自体血补片胸膜固定术（autologous blood patch pleurodesis，ABPP）于1987年首次提出，现主要应用于治疗难治性气胸和肺切除术后持续性肺漏气，也用于治疗儿童气胸和其他罕见的继发性气胸。持续性肺漏气和各种原因气胸实质上均为肺泡胸膜腔瘘。通常的治疗手段为胸腔闭式引流、负压吸引、手术治疗等，对于常规保守治疗无效但又无法接受手术治疗的患者，胸膜固定术是一种可替代手术的安全有效的治疗方法。相对于其他胸膜固定术使用的粘连剂，使用自体血（即ABPP）更安全有效，而且简单、无痛、廉价，易被患者接受。但结合近年来国内外研究，ABPP很多治疗的细节尚未能统一规范。为进一步研究和普及ABPP，本文对其治疗细则、有效性和安全性等进行综述。
自体血补片胸膜固定术（autologous blood patch pleurodesis，ABPP）由Robinson[1]于1987年首次提出用于治疗气胸。目前，ABPP主要应用于治疗难治性气胸和肺切除术后持续性肺漏气（persistent air leak，PAL），对儿童气胸和罕见的继发性气胸也有较好的疗效。
PAL和各种病因所致的气胸在胸外科很常见，实质上均为肺泡胸膜腔瘘。肺泡胸膜瘘增加了患者的痛苦、加重经济负担、延长住院时间等，通常的治疗手段为胸腔闭式引流、负压吸引等，但仍有部分患者效果不佳。对于身体状况不能耐受手术或二次手术患者，胸膜固定/粘连术是一种可替代手术的安全有效的保守治疗方法。相对于其他类型粘连剂的胸膜固定/粘连术，ABPP使用自体血胸膜腔内灌注，更安全有效[2-4]，可缩短肺漏气时间及住院时间[3, 5-6]，而且胸痛、发热、脓胸等并发症发生率相对较低[2-3, 7]，是一种简单、无痛、廉价且有效的方法。
结合近年来国内外研究，ABPP尚未能统一规范，治疗中细节的把控仍为近年研究者们关注的重点。为进一步研究ABPP的临床疗效和普及ABPP，本文对其治疗细则、有效性和安全性等进行综述。
1 自体血补片胸膜固定术的病理生理机制
胸膜固定/粘连术通常的病理生理机制是通过胸腔内灌注各种理化、免疫、生物等刺激剂，引起无菌性胸膜炎以达到治疗效果。相对于其他粘连剂，ABPP以自体血作为粘连剂更具优势。ABPP治疗肺漏气的病理生理机制尚不完全明确，一般认为可能的机制如下：（1）直接的机械作用：自体血直接覆盖脏层胸膜表面而使漏气减少；（2）血液中纤维蛋白（原）、凝血酶等物质刺激胸膜间皮细胞产生细胞因子，引起无菌性胸膜炎，使脏层和壁层胸膜之间粘连，覆盖胸膜瘘口[8]；（3）凝血作用：该机制被认为是ABPP治疗肺漏气的最主要病理生理机制。目前认为，胸膜纤维蛋白溶解性异常是胸膜固定/粘连术失败的主要因素。新鲜自体血中含有凝血酶、凝血因子等，可使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，血液在瘘口处凝固，起“补片”作用；另外自体血可促进上皮细胞生长，加速胸膜破裂口的愈合。
2 自体血补片胸膜固定术的优势
对于难治性气胸，胸腔镜手术是效果确切而创伤较小的方法。而对于各类肺切除手术，在术中操作轻柔、减少肺部的暴力牵拉、采用切割缝合器、关胸前仔细检查、术中肺修补等均可减少和预防PAL的发生，但不能完全杜绝。此外，纤维支气管镜引导下局部使用生物胶封堵破口也是近年来治疗肺泡性胸膜瘘的一种可行方法。但当遇到儿童、心肺功能较差、手术风险较大、无手术意愿等无法接受全身麻醉和手术时；除胸腔闭式引流、负压吸引外，还可考虑相对积极的治疗-胸膜固定/粘连术。
胸膜固定/粘连术是无需麻醉可在病房完成的理想治疗方法。其中自体血相比其他粘合剂（包括滑石粉、50%葡萄糖溶液、四环素、红霉素、生物制剂等），具有取材方便、富含纤维蛋白原、可自凝等优点，常被作为封堵材料和粘连剂使用。自体血属于人体生理性物质，容易获得、无异体血反应，且胸腔内灌注不认为是输血，其不良反应轻，相对安全可靠。总而言之，ABPP相对其他治疗肺泡胸膜瘘的方法，具有操作便利、简单有效、取材丰富、治疗成本低、疗效确切、不良反应小、创伤小等优点。对于基层医院，ABPP不失为一种易于开展、安全有效的治疗手段。
