引用本文： 何哲, 朱启航, 李祥麟, 汤德钊, 吴俊翰, 陈奕璋, 陈启彬, 张其鹏, 徐恩五, 肖海平, 唐勇, 乔贵宾. 新型冠状病毒感染后肺癌手术时机及安全性的多中心回顾性研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(7): 945-949. doi: 10.7507/1007-4848.202303012 复制
截至2022年4月，全球新型冠状病毒（新冠病毒）感染者已逾5亿人，新冠病毒在冲击人们日常生活的同时对各类癌症患者的诊疗更是产生了显著的影响。2022年11月30日，广州市多区宣布解除临时管控措施并取消常规核酸检测，这对医疗系统的工作带来了新的挑战和要求。肺癌在我国发病率居高不下，也是胸外科手术的主要病种。在新冠疫情大流行早期，全球有高达数百万例选择性手术被推迟[1]。然而，肺癌手术多属于限期手术，延误手术时机可能导致患者病情进展甚至失去手术机会[2]。因此，胸外科医生需要在新冠疫情传播的背景下寻求肺癌手术时机和患者围术期安全之间的平衡，保障临床工作的正常开展。现阶段尚无关于新冠病毒感染痊愈患者接受肺癌手术的围术期临床数据的文献报道。本研究拟对自广州疫情管控政策调整后2个月间广州地区多家三甲医院胸外科新冠病毒感染痊愈后行肺癌手术患者的围术期资料进行回顾性分析，评估新冠疫情背景下胸外科限期肺癌手术的效果及安全性，为优化该类患者的临床诊治流程提供可靠的依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取2022年12月—2023年1月广东省人民医院胸外科、中国人民解放军南部战区总医院胸外科及广东药科大学附属第一医院心胸外科接受手术治疗的肺癌患者为研究对象。观察组患者纳入标准：（1）接受肺部手术且术后病理诊断为肺恶性肿瘤；（2）术前曾以核酸检测或抗原检测确诊新冠病毒感染并已痊愈，痊愈标准：呼吸道症状（咽痛、咳嗽、气促）明显好转或消失，连续3 d体温正常，连续2次间隔24 h核酸检测阴性或连续3次抗原检测阴性，胸部CT检查未见明确肺炎病灶。排除标准：（1）病理诊断为良性病变；（2）有胸部手术史；（3）术后确诊为新冠病毒感染；（4）重型感染及危重型感染者。将同时期接受肺癌手术、既往核酸检测或抗原检测提示未感染新冠病毒的患者设为对照组，观察组及对照组患者均为初次接受胸腔手术，均已完成新冠疫苗全程接种。
1.2 手术方法
所有患者均由上述医院具有多年肺癌手术经验的胸外科医生进行胸腔镜下肺部分切除术，各中心均统一遵循非小细胞肺癌美国国立综合癌症网络（NCCN）指南手术原则选择手术方式，按患者临床分期、病灶大小及部位，结合术前影像评估结果，涵盖肺楔形切除术、肺段切除术及肺叶切除术。各中心围术期抗生素的使用均严格依照《抗菌药物在围手术期的应用指南》：术前30 min予头孢呋辛钠1 500 mg静脉滴注，术后按胸外科常规护理，予以低流量给氧、抗感染（头孢呋辛钠1 500 mg，2次/d，不超过48 h）、化痰、镇痛等对症治疗。
1.3 观察指标
记录两组患者术后并发症如咳嗽、气促、中度及以上发热（体温>38℃）、胸痛等。胸痛程度及咳嗽严重程度均采用视觉模拟评分（VAS）评估。其他观察指标包括手术时间、出血量、住院时间、术前及术后当日血常规结果（白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数）。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（M）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料的组间比较采用χ²检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究由广东省人民医院伦理审查委员会审查并批准（伦理号：KY2023-144-01）。