引用本文： 马金辉, 张岚林, 阳晟, 董松波, 陈彧, 潘旭冬, 许尚栋, 郑军. 升主动脉包裹联合Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术治疗主动脉弓部病变的临床疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(9): 1313-1318. doi: 10.7507/1007-4848.202211084 复制
累及弓部的主动脉病变主要包括夹层、动脉瘤、溃疡、壁内血肿等。选择传统外科手术需要应用体外循环，代表性手术为深低温停循环下主动脉弓人工血管置换术，然而对高龄、高危、复杂合并症的患者而言，仍存在较高的并发症发生率和死亡率，即使在大的心血管中心早期死亡率也高达5%～15%[1]。过去几十年，随着腔内技术的发展，升主动脉和主动脉弓的腔内修复成为可能[2]，但全腔内治疗仍然存在较多的技术困难和并发症。依赖于解剖和病理生理，弓部病变可以采用杂交技术治疗，其中Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术定义为：开胸，非体外循环下，升主动脉-弓上三分支人工血管转流，完成弓部去分支，结合胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）[3]。但升主动脉Z0区作为支架锚定区存在一定风险，既往文献[4]报道术后发生逆撕Stanford A型主动脉夹层、内漏等并发症。我们前期也有支架近端刺破升主动脉壁导致逆撕夹层的案例。为了加固Z0锚定区，我们采用人工血管对升主动脉及部分主动脉弓进行包裹，取得良好的临床效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2019年3月—2022年3月首都医科大学附属北京安贞医院行升主动脉包裹联合Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术治疗累及弓部主动脉病变患者的临床资料。所有患者术前诊断均采用主动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）。彩色超声（彩超）评估心脏功能、双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉的直径和质量。纳入标准：Ⅰ型杂交合并升主动脉直径＞30 mm，同期行升主动脉包裹。排除标准：升主动脉直径＞50 mm，升主动脉夹层、壁内血肿，合并严重的主动脉瓣关闭不全、结缔组织病、升主动脉钙化。
1.2 手术方法
手术步骤参考既往文献[5]报道。患者于一站式杂交手术室全身麻醉，常规正中开胸或小切口，小切口采用胸骨上段倒“T”型，第4肋间横断胸骨。切开心包，游离升主动脉、无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉。根据术前CTA测量数据，主干选择直径12～18 mm，分支选择直径8～12 mm的人工血管，自制成双“Y”型血管。全身肝素化，活化凝血时间（activated clotting time，ACT）>250 s。侧壁钳阻断部分升主动脉，切开升主动脉前壁，双“Y”型血管主干近端与升主动脉前壁端侧吻合。依次分别阻断无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，近端缝闭，分别与血管主干远端、分支血管、另一分支血管端端吻合，完成弓部去分支；见图1。
图1
升主动脉包裹联合Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术
a：术前主动脉CTA提示复杂B型主动脉夹层；b：双“Y”形人工血管与升主动脉端侧吻合；c：弓部去分支重建无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，升主动脉包裹；d：升主动脉根部造影，精确定位和测量数据；e：覆膜支架腔内修复术，释放支架覆盖病变；f：术后复查主动脉CTA显示支架形态良好，真腔打开满意，无逆撕A型夹层、内漏、移位等；CTA：CT血管造影
升主动脉包裹：（1）使用26～30 mm人工血管；（2）包裹近端升主动脉至窦管交界，长度至少＞2 cm；（3）包裹远端升主动脉及右半弓、无名动脉和左颈总动脉断端；（4）7×17无创线间断水平褥式缝合；（5）打结后使Z0锚定区直径从≥40 mm缩小至＜30 mm。
TEVAR：经股动脉置入猪尾导管至升主动脉高压造影，明确病变位置，精确测量数据，主动脉覆膜支架放大率（oversizing）控制在20%以内，支架远端不超过T10水平，选择合适支架，常规由近端向远端精准释放。
1.3 术后评估和随访