3 自体血补片胸膜固定术的适应证与禁忌证
ABPP的适应范围很广，结合文献报道，ABPP适用于以下情况：（1）肺切除术后PAL：肺切除术后持续漏气时间>5 d即可考虑行ABPP；（2）难治性气胸：气胸患者经胸腔闭式引流、持续负压吸引等治疗，漏气时间>5 d，即可考虑早期行ABPP；（3）肺复张不完全：肺复张不完全时传统胸膜固定术的疗效一般很差，但研究[9]表明早期肺部复张不完全的情况下行ABPP仍有较好的治疗效果；（4）各种继发性气胸：外伤、先天性肺大疱、肺结核、矽肺、慢性阻塞性肺气肿、哮喘等其他疾病引起的继发性气胸均可考虑ABPP；（5）罕见的继发性气胸：包括间质性肺疾病[10]、进行性系统硬化症[11]、新冠肺炎[12]、肺部子宫内膜异位症[13]等导致的继发性气胸；（6）复发性气胸；（7）儿童气胸：ABPP对于儿童气胸疗效确切[14-15]；（8）一般情况较差的气胸患者：基础疾病重、心肺功能差、无法耐受手术、经济条件受限、无手术意愿的患者，该术可作为首选；（9）拟行其他胸膜固定/粘连术可优先考虑ABPP。
对于心肺功能较差、经济条件差、无手术意愿的患者ABPP是首选治疗方式。但以下情况不应使用或禁用ABPP：（1）支气管胸膜瘘：较大的瘘口应尽可能手术修补，无法通过粘连剂关闭瘘口，此时行ABPP有可能增加不良反应发生的风险；（2）胸腔感染/脓胸：血液是细菌良好的培养基，ABPP可加重胸腔感染；（3）低血压及血液系统疾病：抽取自体血应慎用于有低血压和出血风险的患者。
4 自体血补片胸膜固定术的治疗细则
ABPP疗效确切，应用范围广，但实际操作时仍有诸多的争议点和疑惑点。
4.1 联合持续负压吸引
闭式引流后是否采取额外的负压吸引是临床争论已久的问题，对于ABPP是否需要联合持续负压吸引也是临床的关注点。胸腔闭式引流管行持续负压吸引是临床上治疗PAL常见的治疗手段。持续的负压吸引可使肺组织被动扩张，增加脏层和壁层胸膜接触机会并使其粘连覆盖瘘口，有利于胸膜破裂口的愈合。有研究[16]指出，联合负压吸引可使胸腔内的自体血与脏壁层胸膜充分接触，从而增强疗效。相反地，部分研究认为额外的负压吸引不仅不能清除残气、消灭残腔，还可能使气体不断从破口冲出，从而加重病情。两项Meta分析[17-18]均表明，肺漏气患者无法从持续负压吸引中获益。
综上，ABPP是否联合持续负压吸引具体可视临床医师习惯而定。持续负压引流对ABPP的价值仍需通过前瞻性研究进一步明确。
4.2 自体血用量
关于ABPP所需的自体血治疗量，目前尚无统一标准。ABPP最早于1987年由Robinson[1]提出时，使用血量为50 mL；近年来研究者使用血量约为45～250 mL。有前瞻性研究[7, 19]表明，治疗效果与自体血量呈正相关。由于血液是细菌良好的培养基，更多的血量可能意味着更高的胸腔感染风险，研究[20]认为血量>50 mL将会增加胸腔内感染风险。但结合近年研究，大多数研究使用血量>50 mL，但胸部感染和脓胸发生率却非常低，仅为1.5%[2]。
综上，根据目前研究证据，较多的自体血用量在疗效上具有一定的优势，但采血太多将对患者不利，需结合患者肺漏气程度、身体素质及心理状况而定。血量为50～100 mL即可控制绝大多数患者的肺漏气，因而不推荐过量用血。而对于病情反复、持续时间较长的患者，则可考虑稍增加自体血用量。
4.3 自体血的凝固与无菌操作
相对其他粘连剂，自体血液抽取和灌注过程中应注意防止血液凝固。自体血可根据情况可从外周静脉或中心静脉抽取，注意即时应用。灌注时注意无菌操作，使用碘伏消毒胸腔引流管临近胸壁处，将注射器针头斜形刺入胸腔引流管，迅速将自体血经引流管注入胸腔。自体血液灌注后，注射器抽取约10～20 mL生理盐水冲洗胸腔引流管，将引流管内余血冲洗干净，以防凝血块堵塞引流管造成张力性气胸。最后注意再次消毒针孔处，如有漏气可使用透明敷贴密闭。
4.4 防止自体血外流