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入患者110例，其中观察组73例，其中男28例、女45例，年龄（52.62±12.80）岁；对照组37例，其中男22例、女15例，年龄（56.84±11.14）岁。其中广东省人民医院胸外科88例，中国人民解放军南部战区总医院胸外科10例，广东药科大学附属第一医院心胸外科12例。参与研究的患者筛选流程见图1。除性别之外，两组患者的年龄、体重指数、肿瘤大小、合并症、手术方式及分期、肿瘤部位、病理类型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者中以轻型感染为主。两组患者一般资料见表1。
表1
两组患者的一般情况比较［例（%）/
］
图1
参与研究的患者筛选流程
2.2 临床早期结果
所有患者均顺利完成肺癌手术，无中转开胸，观察组及对照组患者均未转入ICU，未予以机械通气，住院期间无患者死亡。
2.2.1 患者围术期临床资料对比
观察组患者的平均手术时间较对照组长，两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者总住院时间、入院至手术时间、手术至出院时间及出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）； 见表2。
表2
两组患者的围术期临床资料对比（
）
2.2.2 患者术后并发症发生情况对比
观察组患者术后气促发生率较对照组高，两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后中度及以上发热（体温>38℃）率、咳嗽及胸痛程度差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3。所有并发症均予对症处理后好转：咳嗽剧烈无好转者予止咳药物治疗（磷酸可待因片，30 mg，口服）；疼痛剧烈者予止痛药物治疗（曲马多缓释片，100 mg，口服或帕瑞昔布钠注射液，40 mg，静脉滴注）；气促明显者予提高吸氧流量，最高不超过6 L/min；中度以下发热予物理降温（冰敷），中度及以上发热予地塞米松磷酸钠注射液2～6 mg静脉注射。
表3
两组患者术后并发症发生情况对比（
，%）
2.2.3 患者围术期血常规对比
观察组及对照组患者的术前及术后当日白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数的差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表4。
表4
两组患者的术后血液检查结果对比（
，×109/L）
3 讨论
目前，我国疫情防控已取得阶段性胜利，全国范围内进入“乙类乙管”常态化防控阶段，但这并不意味着新冠疫情的彻底结束。相反，从全世界的角度来看，新冠大流行的状态和对人类的危害依然存在，医务工作者仍然会接诊新冠感染者，这其中也包括需要限期进行手术治疗的肺癌患者。如何在肺癌的总生存风险和患者的围术期风险之间取得平衡是每一个胸外科医生都需要面对和思考的问题。针对新冠病毒感染痊愈后肺癌患者的手术指征和时机，当前已有研究文献较为匮乏，许多意见和建议亦尚在探索之中，这也是本研究提出的初衷，希望能够为尚有手术机会但感染新冠病毒的早、中期肺癌患者的手术时机选择提出合理建议，确保患者得到及时有效的治疗。
