引用本文： 车波, 徐承义, 徐文杰, 孙梦琪, 何同达, 鄢华, 宋丹. 经股动脉经导管主动脉瓣置换术治疗单纯主动脉瓣反流的临床可行性研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(8): 1164-1173. doi: 10.7507/1007-4848.202303026 复制
经股动脉经导管主动脉瓣置换术（transfemoral transcatheter aortic valve replacement，TF-TAVR）已成为国内外指南推荐治疗老年症状性主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）的一线治疗方案，也适用于AS合并不同严重程度的症状性主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）患者，但在单纯主动脉瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）中却不做首要推荐[1-3]。外科手术禁忌或高危PAR患者常放弃外科手术治疗，选择保守治疗，而后者的死亡率更高[4-6]。我国目前仅有经心尖（transapical，TA）路径的J-Valve人工主动脉瓣膜系统被批准用于PAR的TAVR治疗，并取得了优异的临床结果，而TF-TAVR治疗PAR证据尚不足，国内外指南或专家共识[1-3]均推荐可在成熟的心脏中心进行探索性尝试。其主要原因是PAR患者的主动脉瓣瓣膜常缺乏钙化、瓣叶菲薄且常伴有主动脉瓣环和升主动脉扩张，导致瓣膜类型选择及瓣膜锚定更加困难，使得TF-TAVR在治疗PAR中更具挑战性[4-6]。本文通过回顾性分析武汉亚洲心脏病医院和武汉亚心总医院接受TAVR治疗的PAR病例，比较TF-TAVR和TA-TAVR治疗PAR的临床结果，分析TF-TAVR治疗PAR的安全性和有效性，并总结术前评估要点及术中实施要点。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2018年1月—2022年10月，在武汉亚洲心脏病医院和武汉亚心总医院接受TAVR治疗的PAR患者。纳入标准：（1）患者出现明显的左心功能不全症状，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级≥Ⅱ级，且该症状明确为主动脉瓣关闭不全所致；（2）经胸超声心动图提示中度及以上AR，不伴轻度以上AS；（3）多排计算机断层成像（multidetector computed tomography angiography，MDCT）显示主动脉根部解剖学符合TAVR解剖适应证；（4）手术方式为TF-TAVR或TA-TAVR；（5）患者预期寿命>1年。排除标准：（1）主动脉根部解剖学不适合行TAVR治疗；（2）存在抗凝禁忌证者；（3）存在左心室内新鲜血栓或心肌梗死急性期者；（4）活动性心内膜炎或主动脉夹层导致的急性AR患者。根据手术方式将患者分为TF-TAVR组和TA-TAVR组。
1.2 术前准备
所有患者术前均行经胸超声心动图和MDCT检查，超声心动图评估患者心功能、AR程度、瓣口面积及跨瓣压差等；见图1。通过荷兰 PIE 医学影像公司的 3Mensio 软件结合MDCT，对主动脉瓣环平面、瓦氏窦平面、窦管交界平面、左室流出道平面和升主动脉平面进行测量分析，并测量左、右冠状动脉窦距主动脉瓣环的高度，评估患者主动脉根部解剖和入路形态；见图2。经过TAVR团队和心脏外科团队共同讨论认为手术具有可行性。
图1
术前超声心动图
a～b：主动脉瓣重度反流、左室增大及升主动脉增宽
图2
应用MDCT结合3Mensio软件评估主动脉根部
a：瓣环平面测量；b：瓦氏窦平面测量；c：窦管交界平面测量；d：左冠状动脉开口高度；e：升主动脉平面测量；f：左心室流出道平面测量；g：瓣环形态及钙化分布；h：右冠状动脉开口高度；MDCT：多排计算机断层成像
1.3 手术方法
TF-TAVR手术方法：患者行监护下全身麻醉，经颈内静脉路径置入心内临时起搏器导线至右心室。选择主入路切开直视穿刺股动脉置入动脉鞘，对侧作为副入路直接穿刺股动脉置入动脉鞘，并送弯头猪尾导管至升主动脉行主动脉根部造影。经主入路将猪尾导管跨主动脉瓣至左心室，并交换加硬钢丝至左心室，沿加硬钢丝交换20F或22F血管鞘。将瓣膜输送系统沿主入路加硬钢丝送至主动脉瓣环处，经食管超声和主动脉根部造影确定位置后，180次/min快速起搏下逐渐释放瓣膜支架。根据不同根部结构特点，采取不同释放策略，尽可能将经导管瓣膜与瓣环完全贴合，释放完成后退出输送系统。行升主动脉造影，在经食管超声协助下，确认人工瓣膜位置及功能良好，术后保留临时起搏器；见图3。
图3
经股动脉经导管主动脉瓣置换术手术流程图