灌注自体血后需防止其外流，否则将降低ABPP的疗效。既往主张将胸腔引流管夹闭再嘱患者进行体位转换，但从安全的角度考虑，这有可能增加发生不良反应的风险。近年的研究很少封闭胸腔引流管，有研究[3, 9, 21]提出在保证自体血不外流的前提下，将胸腔引流管提高至高于身体20～50 cm。此时既达到自体血不外流的目的，同时胸腔引流管引流始终保持通畅，保证肺最大限度地处于复张状态，有利于破口的愈合，也能防止张力性气胸的发生。
4.5 灌注后体位的转换
同其他粘连剂的胸膜固定术，自体血胸腔灌注后，需嘱患者变化体位以尽量使自体血在胸腔充分弥漫。气胸胸膜破口最常见的位置为肺尖，而肺切除术后PAL患者很可能存在多处胸膜破口；因此患者需要反复转动体位，包括仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、俯卧位、头低臀高位（Trendelenburg体位）等使自体血与胸膜充分接触；尤其Trendelenburg体位，该体位可使自体血充分浸润肺尖。体位转换时间间隔和持续时间尚无标准，有文献[21]报道建议每30 min转换体位1次，持续约4 h即可下床活动。而另有研究[22]提出，自体血灌注后每5 min转换体位1次，30 min后每15 min转换体位1次，持续约2 h。
无论何种方案，体位转换的目的是使粘连剂与胸膜充分接触。ABPP使用的是自体血，其中需注意的是防止血液过早凝固，因此在胸腔灌注后早期可嘱患者频繁变动体位，粘连剂充分弥漫后，转换体位时间可适当延长。在保证疗效的前提下，尽可能缩短ABPP的治疗持续时间，患者更易于接受。
4.6 治疗全程监测
整个ABPP治疗过程需要密切关注患者生命体征，包括血压、心率、体温、血氧饱和度等，胸腔灌注完毕后观察患者是否存在喘憋加重、呼吸困难、胸痛、发热、患侧的呼吸音变化等，记录引流管气体溢出量、引流管血液流出量等情况。有条件可适时进行血常规、胸部X线片、胸部CT等辅助检查。全程监测在于保证患者治疗安全，一旦出现不良反应，可及时作出相应处理（详见后文讨论）。
4.7 自体血补片胸膜固定术的成功
研究[23-24]表明，ABPP最早可在灌注后2 h发挥作用，早期可封闭肺泡胸膜瘘，明显缩短肺漏气时间、带管时间及住院时间，对大多数肺漏气患者，即使只接受单纯的保守治疗，肺漏气也可能会停止；因此ABPP是否成功，关键在于时间节点。ABPP具体的起效时间仍需今后进一步研究和观察。
有研究[9, 22]指出，拔管后5 d内无肺漏气、7 d内无气胸复发则被认为ABPP成功，也有研究[25]将72 h无肺漏定义为ABPP成功。上述观察时间过长，不利于临床及时调整。Karampinis等[2]的Meta分析指出48 h是评价ABPP疗效的合理时间节点：一方面，对于临床应用而言，48 h内起效是较为合理的时间节点；另一方面，Karampinis等[2]纳入的研究均直接或间接地以48 h作为评价ABPP疗效的时间点。据此，ABPP的成功应定义为48 h内无肺漏气征象，包括患者呼吸困难缓解、患侧呼吸音恢复、用力呼气时引流装置无气体溢出、胸部X线片及CT提示肺复张等。ABPP成功且病情稳定3 d后可考虑拔除胸腔闭式引流管。
4.8 自体血多次灌注
若在ABPP后48 h无好转征象，可考虑进行第2次自体血灌注。第2次自体血灌注自体血用量同第1次，一般推荐为50～100 mL，操作同前。Robinson[1]早期提出ABPP时，曾进行1～3次自体血灌注。结合近年的研究，2次ABPP的成功率非常高，若2次自体血灌注未能成功，很少有研究进行第3次灌注。此时应该考虑操作过程的细节把控，进行调整后可考虑行第3次灌注，或者应尽早采取其他治疗方案。
5 自体血补片胸膜固定术的有效性