本研究着眼于新冠病毒感染痊愈后进行肺癌手术患者的手术时机和安全性，对患者的围术期资料进行了回顾性分析。结果表明，观察组患者手术时间较对照组显著延长。综合笔者术中所见，考虑与肺部感染后炎性反应导致胸腔内粘连。解剖结构不清所带来的手术难度上升有关。尽管手术时间延长，但两组患者出血量及住院时间差异无统计学意义，提示新冠病毒感染并未显著增加肺癌患者的手术出血风险，该类患者无需延长术前及术后治疗时间，对手术及术后康复的总体进程和效果无明显影响。这证明在新冠疫情期间，常规肺癌手术安全可行。需要指出的是，患者的体质及疫苗接种情况对手术安全及术后恢复有重要影响。有文献[3-7]报道，疫苗接种可降低癌症患者术后发生不良事件的风险；全程接种疫苗并接受手术的患者中，新冠病毒感染后不久进行手术与更高的风险无关[8]。本研究中接受手术的患者绝大多数为轻型感染或无症状感染者，均已完成新冠疫苗全程接种，且大多数未合并高血压、糖尿病、免疫性疾病等基础疾病，术前一般情况良好，而对于重症新冠肺炎或免疫力低下患者，基于术后肺部感染等并发症的高风险考虑，手术仍需暂缓进行。
国外研究[9]表明：新冠病毒感染后4周内的重大择期手术与术后并发症风险增加有关。本研究结果显示观察组患者的术后气促发生率不仅较对照组明显升高，与术前相比同样显著提高，原因可能在于新冠病毒的主要靶器官为肺，大多数感染患者存在上呼吸道症状，康复期内呼吸道仍处于高敏状态，对外界刺激较为敏感，而气管插管及吸入性麻醉药物对呼吸道均可造成刺激，可引起气道分泌物增多，导致患者更容易出现气促，甚至继发呼吸衰竭。因此对于新冠病毒感染痊愈后的患者，术前应谨慎评估肺功能并完善血气分析及胸部CT检查，围术期呼吸道管理应更为严格细致，尽量降低呼吸道并发症的发生率。与此同时，应谨慎对待并积极监测、处理术后发热，及时鉴别吸收热、二次感染或合并其他感染的可能。本研究中观察组患者已基本痊愈，围术期血常规结果与对照组的差异无统计学意义。有研究[10-11]证实血液中淋巴细胞百分比与新冠肺炎的严重程度和预后呈负相关，临床工作者或可将淋巴细胞计数或百分比作为一个可靠的指标去评估患者的病情轻重及手术指征：对术前淋巴细胞即明显下降，尚未恢复或接近正常的患者，应考虑将手术时间适当后延。本研究结果中，除手术时间及气促发生率外，两组患者出血量、住院时间、咳嗽、中等及以上发热率、胸痛等指标差异虽无统计学意义，但均呈现出对照组较高的趋势，可能与对照组患者的平均年龄更高、一般情况相对较弱、恢复时间更长有关，但尚需更大规模的研究进一步验证。
具体手术时机的选择目前仍然尚无定论。国外前瞻性研究[12-13]结果及相关指南建议在确诊新冠病毒感染后至少推迟7周再进行择期手术，以降低患者围术期并发症发病率及死亡风险。美国麻醉医师协会和麻醉患者安全基金会发布的《新冠患者择期手术和麻醉指南》[14]指出，如果患者无症状或有轻度、非呼吸系统症状，术前需等待4周；没有住院，但有症状的新冠患者需6周；糖尿病、免疫功能低下或住院患者需8～10周；重症监护室的患者则需12周。然而，上述指南所依据的队列研究均于新冠疫苗全面普及之前进行，并未将疫苗接种对于术后风险的积极影响纳入评估。肺癌患者的手术治疗在社会面患者的就医需求中非常突出，过度推迟手术时机不仅会导致手术积压[15-16]，还可能贻误患者病情，甚至错过最佳手术时机。在这项回顾性研究中，我们拟评估新冠病毒感染后早期手术的效果及安全性，进而确定手术最佳时机。本研究中观察组患者最早的手术时间为感染痊愈后5 d，最晚为感染痊愈后4周，平均时间大约为2周。统计结果证明对于新冠病毒感染痊愈的肺癌患者，早期手术的风险并未明显增加，术后并发症亦可管可控。因此，在做好术前评估和围术期管理的前提下，感染痊愈后早期进行肺癌手术可行。观察组中有2例患者在气管插管的过程中观察到轻度喉头水肿的表现，增加了插管难度，经恰当处理后手术得以继续进行，提示该类患者术前应充分评估围术期风险，必要时请麻醉科、呼吸科等相关科室会诊，以保障手术及术后康复顺利进行。
综上所述，我们认为，在完成全程疫苗接种的前提下，感染新冠病毒的早、中期肺癌患者在病毒感染痊愈后早期进行肺癌手术安全可行，手术时机的选择应综合患者一般情况、术前影像学及血液学检查结果及多学科会诊意见进行个体化评估；同时，优化手术流程及围术期管理策略，减少出血，重点保护肺功能，降低术后并发症发生率，将新冠病毒感染对手术的影响降至最低。
利益冲突：无。
