引用本文： 时应路, 张成鑫, 郭志祥, 龚文辉, 葛圣林. 经心尖途径经导管主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣关闭不全的早期疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(8): 1116-1120. doi: 10.7507/1007-4848.202212037 复制
近年来，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）治疗高危主动脉瓣病变已成为一种理想的方法，特别是对于不能耐受体外循环下常规开胸手术的高危患者，TAVR在治疗上提供了一种新方法[1-2]，其适应证现已扩大到中低风险患者[3-4]。对于绝大多数介入人工瓣膜而言，它的固定依赖于径向力和病变瓣膜的钙化，而单纯主动脉瓣关闭不全的特点是没有钙化，瓣环比较大，很大程度上影响了瓣膜的锚定，术后出现瓣周漏或瓣膜移位的概率较高[5]，人工瓣膜的适用性受到了一定的限制。因此，选择具有可靠锚定性能的介入主动脉瓣膜，对于高风险单纯无钙化主动脉瓣关闭不全患者的治疗非常重要。随着J-Valve经心尖导管内瓣膜置入系统投入临床使用，TAVR治疗主动脉瓣关闭不全成为可能。本研究旨在评估主动脉瓣关闭不全患者行经心尖途径TAVR的早期临床疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入、排除标准和分组
回顾性纳入2020年10月—2022年10月在安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科行TAVR治疗的患者。根据患者病情分为主动脉瓣狭窄组（A组）和单纯主动脉瓣关闭不全组（B组）。患者均采用杰成J-Valve介入人工生物心脏瓣膜完成TAVR手术。纳入标准：（1）年龄≥65周岁；（2）主动脉瓣疾病中危以上患者，胸外科医师协会评分>4分；（3）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级≥Ⅱ级；（4）根据欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会指南[6]评估需要手术干预的主动脉瓣病变患者；（5）经心脏中心团队综合评估外科手术风险较高。排除标准：（1）在抗凝上存在禁忌的患者；（2）处于急性期脑血管意外患者；（3）存在器质性二尖瓣、三尖瓣病变患者；（4）患者预期寿命<1年；（5）有造影剂过敏反应；（6）解剖条件不合适；（7）左室血栓者；（8）左室流出道梗阻者；（9）左室射血分数<20%者；（10）1个月内心肌梗死者。
1.2 术前检查
患者需要进行常规辅助检查和术前实验室检查。辅助检查有：心电图、心脏彩色超声、腹腔B超、肺功能、主动脉及冠状动脉CT血管造影；化验有血常规、大小便常规、血生化、血气分析、脑钠肽、血凝等。根据主动脉及冠状动脉CT血管造影对患者主动脉根窦部及冠状动脉开口情况进行评估，经胸心脏超声及经食管心脏超声评估心功能、瓣膜形态，测量瓣膜的反流程度、跨瓣压差及主动脉瓣瓣环直径，以选择合适的J-Valve型号。
1.3 手术方法
手术均在杂交手术室进行。患者体位取仰卧位，在全身麻醉后消毒铺巾，术前使用经食管超声心动图进一步评估病变主动脉瓣膜相关数据。经左侧股动静脉穿刺植入6F、5F鞘管，分别放置主动脉造影猪尾导管、起搏导线，并测试起搏导线功能是否正常，透视下行心尖定位后，确定最佳左外侧切口位置。手术切口长约4～6 cm。十字切开心包并悬吊于切口，以充分暴露心尖位置，使用3-0 Prolene线带毛毡片于心尖部缝合双重六边形的荷包，在距左前降支外侧1～2 cm处选择荷包缝合位置。全身肝素化（1 mg/kg，活化凝血时间>220 s），主动脉根部造影，瓣膜及输送器装配。在荷包内穿刺置入16～20F血管鞘，后置入150 cm超滑泥鳅导丝，导丝通过主动脉瓣和导管配合过弓到达降主动脉，交换260 cm支撑加硬导丝。对于主动脉瓣狭窄患者需行球囊预扩张（球囊至目标位置后，快速起搏180次/min，扩张球囊，回抽后停起搏），退出球囊及鞘管，引导J-Valve（杰成，苏州）人工介入瓣膜输送装置跨过主动脉瓣瓣口。打开输送装置的定位件，并进行合适的角度调整，以使定位件的位置置入主动脉窦以内。根据主动脉根窦部造影及经食管超声心动图情况，确定定位件放置于窦底。此时调整支架瓣膜位置至主动脉瓣环内，准备就绪后，对支架瓣膜进行释放。对主动脉瓣狭窄患者，可行球囊后扩张，术中释放后即刻经食管超声心动图和造影评估，移除导丝及输送装置，心尖荷包打结，止血置引流管，逐层关胸。
