二尖瓣成形手术（mitral valve repair，MVP）是目前治疗二尖瓣脱垂的首选手术方式[1]，其传统的手术入路方式为正中胸骨切开术（median sternotomy，MS）。但从20世纪90年代开始，因具有创伤小、切口美观、术后恢复快等优点，胸腔镜微创技术被越来越多的应用于MVP[2]。目前，越来越多的研究[3-6]证明通过胸腔镜微创入路也可拥有与MS入路一样的手术安全性以及有效性。但在复杂病变如Barlow's病（Barlow's disease，BD）患者中进行全腔镜微创二尖瓣成形手术（totally endoscopic minimally invasive mitral valve repair，TEMI-MVP）目前仍是一个挑战。BD在20世纪60年代被首次提出[7]，发病率约占总人口的4%～5%，是退行性二尖瓣病变的一个特殊亚型[8]，其特征是瓣叶和瓣下腱索弥漫性增厚、冗长，以及伴有明显扩张的瓣环，部分病例晚期也可出现瓣环或瓣下结构钙化[9]。由于BD病变累及范围大、程度复杂，一般需要联合应用多种成形技术，以矫治脱垂的二尖瓣，这也造成外科成形难度增加。相较于其他二尖瓣病变类型，BD成形的可行性和耐久性降低。虽然也有不少研究[10-13]证明BD患者进行微创修复是可行的，但大多是针对特定病变特征或某种手术方式的研究，如Faerber等[14]描述了微创胸腔镜下对称和不对称BD的成形成功率。目前，尚不清楚TEMI和MS两种入路对于BD患者在围术期及术后远期结果方面是否有差异，也缺乏大宗病例的随访研究。
本研究通过回顾性分析，对经TEMI和MS两种入路行MVP手术的BD患者的近期和远期结果进行比较分析，以确定和比较两种入路的术前情况、围术期结果和术后远期结果是否存在差别，旨在评价BD患者经TEMI-MVP的安全性、有效性及耐久性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择2010年1月—2022年6月在广东省人民医院行MVP手术的BD患者，包括同期进行三尖瓣修复、心房颤动（房颤）射频消融、房间隔缺损修补、左心耳缝闭、卵圆孔缝闭手术的患者。排除同期行冠状动脉旁路移植、复杂先天性心脏病、主动脉瓣、心脏粘液瘤、大血管、二次心脏手术以及既往行经皮冠状动脉介入手术患者，这些患者通过术中直视或术前超声心动图确诊。超声心动图特征包括二尖瓣瓣环环形扩张伴瓣叶增厚、粘液样改变、小叶多节段脱垂或伴有瓣叶和瓣下腱索钙化。术中BD被进一步证实出现影响多节段的冗长脱垂瓣叶、瓣环扩张伴腱索延长[15]。根据手术入路的不同，将患者分为全胸腔镜微创组（TEMI组）和传统正中胸骨切口组（MS组）。
1.2 方法
手术方式与以往报道相似，简述如下：所有手术均在全身麻醉、浅低温体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下完成，术中以经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）进一步评估二尖瓣病变。
TEMI组采用仰卧位右胸抬高20°～30°，全身麻醉插入气管插管，经颈静脉穿刺插入上腔静脉插管。斜行切开腹股沟区，探查右侧股动脉和股静脉，肝素化后分别行股静脉插管和股动脉插管建立外周CPB。经右侧锁骨中线外侧第4肋间作一约3 cm切口为主操作孔，腋前线外侧第4肋间作一约2 cm切口为辅助孔，腋中线前侧第4肋间作一约1.5 cm切口为腔镜孔。转流降温，在膈神经前侧约1.5 cm平行切开心包并提吊。在升主动脉前侧壁缝荷包插入灌注针，经辅助孔插入CHITWOOD主动脉阻断钳，阻断主动脉，灌注心肌保护液。切开房间沟，专用微创二尖瓣拉钩暴露二尖瓣。
MS组采用胸骨正中切口开胸，切开心包，暴露心脏。肝素化后行主动脉及上下腔静脉插管，常规建立CPB。转流降温，阻断主动脉，灌注心肌保护液，阻断上下腔。经右心房、房间隔切口或房间沟切口显露二尖瓣。
根据瓣叶的病变情况，两组均综合使用多种技术修复病变的二尖瓣，包括：瓣叶矩形切除[16]、Sliding技术、缘对缘成形[17]、人工腱索植入[18]及人工瓣环植入[19]等。必要时同期行三尖瓣修复、房颤射频消融等手术。通过术中注水或运用TEE评估MVP术后即刻效果，若残余轻度以上二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）或存在明显影响血流动力学的二尖瓣前叶收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM）现象且经过保守处理无减轻的患者，则需重新阻断主动脉，再次修复二尖瓣或转行二尖瓣置换术。
1.3 资料收集