a：术前主动脉根部造影，示主动脉瓣反流，左室舒张期可见反流对比剂充盈；b：支架瓣膜输送到理想瓣环平面；c：支架瓣膜初步释放后，再次确认瓣膜位于理想瓣环平面；d：瓣膜释放完毕，主动脉根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
TA-TAVR手术方法：患者行监护下全身麻醉，经颈内静脉路径置入心内临时起搏器导线至右心室。术前在经食管超声和数字减影血管造影透视协助下，取左侧第6肋间水平开胸，切开并悬吊心包。经股动脉路径将弯头猪尾导管送至主动脉根部行主动脉根部造影。于心尖预置滑线带毛毡垫片缝荷包备用，钢针于荷包中心穿刺并置入导丝通过主动脉瓣至升主动脉。通过导丝置入扩张子，更换加硬导丝至腹主动脉后退出扩张子。选用J-Valve经导管瓣膜及输送系统（苏州杰诚医疗，中国），沿加硬导丝送至主动脉瓣环处。打开定位件，调整角度，使定位件进入主动脉窦内，经食管超声和主动脉根部造影确定位置后，回撤下降瓣膜至主动脉瓣环内，释放经导管瓣膜。行升主动脉造影，在经食管超声协助下，确认人工瓣膜位置及功能良好，退出导丝及输送系统。荷包打结固定，检查无活动性出血，留置左侧胸腔引流管后逐层关胸；见图4。
图4
经心尖经导管主动脉瓣置换术手术流程图
a：术前主动脉根部造影，示主动脉瓣反流，左室舒张期可见反流对比剂充盈；b：支架瓣膜定位件进入主动脉窦内，瓣膜下降至主动脉瓣环平面；c：支架瓣膜释放展开；d：瓣膜释放完毕，主动脉根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
1.4 资料收集
收集并记录所有纳入患者的基线资料，包括患者年龄、性别、体重、住院时间、NYHA心功能分级、术前N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）值、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）值、既往史及合并症等，超声心动图和MDCT主要指标特征，住院期间、术后1、3和6个月内的临床结果。
1.5 随访及研究终点
所有纳入患者通过武汉亚洲心脏病医院及武汉亚心总医院心内科、心外科门诊和随访中心术后定期电话随访，主要记录不良终点事件的发生情况及具体时间。主要终点为随访期（住院期间、术后1、3和6个月）内全因死亡事件。次要终点为随访期内手术相关并发症，包括瓣周漏（≥中度）、瓣中瓣、置入第2枚瓣膜、瓣膜移位、新发左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）、新发高度房室传导阻滞（high-degree atrioventricular block，HAVB）、新植入永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）、脑血管事件、主要血管并发症、急性肾损伤、围手术期输血、冠状动脉阻塞、心脏压塞、心脏骤停、术后行体外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助、连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、因心力衰竭（心衰）再住院及中转外科手术治疗。
1.6 统计学分析
采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，效应值以均数差及95%CI表示；非正态分布资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验，效应值以中位数之差及95%CI描述。计数资料采用频数和构成比描述，组间比较采用Pearson χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher确切概率法，效应值以相对危险度（relative risk，RR）及其95%CI表示。采用log-rank检验和Kplan-Meier生存曲线进行生存分析。所有数据采用双侧检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已获得武汉亚洲心脏病医院医学伦理委员会批准，批准号：2023-B011。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较
纳入行TAVR治疗的PAR患者55例，按入选标准排除经颈内动脉路径TAVR患者1例，最终纳入54例患者，其中男34例、女20例，平均年龄（74.43±6.87）岁。TF-TAVR组25例，TA-TAVR组29例，两组年龄、性别、体重、住院时间、NYHA心功能分级和术前cTnI值差异均无统计学意义（P>0.05）。与TA-TAVR组相比，TF-TAVR组术前NT-proBNP值更低，差异有统计学意义（P=0.015）。两组患者既往史及合并症差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 两组患者术前超声心动图和MDCT主要指标比较