有效率/成功率是评估ABPP疗效最重要的指标。一项Meta分析统计ABPP治疗肺切除术后PAL的总有效率为85.7%[2]，偶有研究报道ABPP有效率可达100%[3]。Robinson于1987年首次提出治疗气胸时，成功率为84%[1]，近年对自发性气胸的有效率已达92%[26]。此外，ABPP还有许多治疗各种复杂罕见的继发性气胸的成功病例：1例新冠肺炎继发性气胸在7次胸膜固定术失败后，接受自体血胸腔灌注后漏气停止并康复出院[12]；1例2 d的新生儿患有持续性气胸，经ABPP治疗后漏气停止[27]；ABPP成功治愈尘肺和肺纤维化伴支气管扩张症引起的PAL[28]；ABPP也可成功治愈间质性肺疾病[10]、进行性系统硬化症[11]、肺部子宫内膜异位症[13]等导致的继发性气胸。
ABPP后漏气持续时间、胸腔闭式引流时间、住院时间是评估ABPP疗效的3个重要时间指标，反映了ABPP的治疗效率。有研究[29]指出自体血可在灌注后的24 h内即可起效，另有研究[5, 19]指出灌注自体血120 mL后漏气持续时间为2～5 d。ABPP后胸腔闭式引流时间约为7～8 d[3, 5-6]，住院时间约为10 d[3, 5-6]。相对于单纯保守治疗和其他粘合剂胸膜固定术，ABPP治疗效率更高，治疗时间更短，更易被患者接受。
6 自体血补片胸膜固定术的安全性
部分患者接受ABPP后将有自觉呼吸困难、皮下气肿、中等以上胸腔积液等。研究[3]指出，ABPP和传统疗法在上述症状的发生率方面并没有显著差异；它们仅是气胸和PAL患者的常见症状，与ABPP没有直接的因果关系。目前尚无报道有患者出现与胸膜固定术相关的长期并发症；短期内，ABPP后常见的相关不良反应有胸痛、发热、脓胸/胸腔感染、气胸复发等，但发生率均较低。
6.1 胸痛
胸痛是ABPP后的不良反应之一，发生率很低，甚至为零[3, 6]；但有文献[19]报道ABPP后胸痛发生率可高达19%。胸痛首要考虑胸膜反应。目前，有文献[16]报道称可使用2%利多卡因10 mL进行胸膜麻醉后再进行胸腔灌注自体血，胸膜麻醉减少了自体血对胸膜的刺激，从而有效减少了胸膜反应的发生。胸痛的另一主要原因为粗管引流。对于难治性气胸和肺术后PAL，一般留置有较粗的胸腔引流管（28～30F），而粗大的胸腔闭式引流管容易导致患者疼痛及胸部不适，因此有研究[30-32]尝试使用8.5F或中心静脉管等较小的引流管。但是小导管的引流量有限，而且容易发生阻塞，并不适合用于自体血胸腔注射。因此，在ABPP前留置较粗的胸腔引流管是相对有利的，可以保证引流量，使肺复张更容易。对于ABPP治疗期间出现胸痛，首先需排除胸膜反应。若尚可忍受的轻微胸痛，无需应用药物干预，一般可自行缓解。对于影响患者休息的胸痛，可适当予以镇痛，以减轻患者的痛苦，也有利于加快肺复张。
6.2 发热
发热是ABPP常见的不良反应之一，ABPP治疗后发热的发生率约为8.6%[2]。一过性低热可不予处理，结合血象可考虑适当抗感染及对症治疗。若持续性发热需警惕胸腔感染和脓胸的发生，ABPP后发生脓胸的几率非常低，仅为1.5%[2]，但仍需注意以下情况：在治疗前，对于可疑胸腔感染的患者，不宜进行ABPP。因为血液可以为致病细菌提供良好的培养基，很容易导致脓胸。在治疗和操作过程中，应严格遵守无菌原则，预防胸腔感染及脓胸的发生。
6.3 复发
气胸复发是所有肺漏气患者出院后都有可能出现的不良反应，并非ABPP所特有。气胸复发会加重患者的痛苦、心理负担和经济压力等。近年来ABPP术后气胸的复发非常少见，有文献[29]报道，接受ABPP治疗的19例患者中有1例在随访期间复发，其随访时间为停止漏气后28 d。一方面，这表明ABPP治疗后气胸的复发率较低低；另一方面，也可能说明研究的随访时间不足。临床发现气胸复发的高发期为气胸治愈后1个月，在此期间，应嘱患者避免剧烈活动，尤其是患侧上肢运动，以防气胸复发。若气胸复发，可优先考虑手术治疗，若无手术条件及手术意愿则可继续行ABPP治疗。
7 总结与展望
1987年Robinson首次提出ABPP至今已有30余年，多年来的研究与改进使其趋向完善和成熟。ABPP具有操作便利、简单有效、不良反应小、治疗成本低等优点，患者容易接受、依从性好。但ABPP如今未被广泛使用，是一种被低估的安全有效治疗肺漏气的方法。其中仍有诸多方面值得进一步研究，包括ABPP病理生理机制的研究、自体血灌注后起效时间、各种罕见继发性气胸的应用等。时至今日，ABPP仍有进一步研究和探讨的价值，值得临床进一步应用，从而惠及更多患者。