通过住院病历获取患者手术及围术期资料，而随访通过电话、门诊和信件等方式进行。随访内容包括纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、术后并发症情况（脑卒中、脑出血和永久起搏器植入）、MR程度、再次心脏手术以及患者生存情况，患者提供随访时最后一次超声心动图检查结果。随访排除5例术中成形失败转瓣膜置换患者。主要终点事件为患者全因死亡或再次手术，次要终点事件为MR复发达中度或中度以上（MR面积>4.0 cm2）。第一次超声心动图显示MR复发的时间被认为是复发时间。随访于2022年11月22日结束。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0和R 4.2.3统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料数据用均数±标准差（
±s）描述，两组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线、分析MR复发率和二尖瓣再手术率，组间比较采用log-rank检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究由广东省人民医院伦理审查委员会批准，批号：KY-Q-2021-271-02。
2 结果
2.1 患者术前资料
最终纳入196例患者，其中男133例、女63例，年龄（43.8±14.9）岁，心功能分级（NYHA）Ⅱ级以上158例。超声心动图示左心房内径（left atrial diameter，LAD）为（44.6±9.3）mm，左心室舒张期末内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）为（56.4±6.7）mm，左心室收缩期末内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）为（33.7±5.4）mm，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为67.2%±5.1%，MR面积为（12.7±5.1）cm2。
其中TEMI组93例，MS组103例，两组患者在年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、心功能分级等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。术前合并症除房颤在MS组的发生率较高外（P=0.020），其他合并症在两组间的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组二尖瓣脱垂部位的分布差异无统计学意义（P=0.231）。术前超声心动图结果显示MR面积在TEMI组中略小于MS组（P=0.048），但两组的MR程度分级差异无统计学意义（P=0.061）；见表1。
表1
两组患者术前基线资料比较［例（%）/
］
2.2 围术期结果
两组患者均无手术死亡病例。TEMI组和MS组分别有2例（2.2%）和3例（2.9%）患者在术中注水或复跳后经TEE发现二尖瓣关闭欠佳，转为二尖瓣置换，其中MS组1例患者出现二尖瓣前叶SAM征，两组成形失败转置换的差异无统计学意义（P=0.548）。两组患者大多联合应用多种修复技术：前叶修复主要采用人工腱索和瓣叶折叠技术，后叶修复主要采用瓣叶切除、Sliding技术和人工腱索技术，所有患者均植入人工二尖瓣成形环。TEMI组植入人工腱索的患者比例高于MS组，两组差异有统计学意义（P=0.020）。与MS组相比，TEMI组的主动脉阻断时间（aortic clamp time，ACC）和CPB时间均长于MS组（P<0.001），机械通气时间（P=0.025）和术后住院时间（P<0.001）均短于MS组。但两组的总手术时间差异无统计学意义（P=0.265）。TEMI组无术中转正中切口病例，亦无患者发生主动脉夹层等严重并发症。两组均无围术期死亡病例；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［例（%）/
±s］
所有患者出院前均行超声心动图检查，MS组和TEMI组分别有3例（3.0%）和2例（2.2%）患者MR≥2+，差异无统计学意义（P>0.999）。两组患者LVEF、LAD、LVDd、LVDs差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
2.5 随访情况