作者贡献：何哲、朱启航负责分析数据，撰写论文初稿等；李祥麟、汤德钊、吴俊翰、陈奕璋、陈启彬、张其鹏负责收集、整理数据；唐勇、徐恩五、肖海平负责对论文设计提出意见；乔贵宾负责设计、审阅与修改论文等。
截至2022年4月，全球新型冠状病毒（新冠病毒）感染者已逾5亿人，新冠病毒在冲击人们日常生活的同时对各类癌症患者的诊疗更是产生了显著的影响。2022年11月30日，广州市多区宣布解除临时管控措施并取消常规核酸检测，这对医疗系统的工作带来了新的挑战和要求。肺癌在我国发病率居高不下，也是胸外科手术的主要病种。在新冠疫情大流行早期，全球有高达数百万例选择性手术被推迟[1]。然而，肺癌手术多属于限期手术，延误手术时机可能导致患者病情进展甚至失去手术机会[2]。因此，胸外科医生需要在新冠疫情传播的背景下寻求肺癌手术时机和患者围术期安全之间的平衡，保障临床工作的正常开展。现阶段尚无关于新冠病毒感染痊愈患者接受肺癌手术的围术期临床数据的文献报道。本研究拟对自广州疫情管控政策调整后2个月间广州地区多家三甲医院胸外科新冠病毒感染痊愈后行肺癌手术患者的围术期资料进行回顾性分析，评估新冠疫情背景下胸外科限期肺癌手术的效果及安全性，为优化该类患者的临床诊治流程提供可靠的依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取2022年12月—2023年1月广东省人民医院胸外科、中国人民解放军南部战区总医院胸外科及广东药科大学附属第一医院心胸外科接受手术治疗的肺癌患者为研究对象。观察组患者纳入标准：（1）接受肺部手术且术后病理诊断为肺恶性肿瘤；（2）术前曾以核酸检测或抗原检测确诊新冠病毒感染并已痊愈，痊愈标准：呼吸道症状（咽痛、咳嗽、气促）明显好转或消失，连续3 d体温正常，连续2次间隔24 h核酸检测阴性或连续3次抗原检测阴性，胸部CT检查未见明确肺炎病灶。排除标准：（1）病理诊断为良性病变；（2）有胸部手术史；（3）术后确诊为新冠病毒感染；（4）重型感染及危重型感染者。将同时期接受肺癌手术、既往核酸检测或抗原检测提示未感染新冠病毒的患者设为对照组，观察组及对照组患者均为初次接受胸腔手术，均已完成新冠疫苗全程接种。
1.2 手术方法
所有患者均由上述医院具有多年肺癌手术经验的胸外科医生进行胸腔镜下肺部分切除术，各中心均统一遵循非小细胞肺癌美国国立综合癌症网络（NCCN）指南手术原则选择手术方式，按患者临床分期、病灶大小及部位，结合术前影像评估结果，涵盖肺楔形切除术、肺段切除术及肺叶切除术。各中心围术期抗生素的使用均严格依照《抗菌药物在围手术期的应用指南》：术前30 min予头孢呋辛钠1 500 mg静脉滴注，术后按胸外科常规护理，予以低流量给氧、抗感染（头孢呋辛钠1 500 mg，2次/d，不超过48 h）、化痰、镇痛等对症治疗。
1.3 观察指标
记录两组患者术后并发症如咳嗽、气促、中度及以上发热（体温>38℃）、胸痛等。胸痛程度及咳嗽严重程度均采用视觉模拟评分（VAS）评估。其他观察指标包括手术时间、出血量、住院时间、术前及术后当日血常规结果（白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数）。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（M）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料的组间比较采用χ²检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究由广东省人民医院伦理审查委员会审查并批准（伦理号：KY2023-144-01）。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入患者110例，其中观察组73例，其中男28例、女45例，年龄（52.62±12.80）岁；对照组37例，其中男22例、女15例，年龄（56.84±11.14）岁。其中广东省人民医院胸外科88例，中国人民解放军南部战区总医院胸外科10例，广东药科大学附属第一医院心胸外科12例。参与研究的患者筛选流程见图1。除性别之外，两组患者的年龄、体重指数、肿瘤大小、合并症、手术方式及分期、肿瘤部位、病理类型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者中以轻型感染为主。两组患者一般资料见表1。