TF-TAVR组的左心室舒张末期直径和窦管交界直径更小，差异均有统计学意义（P=0.005，P=0.007）。两组左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）、MDCT测量的主动脉瓣环直径、窦部直径和升主动脉直径差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组患者术前超声心动图和MDCT特征比较［
/M（P25，P75）］
2.3 两组患者临床结局比较
主要研究终点方面，两组住院期间均无死亡病例。术后1个月随访，仅TF-TAVR组1例患者因出血破入脑室死亡。两组住院期间和术后1个月内全因死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。次要研究终点方面，TF-TAVR组住院期间和术后1个月内新发HAVB率均为36.0%，TA-TAVR组均为10.3%，差异有统计学意义（P=0.024）。两组住院期间和术后1个月内其他手术相关并发症差异均无统计学意义（P>0.05），但TF-TAVR组新发LBBB和PPM比例较高，住院期间和术后1个月均分别为56.0%和36.0%；见表3。
表3
两组患者住院期间和术后1个月临床资料比较［例（%）］
术后3个月随访，TF-TAVR组共新增死亡2例（1例心源性猝死，1例多脏器功能衰竭），TA-TAVR组无死亡病例；术后6个月随访，TF-TAVR组无新增死亡病例，TA-TAVR组新增死亡1例（死亡原因不明确）。两组术后3个月和6个月随访期内，全因死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。TF-TAVR组术后3个月和6个月内新发HAVB率均为36.0%，TA-TAVR组均为10.3%，差异有统计学意义（P=0.024）。两组术后3个月和6个月内其他手术相关并发症差异均无统计学意义（P>0.05），但TF-TAVR组新发LBBB及PPM比例较高，术后3个月和6个月均分别为56.0%和40.0%；见表4。两组患者术后6个月Kaplan-Meier生存曲线显示累积生存率差异无统计学意义（P=0.223）；见图5。
表4
两组患者术后3个月和6个月临床资料［例（%）］
图5
患者术后6个月Kaplan-Meier生存曲线
3 讨论
PAR患者的发病率和严重程度随年龄增加而增加，常伴有严重的左心功能不全症状和心脏结构改变，病情进展较快，目前传统外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）仍是治疗PAR的金标准[7]。在严重的自然主动脉瓣关闭不全患者中，LVEF为30%～50%的患者中，仅有21.8%的患者被推荐SAVR治疗，LVEF<30%的患者中，仅有2.7%的患者被推荐SAVR治疗，而保守治疗每年死亡风险近20%[5-6,8]。TF-TAVR为这类患者提供了一种安全、可行的SAVR替代治疗方式。目前国内外指南均推荐对于外科手术禁忌或高危、主动脉根部解剖特点经过术前充分评估适合TAVR且预期治疗临床获益较高的PAR患者，可尝试TAVR治疗，并已取得了可接受的早、中期临床结果[1-3]。但基于PAR的病理解剖特点，其仍面临技术难度大、缺乏针对PAR的瓣膜系统及术后长期随访的可靠数据等挑战。
TF-TAVR治疗PAR的主要实施难点在于PAR患者主动脉瓣瓣膜常缺乏钙化，瓣叶菲薄，主动脉根部解剖结构变化差异大，常伴有主动脉瓣环和升主动脉病理性扩张，导致瓣膜定位及锚定困难，更易发生瓣膜移位等严重并发症[4-6]。随着TAVR技术的经验积累，通过全面的术前患者评估，具有针对性的术中操作要点实施及新一代瓣膜系统（new-generation devices，NGD）的更新，TF-TAVR在PAR患者中的应用正快速发展并更加安全、有效。Stachon等[9]分析了2008—2015年德国TAVR治疗PAR患者的情况，其中TF-TAVR组476例、TA-TAVR组248例。结果显示，接受TF-TAVR和TA-TAVR治疗的PAR患者住院死亡率随时间推移而下降，TF-TAVR组治疗PAR患者的并发症发生率和死亡率均有低于TA-TAVR组的趋势，其安全性及有效性不劣于TA-TAVR组。这与TF-TAVR技术经验积累及经导管瓣膜（transcatheter heart valve，THV）系统更新有关[10]。Takagi等[11]的Meta分析纳入11项研究，共计911例患者，结果显示手术成功率为80.4%，瓣周漏（≥中度）为7.4%，30 d全因死亡率为9.5%，中期（4个月至1年）全因死亡率为18.8%，重大出血并发症为5.7%，主要血管并发症为3.9%，这表明TF-TAVR治疗PAR患者可行，具有良好的早、中期安全性和有效性。
