例（2.3%），主动脉瓣手术5例（11.6%），主动脉根部扩大术（Nick’s）2例（4.7%），Wheat术1例（2.3%），升主动脉成形术1例（2.3%），主动脉瓣下隔膜切除1例（2.3%），主动脉瓣合并二尖瓣感染性心内膜炎1例（2.3%），再次左室流出道疏通术1例（2.3%），右室流出道疏通术1例（2.3%），卵圆孔修补术1例（2.3%）。其中，39例（90.7%）手术仅阻断主动脉1次。升主动脉阻断时间48～193（106.4±32.2）min。
手术中没有发生室间隔穿孔和完全性房室传导阻滞。除1例自主循环恢复后TEE检查LVOTPG 达22 mm Hg外（这例是升主动脉严重钙化，无法在升主动脉插管，采取经股动脉插管、用深低温诱导心跳停止的情况下，经右心房-房间隔切口及二尖瓣口入路切除肥厚室间隔心肌的患者，该患者手术后1个月TTE检查LVOTPG=9 mm Hg），其余患者手术后TEE检查LVOTPG均≤20 mm Hg。有4例TEE检查发现疏通左室流出道后二尖瓣反流仍然在中度以上，决定进行二次阻断主动脉进行二尖瓣置换或成形术。所有患者手术后不需行二次左室流出道疏通手术。
2.2 超声检查结果
2.2.1 手术中检查
患者手术中自主循环恢复撤离体外循环后TEE检查LVOTPG（6.7±4.7）mm Hg，较术前（94.2±28.1）mm Hg明显下降（P<0.05，图5），左室流出道疏通满意，二尖瓣没有反流或轻度反流，SAM征基本消失。
图5
术中经食管超声心动图监测二尖瓣及左室流出道
患者术前左室流出道压力阶差91 mm Hg，二尖瓣中度反流；术后左室流出道压力阶差下降到4 mm Hg，二尖瓣没有明显反流
2.2.2 手术后随访
所有患者术后随访1.0～8.5年。患者晕厥、胸闷、胸痛、心悸等症状消失或明显缓解。TTE检查LVOTPG平均维持在10 mm Hg以下（图6），二尖瓣没有反流或轻度反流，NYHA心功能维持在Ⅰ或Ⅱ级。
图6
手术前后随访左室流出道压力阶差情况
术后经胸超声心动图随访8.5年，左室流出道压力阶差平均保持在10 mm Hg以下
3 讨论
扩大的左室流出道疏通手术不但可以解除左室流出道梗阻，而且可以增加左室舒张末期容量，相较于经典的Morrow手术对治疗HOCM有更好的长期效果[9-11]。但HOCM室间隔肥厚程度存在高度异质性，扩大的左室流出道疏通手术需要评估切除肥厚心肌的范围。因为切除范围不足可能导致梗阻解除不彻底，需二次阻断扩大切除，或可能出现手术效果不佳、复发需二次手术等。切除范围过大可导致室间隔穿孔或损伤传导系统导致完全性房室传导阻滞[7, 12-14]。尽管手术技术取得不断改进，但至今仍然没有可靠的方法评估HOCM心脏停搏期间需要切除心肌的范围。决定切除肥厚心肌的范围完全取决于手术者通过狭小的主动脉切口进行主观评价和个人经验。所以，尽管有手术者称手术效果很好，但这种基于手术者术中主观判断和经验得到的手术效果很难在其他手术者中得到同样的效果。
扩大的左室流出道疏通手术心肌切除包括三个方向：长度（主动脉瓣-心尖）、宽度（右-左）和深度（室间隔）。由于无论是通过主动脉切口，还是通过二尖瓣切口，手术视野的显露都不理想。所以，目前在手术中判断切除范围最常用的措施大多数是手术中通过手触摸室间隔来感觉室间隔切除前后的范围和厚度，这种隔着右心室前壁来触摸室间隔厚度的方式没有量化标准，盲目性较高，直接导致高达20%以上的患者切除范围不足，需要二次阻断主动脉、再次扩大切除范围增加创伤或术后残余压力阶差很高，需要二次手术等[6]或发生室间隔穿孔、完全性房室传导阻滞等并发症。特别是对于初学者，这种情况发生率更高。尽管有研究[15]报道可以通过右心房切口，然后通过三尖瓣触摸室间隔右室面，与另一只手通过主动脉切口触摸室间隔左室面来感觉室间隔切除后的厚度，但这种在心脏停止搏动时的“双合诊”感觉室间隔切除前后厚度仍然与心脏跳动时的室间隔厚度有差距，具有一定的盲目性。所以，在手术前心脏搏动的情况下判断手术切除的范围对指导手术中的切除范围有重要帮助。这对于使用胸腔镜或机器人通过二尖瓣口进行室间隔肥厚心肌切除的手术特别重要[16-19]。因为这种手术方式无法通过手指触摸评估室间隔的厚度和切除后的厚度。