表1
两组患者的一般情况比较［例（%）/］
图1
参与研究的患者筛选流程
2.2 临床早期结果
所有患者均顺利完成肺癌手术，无中转开胸，观察组及对照组患者均未转入ICU，未予以机械通气，住院期间无患者死亡。
2.2.1 患者围术期临床资料对比
观察组患者的平均手术时间较对照组长，两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者总住院时间、入院至手术时间、手术至出院时间及出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）； 见表2。
表2
两组患者的围术期临床资料对比（）
2.2.2 患者术后并发症发生情况对比
观察组患者术后气促发生率较对照组高，两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后中度及以上发热（体温>38℃）率、咳嗽及胸痛程度差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3。所有并发症均予对症处理后好转：咳嗽剧烈无好转者予止咳药物治疗（磷酸可待因片，30 mg，口服）；疼痛剧烈者予止痛药物治疗（曲马多缓释片，100 mg，口服或帕瑞昔布钠注射液，40 mg，静脉滴注）；气促明显者予提高吸氧流量，最高不超过6 L/min；中度以下发热予物理降温（冰敷），中度及以上发热予地塞米松磷酸钠注射液2～6 mg静脉注射。
表3
两组患者术后并发症发生情况对比（，%）
2.2.3 患者围术期血常规对比
观察组及对照组患者的术前及术后当日白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数的差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表4。
表4
两组患者的术后血液检查结果对比（，×109/L）
3 讨论
目前，我国疫情防控已取得阶段性胜利，全国范围内进入“乙类乙管”常态化防控阶段，但这并不意味着新冠疫情的彻底结束。相反，从全世界的角度来看，新冠大流行的状态和对人类的危害依然存在，医务工作者仍然会接诊新冠感染者，这其中也包括需要限期进行手术治疗的肺癌患者。如何在肺癌的总生存风险和患者的围术期风险之间取得平衡是每一个胸外科医生都需要面对和思考的问题。针对新冠病毒感染痊愈后肺癌患者的手术指征和时机，当前已有研究文献较为匮乏，许多意见和建议亦尚在探索之中，这也是本研究提出的初衷，希望能够为尚有手术机会但感染新冠病毒的早、中期肺癌患者的手术时机选择提出合理建议，确保患者得到及时有效的治疗。
本研究着眼于新冠病毒感染痊愈后进行肺癌手术患者的手术时机和安全性，对患者的围术期资料进行了回顾性分析。结果表明，观察组患者手术时间较对照组显著延长。综合笔者术中所见，考虑与肺部感染后炎性反应导致胸腔内粘连。解剖结构不清所带来的手术难度上升有关。尽管手术时间延长，但两组患者出血量及住院时间差异无统计学意义，提示新冠病毒感染并未显著增加肺癌患者的手术出血风险，该类患者无需延长术前及术后治疗时间，对手术及术后康复的总体进程和效果无明显影响。这证明在新冠疫情期间，常规肺癌手术安全可行。需要指出的是，患者的体质及疫苗接种情况对手术安全及术后恢复有重要影响。有文献[3-7]报道，疫苗接种可降低癌症患者术后发生不良事件的风险；全程接种疫苗并接受手术的患者中，新冠病毒感染后不久进行手术与更高的风险无关[8]。本研究中接受手术的患者绝大多数为轻型感染或无症状感染者，均已完成新冠疫苗全程接种，且大多数未合并高血压、糖尿病、免疫性疾病等基础疾病，术前一般情况良好，而对于重症新冠肺炎或免疫力低下患者，基于术后肺部感染等并发症的高风险考虑，手术仍需暂缓进行。