1.4 资料收集
由研究者通过住院电子病历系统收集患者的临床资料，包括基线资料（年龄、性别、身高、体重、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病史、外周血管病史、慢性阻塞性肺疾病、 肾功能不全、NYHA心功能分级）和围术期资料（超声心动图参数和并发症等）。
1.5 统计学分析
统计学分析使用SPSS 23.0软件。计量资料均服从正态分布，以均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用t检验。分类变量以例数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；对于不满足χ2检验要求的分类变量采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
1.6 伦理审查
本研究经安徽医科大学第一附属医院临床试验伦理委员会批准（PJ2022-13-37）。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
本研究共纳入56例患者，其中男32例、女24例，平均年龄（73.34±5.10）岁。A组31例，B组25例。两组患者年龄、性别、身高、体重、术前合并症、心功能分级（NYHA）差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者一般资料比较［例（%）/
］
2.2 围术期并发症比较
两组均无术后开胸止血、左室破裂病例。其他主要并发症包括：植入永久起搏器3例，其中A组2例（6.5%），B组1例（4.0%），两组间差异无统计学意义（P=1.000）。A组植入瓣膜脱落中转外科开胸手术行植入瓣膜取出3例（9.7%），卒中1例（3.2%）；B组植入瓣中瓣1例（4.0%），中度以上瓣周漏1例（4.0%），两组间差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组患者围术期并发症比较［例（%）］
2.3 术前、术后30 d超声心动图参数比较
两组患者术后30 d左室舒张末期内径较术前明显减小（P<0.001），左室射血分数较术前明显增加（P=0.001），合并中度及以上二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）、三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）比例降低（P<0.05）。两组间比较，上述指标差异均无统计意义（P>0.05）；见表3。
表3
患者术前、术后30 d超声心动图参数比较［例（%）/
］
3 讨论
TAVR的开展是心脏瓣膜病介入治疗的革命性进展，为主动脉瓣狭窄患者提供了新的治疗方法，尤其是对于严重的无法耐受外科手术的患者。近年来该术式在我国快速发展，其有效性在主动脉瓣狭窄患者中获得了多个临床研究[7-9]的证实。然而与主动脉瓣狭窄相比，单纯主动脉瓣反流具有不同的病理生理特点、解剖学结构和临床特点，这给单纯主动脉瓣反流患者的TAVR治疗带来了相当的难度及挑战[10]。主动脉瓣狭窄患者瓣膜上往往分布有结节状钙化灶，然而对于单纯主动脉瓣反流患者，其瓣膜上却没有这种钙化灶的分布。主动脉瓣瓣膜没有钙化，在进行主动脉造影时就缺少了作为参考的标志物，给确定主动脉根部的解剖结构以及瓣环位置带来困难，从而给人工介入生物瓣膜定位带来了一定挑战。钙化对于锚定人工瓣膜至关重要，要使得这些不缝合人工瓣膜得以锚定，正是自身钙化瓣膜与展开的人工瓣膜金属支撑架之间的巨大摩擦力。而对于单纯主动脉瓣反流患者而言，其主动脉瓣上往往缺少钙化灶，这样会使得介入人工生物瓣膜的充分锚定变得困难，从而会造成介入瓣膜的移位，甚至会发生明显的瓣周漏。随着新一代介入人工心脏瓣膜（J-Valve）应用于临床，单纯主动脉瓣关闭不全治疗的成功率大大提高。J-Valve与其他介入瓣膜相比，其优势在于设计了３个Ｕ形定位件，这对介入自膨胀式瓣膜的定位及锚定起着十分重要的作用。通过瓣膜支架的径向支撑力和定位件的轴向定位力双相垂直作用力将介入瓣膜锁定在释放位点。这样无需加大瓣膜尺寸即可获得满意的稳定性[11]。J-Valve具有定位准、瓣架低、路径短、易操作等优点，术后瓣膜移位、瓣周漏及房室传导阻滞的发生率明显降低。