术后随访时间为0.2～12.4（4.0±2.4）年，全组患者随访率为94.2%（180/191），TEMI组和MS组的失访率分别为2.2%和9.0%。随访期间共2例死亡病例，均发生在MS组，死亡原因为非心脑血管源性。全组术后3年、5年、10年总生存率分别为99.2%、99.2%、82.6%，TEMI组术后3年、5年、10年的生存率均为100.0%，MS组术后3年、5年、10年的生存率分别为98.7%、98.7%和82.3%，两组的生存率差异无统计学意义（P=0.460）。全组术后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分别为91.1%、84.8%、84.8%；TEMI组术后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分别为91.1%、88.9%、88.9%；MS组术后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分别为92.5%、82.3%、82.3%，两组差异无统计学意义（P=0.661）。另外值得注意的是，所有MR的复发都发生在术后5年内，后期曲线趋于平稳。全组术后3年、5年、10年再次二尖瓣手术豁免率分别为99.4%、98.5%、98.5%；TEMI组术后3年、5年、10年再次二尖瓣手术豁免率分别为100%、98.7%、98.7%；MS组术后3年、5年、10年再次二尖瓣手术豁免率分别为100%、98.6%、98.6%（P=0.781）；见图1。
图1
TEMI组和MS组的Kaplan-Meier生存曲线图
a：Kaplan-Meier分析TEMI组和MS组术后生存率；b：Kaplan-Meier分析TEMI组和MS组术后二尖瓣反流复发豁免率；c：Kaplan-Meier分析TEMI组和MS组术后再次二尖瓣手术豁免率
在整个队列的随访过程中，两组患者均未发现有二尖瓣前叶SAM征病例。出院后发生脑卒中患者2例，均为MS组患者（P=0.271）。两组共有16例患者出现心律失常（P=0.214），但均无需植入永久性起搏器，术后长期不良事件发生率在不同手术入路患者中差异无统计学意义（P>0.05）；见表3。
表3
两组患者的随访结果
3 讨论
BD所致二尖瓣病变以粘液样变性为主要病理特征，是退行性病变最严重的一个亚型[20]，不仅可累及瓣叶多个节段，甚至可影响瓣环及瓣下结构，导致修复难度大。同时由于BD患者发病年龄较年轻，因此不仅要求术后远期效果好，还对术后能较快恢复生产工作及对切口美观的要求高。目前对于TEMI-MVP的安全性和有效性已得到广泛认同，但由于BD累及病变范围广，且常需联合采用多种手术技术，导致手术操作过程复杂及微创入路难度大，因此BD患者行全腔镜手术更具挑战性。
随着技术的不断进步，越来越多的临床证据支持BD患者行TEMI-MVP手术干预。在国内，韩等[21]在25例BD患者的研究中指出，MS-MVP的修复成功率为96%。而Borger等[22]此前在145例BD患者的研究中报道，TEMI-MVP的成功率为94.5%，另外Speziale等[23]的随机对照研究中，98.5%的TEMI-MVP患者成功修复。可见在大心血管中心，TEMI-MVP可以达到与MS-MVP相近的修复成功率及<1%的死亡率。本研究中有5例患者术中成形失败，然后中转瓣膜置换，其余所有患者均成功进行了手术，TEMI组和MS组的手术成功率分别为97.8%和97.1%，结果与其他研究相似，显示TEMI入路的手术成功率不劣于MS入路，证明TEMI-MVP是安全有效的。Faerber等[14]报道了103例对称和非对称BD患者的成形效果，认为微创手术方式是安全的，并具有良好的耐久性。Muneretto等[11]指出即使是复杂的双叶脱垂BD患者采用微创成形的方法也是安全可行的，具有出色的早中期结果，但都是针对特定脱垂部位的研究。在本研究中所有患者均成功进行了手术，本研究显示TEMI组术前瓣膜病变的复杂程度和MS组相比较无统计学差异，结果表明BD瓣膜病变的复杂程度不会限制手术入路的选择，不同程度的瓣膜病变在TEMI-MVP方法下均是可行且安全的。
同时由于BD常需采用多种修复技术，整个手术过程操作复杂，因此TEMI-MVP手术难度大，在采用这一手术入路方式前，术者需要有丰富的二尖瓣成形经验和全胸腔镜操作技巧，但可从简单的操作开始做起。De Bonis等评估了104例BD患者接受微创缘对缘技术治疗的长期结果，证实缘对缘技术可获得良好的近、中期效果[1]。而Sakaguchi等[24]提出的BD患者微创逐步修复法，在29例患者中得到验证，修复成功率100.0%。本研究则联合应用多种成形技术，其中缘对缘等其他手术技术的应用比例在两组间无明显差别，但腱索植入术患者比例在TEMI组中较高（91.4% vs. 79.6%，P=0.020）。同时本研究所有入组患者均进行了瓣环植入，我们根据前后叶的长度选择瓣环型号，与之前的研究[25]结果一致，植入适当大小的成形环可得到出色的预后结果。虽然瓣环成形术是一种操作较简单的技术，但又意味着决策过程的复杂性，特别是环的尺寸，过大和过小均会导致瓣叶对合不良，甚至形成SAM征，最终需要二次修复或置换。国外报道[26]显示，0.2%～8.0%的患者可能在MV修复后发生SAM征。我们的结果也显示了类似的SAM征发生率，有1例患者发生SAM征导致术中转瓣膜置换。整体来说SAM征发生率较低，但这可能与本研究几乎所有患者均行腱索植入术有关，积极降低了前后叶的高度。因此，从本研究发现TEMI入路并不会限制手术技术的选择，不同手术技术在TEMI-MVP方法下均是可行且有效的。