利益冲突：无。
作者贡献：黄嘉炜完成论文设计，数据整理与分析，初稿撰写；梁汉平参与论文初稿撰写及修改；谢锡浩、林万里对论文进行审阅并修改。
自体血补片胸膜固定术（autologous blood patch pleurodesis，ABPP）由Robinson[1]于1987年首次提出用于治疗气胸。目前，ABPP主要应用于治疗难治性气胸和肺切除术后持续性肺漏气（persistent air leak，PAL），对儿童气胸和罕见的继发性气胸也有较好的疗效。
PAL和各种病因所致的气胸在胸外科很常见，实质上均为肺泡胸膜腔瘘。肺泡胸膜瘘增加了患者的痛苦、加重经济负担、延长住院时间等，通常的治疗手段为胸腔闭式引流、负压吸引等，但仍有部分患者效果不佳。对于身体状况不能耐受手术或二次手术患者，胸膜固定/粘连术是一种可替代手术的安全有效的保守治疗方法。相对于其他类型粘连剂的胸膜固定/粘连术，ABPP使用自体血胸膜腔内灌注，更安全有效[2-4]，可缩短肺漏气时间及住院时间[3, 5-6]，而且胸痛、发热、脓胸等并发症发生率相对较低[2-3, 7]，是一种简单、无痛、廉价且有效的方法。
结合近年来国内外研究，ABPP尚未能统一规范，治疗中细节的把控仍为近年研究者们关注的重点。为进一步研究ABPP的临床疗效和普及ABPP，本文对其治疗细则、有效性和安全性等进行综述。
1 自体血补片胸膜固定术的病理生理机制
胸膜固定/粘连术通常的病理生理机制是通过胸腔内灌注各种理化、免疫、生物等刺激剂，引起无菌性胸膜炎以达到治疗效果。相对于其他粘连剂，ABPP以自体血作为粘连剂更具优势。ABPP治疗肺漏气的病理生理机制尚不完全明确，一般认为可能的机制如下：（1）直接的机械作用：自体血直接覆盖脏层胸膜表面而使漏气减少；（2）血液中纤维蛋白（原）、凝血酶等物质刺激胸膜间皮细胞产生细胞因子，引起无菌性胸膜炎，使脏层和壁层胸膜之间粘连，覆盖胸膜瘘口[8]；（3）凝血作用：该机制被认为是ABPP治疗肺漏气的最主要病理生理机制。目前认为，胸膜纤维蛋白溶解性异常是胸膜固定/粘连术失败的主要因素。新鲜自体血中含有凝血酶、凝血因子等，可使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，血液在瘘口处凝固，起“补片”作用；另外自体血可促进上皮细胞生长，加速胸膜破裂口的愈合。
2 自体血补片胸膜固定术的优势
对于难治性气胸，胸腔镜手术是效果确切而创伤较小的方法。而对于各类肺切除手术，在术中操作轻柔、减少肺部的暴力牵拉、采用切割缝合器、关胸前仔细检查、术中肺修补等均可减少和预防PAL的发生，但不能完全杜绝。此外，纤维支气管镜引导下局部使用生物胶封堵破口也是近年来治疗肺泡性胸膜瘘的一种可行方法。但当遇到儿童、心肺功能较差、手术风险较大、无手术意愿等无法接受全身麻醉和手术时；除胸腔闭式引流、负压吸引外，还可考虑相对积极的治疗-胸膜固定/粘连术。
胸膜固定/粘连术是无需麻醉可在病房完成的理想治疗方法。其中自体血相比其他粘合剂（包括滑石粉、50%葡萄糖溶液、四环素、红霉素、生物制剂等），具有取材方便、富含纤维蛋白原、可自凝等优点，常被作为封堵材料和粘连剂使用。自体血属于人体生理性物质，容易获得、无异体血反应，且胸腔内灌注不认为是输血，其不良反应轻，相对安全可靠。总而言之，ABPP相对其他治疗肺泡胸膜瘘的方法，具有操作便利、简单有效、取材丰富、治疗成本低、疗效确切、不良反应小、创伤小等优点。对于基层医院，ABPP不失为一种易于开展、安全有效的治疗手段。
3 自体血补片胸膜固定术的适应证与禁忌证