目前，术前评估室间隔肥厚范围和肥厚程度的手段主要包括心脏超声、磁共振成像（MRI）和3D打印技术。MRI可以从冠状面和矢状面扫描了解肥厚心肌的长度、宽度和厚度，同时，还可以了解心肌纤维化情况。但MRI与CT不同，不能作薄层扫描，一般每0.8 cm扫描一层。所以，对了解肥厚心肌的长度、宽度和厚度仍然有一定局限性。3D打印是目前最时尚的一种了解心内结构的技术，可以在总体上了解肥厚心肌的长度、宽度和厚度[20-21]。但无论是MRI还是3D打印，费用都比较高。而且，有些医院并没有做心脏MRI的技术，3D打印技术更加是只有在个别单位才能开展。而心脏超声花费少、便捷、动态直观、可操作性强。所有可以进行心脏手术的医院都会有心脏超声检查。但目前常规心脏超声只是单纯测量室间隔的厚度，并不能反映肥厚心肌的长度、宽度和室间隔每一部分的厚度。所以，我们对目前常规心脏超声测量进行改进，通过在心脏舒张期长轴测量室间隔从主动脉根部到心尖增厚的每1 cm的厚度，在四腔心切面测量室间隔从主动脉根部到心尖增厚的室间隔长度，在短轴测量室间隔从右冠窦中点到左冠窦二尖瓣前叶交界处平移到室间隔增厚处的增厚室间隔的宽度来收集肥厚心肌长、宽、厚的三维测量数据，这样就可以估计肥厚心肌的部位、厚度、范围及变异形态。手术前就可以量化预估需切除的肥厚心肌的长度、宽度和深度。特别对于初学者有重要帮助，可以作为首选。如果有条件进行心脏MRI检查的医院，结合心脏MRI检查就更加准确。当然，如果有3D打印技术的医院，在术前结合心脏3D打印就更加精确[22-24]。但对于没有进行心脏MRI检查条件和3D打印技术的医院，患者仅进行超声评估即可得到较精准的手术切除范围，用于指导手术。我们早期也没有进行心脏MRI检查，单纯用心脏超声方案收集三维测量数据指导手术，效果也非常好。本组病例中90.7%的手术仅阻断主动脉1次，另外4例患者需要第二次阻断主动脉的原因是开放主动脉后发现二尖瓣反流仍然不轻（二尖瓣术前存在器质性病变），需要同期行二尖瓣手术，而不是扩大室间隔切除范围。本组病例中所有患者术后均未发生完全性房室传导阻滞和室间隔穿孔。术后中、长期随访证实手术效果确切，左室流出道平均压力阶差维持在10 mm Hg以下，无复发进行二次心脏手术的需要。
因此，我们认为术前超声心动图三维测量可以比较精准地评估每例HOCM患者的梗阻范围，指导设计一个量化切除肥厚心肌的扩大左室流出道疏通手术方案，确保彻底解除梗阻，获得更好的长期效果。是一种花费少、安全无创、动态直观、可操作性强的检查方法，值得推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：宋源凯负责数据的收集、整理及病例随访、数据分析及撰写论文主要部分；林红负责大部分心脏超声测量及修改论文中涉及超声医学的部分内容；简宇鹏、周立负责数据的收集、整理及病例随访；王治平是早期部分患者主要手术参与者；区景松负责选题设计、手术方案、施行手术、审核论文。
手术切除肥厚的室间隔心肌仍然是目前治疗肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）最确切有效的方法[1-2]。切除足够范围的肥厚心肌是达到满意治疗HOCM的关键。但HOCM室间隔肥厚程度具有高度异质性，每例患者的室间隔肥厚程度、范围都不一样。切除足够范围的肥厚心肌需要充足的经验和技能。美国心脏病学院基金会/美国心脏病学会（ACCF/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）的指南都强调手术者充足的手术经验的重要性[3-5]。