引用本文： 曾伟强, 党海丽, 苟云久. 经剑突下与经肋间入路胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤围术期结果的系统评价与Meta分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(10): 1514-1521. doi: 10.7507/1007-4848.202212074 复制
在所有纵隔肿瘤中，前纵隔肿瘤的发病率最高，常见的有胸腺瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、心包囊肿等。随着体检工作的深入开展及高分辨率螺旋CT检查的应用，越来越多的前纵隔肿瘤被检出，外科手术切除是治疗前纵隔肿瘤的主要手段。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）较传统的开胸手术具有创伤小、切口美观、术后并发症少、疼痛轻、患者术后恢复快等诸多优势，现已广泛应用于纵隔疾病的诊断和治疗[1]。目前，主流的术式仍是经肋间入路胸腔镜手术（intercostal video-assisted thoracoscopic surgery，IVATS），但无论是四孔、三孔、两孔，甚至是单孔IVATS，依旧无法完全避免对肋间神经的损伤和压迫，部分患者术后仍存在顽固性急慢性胸壁疼痛[2]，并且由于术中操作空间狭小，传统的肋间切口无法清楚地暴露前纵隔血管等重要的组织结构，致使术中存在大出血的风险[3]。近年来，随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不断深入，经剑突下入路胸腔镜手术（subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery，SVATS）应运而生，因其手术切口位于剑突下，可有效避免术中对肋间神经的损伤，患者术后切口疼痛较轻，而且该入路手术视野更佳，能够清晰显露肿瘤与无名静脉、上腔静脉的解剖关系，近年来受到了广大胸外科工作者的关注[4]。然而，与传统肋间入路相比，其在前纵隔肿瘤切除术围术期疗效方面的优势仍缺乏有效的循证医学证据。因此，本研究将通过Meta分析，比较SVATS与IVATS治疗前纵隔肿瘤的临床效果差异，探讨SVATS辅助治疗前纵隔肿瘤的优势，旨在为临床决策提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）研究对象为术前影像学诊断为前纵隔肿瘤的患者。所有纳入研究中两组患者的基线资料差异无统计学意义，大部分研究中为了减少基线资料对两组结果的影响，采用了倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）分析。（2）干预措施：试验组采用SVATS，对照组采用IVATS。（3）文献类型：回顾性队列研究或前瞻性随机对照研究。（4）研究至少讨论了一种比较经剑突下与经肋间入路治疗前纵隔肿瘤的围术期结局指标。
1.1.2 排除标准
（1）对前纵隔肿瘤的综述、案例报道、经验总结类文献及重复发表的文献；（2）非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、Sinomed数据库、中国知网及万方数据库，筛选有关SVATS与IVATS治疗前纵隔肿瘤临床效果比较的文献，检索时限为建库至2022年12月19日。中文检索词包括前纵隔肿瘤、胸腔镜、剑突下、肋间。英文检索词包括anterior mediastinal tumor、video-assisted、thoracoscopic、subxiphoid、intercostal。
1.3 文献筛选和质量评价
文献筛选及质量评价由两位研究人员独立完成。首先通过阅读文献的题目和摘要评估是否初步纳入研究，在初步筛选完成后，再对检索出的文献阅读全文进行复筛，决定是否最终纳入研究。结果不一致时，交由第三名研究员共同讨论解决。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入文献质量进行评价。
1.4 数据提取