主动脉瓣关闭不全主要的病理生理变化特点是由于主动脉瓣关闭不全引起的反流导致左室前负荷升高，长时间的前负荷升高使得左室发生重构，心室腔逐渐扩大，最终导致左室收缩能力下降、心功能减退[12]，于此同时扩大的心脏可能也会引起继发性功能性MR、TR。主动脉瓣狭窄时左室射血阻力增加，导致左室后负荷增加，长期左室后负荷升高引起心肌肥大、左室壁增厚，以克服增加的后负荷。长时间会导致左房代偿性扩大以及二尖瓣瓣环扩张，以上原因可引起功能性MR[13]、心功能减退，进而继发TR。本研究结果显示，TAVR治疗主动脉瓣关闭不全与主动脉瓣狭窄同样安全，且能够改善患者心功能。在植入永久起搏器、中转外科开胸、植入瓣中瓣、瓣周漏及卒中等术后并发症方面，两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。长期严重主动脉瓣病变导致心肌重构、心脏扩大、心功能降低，且继发功能性MR、TR，进一步加重患者心功能不全症状，增加患者远期死亡率[14-15]。本研究数据显示，主动脉瓣关闭不全患者与狭窄患者一样，术后心肌重构获得改善，表现在左室舒张末期内径较术前明显减小（P<0.05），继发性MR、TR比例较术前明显降低（P<0.05），且左室射血分数较术前显著增加（P<0.05），证实了患者心功能的改善。
综上所述，主动脉瓣关闭不全患者经心尖途径TAVR治疗安全且有效。但本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，具有一定的局限性。因此，需要加强多中心合作，积累更多病例，并且需要长时间的随访，以进一步证实经心尖途径TAVR治疗主动脉瓣关闭不全的安全性和有效性。
利益冲突：无。
作者贡献：时应路负责论文设计，数据采集与分析，论文撰写；张成鑫负责论文审阅与修改；郭志祥负责数据统计分析，病例随访；龚文辉负责研究设计与数据结果校对；葛圣林负责论文审阅与修改。
近年来，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）治疗高危主动脉瓣病变已成为一种理想的方法，特别是对于不能耐受体外循环下常规开胸手术的高危患者，TAVR在治疗上提供了一种新方法[1-2]，其适应证现已扩大到中低风险患者[3-4]。对于绝大多数介入人工瓣膜而言，它的固定依赖于径向力和病变瓣膜的钙化，而单纯主动脉瓣关闭不全的特点是没有钙化，瓣环比较大，很大程度上影响了瓣膜的锚定，术后出现瓣周漏或瓣膜移位的概率较高[5]，人工瓣膜的适用性受到了一定的限制。因此，选择具有可靠锚定性能的介入主动脉瓣膜，对于高风险单纯无钙化主动脉瓣关闭不全患者的治疗非常重要。随着J-Valve经心尖导管内瓣膜置入系统投入临床使用，TAVR治疗主动脉瓣关闭不全成为可能。本研究旨在评估主动脉瓣关闭不全患者行经心尖途径TAVR的早期临床疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入、排除标准和分组
回顾性纳入2020年10月—2022年10月在安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科行TAVR治疗的患者。根据患者病情分为主动脉瓣狭窄组（A组）和单纯主动脉瓣关闭不全组（B组）。患者均采用杰成J-Valve介入人工生物心脏瓣膜完成TAVR手术。纳入标准：（1）年龄≥65周岁；（2）主动脉瓣疾病中危以上患者，胸外科医师协会评分>4分；（3）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级≥Ⅱ级；（4）根据欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会指南[6]评估需要手术干预的主动脉瓣病变患者；（5）经心脏中心团队综合评估外科手术风险较高。排除标准：（1）在抗凝上存在禁忌的患者；（2）处于急性期脑血管意外患者；（3）存在器质性二尖瓣、三尖瓣病变患者；（4）患者预期寿命<1年；（5）有造影剂过敏反应；（6）解剖条件不合适；（7）左室血栓者；（8）左室流出道梗阻者；（9）左室射血分数<20%者；（10）1个月内心肌梗死者。