ABPP的适应范围很广，结合文献报道，ABPP适用于以下情况：（1）肺切除术后PAL：肺切除术后持续漏气时间>5 d即可考虑行ABPP；（2）难治性气胸：气胸患者经胸腔闭式引流、持续负压吸引等治疗，漏气时间>5 d，即可考虑早期行ABPP；（3）肺复张不完全：肺复张不完全时传统胸膜固定术的疗效一般很差，但研究[9]表明早期肺部复张不完全的情况下行ABPP仍有较好的治疗效果；（4）各种继发性气胸：外伤、先天性肺大疱、肺结核、矽肺、慢性阻塞性肺气肿、哮喘等其他疾病引起的继发性气胸均可考虑ABPP；（5）罕见的继发性气胸：包括间质性肺疾病[10]、进行性系统硬化症[11]、新冠肺炎[12]、肺部子宫内膜异位症[13]等导致的继发性气胸；（6）复发性气胸；（7）儿童气胸：ABPP对于儿童气胸疗效确切[14-15]；（8）一般情况较差的气胸患者：基础疾病重、心肺功能差、无法耐受手术、经济条件受限、无手术意愿的患者，该术可作为首选；（9）拟行其他胸膜固定/粘连术可优先考虑ABPP。
对于心肺功能较差、经济条件差、无手术意愿的患者ABPP是首选治疗方式。但以下情况不应使用或禁用ABPP：（1）支气管胸膜瘘：较大的瘘口应尽可能手术修补，无法通过粘连剂关闭瘘口，此时行ABPP有可能增加不良反应发生的风险；（2）胸腔感染/脓胸：血液是细菌良好的培养基，ABPP可加重胸腔感染；（3）低血压及血液系统疾病：抽取自体血应慎用于有低血压和出血风险的患者。
4 自体血补片胸膜固定术的治疗细则
ABPP疗效确切，应用范围广，但实际操作时仍有诸多的争议点和疑惑点。
4.1 联合持续负压吸引
闭式引流后是否采取额外的负压吸引是临床争论已久的问题，对于ABPP是否需要联合持续负压吸引也是临床的关注点。胸腔闭式引流管行持续负压吸引是临床上治疗PAL常见的治疗手段。持续的负压吸引可使肺组织被动扩张，增加脏层和壁层胸膜接触机会并使其粘连覆盖瘘口，有利于胸膜破裂口的愈合。有研究[16]指出，联合负压吸引可使胸腔内的自体血与脏壁层胸膜充分接触，从而增强疗效。相反地，部分研究认为额外的负压吸引不仅不能清除残气、消灭残腔，还可能使气体不断从破口冲出，从而加重病情。两项Meta分析[17-18]均表明，肺漏气患者无法从持续负压吸引中获益。
综上，ABPP是否联合持续负压吸引具体可视临床医师习惯而定。持续负压引流对ABPP的价值仍需通过前瞻性研究进一步明确。
4.2 自体血用量
关于ABPP所需的自体血治疗量，目前尚无统一标准。ABPP最早于1987年由Robinson[1]提出时，使用血量为50 mL；近年来研究者使用血量约为45～250 mL。有前瞻性研究[7, 19]表明，治疗效果与自体血量呈正相关。由于血液是细菌良好的培养基，更多的血量可能意味着更高的胸腔感染风险，研究[20]认为血量>50 mL将会增加胸腔内感染风险。但结合近年研究，大多数研究使用血量>50 mL，但胸部感染和脓胸发生率却非常低，仅为1.5%[2]。
综上，根据目前研究证据，较多的自体血用量在疗效上具有一定的优势，但采血太多将对患者不利，需结合患者肺漏气程度、身体素质及心理状况而定。血量为50～100 mL即可控制绝大多数患者的肺漏气，因而不推荐过量用血。而对于病情反复、持续时间较长的患者，则可考虑稍增加自体血用量。
4.3 自体血的凝固与无菌操作
相对其他粘连剂，自体血液抽取和灌注过程中应注意防止血液凝固。自体血可根据情况可从外周静脉或中心静脉抽取，注意即时应用。灌注时注意无菌操作，使用碘伏消毒胸腔引流管临近胸壁处，将注射器针头斜形刺入胸腔引流管，迅速将自体血经引流管注入胸腔。自体血液灌注后，注射器抽取约10～20 mL生理盐水冲洗胸腔引流管，将引流管内余血冲洗干净，以防凝血块堵塞引流管造成张力性气胸。最后注意再次消毒针孔处，如有漏气可使用透明敷贴密闭。
4.4 防止自体血外流
灌注自体血后需防止其外流，否则将降低ABPP的疗效。既往主张将胸腔引流管夹闭再嘱患者进行体位转换，但从安全的角度考虑，这有可能增加发生不良反应的风险。近年的研究很少封闭胸腔引流管，有研究[3, 9, 21]提出在保证自体血不外流的前提下，将胸腔引流管提高至高于身体20～50 cm。此时既达到自体血不外流的目的，同时胸腔引流管引流始终保持通畅，保证肺最大限度地处于复张状态，有利于破口的愈合，也能防止张力性气胸的发生。