数据提取由两位研究人员独立完成，当结果存有争议时，与第三位研究员共同讨论解决。本研究采用PSM后的结果进行Meta分析以更好地完成统计分析。本研究主要提取的资料：（1）纳入研究的基本特征，包括第一作者、发表年份、研究时间范围、研究类型；（2）纳入研究对象的基线资料，包括SVATS组与IVATS组的样本量、性别、年龄、体重指数、肿瘤直径；（3）结局指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流总量、引流管留置时间、术后总并发症发生率、术后肺部感染发生率、膈神经麻痹发生率、术后心律失常发生率、术后24 h、72 h疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及术后住院时间。
1.5 统计学分析
数据处理使用RevMan 5.3软件完成。计数资料用比值比（odds ratio，OR）和95%置信区间（95% confidence interval，95%CI）表示，计量资料用均数差（mean deviation，MD）和95%CI表示。通过χ2检验的P值和I2统计量来评估纳入研究间异质性，若P≥0.1，I2≤50%，表明各研究间异质性较小，采用固定效应模型进行分析；反之则采用随机效应模型分析，并行亚组分析寻找产生异质性的原因。使用Stata 14.0软件进行敏感性分析。采用漏斗图进行发表偏倚检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
使用EndNote文献管理软件剔除重复文献后，共获得164篇文献。经过复筛，最终纳入12篇文献[5-16]，均为回顾性队列研究，共计1 517例患者，其中SVATS组660例、IVATS组857例。纳入的研究中有7篇[5-9,13,15]是SVATS与IVATS治疗胸腺瘤疗效比较，术前临床Masaoka-Koga分期均为Ⅰ～Ⅱ期。6篇文献[5-9,13]为胸腺瘤不合并重症肌无力，5篇文献[10-12,14,16]纳入的前纵隔肿瘤患者中包括胸腺瘤、畸胎瘤、胸腺囊肿等疾病。文献筛选流程见图1。纳入文献NOS评分≥6分；见表1。
图1
文献筛选流程及结果
表1
纳入12个研究的基本特征（例/
±s）
2.2 Meta分析结果
2.2.1 手术时间
共11篇文献[5-13,15-16]比较了SVATS与IVATS治疗前纵隔肿瘤的手术时间差异。各研究间异质性较大（I2=99%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间差异无统计学意义［MD=2.83，95%CI（−9.49，15.15），P=0.650］；见表2。
表2
结局指标的Meta分析结果
2.2.2 术中失血量
共10篇文献[5-10,13-16]比较了SVATS与IVATS术中失血量。各研究间异质性较大（I2=100%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SVATS术中出血量明显少于IVATS，差异有统计学意义［MD=−17.76，95%CI（−34.21，−1.31），P=0.030］；见表2。
2.2.3 术后引流总量
共6篇文献[5-6,8,10-11,13]比较了SVATS与IVATS术后引流总量情况。各研究间异质性较大（I2=94%）。Meta分析结果显示，SVATS术后引流总量少于IVATS，差异有统计学意义［MD=−70.46，95%CI（−118.88，−22.03），P=0.004］；见表2。
2.2.4 引流管留置时间
共9篇文献[5-9,11,14-16]比较了SVATS与IVATS术后胸腔引流管留置时间。各研究间异质性较大（I2=99%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，相较于IVATS，SVATS术后胸腔引流时间更短，差异有统计学意义［MD=−0.84，95%CI（−1.57，−0.10），P=0.030］；见表2。
2.2.5 术后总并发症发生率
共7篇文献[5-9,14,16]比较了SVATS与IVATS术后总并发症发生情况。各研究间异质性较大（I2=62%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间术后总并发症发生率差异无统计学意义［OR=0.62，95%CI（0.28，1.39），P=0.250］；见表2。
2.2.6 术后肺部感染发生率