本研究结果提示，TF-TAVR治疗PAR患者其早期安全性和有效性与TA-TAVR相当，除新发HAVB外，两组术后并发症差异均无统计学意义。我们认为这可能与严格的手术过程评估、瓣膜系统的更新及TAVR技术的经验积累有关。本研究中，TF-TAVR组术前NT-proBNP值更低、左心室舒张末期内径及窦管交界直径也更小，这可能与本研究中患者术前评估有关，筛选出了预期TF-TAVR手术成功率高且术后能明显改善预后的患者。
本研究中TF-TAVR组HAVB发生率较高，两者差异有统计学意义。尽管两组在新发LBBB和PPM方面差异无统计学意义，但TF-TAVR组仍显示出较高的比例。目前认为TAVR后新发LBBB与HAVB，主要是由手术过程中对心脏传导组织的直接机械损伤引起心脏传导组织不同程度水肿、血肿及缺血导致[12]。这可能导致患者左室功能恢复较差、心源性猝死风险显著增加和再住院率升高，对患者预后有显著不良影响，常需再次行PPM，而PPM再次增加了患者发生心衰的风险[12-14]。术前右束支传导阻滞、THV类型和植入深度，被认为是发生LBBB和HAVB的重要影响因素[12-15]。PAR患者发生瓣膜移位的风险较高，瓣膜不同程度的移位可能导致瓣膜支架深入左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）区域，影响传导束系统[12-13]。同时，因为PAR患者常需选择比瓣环直径大15%～20%的瓣膜，对房室结及左、右束支的机械作用力进一步增大，且由于术中定位困难，常需反复定位，多次对瓣膜进行回收并重新锚定，这进一步损伤了心脏传导系统[16-17]。尽管NGD降低了瓣周漏及瓣膜移位的风险，但现有证据显示，NGD对TAVR后传导系统障碍的发生并无明显改善[12]。
随着TF-TAVR在PAR患者中的应用不断扩大，把握术前评估和术中实施要点愈加重要，我中心主要有以下经验。首先，所有患者术前均应行经胸超声心动图和MDCT检查，超声心动图评估患者心功能情况、AR严重程度、瓣口面积及跨瓣压差等，通过MDCT结合3Mensio软件（荷兰 PIE 医学影像公司），对升主动脉平面、LVOT平面、窦管交界平面、瓦氏窦平面、主动脉瓣环平面及左、右冠状动脉窦距主动脉瓣环的高度分别进行测量分析，评价患者主动脉根部解剖结构和入路血管形态，测量过程中应关注各平面收缩期和舒张期变化，分析瓣膜锚定的有利或不利因素，排除TAVR相关禁忌证，筛选出术后易发生严重并发症的高危患者[6,18-20]。目前本中心经验认为，对于瓣环和LVOT直径≤28 mm、升主平面直径≤36 mm和窦管交界直径≤35 mm的PAR患者，其手术成功率较高，并发症发生率较低[18-20]。
NGD具有优化径向力的新形态、新的瓣膜裙边设计、能够自我定位和可回收等优点，可根据术中情况重复回收，重新定位后再次释放瓣膜，术中瓣膜释放更加准确，瓣膜与左心室和瓣环之间贴合更加稳定[4,6,11-21]。若多次回收瓣膜，应重装瓣膜系统或更换新的瓣膜，避免出现瓣膜功能障碍，若瓣膜无法回收，可采取瓣中瓣或植入第2枚瓣膜策略，目前尚无研究表明瓣中瓣会影响PAR患者的远期预后[21]。其次，我们在临床实际应用中，常选择比瓣环直径大15%～20%的瓣膜，以获得足够的径向支撑力使瓣膜锚定更加稳定，一般不超过20%，否则会增加瓣环破裂、HAVB和输送系统异常的风险，而对于伴有主动脉瓣二瓣化或者钙化严重的瓣环，可选择较测量直径偏小的支架瓣膜，术前的MDCT检查可为瓣膜选择提供准确的参考尺寸[6,16-17]。
在快速起搏下释放瓣膜，控制收缩压约在50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可降低左心室内压力，减小左心室容积，使支架瓣膜释放过程更加稳定，但应避免多次或持续快速起搏，这与患者的不良预后相关[12,22]。定位过程中多视角升主动脉造影和术中即时经食管超声辅助定位，部分显示不清患者可使用2根猪尾导管同时行升主动脉造影协助定位，瓣膜释放位置不宜过深，最好在零位上下，释放完成后应观察一段时间，以确保瓣膜位置及功能稳定，如出现瓣膜移位及时采取瓣中瓣策略[23-25]。术前长程心电图监测，可识别出心脏传导系统异常的高危患者，有利于缩短患者整体住院时间，对于术后心脏传导系统异常患者，应保留临时起搏器至心电图相对稳定，48 h后拔出临时起搏器，必要时行PPM[12,26-27]。
综上所述，本研究结果表明，TF-TAVR治疗高危PAR患者可行，其术后早期安全性及有效性与TA-TAVR相当，全面的术前评估和把握术中实施要点是TF-TAVR治疗PAR的关键。但由于本研究样本量小，术后随访周期短，具有一定的局限性，研究结论仍需更大样本和更长随访周期的随机对照试验进一步证实。