4.5 灌注后体位的转换
同其他粘连剂的胸膜固定术，自体血胸腔灌注后，需嘱患者变化体位以尽量使自体血在胸腔充分弥漫。气胸胸膜破口最常见的位置为肺尖，而肺切除术后PAL患者很可能存在多处胸膜破口；因此患者需要反复转动体位，包括仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、俯卧位、头低臀高位（Trendelenburg体位）等使自体血与胸膜充分接触；尤其Trendelenburg体位，该体位可使自体血充分浸润肺尖。体位转换时间间隔和持续时间尚无标准，有文献[21]报道建议每30 min转换体位1次，持续约4 h即可下床活动。而另有研究[22]提出，自体血灌注后每5 min转换体位1次，30 min后每15 min转换体位1次，持续约2 h。
无论何种方案，体位转换的目的是使粘连剂与胸膜充分接触。ABPP使用的是自体血，其中需注意的是防止血液过早凝固，因此在胸腔灌注后早期可嘱患者频繁变动体位，粘连剂充分弥漫后，转换体位时间可适当延长。在保证疗效的前提下，尽可能缩短ABPP的治疗持续时间，患者更易于接受。
4.6 治疗全程监测
整个ABPP治疗过程需要密切关注患者生命体征，包括血压、心率、体温、血氧饱和度等，胸腔灌注完毕后观察患者是否存在喘憋加重、呼吸困难、胸痛、发热、患侧的呼吸音变化等，记录引流管气体溢出量、引流管血液流出量等情况。有条件可适时进行血常规、胸部X线片、胸部CT等辅助检查。全程监测在于保证患者治疗安全，一旦出现不良反应，可及时作出相应处理（详见后文讨论）。
4.7 自体血补片胸膜固定术的成功
研究[23-24]表明，ABPP最早可在灌注后2 h发挥作用，早期可封闭肺泡胸膜瘘，明显缩短肺漏气时间、带管时间及住院时间，对大多数肺漏气患者，即使只接受单纯的保守治疗，肺漏气也可能会停止；因此ABPP是否成功，关键在于时间节点。ABPP具体的起效时间仍需今后进一步研究和观察。
有研究[9, 22]指出，拔管后5 d内无肺漏气、7 d内无气胸复发则被认为ABPP成功，也有研究[25]将72 h无肺漏定义为ABPP成功。上述观察时间过长，不利于临床及时调整。Karampinis等[2]的Meta分析指出48 h是评价ABPP疗效的合理时间节点：一方面，对于临床应用而言，48 h内起效是较为合理的时间节点；另一方面，Karampinis等[2]纳入的研究均直接或间接地以48 h作为评价ABPP疗效的时间点。据此，ABPP的成功应定义为48 h内无肺漏气征象，包括患者呼吸困难缓解、患侧呼吸音恢复、用力呼气时引流装置无气体溢出、胸部X线片及CT提示肺复张等。ABPP成功且病情稳定3 d后可考虑拔除胸腔闭式引流管。
4.8 自体血多次灌注
若在ABPP后48 h无好转征象，可考虑进行第2次自体血灌注。第2次自体血灌注自体血用量同第1次，一般推荐为50～100 mL，操作同前。Robinson[1]早期提出ABPP时，曾进行1～3次自体血灌注。结合近年的研究，2次ABPP的成功率非常高，若2次自体血灌注未能成功，很少有研究进行第3次灌注。此时应该考虑操作过程的细节把控，进行调整后可考虑行第3次灌注，或者应尽早采取其他治疗方案。
5 自体血补片胸膜固定术的有效性
有效率/成功率是评估ABPP疗效最重要的指标。一项Meta分析统计ABPP治疗肺切除术后PAL的总有效率为85.7%[2]，偶有研究报道ABPP有效率可达100%[3]。Robinson于1987年首次提出治疗气胸时，成功率为84%[1]，近年对自发性气胸的有效率已达92%[26]。此外，ABPP还有许多治疗各种复杂罕见的继发性气胸的成功病例：1例新冠肺炎继发性气胸在7次胸膜固定术失败后，接受自体血胸腔灌注后漏气停止并康复出院[12]；1例2 d的新生儿患有持续性气胸，经ABPP治疗后漏气停止[27]；ABPP成功治愈尘肺和肺纤维化伴支气管扩张症引起的PAL[28]；ABPP也可成功治愈间质性肺疾病[10]、进行性系统硬化症[11]、肺部子宫内膜异位症[13]等导致的继发性气胸。