共7篇文献[5-7,9-10,14-15]比较了SVATS与IVATS术后肺部感染发生情况。各研究间异质性较小（I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，SVATS术后肺部感染发生率明显低于IVATS，差异有统计学意义［OR=0.33，95%CI（0.16，0.70），P=0.004］；见表2。
2.2.7 术后膈神经麻痹发生率
共3篇文献[6-7,15]比较了SVATS与IVATS术后膈神经麻痹发生情况。各研究间异质性较大（I2=57%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间术后膈神经麻痹发生率差异无统计学意义［OR=1.49，95%CI（0.27，8.11），P=0.650］；见表2。
2.2.8 术后心律失常发生率
共4篇文献[6,9,14-15]比较了SVATS与IVATS术后心律失常发生情况。各研究间异质性较小（I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间术后心律失常发生率差异无统计学意义［OR=0.56，95%CI（0.23，1.38），P=0.210］；见表2。
2.2.9 术后24 h VAS疼痛评分
共8篇文献[5-8,11,13-14,16]比较了SVATS与IVATS术后24 h VAS疼痛评分。各研究间异质性较大（I2=98%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SVATS术后24 h VAS疼痛评分明显低于IVATS，差异有统计学意义［MD=−1.95，95%CI（−2.64，−1.25），P＜0.001］；见表2。
2.2.10 术后72 h VAS疼痛评分
共4篇文献[5,7-8,16]比较了SVATS与IVATS术后72 h VAS疼痛评分。各研究间异质性较大（I2=98%），采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，SVATS术后72 h VAS疼痛评分明显低于IVATS，差异有统计学意义［MD=−1.76，95%CI（−2.55，−0.97），P＜0.001］；见表2。
2.2.11 术后住院时间
共11篇文献[5-11,13-16]比较了SVATS与IVATS术后住院时间情况。各研究间异质性较大（I2=97%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SVATS术后住院时间明显短于IVATS，差异有统计学意义［MD=−1.12，95%CI（−1.80，−0.45），P=0.001］；见表2。
2.3 亚组分析
为了探讨研究间异质性的来源，根据SVATS打孔数将手术时间、术中出血量、术后引流总量、引流管留置时间、术后总并发症发生率、术后膈神经麻痹发生率、术后24 h VAS疼痛评分、术后72 h VAS疼痛评分及术后住院时间分为剑突下单孔胸腔镜组、剑突下三孔胸腔镜组后行亚组分析。结果显示，与总体分析结果相比，按SVATS打孔数行亚组分析后上述9项结局指标的异质性未见明显降低，表明此9项结局指标高异质性由诸多因素导致，打孔方式对手术结局的影响是单方面的。
2.4 敏感性分析
为了评估本研究结果的稳定性，在RevMan 5.3软件中对各项研究指标进行逐一排除单个研究后再进行合并分析，结果显示排除前后合并分析的结果未发生明显变化。为再一次证实该结论，以手术时间为例进行敏感性分析，结果提示本研究结果较为稳定且可靠；见图2。
图2
手术时间敏感性分析
2.5 发表偏倚分析
观察术后住院时间的漏斗图后发现绝大多数研究集中在漏斗上方，右侧分布居多，漏斗外侧无研究分布，说明本研究存在一定的发表偏倚；见图3。
图3
术后住院时间发表偏倚分析
3 讨论
随着微创技术的不断发展，微创纵隔肿瘤切除术已逐渐成为纵隔肿瘤的主要手术方式。现阶段，IVATS为应用最为广泛的手术途径，同时SVATS也开始逐步应用到包括胸腺切除术等在内的前纵隔肿瘤的微创治疗中。本研究通过检索相关文献，剔除可能存在重复的研究，对相关的临床观察指标进行合并分析，进而对SVATS与IVATS在治疗前纵隔肿瘤方面的围术期临床效果及安全性进行了全面客观评价。