目前，切除肥厚心肌的范围是否足够完全取决于手术者通过狭小的主动脉切口进行主观评价。而这种评价直接导致高达20%以上的患者由于手术切除范围不足，需要再次阻断主动脉进行再次切除，增加手术创伤[6]。而更多的是切除肥厚心肌范围不足，包括深度、宽度或两者，导致梗阻复发。如何在手术中比较精确地切除足够范围的肥厚心肌达到满意的疏通效果，同时又避免发生室间隔穿孔及完全性房室传导阻滞等并发症和二次阻断主动脉带来的损伤一直是心脏外科医生面对的难题。本文介绍一种通过术前超声心动图三维测量指导手术中切除足够范围的肥厚心肌，达到满意疏通HOCM效果的方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入2014—2022年所有在区景松教授手术组进行左室流出道疏通手术并在术前规范完善经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）三维测量的HOCM患者。纳入标准：患者有明显的临床症状；患者术前均接受规范心内科药物治疗[2]，均无法缓解症状；患者术前均行TTE检查。
1.2 超声心动图三维测量
患者术前除常规进行TTE检查外，术前TTE还需在心脏舒张期长轴测量室间隔从主动脉根部到心尖增厚的每1 cm的厚度（图1）、在四腔心切面测量从主动脉根部到心尖室间隔增厚的长度（图2）、在短轴测量室间隔从右冠窦中点到左冠窦二尖瓣前叶交界处平移到室间隔增厚处的增厚室间隔的宽度（图3）。必要时行心脏超声造影。依据超声检查结果（报告模板见图4），整合肥厚心肌三维（长、宽、厚）测量数据，明确肥厚部位、厚度、范围及变异形态等。建立心肌肥厚三维测量数据，量化预估需要切除心肌的部位、深度和范围。手术中建立体外循环前和自主循环恢复后及体外循环撤离后进行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查[6]。
图1
经胸超声心动图在长轴测量室间隔从主动脉根部到心尖每厘米增厚程度
图2
经胸超声心动图在四腔心切面测量室间隔从主动脉根部到心尖增厚的室间隔长度
图3
经胸超声心动图在短轴测量室间隔从右冠窦中点到左冠窦二尖瓣前叶交界处平移到室间隔增厚处的增厚室间隔的宽度
图4
肥厚型梗阻性心肌病术前心脏超声三维测量报告模板
1.3 手术切除范围
手术切除肥厚心肌的范围限定从室间隔膜部左侧3～4 mm，向左到二尖瓣前叶A1附着处（从右-左的宽度）；从主动脉瓣环下方3～4 mm向心尖方向的所有可视范围（从主动脉瓣到心尖的长度）内。所有患者均依据术前超声心动图量化预估需要切除肥厚心肌的长度、宽度和深度进行切除室间隔肥厚心肌。切除深度是使切除后的室间隔保留10 mm的厚度（术前室间隔厚度<20 mm）或切除术前室间隔厚度的40%～50%（术前室间隔厚度>20 mm）[7-8]。
1.4 随访
术后第1周左右首次复查TTE，然后在术后1个月、3个月、6个月、1年和以后每半年或1年进行随访并复查TTE。
1.5 统计学分析
采用SPSS 24.0软件进行统计分析。正态分布的连续变量以均数±标准差（±s）描述，两组间比较采用配对t检验。用频数和百分比来表示分类变量，使用χ2检验或四格表精确检验。P≤0.05表示差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
此研究经中山大学附属第一医院医学伦理委员会批准，批准号：【2014】094。
2 结果
2.1 术前资料和手术相关情况