ABPP后漏气持续时间、胸腔闭式引流时间、住院时间是评估ABPP疗效的3个重要时间指标，反映了ABPP的治疗效率。有研究[29]指出自体血可在灌注后的24 h内即可起效，另有研究[5, 19]指出灌注自体血120 mL后漏气持续时间为2～5 d。ABPP后胸腔闭式引流时间约为7～8 d[3, 5-6]，住院时间约为10 d[3, 5-6]。相对于单纯保守治疗和其他粘合剂胸膜固定术，ABPP治疗效率更高，治疗时间更短，更易被患者接受。
6 自体血补片胸膜固定术的安全性
部分患者接受ABPP后将有自觉呼吸困难、皮下气肿、中等以上胸腔积液等。研究[3]指出，ABPP和传统疗法在上述症状的发生率方面并没有显著差异；它们仅是气胸和PAL患者的常见症状，与ABPP没有直接的因果关系。目前尚无报道有患者出现与胸膜固定术相关的长期并发症；短期内，ABPP后常见的相关不良反应有胸痛、发热、脓胸/胸腔感染、气胸复发等，但发生率均较低。
6.1 胸痛
胸痛是ABPP后的不良反应之一，发生率很低，甚至为零[3, 6]；但有文献[19]报道ABPP后胸痛发生率可高达19%。胸痛首要考虑胸膜反应。目前，有文献[16]报道称可使用2%利多卡因10 mL进行胸膜麻醉后再进行胸腔灌注自体血，胸膜麻醉减少了自体血对胸膜的刺激，从而有效减少了胸膜反应的发生。胸痛的另一主要原因为粗管引流。对于难治性气胸和肺术后PAL，一般留置有较粗的胸腔引流管（28～30F），而粗大的胸腔闭式引流管容易导致患者疼痛及胸部不适，因此有研究[30-32]尝试使用8.5F或中心静脉管等较小的引流管。但是小导管的引流量有限，而且容易发生阻塞，并不适合用于自体血胸腔注射。因此，在ABPP前留置较粗的胸腔引流管是相对有利的，可以保证引流量，使肺复张更容易。对于ABPP治疗期间出现胸痛，首先需排除胸膜反应。若尚可忍受的轻微胸痛，无需应用药物干预，一般可自行缓解。对于影响患者休息的胸痛，可适当予以镇痛，以减轻患者的痛苦，也有利于加快肺复张。
6.2 发热
发热是ABPP常见的不良反应之一，ABPP治疗后发热的发生率约为8.6%[2]。一过性低热可不予处理，结合血象可考虑适当抗感染及对症治疗。若持续性发热需警惕胸腔感染和脓胸的发生，ABPP后发生脓胸的几率非常低，仅为1.5%[2]，但仍需注意以下情况：在治疗前，对于可疑胸腔感染的患者，不宜进行ABPP。因为血液可以为致病细菌提供良好的培养基，很容易导致脓胸。在治疗和操作过程中，应严格遵守无菌原则，预防胸腔感染及脓胸的发生。
6.3 复发
气胸复发是所有肺漏气患者出院后都有可能出现的不良反应，并非ABPP所特有。气胸复发会加重患者的痛苦、心理负担和经济压力等。近年来ABPP术后气胸的复发非常少见，有文献[29]报道，接受ABPP治疗的19例患者中有1例在随访期间复发，其随访时间为停止漏气后28 d。一方面，这表明ABPP治疗后气胸的复发率较低低；另一方面，也可能说明研究的随访时间不足。临床发现气胸复发的高发期为气胸治愈后1个月，在此期间，应嘱患者避免剧烈活动，尤其是患侧上肢运动，以防气胸复发。若气胸复发，可优先考虑手术治疗，若无手术条件及手术意愿则可继续行ABPP治疗。
7 总结与展望
1987年Robinson首次提出ABPP至今已有30余年，多年来的研究与改进使其趋向完善和成熟。ABPP具有操作便利、简单有效、不良反应小、治疗成本低等优点，患者容易接受、依从性好。但ABPP如今未被广泛使用，是一种被低估的安全有效治疗肺漏气的方法。其中仍有诸多方面值得进一步研究，包括ABPP病理生理机制的研究、自体血灌注后起效时间、各种罕见继发性气胸的应用等。时至今日，ABPP仍有进一步研究和探讨的价值，值得临床进一步应用，从而惠及更多患者。
利益冲突：无。
作者贡献：黄嘉炜完成论文设计，数据整理与分析，初稿撰写；梁汉平参与论文初稿撰写及修改；谢锡浩、林万里对论文进行审阅并修改。