此外，TEMI入路与MS入路相比，其股动静脉插管是否会增加围术期脑卒中、主动脉夹层或其他并发症的风险仍有争议。早期的研究中发现微创手术的围术期脑卒中风险确实比正中开胸手术高[27]。然而，近期的研究显示二者脑卒中风险没有差异[28]。本研究中TEMI组未发生围术期脑卒中和主动脉夹层病例，可能与本中心术前术中采取了以下措施有关：（1）年龄为>60岁患者术前均行主动脉全程增强CT检查，排除动脉系统病变；（2）所有患者的股动、静脉插管均在TEE引导下进行；（3）切开左心房前给予高流量CO2，术中持续低流量CO2灌注胸腔内；（4）停CPB前均行TEE检查，证实心腔内无残余气体。
本研究TEMI组的ACC时间和CPB时间均长于MS组，与其他文献[12]报道一致。但两组的总手术时间差异无统计学意义，这与TEMI组开、关胸时间短可弥补延长的ACC时间和CPB时间有关。同时从本研究结果看，ACC时间和CPB时间在一定限度内的延长，并不会影响患者的术后恢复。相反，术后机械通气时间、ICU住院时间、术后住院时间在TEMI组中均明显短于MS组。同时本研究发现，虽然两组术后并发症发生率差异无统计学意义，但MS组术后并发症的发生率高于VATS组。可见与MS入路相比，TEMI在不增加围术期死亡率和并发症风险的情况下，减轻了术后切口疼痛，降低了手术创伤，进而促进术后的早期恢复，据报道[29]微创术后8周内恢复工作或学习的比例可高达60%。
从本研究的结果看，TEMI手术方法并不会降低成形质量，在出院时两组MR残留为2+及以上的患者比例差异无统计学意义，大部分患者均无MR残留或MR残留极少。另外，本研究长期结果优于以往正中切口入路的研究结果，Jouan等[30]在此前报道，200例BD患者8年的总体生存率为88.6%，Flameng等[31]同样报道了83例巴洛病患者5年总体生存率为82%。而Borger等[22]的研究中，微创MVP10年生存率为88%，且幸存者中10年再次二尖瓣手术或复发（>2+）MR的豁免率分别为90%和88%。而本研究最长随访时间为12年，整个随访期间2例死亡病例均发生在MS组，TEMI组术后3年、5年、10年的生存率均为100.0%（P>0.05），两组总体生存率相似（P>0.05）。总体看BD患者行MVP手术术后的生存率高，不同手术入路并不会影响患者远期生存率。
此外，本研究随访所有患者最近一次超声心动图的结果，通过客观数据反映TEMI-MVP手术的长期预后。随访结果表明BD患者行TEMI-MVP手术治疗是安全的，并可获得良好的长期耐久性。Kaplan-Meier分析显示TEMI组术后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分别为91.1%、88.9%、88.9%，3年、5年、10年再次二尖瓣手术豁免率分别为100.0%、98.7%、98.7％，两组术后MR复发率或再手术率无显著差异。这与MS入路的研究结果类似，Jouan等[30]报道随访8年MR≥2+的豁免率为90%。另外值得注意的是，本研究发现所有MR的复发都是在术后5年内发生的，这可能提示随着时间的推移，MVP 5年后瓣膜血流动力学将逐渐趋于稳定，复发的概率逐渐降低。同时，术后长期不良事件发生率在不同手术入路患者中差异无统计学意义。因此，本研究通过随访超声心动图结果和术后患者生存情况，证实了BD患者行TEMI-MVP手术方法的有效性及耐久性。
综上所述，以往研究认为BD的修复效果较差，但本研究证明不同脱垂程度的BD患者，由经验丰富的外科医生合理地运用各项修复技术行TEMI-MVP是安全、可行、有效的，可获得良好的远期修复效果。
本研究本质上是回顾性的，因此受制于回顾性分析的固有缺陷，这两组患者是连续入选的，而不是同时入选的，这可能是潜在的问题来源。同时，由于部分患者是在其他医院进行超声心动图复查，检查的同质性会受到一定程度的影响。另外，大多数患者MR复发的原因仍然未知，需继续随访跟踪。
利益冲突：无。
作者贡献：钟丽珊、黄燕莹负责超声复查，数据整理，论文初稿撰写；钟丽珊负责随访患者；汪珍忠、肖硕、李玉欣、方斗、王秋吉及张朝龙负责随访患者，数据收集、整理、统计分析；黄焕雷负责全局指导、论文审阅与修改。