国外研究[9]表明：新冠病毒感染后4周内的重大择期手术与术后并发症风险增加有关。本研究结果显示观察组患者的术后气促发生率不仅较对照组明显升高，与术前相比同样显著提高，原因可能在于新冠病毒的主要靶器官为肺，大多数感染患者存在上呼吸道症状，康复期内呼吸道仍处于高敏状态，对外界刺激较为敏感，而气管插管及吸入性麻醉药物对呼吸道均可造成刺激，可引起气道分泌物增多，导致患者更容易出现气促，甚至继发呼吸衰竭。因此对于新冠病毒感染痊愈后的患者，术前应谨慎评估肺功能并完善血气分析及胸部CT检查，围术期呼吸道管理应更为严格细致，尽量降低呼吸道并发症的发生率。与此同时，应谨慎对待并积极监测、处理术后发热，及时鉴别吸收热、二次感染或合并其他感染的可能。本研究中观察组患者已基本痊愈，围术期血常规结果与对照组的差异无统计学意义。有研究[10-11]证实血液中淋巴细胞百分比与新冠肺炎的严重程度和预后呈负相关，临床工作者或可将淋巴细胞计数或百分比作为一个可靠的指标去评估患者的病情轻重及手术指征：对术前淋巴细胞即明显下降，尚未恢复或接近正常的患者，应考虑将手术时间适当后延。本研究结果中，除手术时间及气促发生率外，两组患者出血量、住院时间、咳嗽、中等及以上发热率、胸痛等指标差异虽无统计学意义，但均呈现出对照组较高的趋势，可能与对照组患者的平均年龄更高、一般情况相对较弱、恢复时间更长有关，但尚需更大规模的研究进一步验证。
具体手术时机的选择目前仍然尚无定论。国外前瞻性研究[12-13]结果及相关指南建议在确诊新冠病毒感染后至少推迟7周再进行择期手术，以降低患者围术期并发症发病率及死亡风险。美国麻醉医师协会和麻醉患者安全基金会发布的《新冠患者择期手术和麻醉指南》[14]指出，如果患者无症状或有轻度、非呼吸系统症状，术前需等待4周；没有住院，但有症状的新冠患者需6周；糖尿病、免疫功能低下或住院患者需8～10周；重症监护室的患者则需12周。然而，上述指南所依据的队列研究均于新冠疫苗全面普及之前进行，并未将疫苗接种对于术后风险的积极影响纳入评估。肺癌患者的手术治疗在社会面患者的就医需求中非常突出，过度推迟手术时机不仅会导致手术积压[15-16]，还可能贻误患者病情，甚至错过最佳手术时机。在这项回顾性研究中，我们拟评估新冠病毒感染后早期手术的效果及安全性，进而确定手术最佳时机。本研究中观察组患者最早的手术时间为感染痊愈后5 d，最晚为感染痊愈后4周，平均时间大约为2周。统计结果证明对于新冠病毒感染痊愈的肺癌患者，早期手术的风险并未明显增加，术后并发症亦可管可控。因此，在做好术前评估和围术期管理的前提下，感染痊愈后早期进行肺癌手术可行。观察组中有2例患者在气管插管的过程中观察到轻度喉头水肿的表现，增加了插管难度，经恰当处理后手术得以继续进行，提示该类患者术前应充分评估围术期风险，必要时请麻醉科、呼吸科等相关科室会诊，以保障手术及术后康复顺利进行。
综上所述，我们认为，在完成全程疫苗接种的前提下，感染新冠病毒的早、中期肺癌患者在病毒感染痊愈后早期进行肺癌手术安全可行，手术时机的选择应综合患者一般情况、术前影像学及血液学检查结果及多学科会诊意见进行个体化评估；同时，优化手术流程及围术期管理策略，减少出血，重点保护肺功能，降低术后并发症发生率，将新冠病毒感染对手术的影响降至最低。
利益冲突：无。
作者贡献：何哲、朱启航负责分析数据，撰写论文初稿等；李祥麟、汤德钊、吴俊翰、陈奕璋、陈启彬、张其鹏负责收集、整理数据；唐勇、徐恩五、肖海平负责对论文设计提出意见；乔贵宾负责设计、审阅与修改论文等。