利益冲突：无。
作者贡献：车波负责数据收集、整理与分析，论文撰写；徐承义负责选题设计，论文修改；徐文杰提供影像学资料；孙梦琪、何同达负责部分数据收集；鄢华、宋丹负责论文审阅。
经股动脉经导管主动脉瓣置换术（transfemoral transcatheter aortic valve replacement，TF-TAVR）已成为国内外指南推荐治疗老年症状性主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）的一线治疗方案，也适用于AS合并不同严重程度的症状性主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）患者，但在单纯主动脉瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）中却不做首要推荐[1-3]。外科手术禁忌或高危PAR患者常放弃外科手术治疗，选择保守治疗，而后者的死亡率更高[4-6]。我国目前仅有经心尖（transapical，TA）路径的J-Valve人工主动脉瓣膜系统被批准用于PAR的TAVR治疗，并取得了优异的临床结果，而TF-TAVR治疗PAR证据尚不足，国内外指南或专家共识[1-3]均推荐可在成熟的心脏中心进行探索性尝试。其主要原因是PAR患者的主动脉瓣瓣膜常缺乏钙化、瓣叶菲薄且常伴有主动脉瓣环和升主动脉扩张，导致瓣膜类型选择及瓣膜锚定更加困难，使得TF-TAVR在治疗PAR中更具挑战性[4-6]。本文通过回顾性分析武汉亚洲心脏病医院和武汉亚心总医院接受TAVR治疗的PAR病例，比较TF-TAVR和TA-TAVR治疗PAR的临床结果，分析TF-TAVR治疗PAR的安全性和有效性，并总结术前评估要点及术中实施要点。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2018年1月—2022年10月，在武汉亚洲心脏病医院和武汉亚心总医院接受TAVR治疗的PAR患者。纳入标准：（1）患者出现明显的左心功能不全症状，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级≥Ⅱ级，且该症状明确为主动脉瓣关闭不全所致；（2）经胸超声心动图提示中度及以上AR，不伴轻度以上AS；（3）多排计算机断层成像（multidetector computed tomography angiography，MDCT）显示主动脉根部解剖学符合TAVR解剖适应证；（4）手术方式为TF-TAVR或TA-TAVR；（5）患者预期寿命>1年。排除标准：（1）主动脉根部解剖学不适合行TAVR治疗；（2）存在抗凝禁忌证者；（3）存在左心室内新鲜血栓或心肌梗死急性期者；（4）活动性心内膜炎或主动脉夹层导致的急性AR患者。根据手术方式将患者分为TF-TAVR组和TA-TAVR组。
1.2 术前准备
所有患者术前均行经胸超声心动图和MDCT检查，超声心动图评估患者心功能、AR程度、瓣口面积及跨瓣压差等；见图1。通过荷兰 PIE 医学影像公司的 3Mensio 软件结合MDCT，对主动脉瓣环平面、瓦氏窦平面、窦管交界平面、左室流出道平面和升主动脉平面进行测量分析，并测量左、右冠状动脉窦距主动脉瓣环的高度，评估患者主动脉根部解剖和入路形态；见图2。经过TAVR团队和心脏外科团队共同讨论认为手术具有可行性。
图1
术前超声心动图
a～b：主动脉瓣重度反流、左室增大及升主动脉增宽
图2
应用MDCT结合3Mensio软件评估主动脉根部
a：瓣环平面测量；b：瓦氏窦平面测量；c：窦管交界平面测量；d：左冠状动脉开口高度；e：升主动脉平面测量；f：左心室流出道平面测量；g：瓣环形态及钙化分布；h：右冠状动脉开口高度；MDCT：多排计算机断层成像
1.3 手术方法
TF-TAVR手术方法：患者行监护下全身麻醉，经颈内静脉路径置入心内临时起搏器导线至右心室。选择主入路切开直视穿刺股动脉置入动脉鞘，对侧作为副入路直接穿刺股动脉置入动脉鞘，并送弯头猪尾导管至升主动脉行主动脉根部造影。经主入路将猪尾导管跨主动脉瓣至左心室，并交换加硬钢丝至左心室，沿加硬钢丝交换20F或22F血管鞘。将瓣膜输送系统沿主入路加硬钢丝送至主动脉瓣环处，经食管超声和主动脉根部造影确定位置后，180次/min快速起搏下逐渐释放瓣膜支架。根据不同根部结构特点，采取不同释放策略，尽可能将经导管瓣膜与瓣环完全贴合，释放完成后退出输送系统。行升主动脉造影，在经食管超声协助下，确认人工瓣膜位置及功能良好，术后保留临时起搏器；见图3。
图3
经股动脉经导管主动脉瓣置换术手术流程图
a：术前主动脉根部造影，示主动脉瓣反流，左室舒张期可见反流对比剂充盈；b：支架瓣膜输送到理想瓣环平面；c：支架瓣膜初步释放后，再次确认瓣膜位于理想瓣环平面；d：瓣膜释放完毕，主动脉根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