二尖瓣成形手术（mitral valve repair，MVP）是目前治疗二尖瓣脱垂的首选手术方式[1]，其传统的手术入路方式为正中胸骨切开术（median sternotomy，MS）。但从20世纪90年代开始，因具有创伤小、切口美观、术后恢复快等优点，胸腔镜微创技术被越来越多的应用于MVP[2]。目前，越来越多的研究[3-6]证明通过胸腔镜微创入路也可拥有与MS入路一样的手术安全性以及有效性。但在复杂病变如Barlow's病（Barlow's disease，BD）患者中进行全腔镜微创二尖瓣成形手术（totally endoscopic minimally invasive mitral valve repair，TEMI-MVP）目前仍是一个挑战。BD在20世纪60年代被首次提出[7]，发病率约占总人口的4%～5%，是退行性二尖瓣病变的一个特殊亚型[8]，其特征是瓣叶和瓣下腱索弥漫性增厚、冗长，以及伴有明显扩张的瓣环，部分病例晚期也可出现瓣环或瓣下结构钙化[9]。由于BD病变累及范围大、程度复杂，一般需要联合应用多种成形技术，以矫治脱垂的二尖瓣，这也造成外科成形难度增加。相较于其他二尖瓣病变类型，BD成形的可行性和耐久性降低。虽然也有不少研究[10-13]证明BD患者进行微创修复是可行的，但大多是针对特定病变特征或某种手术方式的研究，如Faerber等[14]描述了微创胸腔镜下对称和不对称BD的成形成功率。目前，尚不清楚TEMI和MS两种入路对于BD患者在围术期及术后远期结果方面是否有差异，也缺乏大宗病例的随访研究。
本研究通过回顾性分析，对经TEMI和MS两种入路行MVP手术的BD患者的近期和远期结果进行比较分析，以确定和比较两种入路的术前情况、围术期结果和术后远期结果是否存在差别，旨在评价BD患者经TEMI-MVP的安全性、有效性及耐久性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择2010年1月—2022年6月在广东省人民医院行MVP手术的BD患者，包括同期进行三尖瓣修复、心房颤动（房颤）射频消融、房间隔缺损修补、左心耳缝闭、卵圆孔缝闭手术的患者。排除同期行冠状动脉旁路移植、复杂先天性心脏病、主动脉瓣、心脏粘液瘤、大血管、二次心脏手术以及既往行经皮冠状动脉介入手术患者，这些患者通过术中直视或术前超声心动图确诊。超声心动图特征包括二尖瓣瓣环环形扩张伴瓣叶增厚、粘液样改变、小叶多节段脱垂或伴有瓣叶和瓣下腱索钙化。术中BD被进一步证实出现影响多节段的冗长脱垂瓣叶、瓣环扩张伴腱索延长[15]。根据手术入路的不同，将患者分为全胸腔镜微创组（TEMI组）和传统正中胸骨切口组（MS组）。
1.2 方法
手术方式与以往报道相似，简述如下：所有手术均在全身麻醉、浅低温体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下完成，术中以经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）进一步评估二尖瓣病变。
TEMI组采用仰卧位右胸抬高20°～30°，全身麻醉插入气管插管，经颈静脉穿刺插入上腔静脉插管。斜行切开腹股沟区，探查右侧股动脉和股静脉，肝素化后分别行股静脉插管和股动脉插管建立外周CPB。经右侧锁骨中线外侧第4肋间作一约3 cm切口为主操作孔，腋前线外侧第4肋间作一约2 cm切口为辅助孔，腋中线前侧第4肋间作一约1.5 cm切口为腔镜孔。转流降温，在膈神经前侧约1.5 cm平行切开心包并提吊。在升主动脉前侧壁缝荷包插入灌注针，经辅助孔插入CHITWOOD主动脉阻断钳，阻断主动脉，灌注心肌保护液。切开房间沟，专用微创二尖瓣拉钩暴露二尖瓣。
MS组采用胸骨正中切口开胸，切开心包，暴露心脏。肝素化后行主动脉及上下腔静脉插管，常规建立CPB。转流降温，阻断主动脉，灌注心肌保护液，阻断上下腔。经右心房、房间隔切口或房间沟切口显露二尖瓣。
根据瓣叶的病变情况，两组均综合使用多种技术修复病变的二尖瓣，包括：瓣叶矩形切除[16]、Sliding技术、缘对缘成形[17]、人工腱索植入[18]及人工瓣环植入[19]等。必要时同期行三尖瓣修复、房颤射频消融等手术。通过术中注水或运用TEE评估MVP术后即刻效果，若残余轻度以上二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）或存在明显影响血流动力学的二尖瓣前叶收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM）现象且经过保守处理无减轻的患者，则需重新阻断主动脉，再次修复二尖瓣或转行二尖瓣置换术。
1.3 资料收集