1.2 术前检查
患者需要进行常规辅助检查和术前实验室检查。辅助检查有：心电图、心脏彩色超声、腹腔B超、肺功能、主动脉及冠状动脉CT血管造影；化验有血常规、大小便常规、血生化、血气分析、脑钠肽、血凝等。根据主动脉及冠状动脉CT血管造影对患者主动脉根窦部及冠状动脉开口情况进行评估，经胸心脏超声及经食管心脏超声评估心功能、瓣膜形态，测量瓣膜的反流程度、跨瓣压差及主动脉瓣瓣环直径，以选择合适的J-Valve型号。
1.3 手术方法
手术均在杂交手术室进行。患者体位取仰卧位，在全身麻醉后消毒铺巾，术前使用经食管超声心动图进一步评估病变主动脉瓣膜相关数据。经左侧股动静脉穿刺植入6F、5F鞘管，分别放置主动脉造影猪尾导管、起搏导线，并测试起搏导线功能是否正常，透视下行心尖定位后，确定最佳左外侧切口位置。手术切口长约4～6 cm。十字切开心包并悬吊于切口，以充分暴露心尖位置，使用3-0 Prolene线带毛毡片于心尖部缝合双重六边形的荷包，在距左前降支外侧1～2 cm处选择荷包缝合位置。全身肝素化（1 mg/kg，活化凝血时间>220 s），主动脉根部造影，瓣膜及输送器装配。在荷包内穿刺置入16～20F血管鞘，后置入150 cm超滑泥鳅导丝，导丝通过主动脉瓣和导管配合过弓到达降主动脉，交换260 cm支撑加硬导丝。对于主动脉瓣狭窄患者需行球囊预扩张（球囊至目标位置后，快速起搏180次/min，扩张球囊，回抽后停起搏），退出球囊及鞘管，引导J-Valve（杰成，苏州）人工介入瓣膜输送装置跨过主动脉瓣瓣口。打开输送装置的定位件，并进行合适的角度调整，以使定位件的位置置入主动脉窦以内。根据主动脉根窦部造影及经食管超声心动图情况，确定定位件放置于窦底。此时调整支架瓣膜位置至主动脉瓣环内，准备就绪后，对支架瓣膜进行释放。对主动脉瓣狭窄患者，可行球囊后扩张，术中释放后即刻经食管超声心动图和造影评估，移除导丝及输送装置，心尖荷包打结，止血置引流管，逐层关胸。
1.4 资料收集
由研究者通过住院电子病历系统收集患者的临床资料，包括基线资料（年龄、性别、身高、体重、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病史、外周血管病史、慢性阻塞性肺疾病、 肾功能不全、NYHA心功能分级）和围术期资料（超声心动图参数和并发症等）。
1.5 统计学分析
统计学分析使用SPSS 23.0软件。计量资料均服从正态分布，以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验。分类变量以例数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；对于不满足χ2检验要求的分类变量采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
1.6 伦理审查
本研究经安徽医科大学第一附属医院临床试验伦理委员会批准（PJ2022-13-37）。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
本研究共纳入56例患者，其中男32例、女24例，平均年龄（73.34±5.10）岁。A组31例，B组25例。两组患者年龄、性别、身高、体重、术前合并症、心功能分级（NYHA）差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者一般资料比较［例（%）/］
2.2 围术期并发症比较
两组均无术后开胸止血、左室破裂病例。其他主要并发症包括：植入永久起搏器3例，其中A组2例（6.5%），B组1例（4.0%），两组间差异无统计学意义（P=1.000）。A组植入瓣膜脱落中转外科开胸手术行植入瓣膜取出3例（9.7%），卒中1例（3.2%）；B组植入瓣中瓣1例（4.0%），中度以上瓣周漏1例（4.0%），两组间差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组患者围术期并发症比较［例（%）］