在手术时间方面，Meta分析结果显示，两组手术总时间差异无统计学意义，但各研究间异质性较大（I2=99%）。我们对纳入的文献进行分析发现，IVATS组手术方式包括单孔、单操作孔及三孔，而SVATS组手术方式包括单孔及三孔。我们根据SVATS组不同的打孔方式进行亚组分析，结果显示两组手术时间差异无统计学意义，但亚组分析中两组间的异质性依旧较大。我们通过对纳入文献的进一步分析发现，部分研究纳入的研究对象为胸腺瘤不合并重症肌无力患者，此类患者往往仅需行单纯胸腺瘤切除术；少量研究纳入的研究对象为胸腺瘤合并重症肌无力患者，此类患者不仅要完整切除胸腺，同时也要清扫纵隔脂肪组织，其很大程度上是导致两种手术入路结局指标异质性较大的主要原因。其次，在手术时间的界定方面，大部分研究未提及患者实施麻醉及摆放体位时间是否计入手术总时间，这也给比较手术总时间带来一定干扰。此外，某些研究中心开展经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术时间尚短，经验相对不足，存在学习周期，这些因素也可能会对结果产生影响。在术中失血量方面，Meta分析结果显示，与IVATS相比，SVATS具有降低术中出血发生率的优势，差异具有统计学意义，这与既往研究[17]结果一致。SVATS能够减少术中失血的关键在于其能够提供与正中开胸相当的手术视野，从而使术者更清楚地识别譬如无名静脉、胸腺静脉及上腔静脉等重要前纵隔血管。同时，清晰的视野也能够避免术中对病灶周围正常软组织不必要的损伤，减少术后胸腔积液的发生，使得术后引流量明显少于IVATS组。
如何能有效减轻患者术后疼痛一直以来都是外科医生亟待解决的问题，当然也是催生微创外科技术发展的重要因素。本研究结果表明，与IVATS相比，SVATS术后短期疼痛明显较轻。首先，剑突下入路手术切口不经过肋间隙，避免了术中肋间神经损伤。其次，胸部手术须常规留置胸腔引流管，引流胸腔积液、积血，维持胸内负压，促进患者快速康复。传统的肋间入路术后于肋间留置胸腔引流管，对肋间神经造成了一定损伤或压迫，这无疑加重了患者切口疼痛感[18]，而剑突下入路术后通常是在肋弓下缘切口位置留置引流管[19]，这极大地避免了压迫肋间神经，因而接受SVATS治疗的患者术后短期疼痛更轻。更为重要的一点是，患者能够早期下地活动及自主咳嗽排痰，有助于促进肺复张及降低呼吸道感染风险，这一点在本研究中也得到了验证，Meta分析结果显示，SVATS患者术后发生肺部感染的风险低于IVATS。
此外，本研究结果也显示SVATS具有缩短术后引流管留置时间的优势，与IVATS组相比差异具有统计学意义，这与Luo等[20]的研究结果一致。一方面，本研究结果表明SVATS有明显减少术中出血及术后引流量的优势。另一方面，纵隔肿瘤切除术后常发生如肺部感染、胸部感染、肺不张等并发症，这无疑会延长术后引流管留置时间，但SVATS因术后切口疼痛较轻，患者咳嗽、咳痰的主动性较强，进而能够有效降低术后肺部感染发生率，促进肺复张，这也在一定程度上有效缩短了术后置管时间，进而也相应缩短了术后住院时间，很大程度上提高了患者的就医满意度。此外，经肋间入路需行双腔气管插管麻醉，术侧肺萎陷对侧单肺通气，容易导致肺组织缺血-再灌注损伤；而经剑突下入路只需单腔气管插管麻醉，术中双肺通气，有利于保护肺功能，能够有效减轻单肺通气导致的缺血-再灌注损伤，缩短肺复张时间，因而术后发生肺部感染及胸腔积液的风险较低，进一步缩短了术后胸腔引流时间及住院时间。当然，更需要值得关注的一点是，随着ERAS理念的不断深入，对于胸部手术患者术后引流管管理策略也发生了变化。既往研究[21]证实，患者长时间携带引流管不仅限制了其早期下床活动，可能还会增加手术切口及肺部感染风险、延长住院时间，极其不利于患者术后康复。近年来，有诸多研究[22-23]指出，接受微创纵隔切除术后的患者不留置胸腔引流管安全可行，且并未增加拔管后再次置管及术后并发症发生的风险。
本研究也存在一定的局限性：（1）纳入的文献中肋间入路包括左胸入路和右胸入路，其对于手术结果也会产生一定影响，造成偏倚，影响最终的研究结论；（2）纳入的研究均为回顾性研究，导致证据等级不高；（3）部分研究样本量较小，对最终结果可能产生一定影响；（4）对于患者术后疼痛只涉及VAS评分进行评估，未涵盖术后镇痛药物的使用情况，如使用止疼药物的患者比例及使用时间等；（5）研究只比较了近期效果差异，未涉及患者远期生存分析。
综上所述，现有证据表明，与IVATS相比，SVATS辅助前纵隔肿瘤切除手术不仅能够有效减轻手术切口疼痛感、降低术中出血风险及术后肺部感染发生率，还能显著减少术后胸腔引流量，在缩短术后引流管留置时间的同时也在一定程度上缩短了术后住院时间，具有较高的安全性和可行性。但是受本研究局限性影响，后续仍需要开展多中心临床随机对照试验来验证本研究结论。