TA-TAVR手术方法：患者行监护下全身麻醉，经颈内静脉路径置入心内临时起搏器导线至右心室。术前在经食管超声和数字减影血管造影透视协助下，取左侧第6肋间水平开胸，切开并悬吊心包。经股动脉路径将弯头猪尾导管送至主动脉根部行主动脉根部造影。于心尖预置滑线带毛毡垫片缝荷包备用，钢针于荷包中心穿刺并置入导丝通过主动脉瓣至升主动脉。通过导丝置入扩张子，更换加硬导丝至腹主动脉后退出扩张子。选用J-Valve经导管瓣膜及输送系统（苏州杰诚医疗，中国），沿加硬导丝送至主动脉瓣环处。打开定位件，调整角度，使定位件进入主动脉窦内，经食管超声和主动脉根部造影确定位置后，回撤下降瓣膜至主动脉瓣环内，释放经导管瓣膜。行升主动脉造影，在经食管超声协助下，确认人工瓣膜位置及功能良好，退出导丝及输送系统。荷包打结固定，检查无活动性出血，留置左侧胸腔引流管后逐层关胸；见图4。
图4
经心尖经导管主动脉瓣置换术手术流程图
a：术前主动脉根部造影，示主动脉瓣反流，左室舒张期可见反流对比剂充盈；b：支架瓣膜定位件进入主动脉窦内，瓣膜下降至主动脉瓣环平面；c：支架瓣膜释放展开；d：瓣膜释放完毕，主动脉根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
1.4 资料收集
收集并记录所有纳入患者的基线资料，包括患者年龄、性别、体重、住院时间、NYHA心功能分级、术前N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）值、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）值、既往史及合并症等，超声心动图和MDCT主要指标特征，住院期间、术后1、3和6个月内的临床结果。
1.5 随访及研究终点
所有纳入患者通过武汉亚洲心脏病医院及武汉亚心总医院心内科、心外科门诊和随访中心术后定期电话随访，主要记录不良终点事件的发生情况及具体时间。主要终点为随访期（住院期间、术后1、3和6个月）内全因死亡事件。次要终点为随访期内手术相关并发症，包括瓣周漏（≥中度）、瓣中瓣、置入第2枚瓣膜、瓣膜移位、新发左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）、新发高度房室传导阻滞（high-degree atrioventricular block，HAVB）、新植入永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）、脑血管事件、主要血管并发症、急性肾损伤、围手术期输血、冠状动脉阻塞、心脏压塞、心脏骤停、术后行体外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助、连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、因心力衰竭（心衰）再住院及中转外科手术治疗。
1.6 统计学分析
采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，效应值以均数差及95%CI表示；非正态分布资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验，效应值以中位数之差及95%CI描述。计数资料采用频数和构成比描述，组间比较采用Pearson χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher确切概率法，效应值以相对危险度（relative risk，RR）及其95%CI表示。采用log-rank检验和Kplan-Meier生存曲线进行生存分析。所有数据采用双侧检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已获得武汉亚洲心脏病医院医学伦理委员会批准，批准号：2023-B011。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较
纳入行TAVR治疗的PAR患者55例，按入选标准排除经颈内动脉路径TAVR患者1例，最终纳入54例患者，其中男34例、女20例，平均年龄（74.43±6.87）岁。TF-TAVR组25例，TA-TAVR组29例，两组年龄、性别、体重、住院时间、NYHA心功能分级和术前cTnI值差异均无统计学意义（P>0.05）。与TA-TAVR组相比，TF-TAVR组术前NT-proBNP值更低，差异有统计学意义（P=0.015）。两组患者既往史及合并症差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 两组患者术前超声心动图和MDCT主要指标比较