2.3 术前、术后30 d超声心动图参数比较
两组患者术后30 d左室舒张末期内径较术前明显减小（P<0.001），左室射血分数较术前明显增加（P=0.001），合并中度及以上二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）、三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）比例降低（P<0.05）。两组间比较，上述指标差异均无统计意义（P>0.05）；见表3。
表3
患者术前、术后30 d超声心动图参数比较［例（%）/］
3 讨论
TAVR的开展是心脏瓣膜病介入治疗的革命性进展，为主动脉瓣狭窄患者提供了新的治疗方法，尤其是对于严重的无法耐受外科手术的患者。近年来该术式在我国快速发展，其有效性在主动脉瓣狭窄患者中获得了多个临床研究[7-9]的证实。然而与主动脉瓣狭窄相比，单纯主动脉瓣反流具有不同的病理生理特点、解剖学结构和临床特点，这给单纯主动脉瓣反流患者的TAVR治疗带来了相当的难度及挑战[10]。主动脉瓣狭窄患者瓣膜上往往分布有结节状钙化灶，然而对于单纯主动脉瓣反流患者，其瓣膜上却没有这种钙化灶的分布。主动脉瓣瓣膜没有钙化，在进行主动脉造影时就缺少了作为参考的标志物，给确定主动脉根部的解剖结构以及瓣环位置带来困难，从而给人工介入生物瓣膜定位带来了一定挑战。钙化对于锚定人工瓣膜至关重要，要使得这些不缝合人工瓣膜得以锚定，正是自身钙化瓣膜与展开的人工瓣膜金属支撑架之间的巨大摩擦力。而对于单纯主动脉瓣反流患者而言，其主动脉瓣上往往缺少钙化灶，这样会使得介入人工生物瓣膜的充分锚定变得困难，从而会造成介入瓣膜的移位，甚至会发生明显的瓣周漏。随着新一代介入人工心脏瓣膜（J-Valve）应用于临床，单纯主动脉瓣关闭不全治疗的成功率大大提高。J-Valve与其他介入瓣膜相比，其优势在于设计了３个Ｕ形定位件，这对介入自膨胀式瓣膜的定位及锚定起着十分重要的作用。通过瓣膜支架的径向支撑力和定位件的轴向定位力双相垂直作用力将介入瓣膜锁定在释放位点。这样无需加大瓣膜尺寸即可获得满意的稳定性[11]。J-Valve具有定位准、瓣架低、路径短、易操作等优点，术后瓣膜移位、瓣周漏及房室传导阻滞的发生率明显降低。
主动脉瓣关闭不全主要的病理生理变化特点是由于主动脉瓣关闭不全引起的反流导致左室前负荷升高，长时间的前负荷升高使得左室发生重构，心室腔逐渐扩大，最终导致左室收缩能力下降、心功能减退[12]，于此同时扩大的心脏可能也会引起继发性功能性MR、TR。主动脉瓣狭窄时左室射血阻力增加，导致左室后负荷增加，长期左室后负荷升高引起心肌肥大、左室壁增厚，以克服增加的后负荷。长时间会导致左房代偿性扩大以及二尖瓣瓣环扩张，以上原因可引起功能性MR[13]、心功能减退，进而继发TR。本研究结果显示，TAVR治疗主动脉瓣关闭不全与主动脉瓣狭窄同样安全，且能够改善患者心功能。在植入永久起搏器、中转外科开胸、植入瓣中瓣、瓣周漏及卒中等术后并发症方面，两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。长期严重主动脉瓣病变导致心肌重构、心脏扩大、心功能降低，且继发功能性MR、TR，进一步加重患者心功能不全症状，增加患者远期死亡率[14-15]。本研究数据显示，主动脉瓣关闭不全患者与狭窄患者一样，术后心肌重构获得改善，表现在左室舒张末期内径较术前明显减小（P<0.05），继发性MR、TR比例较术前明显降低（P<0.05），且左室射血分数较术前显著增加（P<0.05），证实了患者心功能的改善。
综上所述，主动脉瓣关闭不全患者经心尖途径TAVR治疗安全且有效。但本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，具有一定的局限性。因此，需要加强多中心合作，积累更多病例，并且需要长时间的随访，以进一步证实经心尖途径TAVR治疗主动脉瓣关闭不全的安全性和有效性。
利益冲突：无。
作者贡献：时应路负责论文设计，数据采集与分析，论文撰写；张成鑫负责论文审阅与修改；郭志祥负责数据统计分析，病例随访；龚文辉负责研究设计与数据结果校对；葛圣林负责论文审阅与修改。