利益冲突：无。
作者贡献：曾伟强负责论文选题、制定检索流程、统计分析；曾伟强、党海丽负责文献筛选、质量评价、数据提取、论文撰写和修改；苟云久负责文章的质量控制与审阅。
在所有纵隔肿瘤中，前纵隔肿瘤的发病率最高，常见的有胸腺瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、心包囊肿等。随着体检工作的深入开展及高分辨率螺旋CT检查的应用，越来越多的前纵隔肿瘤被检出，外科手术切除是治疗前纵隔肿瘤的主要手段。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）较传统的开胸手术具有创伤小、切口美观、术后并发症少、疼痛轻、患者术后恢复快等诸多优势，现已广泛应用于纵隔疾病的诊断和治疗[1]。目前，主流的术式仍是经肋间入路胸腔镜手术（intercostal video-assisted thoracoscopic surgery，IVATS），但无论是四孔、三孔、两孔，甚至是单孔IVATS，依旧无法完全避免对肋间神经的损伤和压迫，部分患者术后仍存在顽固性急慢性胸壁疼痛[2]，并且由于术中操作空间狭小，传统的肋间切口无法清楚地暴露前纵隔血管等重要的组织结构，致使术中存在大出血的风险[3]。近年来，随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不断深入，经剑突下入路胸腔镜手术（subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery，SVATS）应运而生，因其手术切口位于剑突下，可有效避免术中对肋间神经的损伤，患者术后切口疼痛较轻，而且该入路手术视野更佳，能够清晰显露肿瘤与无名静脉、上腔静脉的解剖关系，近年来受到了广大胸外科工作者的关注[4]。然而，与传统肋间入路相比，其在前纵隔肿瘤切除术围术期疗效方面的优势仍缺乏有效的循证医学证据。因此，本研究将通过Meta分析，比较SVATS与IVATS治疗前纵隔肿瘤的临床效果差异，探讨SVATS辅助治疗前纵隔肿瘤的优势，旨在为临床决策提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）研究对象为术前影像学诊断为前纵隔肿瘤的患者。所有纳入研究中两组患者的基线资料差异无统计学意义，大部分研究中为了减少基线资料对两组结果的影响，采用了倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）分析。（2）干预措施：试验组采用SVATS，对照组采用IVATS。（3）文献类型：回顾性队列研究或前瞻性随机对照研究。（4）研究至少讨论了一种比较经剑突下与经肋间入路治疗前纵隔肿瘤的围术期结局指标。
1.1.2 排除标准
（1）对前纵隔肿瘤的综述、案例报道、经验总结类文献及重复发表的文献；（2）非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、Sinomed数据库、中国知网及万方数据库，筛选有关SVATS与IVATS治疗前纵隔肿瘤临床效果比较的文献，检索时限为建库至2022年12月19日。中文检索词包括前纵隔肿瘤、胸腔镜、剑突下、肋间。英文检索词包括anterior mediastinal tumor、video-assisted、thoracoscopic、subxiphoid、intercostal。
1.3 文献筛选和质量评价
文献筛选及质量评价由两位研究人员独立完成。首先通过阅读文献的题目和摘要评估是否初步纳入研究，在初步筛选完成后，再对检索出的文献阅读全文进行复筛，决定是否最终纳入研究。结果不一致时，交由第三名研究员共同讨论解决。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入文献质量进行评价。
1.4 数据提取
数据提取由两位研究人员独立完成，当结果存有争议时，与第三位研究员共同讨论解决。本研究采用PSM后的结果进行Meta分析以更好地完成统计分析。本研究主要提取的资料：（1）纳入研究的基本特征，包括第一作者、发表年份、研究时间范围、研究类型；（2）纳入研究对象的基线资料，包括SVATS组与IVATS组的样本量、性别、年龄、体重指数、肿瘤直径；（3）结局指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流总量、引流管留置时间、术后总并发症发生率、术后肺部感染发生率、膈神经麻痹发生率、术后心律失常发生率、术后24 h、72 h疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及术后住院时间。