纳入HOCM患者43例，其中男22例、女21例，年龄18～78（49.2±15.1）岁。静息或运动后左室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG）为（94.2±28.1）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。大多数患者存在典型的二尖瓣前叶收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM 征）。合并二尖瓣关闭不全 35 例，室间隔酒精消融术后 1 例，主动脉严重钙化 1 例。大多数患者术前纽约心脏协会（NYHA）心功能分级维持在Ⅲ或Ⅳ级。
43例患者手术均为胸骨正中切口，单纯经主动脉切口疏通41例，经二尖瓣切口疏通1例，经主动脉联合二尖瓣切口疏通1例。同期行二尖瓣手术18例（41.9%），三尖瓣成形1例（2.3%），主动脉瓣手术5例（11.6%），主动脉根部扩大术（Nick’s）2例（4.7%），Wheat术1例（2.3%），升主动脉成形术1例（2.3%），主动脉瓣下隔膜切除1例（2.3%），主动脉瓣合并二尖瓣感染性心内膜炎1例（2.3%），再次左室流出道疏通术1例（2.3%），右室流出道疏通术1例（2.3%），卵圆孔修补术1例（2.3%）。其中，39例（90.7%）手术仅阻断主动脉1次。升主动脉阻断时间48～193（106.4±32.2）min。
手术中没有发生室间隔穿孔和完全性房室传导阻滞。除1例自主循环恢复后TEE检查LVOTPG 达22 mm Hg外（这例是升主动脉严重钙化，无法在升主动脉插管，采取经股动脉插管、用深低温诱导心跳停止的情况下，经右心房-房间隔切口及二尖瓣口入路切除肥厚室间隔心肌的患者，该患者手术后1个月TTE检查LVOTPG=9 mm Hg），其余患者手术后TEE检查LVOTPG均≤20 mm Hg。有4例TEE检查发现疏通左室流出道后二尖瓣反流仍然在中度以上，决定进行二次阻断主动脉进行二尖瓣置换或成形术。所有患者手术后不需行二次左室流出道疏通手术。
2.2 超声检查结果
2.2.1 手术中检查
患者手术中自主循环恢复撤离体外循环后TEE检查LVOTPG（6.7±4.7）mm Hg，较术前（94.2±28.1）mm Hg明显下降（P<0.05，图5），左室流出道疏通满意，二尖瓣没有反流或轻度反流，SAM征基本消失。
图5
术中经食管超声心动图监测二尖瓣及左室流出道
患者术前左室流出道压力阶差91 mm Hg，二尖瓣中度反流；术后左室流出道压力阶差下降到4 mm Hg，二尖瓣没有明显反流
2.2.2 手术后随访
所有患者术后随访1.0～8.5年。患者晕厥、胸闷、胸痛、心悸等症状消失或明显缓解。TTE检查LVOTPG平均维持在10 mm Hg以下（图6），二尖瓣没有反流或轻度反流，NYHA心功能维持在Ⅰ或Ⅱ级。
图6
手术前后随访左室流出道压力阶差情况
术后经胸超声心动图随访8.5年，左室流出道压力阶差平均保持在10 mm Hg以下
3 讨论
扩大的左室流出道疏通手术不但可以解除左室流出道梗阻，而且可以增加左室舒张末期容量，相较于经典的Morrow手术对治疗HOCM有更好的长期效果[9-11]。但HOCM室间隔肥厚程度存在高度异质性，扩大的左室流出道疏通手术需要评估切除肥厚心肌的范围。因为切除范围不足可能导致梗阻解除不彻底，需二次阻断扩大切除，或可能出现手术效果不佳、复发需二次手术等。切除范围过大可导致室间隔穿孔或损伤传导系统导致完全性房室传导阻滞[7, 12-14]。尽管手术技术取得不断改进，但至今仍然没有可靠的方法评估HOCM心脏停搏期间需要切除心肌的范围。决定切除肥厚心肌的范围完全取决于手术者通过狭小的主动脉切口进行主观评价和个人经验。所以，尽管有手术者称手术效果很好，但这种基于手术者术中主观判断和经验得到的手术效果很难在其他手术者中得到同样的效果。