通过住院病历获取患者手术及围术期资料，而随访通过电话、门诊和信件等方式进行。随访内容包括纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、术后并发症情况（脑卒中、脑出血和永久起搏器植入）、MR程度、再次心脏手术以及患者生存情况，患者提供随访时最后一次超声心动图检查结果。随访排除5例术中成形失败转瓣膜置换患者。主要终点事件为患者全因死亡或再次手术，次要终点事件为MR复发达中度或中度以上（MR面积>4.0 cm2）。第一次超声心动图显示MR复发的时间被认为是复发时间。随访于2022年11月22日结束。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0和R 4.2.3统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料数据用均数±标准差（±s）描述，两组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线、分析MR复发率和二尖瓣再手术率，组间比较采用log-rank检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究由广东省人民医院伦理审查委员会批准，批号：KY-Q-2021-271-02。
2 结果
2.1 患者术前资料
最终纳入196例患者，其中男133例、女63例，年龄（43.8±14.9）岁，心功能分级（NYHA）Ⅱ级以上158例。超声心动图示左心房内径（left atrial diameter，LAD）为（44.6±9.3）mm，左心室舒张期末内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）为（56.4±6.7）mm，左心室收缩期末内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）为（33.7±5.4）mm，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为67.2%±5.1%，MR面积为（12.7±5.1）cm2。
其中TEMI组93例，MS组103例，两组患者在年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、心功能分级等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。术前合并症除房颤在MS组的发生率较高外（P=0.020），其他合并症在两组间的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组二尖瓣脱垂部位的分布差异无统计学意义（P=0.231）。术前超声心动图结果显示MR面积在TEMI组中略小于MS组（P=0.048），但两组的MR程度分级差异无统计学意义（P=0.061）；见表1。
表1
两组患者术前基线资料比较［例（%）/］
2.2 围术期结果
两组患者均无手术死亡病例。TEMI组和MS组分别有2例（2.2%）和3例（2.9%）患者在术中注水或复跳后经TEE发现二尖瓣关闭欠佳，转为二尖瓣置换，其中MS组1例患者出现二尖瓣前叶SAM征，两组成形失败转置换的差异无统计学意义（P=0.548）。两组患者大多联合应用多种修复技术：前叶修复主要采用人工腱索和瓣叶折叠技术，后叶修复主要采用瓣叶切除、Sliding技术和人工腱索技术，所有患者均植入人工二尖瓣成形环。TEMI组植入人工腱索的患者比例高于MS组，两组差异有统计学意义（P=0.020）。与MS组相比，TEMI组的主动脉阻断时间（aortic clamp time，ACC）和CPB时间均长于MS组（P<0.001），机械通气时间（P=0.025）和术后住院时间（P<0.001）均短于MS组。但两组的总手术时间差异无统计学意义（P=0.265）。TEMI组无术中转正中切口病例，亦无患者发生主动脉夹层等严重并发症。两组均无围术期死亡病例；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［例（%）/±s］
所有患者出院前均行超声心动图检查，MS组和TEMI组分别有3例（3.0%）和2例（2.2%）患者MR≥2+，差异无统计学意义（P>0.999）。两组患者LVEF、LAD、LVDd、LVDs差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
2.5 随访情况