1.5 统计学分析
数据处理使用RevMan 5.3软件完成。计数资料用比值比（odds ratio，OR）和95%置信区间（95% confidence interval，95%CI）表示，计量资料用均数差（mean deviation，MD）和95%CI表示。通过χ2检验的P值和I2统计量来评估纳入研究间异质性，若P≥0.1，I2≤50%，表明各研究间异质性较小，采用固定效应模型进行分析；反之则采用随机效应模型分析，并行亚组分析寻找产生异质性的原因。使用Stata 14.0软件进行敏感性分析。采用漏斗图进行发表偏倚检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
使用EndNote文献管理软件剔除重复文献后，共获得164篇文献。经过复筛，最终纳入12篇文献[5-16]，均为回顾性队列研究，共计1 517例患者，其中SVATS组660例、IVATS组857例。纳入的研究中有7篇[5-9,13,15]是SVATS与IVATS治疗胸腺瘤疗效比较，术前临床Masaoka-Koga分期均为Ⅰ～Ⅱ期。6篇文献[5-9,13]为胸腺瘤不合并重症肌无力，5篇文献[10-12,14,16]纳入的前纵隔肿瘤患者中包括胸腺瘤、畸胎瘤、胸腺囊肿等疾病。文献筛选流程见图1。纳入文献NOS评分≥6分；见表1。
图1
文献筛选流程及结果
表1
纳入12个研究的基本特征（例/±s）
2.2 Meta分析结果
2.2.1 手术时间
共11篇文献[5-13,15-16]比较了SVATS与IVATS治疗前纵隔肿瘤的手术时间差异。各研究间异质性较大（I2=99%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间差异无统计学意义［MD=2.83，95%CI（−9.49，15.15），P=0.650］；见表2。
表2
结局指标的Meta分析结果
2.2.2 术中失血量
共10篇文献[5-10,13-16]比较了SVATS与IVATS术中失血量。各研究间异质性较大（I2=100%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SVATS术中出血量明显少于IVATS，差异有统计学意义［MD=−17.76，95%CI（−34.21，−1.31），P=0.030］；见表2。
2.2.3 术后引流总量
共6篇文献[5-6,8,10-11,13]比较了SVATS与IVATS术后引流总量情况。各研究间异质性较大（I2=94%）。Meta分析结果显示，SVATS术后引流总量少于IVATS，差异有统计学意义［MD=−70.46，95%CI（−118.88，−22.03），P=0.004］；见表2。
2.2.4 引流管留置时间
共9篇文献[5-9,11,14-16]比较了SVATS与IVATS术后胸腔引流管留置时间。各研究间异质性较大（I2=99%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，相较于IVATS，SVATS术后胸腔引流时间更短，差异有统计学意义［MD=−0.84，95%CI（−1.57，−0.10），P=0.030］；见表2。
2.2.5 术后总并发症发生率
共7篇文献[5-9,14,16]比较了SVATS与IVATS术后总并发症发生情况。各研究间异质性较大（I2=62%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间术后总并发症发生率差异无统计学意义［OR=0.62，95%CI（0.28，1.39），P=0.250］；见表2。
2.2.6 术后肺部感染发生率
共7篇文献[5-7,9-10,14-15]比较了SVATS与IVATS术后肺部感染发生情况。各研究间异质性较小（I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，SVATS术后肺部感染发生率明显低于IVATS，差异有统计学意义［OR=0.33，95%CI（0.16，0.70），P=0.004］；见表2。