TF-TAVR组的左心室舒张末期直径和窦管交界直径更小，差异均有统计学意义（P=0.005，P=0.007）。两组左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）、MDCT测量的主动脉瓣环直径、窦部直径和升主动脉直径差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组患者术前超声心动图和MDCT特征比较［/M（P25，P75）］
2.3 两组患者临床结局比较
主要研究终点方面，两组住院期间均无死亡病例。术后1个月随访，仅TF-TAVR组1例患者因出血破入脑室死亡。两组住院期间和术后1个月内全因死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。次要研究终点方面，TF-TAVR组住院期间和术后1个月内新发HAVB率均为36.0%，TA-TAVR组均为10.3%，差异有统计学意义（P=0.024）。两组住院期间和术后1个月内其他手术相关并发症差异均无统计学意义（P>0.05），但TF-TAVR组新发LBBB和PPM比例较高，住院期间和术后1个月均分别为56.0%和36.0%；见表3。
表3
两组患者住院期间和术后1个月临床资料比较［例（%）］
术后3个月随访，TF-TAVR组共新增死亡2例（1例心源性猝死，1例多脏器功能衰竭），TA-TAVR组无死亡病例；术后6个月随访，TF-TAVR组无新增死亡病例，TA-TAVR组新增死亡1例（死亡原因不明确）。两组术后3个月和6个月随访期内，全因死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。TF-TAVR组术后3个月和6个月内新发HAVB率均为36.0%，TA-TAVR组均为10.3%，差异有统计学意义（P=0.024）。两组术后3个月和6个月内其他手术相关并发症差异均无统计学意义（P>0.05），但TF-TAVR组新发LBBB及PPM比例较高，术后3个月和6个月均分别为56.0%和40.0%；见表4。两组患者术后6个月Kaplan-Meier生存曲线显示累积生存率差异无统计学意义（P=0.223）；见图5。
表4
两组患者术后3个月和6个月临床资料［例（%）］
图5
患者术后6个月Kaplan-Meier生存曲线
3 讨论
PAR患者的发病率和严重程度随年龄增加而增加，常伴有严重的左心功能不全症状和心脏结构改变，病情进展较快，目前传统外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）仍是治疗PAR的金标准[7]。在严重的自然主动脉瓣关闭不全患者中，LVEF为30%～50%的患者中，仅有21.8%的患者被推荐SAVR治疗，LVEF<30%的患者中，仅有2.7%的患者被推荐SAVR治疗，而保守治疗每年死亡风险近20%[5-6,8]。TF-TAVR为这类患者提供了一种安全、可行的SAVR替代治疗方式。目前国内外指南均推荐对于外科手术禁忌或高危、主动脉根部解剖特点经过术前充分评估适合TAVR且预期治疗临床获益较高的PAR患者，可尝试TAVR治疗，并已取得了可接受的早、中期临床结果[1-3]。但基于PAR的病理解剖特点，其仍面临技术难度大、缺乏针对PAR的瓣膜系统及术后长期随访的可靠数据等挑战。
TF-TAVR治疗PAR的主要实施难点在于PAR患者主动脉瓣瓣膜常缺乏钙化，瓣叶菲薄，主动脉根部解剖结构变化差异大，常伴有主动脉瓣环和升主动脉病理性扩张，导致瓣膜定位及锚定困难，更易发生瓣膜移位等严重并发症[4-6]。随着TAVR技术的经验积累，通过全面的术前患者评估，具有针对性的术中操作要点实施及新一代瓣膜系统（new-generation devices，NGD）的更新，TF-TAVR在PAR患者中的应用正快速发展并更加安全、有效。Stachon等[9]分析了2008—2015年德国TAVR治疗PAR患者的情况，其中TF-TAVR组476例、TA-TAVR组248例。结果显示，接受TF-TAVR和TA-TAVR治疗的PAR患者住院死亡率随时间推移而下降，TF-TAVR组治疗PAR患者的并发症发生率和死亡率均有低于TA-TAVR组的趋势，其安全性及有效性不劣于TA-TAVR组。这与TF-TAVR技术经验积累及经导管瓣膜（transcatheter heart valve，THV）系统更新有关[10]。Takagi等[11]的Meta分析纳入11项研究，共计911例患者，结果显示手术成功率为80.4%，瓣周漏（≥中度）为7.4%，30 d全因死亡率为9.5%，中期（4个月至1年）全因死亡率为18.8%，重大出血并发症为5.7%，主要血管并发症为3.9%，这表明TF-TAVR治疗PAR患者可行，具有良好的早、中期安全性和有效性。