扩大的左室流出道疏通手术心肌切除包括三个方向：长度（主动脉瓣-心尖）、宽度（右-左）和深度（室间隔）。由于无论是通过主动脉切口，还是通过二尖瓣切口，手术视野的显露都不理想。所以，目前在手术中判断切除范围最常用的措施大多数是手术中通过手触摸室间隔来感觉室间隔切除前后的范围和厚度，这种隔着右心室前壁来触摸室间隔厚度的方式没有量化标准，盲目性较高，直接导致高达20%以上的患者切除范围不足，需要二次阻断主动脉、再次扩大切除范围增加创伤或术后残余压力阶差很高，需要二次手术等[6]或发生室间隔穿孔、完全性房室传导阻滞等并发症。特别是对于初学者，这种情况发生率更高。尽管有研究[15]报道可以通过右心房切口，然后通过三尖瓣触摸室间隔右室面，与另一只手通过主动脉切口触摸室间隔左室面来感觉室间隔切除后的厚度，但这种在心脏停止搏动时的“双合诊”感觉室间隔切除前后厚度仍然与心脏跳动时的室间隔厚度有差距，具有一定的盲目性。所以，在手术前心脏搏动的情况下判断手术切除的范围对指导手术中的切除范围有重要帮助。这对于使用胸腔镜或机器人通过二尖瓣口进行室间隔肥厚心肌切除的手术特别重要[16-19]。因为这种手术方式无法通过手指触摸评估室间隔的厚度和切除后的厚度。
目前，术前评估室间隔肥厚范围和肥厚程度的手段主要包括心脏超声、磁共振成像（MRI）和3D打印技术。MRI可以从冠状面和矢状面扫描了解肥厚心肌的长度、宽度和厚度，同时，还可以了解心肌纤维化情况。但MRI与CT不同，不能作薄层扫描，一般每0.8 cm扫描一层。所以，对了解肥厚心肌的长度、宽度和厚度仍然有一定局限性。3D打印是目前最时尚的一种了解心内结构的技术，可以在总体上了解肥厚心肌的长度、宽度和厚度[20-21]。但无论是MRI还是3D打印，费用都比较高。而且，有些医院并没有做心脏MRI的技术，3D打印技术更加是只有在个别单位才能开展。而心脏超声花费少、便捷、动态直观、可操作性强。所有可以进行心脏手术的医院都会有心脏超声检查。但目前常规心脏超声只是单纯测量室间隔的厚度，并不能反映肥厚心肌的长度、宽度和室间隔每一部分的厚度。所以，我们对目前常规心脏超声测量进行改进，通过在心脏舒张期长轴测量室间隔从主动脉根部到心尖增厚的每1 cm的厚度，在四腔心切面测量室间隔从主动脉根部到心尖增厚的室间隔长度，在短轴测量室间隔从右冠窦中点到左冠窦二尖瓣前叶交界处平移到室间隔增厚处的增厚室间隔的宽度来收集肥厚心肌长、宽、厚的三维测量数据，这样就可以估计肥厚心肌的部位、厚度、范围及变异形态。手术前就可以量化预估需切除的肥厚心肌的长度、宽度和深度。特别对于初学者有重要帮助，可以作为首选。如果有条件进行心脏MRI检查的医院，结合心脏MRI检查就更加准确。当然，如果有3D打印技术的医院，在术前结合心脏3D打印就更加精确[22-24]。但对于没有进行心脏MRI检查条件和3D打印技术的医院，患者仅进行超声评估即可得到较精准的手术切除范围，用于指导手术。我们早期也没有进行心脏MRI检查，单纯用心脏超声方案收集三维测量数据指导手术，效果也非常好。本组病例中90.7%的手术仅阻断主动脉1次，另外4例患者需要第二次阻断主动脉的原因是开放主动脉后发现二尖瓣反流仍然不轻（二尖瓣术前存在器质性病变），需要同期行二尖瓣手术，而不是扩大室间隔切除范围。本组病例中所有患者术后均未发生完全性房室传导阻滞和室间隔穿孔。术后中、长期随访证实手术效果确切，左室流出道平均压力阶差维持在10 mm Hg以下，无复发进行二次心脏手术的需要。
因此，我们认为术前超声心动图三维测量可以比较精准地评估每例HOCM患者的梗阻范围，指导设计一个量化切除肥厚心肌的扩大左室流出道疏通手术方案，确保彻底解除梗阻，获得更好的长期效果。是一种花费少、安全无创、动态直观、可操作性强的检查方法，值得推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：宋源凯负责数据的收集、整理及病例随访、数据分析及撰写论文主要部分；林红负责大部分心脏超声测量及修改论文中涉及超声医学的部分内容；简宇鹏、周立负责数据的收集、整理及病例随访；王治平是早期部分患者主要手术参与者；区景松负责选题设计、手术方案、施行手术、审核论文。