2.2.7 术后膈神经麻痹发生率
共3篇文献[6-7,15]比较了SVATS与IVATS术后膈神经麻痹发生情况。各研究间异质性较大（I2=57%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间术后膈神经麻痹发生率差异无统计学意义［OR=1.49，95%CI（0.27，8.11），P=0.650］；见表2。
2.2.8 术后心律失常发生率
共4篇文献[6,9,14-15]比较了SVATS与IVATS术后心律失常发生情况。各研究间异质性较小（I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间术后心律失常发生率差异无统计学意义［OR=0.56，95%CI（0.23，1.38），P=0.210］；见表2。
2.2.9 术后24 h VAS疼痛评分
共8篇文献[5-8,11,13-14,16]比较了SVATS与IVATS术后24 h VAS疼痛评分。各研究间异质性较大（I2=98%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SVATS术后24 h VAS疼痛评分明显低于IVATS，差异有统计学意义［MD=−1.95，95%CI（−2.64，−1.25），P＜0.001］；见表2。
2.2.10 术后72 h VAS疼痛评分
共4篇文献[5,7-8,16]比较了SVATS与IVATS术后72 h VAS疼痛评分。各研究间异质性较大（I2=98%），采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，SVATS术后72 h VAS疼痛评分明显低于IVATS，差异有统计学意义［MD=−1.76，95%CI（−2.55，−0.97），P＜0.001］；见表2。
2.2.11 术后住院时间
共11篇文献[5-11,13-16]比较了SVATS与IVATS术后住院时间情况。各研究间异质性较大（I2=97%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SVATS术后住院时间明显短于IVATS，差异有统计学意义［MD=−1.12，95%CI（−1.80，−0.45），P=0.001］；见表2。
2.3 亚组分析
为了探讨研究间异质性的来源，根据SVATS打孔数将手术时间、术中出血量、术后引流总量、引流管留置时间、术后总并发症发生率、术后膈神经麻痹发生率、术后24 h VAS疼痛评分、术后72 h VAS疼痛评分及术后住院时间分为剑突下单孔胸腔镜组、剑突下三孔胸腔镜组后行亚组分析。结果显示，与总体分析结果相比，按SVATS打孔数行亚组分析后上述9项结局指标的异质性未见明显降低，表明此9项结局指标高异质性由诸多因素导致，打孔方式对手术结局的影响是单方面的。
2.4 敏感性分析
为了评估本研究结果的稳定性，在RevMan 5.3软件中对各项研究指标进行逐一排除单个研究后再进行合并分析，结果显示排除前后合并分析的结果未发生明显变化。为再一次证实该结论，以手术时间为例进行敏感性分析，结果提示本研究结果较为稳定且可靠；见图2。
图2
手术时间敏感性分析
2.5 发表偏倚分析
观察术后住院时间的漏斗图后发现绝大多数研究集中在漏斗上方，右侧分布居多，漏斗外侧无研究分布，说明本研究存在一定的发表偏倚；见图3。
图3
术后住院时间发表偏倚分析
3 讨论
随着微创技术的不断发展，微创纵隔肿瘤切除术已逐渐成为纵隔肿瘤的主要手术方式。现阶段，IVATS为应用最为广泛的手术途径，同时SVATS也开始逐步应用到包括胸腺切除术等在内的前纵隔肿瘤的微创治疗中。本研究通过检索相关文献，剔除可能存在重复的研究，对相关的临床观察指标进行合并分析，进而对SVATS与IVATS在治疗前纵隔肿瘤方面的围术期临床效果及安全性进行了全面客观评价。