本研究结果提示，TF-TAVR治疗PAR患者其早期安全性和有效性与TA-TAVR相当，除新发HAVB外，两组术后并发症差异均无统计学意义。我们认为这可能与严格的手术过程评估、瓣膜系统的更新及TAVR技术的经验积累有关。本研究中，TF-TAVR组术前NT-proBNP值更低、左心室舒张末期内径及窦管交界直径也更小，这可能与本研究中患者术前评估有关，筛选出了预期TF-TAVR手术成功率高且术后能明显改善预后的患者。
本研究中TF-TAVR组HAVB发生率较高，两者差异有统计学意义。尽管两组在新发LBBB和PPM方面差异无统计学意义，但TF-TAVR组仍显示出较高的比例。目前认为TAVR后新发LBBB与HAVB，主要是由手术过程中对心脏传导组织的直接机械损伤引起心脏传导组织不同程度水肿、血肿及缺血导致[12]。这可能导致患者左室功能恢复较差、心源性猝死风险显著增加和再住院率升高，对患者预后有显著不良影响，常需再次行PPM，而PPM再次增加了患者发生心衰的风险[12-14]。术前右束支传导阻滞、THV类型和植入深度，被认为是发生LBBB和HAVB的重要影响因素[12-15]。PAR患者发生瓣膜移位的风险较高，瓣膜不同程度的移位可能导致瓣膜支架深入左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）区域，影响传导束系统[12-13]。同时，因为PAR患者常需选择比瓣环直径大15%～20%的瓣膜，对房室结及左、右束支的机械作用力进一步增大，且由于术中定位困难，常需反复定位，多次对瓣膜进行回收并重新锚定，这进一步损伤了心脏传导系统[16-17]。尽管NGD降低了瓣周漏及瓣膜移位的风险，但现有证据显示，NGD对TAVR后传导系统障碍的发生并无明显改善[12]。
随着TF-TAVR在PAR患者中的应用不断扩大，把握术前评估和术中实施要点愈加重要，我中心主要有以下经验。首先，所有患者术前均应行经胸超声心动图和MDCT检查，超声心动图评估患者心功能情况、AR严重程度、瓣口面积及跨瓣压差等，通过MDCT结合3Mensio软件（荷兰 PIE 医学影像公司），对升主动脉平面、LVOT平面、窦管交界平面、瓦氏窦平面、主动脉瓣环平面及左、右冠状动脉窦距主动脉瓣环的高度分别进行测量分析，评价患者主动脉根部解剖结构和入路血管形态，测量过程中应关注各平面收缩期和舒张期变化，分析瓣膜锚定的有利或不利因素，排除TAVR相关禁忌证，筛选出术后易发生严重并发症的高危患者[6,18-20]。目前本中心经验认为，对于瓣环和LVOT直径≤28 mm、升主平面直径≤36 mm和窦管交界直径≤35 mm的PAR患者，其手术成功率较高，并发症发生率较低[18-20]。
NGD具有优化径向力的新形态、新的瓣膜裙边设计、能够自我定位和可回收等优点，可根据术中情况重复回收，重新定位后再次释放瓣膜，术中瓣膜释放更加准确，瓣膜与左心室和瓣环之间贴合更加稳定[4,6,11-21]。若多次回收瓣膜，应重装瓣膜系统或更换新的瓣膜，避免出现瓣膜功能障碍，若瓣膜无法回收，可采取瓣中瓣或植入第2枚瓣膜策略，目前尚无研究表明瓣中瓣会影响PAR患者的远期预后[21]。其次，我们在临床实际应用中，常选择比瓣环直径大15%～20%的瓣膜，以获得足够的径向支撑力使瓣膜锚定更加稳定，一般不超过20%，否则会增加瓣环破裂、HAVB和输送系统异常的风险，而对于伴有主动脉瓣二瓣化或者钙化严重的瓣环，可选择较测量直径偏小的支架瓣膜，术前的MDCT检查可为瓣膜选择提供准确的参考尺寸[6,16-17]。
在快速起搏下释放瓣膜，控制收缩压约在50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可降低左心室内压力，减小左心室容积，使支架瓣膜释放过程更加稳定，但应避免多次或持续快速起搏，这与患者的不良预后相关[12,22]。定位过程中多视角升主动脉造影和术中即时经食管超声辅助定位，部分显示不清患者可使用2根猪尾导管同时行升主动脉造影协助定位，瓣膜释放位置不宜过深，最好在零位上下，释放完成后应观察一段时间，以确保瓣膜位置及功能稳定，如出现瓣膜移位及时采取瓣中瓣策略[23-25]。术前长程心电图监测，可识别出心脏传导系统异常的高危患者，有利于缩短患者整体住院时间，对于术后心脏传导系统异常患者，应保留临时起搏器至心电图相对稳定，48 h后拔出临时起搏器，必要时行PPM[12,26-27]。
综上所述，本研究结果表明，TF-TAVR治疗高危PAR患者可行，其术后早期安全性及有效性与TA-TAVR相当，全面的术前评估和把握术中实施要点是TF-TAVR治疗PAR的关键。但由于本研究样本量小，术后随访周期短，具有一定的局限性，研究结论仍需更大样本和更长随访周期的随机对照试验进一步证实。
利益冲突：无。
作者贡献：车波负责数据收集、整理与分析，论文撰写；徐承义负责选题设计，论文修改；徐文杰提供影像学资料；孙梦琪、何同达负责部分数据收集；鄢华、宋丹负责论文审阅。