术后随访时间为0.2～12.4（4.0±2.4）年，全组患者随访率为94.2%（180/191），TEMI组和MS组的失访率分别为2.2%和9.0%。随访期间共2例死亡病例，均发生在MS组，死亡原因为非心脑血管源性。全组术后3年、5年、10年总生存率分别为99.2%、99.2%、82.6%，TEMI组术后3年、5年、10年的生存率均为100.0%，MS组术后3年、5年、10年的生存率分别为98.7%、98.7%和82.3%，两组的生存率差异无统计学意义（P=0.460）。全组术后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分别为91.1%、84.8%、84.8%；TEMI组术后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分别为91.1%、88.9%、88.9%；MS组术后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分别为92.5%、82.3%、82.3%，两组差异无统计学意义（P=0.661）。另外值得注意的是，所有MR的复发都发生在术后5年内，后期曲线趋于平稳。全组术后3年、5年、10年再次二尖瓣手术豁免率分别为99.4%、98.5%、98.5%；TEMI组术后3年、5年、10年再次二尖瓣手术豁免率分别为100%、98.7%、98.7%；MS组术后3年、5年、10年再次二尖瓣手术豁免率分别为100%、98.6%、98.6%（P=0.781）；见图1。
图1
TEMI组和MS组的Kaplan-Meier生存曲线图
a：Kaplan-Meier分析TEMI组和MS组术后生存率；b：Kaplan-Meier分析TEMI组和MS组术后二尖瓣反流复发豁免率；c：Kaplan-Meier分析TEMI组和MS组术后再次二尖瓣手术豁免率
在整个队列的随访过程中，两组患者均未发现有二尖瓣前叶SAM征病例。出院后发生脑卒中患者2例，均为MS组患者（P=0.271）。两组共有16例患者出现心律失常（P=0.214），但均无需植入永久性起搏器，术后长期不良事件发生率在不同手术入路患者中差异无统计学意义（P>0.05）；见表3。
表3
两组患者的随访结果
3 讨论
BD所致二尖瓣病变以粘液样变性为主要病理特征，是退行性病变最严重的一个亚型[20]，不仅可累及瓣叶多个节段，甚至可影响瓣环及瓣下结构，导致修复难度大。同时由于BD患者发病年龄较年轻，因此不仅要求术后远期效果好，还对术后能较快恢复生产工作及对切口美观的要求高。目前对于TEMI-MVP的安全性和有效性已得到广泛认同，但由于BD累及病变范围广，且常需联合采用多种手术技术，导致手术操作过程复杂及微创入路难度大，因此BD患者行全腔镜手术更具挑战性。
随着技术的不断进步，越来越多的临床证据支持BD患者行TEMI-MVP手术干预。在国内，韩等[21]在25例BD患者的研究中指出，MS-MVP的修复成功率为96%。而Borger等[22]此前在145例BD患者的研究中报道，TEMI-MVP的成功率为94.5%，另外Speziale等[23]的随机对照研究中，98.5%的TEMI-MVP患者成功修复。可见在大心血管中心，TEMI-MVP可以达到与MS-MVP相近的修复成功率及<1%的死亡率。本研究中有5例患者术中成形失败，然后中转瓣膜置换，其余所有患者均成功进行了手术，TEMI组和MS组的手术成功率分别为97.8%和97.1%，结果与其他研究相似，显示TEMI入路的手术成功率不劣于MS入路，证明TEMI-MVP是安全有效的。Faerber等[14]报道了103例对称和非对称BD患者的成形效果，认为微创手术方式是安全的，并具有良好的耐久性。Muneretto等[11]指出即使是复杂的双叶脱垂BD患者采用微创成形的方法也是安全可行的，具有出色的早中期结果，但都是针对特定脱垂部位的研究。在本研究中所有患者均成功进行了手术，本研究显示TEMI组术前瓣膜病变的复杂程度和MS组相比较无统计学差异，结果表明BD瓣膜病变的复杂程度不会限制手术入路的选择，不同程度的瓣膜病变在TEMI-MVP方法下均是可行且安全的。
同时由于BD常需采用多种修复技术，整个手术过程操作复杂，因此TEMI-MVP手术难度大，在采用这一手术入路方式前，术者需要有丰富的二尖瓣成形经验和全胸腔镜操作技巧，但可从简单的操作开始做起。De Bonis等评估了104例BD患者接受微创缘对缘技术治疗的长期结果，证实缘对缘技术可获得良好的近、中期效果[1]。而Sakaguchi等[24]提出的BD患者微创逐步修复法，在29例患者中得到验证，修复成功率100.0%。本研究则联合应用多种成形技术，其中缘对缘等其他手术技术的应用比例在两组间无明显差别，但腱索植入术患者比例在TEMI组中较高（91.4% vs. 79.6%，P=0.020）。同时本研究所有入组患者均进行了瓣环植入，我们根据前后叶的长度选择瓣环型号，与之前的研究[25]结果一致，植入适当大小的成形环可得到出色的预后结果。虽然瓣环成形术是一种操作较简单的技术，但又意味着决策过程的复杂性，特别是环的尺寸，过大和过小均会导致瓣叶对合不良，甚至形成SAM征，最终需要二次修复或置换。国外报道[26]显示，0.2%～8.0%的患者可能在MV修复后发生SAM征。我们的结果也显示了类似的SAM征发生率，有1例患者发生SAM征导致术中转瓣膜置换。整体来说SAM征发生率较低，但这可能与本研究几乎所有患者均行腱索植入术有关，积极降低了前后叶的高度。因此，从本研究发现TEMI入路并不会限制手术技术的选择，不同手术技术在TEMI-MVP方法下均是可行且有效的。