在手术时间方面，Meta分析结果显示，两组手术总时间差异无统计学意义，但各研究间异质性较大（I2=99%）。我们对纳入的文献进行分析发现，IVATS组手术方式包括单孔、单操作孔及三孔，而SVATS组手术方式包括单孔及三孔。我们根据SVATS组不同的打孔方式进行亚组分析，结果显示两组手术时间差异无统计学意义，但亚组分析中两组间的异质性依旧较大。我们通过对纳入文献的进一步分析发现，部分研究纳入的研究对象为胸腺瘤不合并重症肌无力患者，此类患者往往仅需行单纯胸腺瘤切除术；少量研究纳入的研究对象为胸腺瘤合并重症肌无力患者，此类患者不仅要完整切除胸腺，同时也要清扫纵隔脂肪组织，其很大程度上是导致两种手术入路结局指标异质性较大的主要原因。其次，在手术时间的界定方面，大部分研究未提及患者实施麻醉及摆放体位时间是否计入手术总时间，这也给比较手术总时间带来一定干扰。此外，某些研究中心开展经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术时间尚短，经验相对不足，存在学习周期，这些因素也可能会对结果产生影响。在术中失血量方面，Meta分析结果显示，与IVATS相比，SVATS具有降低术中出血发生率的优势，差异具有统计学意义，这与既往研究[17]结果一致。SVATS能够减少术中失血的关键在于其能够提供与正中开胸相当的手术视野，从而使术者更清楚地识别譬如无名静脉、胸腺静脉及上腔静脉等重要前纵隔血管。同时，清晰的视野也能够避免术中对病灶周围正常软组织不必要的损伤，减少术后胸腔积液的发生，使得术后引流量明显少于IVATS组。
如何能有效减轻患者术后疼痛一直以来都是外科医生亟待解决的问题，当然也是催生微创外科技术发展的重要因素。本研究结果表明，与IVATS相比，SVATS术后短期疼痛明显较轻。首先，剑突下入路手术切口不经过肋间隙，避免了术中肋间神经损伤。其次，胸部手术须常规留置胸腔引流管，引流胸腔积液、积血，维持胸内负压，促进患者快速康复。传统的肋间入路术后于肋间留置胸腔引流管，对肋间神经造成了一定损伤或压迫，这无疑加重了患者切口疼痛感[18]，而剑突下入路术后通常是在肋弓下缘切口位置留置引流管[19]，这极大地避免了压迫肋间神经，因而接受SVATS治疗的患者术后短期疼痛更轻。更为重要的一点是，患者能够早期下地活动及自主咳嗽排痰，有助于促进肺复张及降低呼吸道感染风险，这一点在本研究中也得到了验证，Meta分析结果显示，SVATS患者术后发生肺部感染的风险低于IVATS。
此外，本研究结果也显示SVATS具有缩短术后引流管留置时间的优势，与IVATS组相比差异具有统计学意义，这与Luo等[20]的研究结果一致。一方面，本研究结果表明SVATS有明显减少术中出血及术后引流量的优势。另一方面，纵隔肿瘤切除术后常发生如肺部感染、胸部感染、肺不张等并发症，这无疑会延长术后引流管留置时间，但SVATS因术后切口疼痛较轻，患者咳嗽、咳痰的主动性较强，进而能够有效降低术后肺部感染发生率，促进肺复张，这也在一定程度上有效缩短了术后置管时间，进而也相应缩短了术后住院时间，很大程度上提高了患者的就医满意度。此外，经肋间入路需行双腔气管插管麻醉，术侧肺萎陷对侧单肺通气，容易导致肺组织缺血-再灌注损伤；而经剑突下入路只需单腔气管插管麻醉，术中双肺通气，有利于保护肺功能，能够有效减轻单肺通气导致的缺血-再灌注损伤，缩短肺复张时间，因而术后发生肺部感染及胸腔积液的风险较低，进一步缩短了术后胸腔引流时间及住院时间。当然，更需要值得关注的一点是，随着ERAS理念的不断深入，对于胸部手术患者术后引流管管理策略也发生了变化。既往研究[21]证实，患者长时间携带引流管不仅限制了其早期下床活动，可能还会增加手术切口及肺部感染风险、延长住院时间，极其不利于患者术后康复。近年来，有诸多研究[22-23]指出，接受微创纵隔切除术后的患者不留置胸腔引流管安全可行，且并未增加拔管后再次置管及术后并发症发生的风险。
本研究也存在一定的局限性：（1）纳入的文献中肋间入路包括左胸入路和右胸入路，其对于手术结果也会产生一定影响，造成偏倚，影响最终的研究结论；（2）纳入的研究均为回顾性研究，导致证据等级不高；（3）部分研究样本量较小，对最终结果可能产生一定影响；（4）对于患者术后疼痛只涉及VAS评分进行评估，未涵盖术后镇痛药物的使用情况，如使用止疼药物的患者比例及使用时间等；（5）研究只比较了近期效果差异，未涉及患者远期生存分析。
综上所述，现有证据表明，与IVATS相比，SVATS辅助前纵隔肿瘤切除手术不仅能够有效减轻手术切口疼痛感、降低术中出血风险及术后肺部感染发生率，还能显著减少术后胸腔引流量，在缩短术后引流管留置时间的同时也在一定程度上缩短了术后住院时间，具有较高的安全性和可行性。但是受本研究局限性影响，后续仍需要开展多中心临床随机对照试验来验证本研究结论。
利益冲突：无。
作者贡献：曾伟强负责论文选题、制定检索流程、统计分析；曾伟强、党海丽负责文献筛选、质量评价、数据提取、论文撰写和修改；苟云久负责文章的质量控制与审阅。