此外，TEMI入路与MS入路相比，其股动静脉插管是否会增加围术期脑卒中、主动脉夹层或其他并发症的风险仍有争议。早期的研究中发现微创手术的围术期脑卒中风险确实比正中开胸手术高[27]。然而，近期的研究显示二者脑卒中风险没有差异[28]。本研究中TEMI组未发生围术期脑卒中和主动脉夹层病例，可能与本中心术前术中采取了以下措施有关：（1）年龄为>60岁患者术前均行主动脉全程增强CT检查，排除动脉系统病变；（2）所有患者的股动、静脉插管均在TEE引导下进行；（3）切开左心房前给予高流量CO2，术中持续低流量CO2灌注胸腔内；（4）停CPB前均行TEE检查，证实心腔内无残余气体。
本研究TEMI组的ACC时间和CPB时间均长于MS组，与其他文献[12]报道一致。但两组的总手术时间差异无统计学意义，这与TEMI组开、关胸时间短可弥补延长的ACC时间和CPB时间有关。同时从本研究结果看，ACC时间和CPB时间在一定限度内的延长，并不会影响患者的术后恢复。相反，术后机械通气时间、ICU住院时间、术后住院时间在TEMI组中均明显短于MS组。同时本研究发现，虽然两组术后并发症发生率差异无统计学意义，但MS组术后并发症的发生率高于VATS组。可见与MS入路相比，TEMI在不增加围术期死亡率和并发症风险的情况下，减轻了术后切口疼痛，降低了手术创伤，进而促进术后的早期恢复，据报道[29]微创术后8周内恢复工作或学习的比例可高达60%。
从本研究的结果看，TEMI手术方法并不会降低成形质量，在出院时两组MR残留为2+及以上的患者比例差异无统计学意义，大部分患者均无MR残留或MR残留极少。另外，本研究长期结果优于以往正中切口入路的研究结果，Jouan等[30]在此前报道，200例BD患者8年的总体生存率为88.6%，Flameng等[31]同样报道了83例巴洛病患者5年总体生存率为82%。而Borger等[22]的研究中，微创MVP10年生存率为88%，且幸存者中10年再次二尖瓣手术或复发（>2+）MR的豁免率分别为90%和88%。而本研究最长随访时间为12年，整个随访期间2例死亡病例均发生在MS组，TEMI组术后3年、5年、10年的生存率均为100.0%（P>0.05），两组总体生存率相似（P>0.05）。总体看BD患者行MVP手术术后的生存率高，不同手术入路并不会影响患者远期生存率。
此外，本研究随访所有患者最近一次超声心动图的结果，通过客观数据反映TEMI-MVP手术的长期预后。随访结果表明BD患者行TEMI-MVP手术治疗是安全的，并可获得良好的长期耐久性。Kaplan-Meier分析显示TEMI组术后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分别为91.1%、88.9%、88.9%，3年、5年、10年再次二尖瓣手术豁免率分别为100.0%、98.7%、98.7％，两组术后MR复发率或再手术率无显著差异。这与MS入路的研究结果类似，Jouan等[30]报道随访8年MR≥2+的豁免率为90%。另外值得注意的是，本研究发现所有MR的复发都是在术后5年内发生的，这可能提示随着时间的推移，MVP 5年后瓣膜血流动力学将逐渐趋于稳定，复发的概率逐渐降低。同时，术后长期不良事件发生率在不同手术入路患者中差异无统计学意义。因此，本研究通过随访超声心动图结果和术后患者生存情况，证实了BD患者行TEMI-MVP手术方法的有效性及耐久性。
综上所述，以往研究认为BD的修复效果较差，但本研究证明不同脱垂程度的BD患者，由经验丰富的外科医生合理地运用各项修复技术行TEMI-MVP是安全、可行、有效的，可获得良好的远期修复效果。
本研究本质上是回顾性的，因此受制于回顾性分析的固有缺陷，这两组患者是连续入选的，而不是同时入选的，这可能是潜在的问题来源。同时，由于部分患者是在其他医院进行超声心动图复查，检查的同质性会受到一定程度的影响。另外，大多数患者MR复发的原因仍然未知，需继续随访跟踪。
利益冲突：无。
作者贡献：钟丽珊、黄燕莹负责超声复查，数据整理，论文初稿撰写；钟丽珊负责随访患者；汪珍忠、肖硕、李玉欣、方斗、王秋吉及张朝龙负责随访患者，数据收集、整理、统计分析；黄焕雷负责全局指导、论文审阅与修改。