术后常规服用阿司匹林肠溶片，每日75 mg抗血小板治疗。术后评估围术期相关并发症及其预后。出院前复查彩超或主动脉CTA了解主动脉有无逆撕夹层、内漏等；支架是否移位、扭曲、变形等；人工血管有无狭窄、闭塞，是否通畅。随访根据电话或院内复查资料，所有患者建议术后3个月、6个月、每年复查1次主动脉CTA。随访内容包括术后存活情况、再干预手术情况、主动脉相关事件、脊髓损伤恢复情况等。
1.4 统计学分析
数据分析采用SPSS 22.0软件。Shapiro-Wilk用于检验计量资料是否服从正态分布，若呈正态分布采用均数±标准差（
±s）描述；若不符合正态分布，则采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。计数资料采用例数和百分比（%）描述。
1.5 伦理审查
2 结果
2.1 术前资料
共纳入44例患者，其中男35例、女9例，中位年龄63.0（57.5，64.6）岁，范围28～78岁。平均升主动脉直径（37.7±4.2）mm，范围30～49 mm。B型主动脉夹层13例，溃疡11例，动脉瘤10例，壁内血肿5例，溃疡合并壁内血肿2例，假性动脉瘤1例，憩室1例，创伤性主动脉损伤1例，所有病变均累及主动脉弓。EuroSCOREⅡ得分8.4%±0.7%（>7%为高危患者）。术前基线资料见表1。
表1
44例患者术前基线资料［例（%）/
±s/M（P25，P75）］
2.2 手术资料
44例患者手术过程顺利，全部采用升主动脉包裹，技术成功率100.0%。14例（31.8%）选择了胸骨上端小切口。平均手术时间（6.2±1.2） h，中位呼吸机使用时间20.0（22.6，55.5）h，中位ICU停留时间22.0（30.3，60.7）h，中位住院时间17.0（16.3，22.0）d。29例（65.9%）围术期未输血。7例（15.9%）同期行冠状动脉造影术、肾动脉支架植入术、髂动脉球囊扩张术、髂动脉支架植入术等介入手术。主动脉覆膜支架共植入82枚，中位数2.0（1.7，2.1）枚；见表2。
表2
44例患者围术期临床资料［例（%）/
±s/M（P25，P75）］
2.3 围术期并发症
术后胸腔积液15例（34.1%），肝功能不全8例（18.2%），脊髓损伤6例（13.6%），肺不张4例（9.1%），肺部感染3例（6.8%），肾功能不全2例（4.5%），心包积液2例（4.5%），消化道出血2例（4.5%），脑卒中1例（2.3%），气管切开1例（2.3%），伤口延迟愈合1例（2.3%），股动脉血栓形成1例（2.3%）行股动脉切开取栓术。虽经积极治疗，1例患者术后第5 d仍因脑卒中、急性肾功能衰竭、消化道出血等多器官功能衰竭死亡，围术期死亡率2.3%，其余43例患者存活出院。出院前均复查主动脉CTA显示支架定位良好，病变覆盖良好，B型夹层远端真腔打开满意，无逆撕夹层、内漏、移位发生。
2.4 术后随访
所有出院患者完成随访（随访率100.0%），中位随访时间14.5（6～42）个月。随访主动脉CTA均无逆撕夹层、内漏、移位、假性动脉瘤、血管扭曲、闭塞等并发症。1例脊髓损伤患者出院后长期卧床，于术后2年突发死亡，2例脊髓损伤患者下肢肌力完全恢复，其余3例脊髓损伤患者下肢肌力均不同程度恢复；见表3。2例出现头晕、视物重影，2例存在背痛、伤口疼痛不适，1例术后3个月因支架远端附近新发夹层再次行TEVAR，1例术后2个月因合并腹主动脉瘤行腔内隔绝术。
表3
6例脊髓损伤患者临床资料
3 讨论
近些年随着TEVAR技术的发展，采用杂交手术治疗累及弓部的主动脉病变的经验越来越丰富，2020年我国发布了相应的专家共识[3]。目前国内关于Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术的报道较少。对于高龄、高危、复杂合并症患者来说，Ⅰ型杂交无需体外循环，避免了体外循环及深低温停循环带来的脑损伤、肺损伤、内脏缺血等相关并发症，弓部去分支技术缩短了手术时间，简化了手术操作，易于推广，既往研究[6-7]结果也令人鼓舞。但Z0 区作为支架锚定区存在逆撕夹层、内漏、移位等风险，安全性和持久性仍存在质疑，主要原因可能在于：（1）目前所有的覆膜支架都不是为Z0区设计的，所需支架直径常偏大、对动脉壁的径向支撑力较强，同时升主动脉受到了术中钳夹损伤、血流冲击和解剖成角的影响[3]；（2）目前覆膜支架经股动脉逆行释放，有些病例可能适合顺行释放；（3）Ⅰ型内漏最主要的原因可能在于近端锚定区的长度不足或质量不佳，还有近端过大的支架放大率。
本研究所有手术采用双“Y” 形人工血管重建弓部分支，再行升主动脉包裹，好处在于：（1）双“Y”形血管更有利于分支吻合，避免移植血管打折、扭转等，从而避免了血管闭塞和灌注不良。（2）可以延长并加固近端锚定区，避免了“鸟嘴”现象[8]，防止内漏。研究[9-10]表明近端锚定区长度＞2.5 cm，内漏的发生率可降至0%。而且，充足的近端锚定区对于支架的长久固定至关重要。（3）缩小了升主动脉直径，避免了植入直径过大的覆膜支架。De Rango等[11]认为升主动脉直径＞37 mm会增加逆撕夹层的风险，实际上弓部开放手术患者中仅7%～17%符合杂交手术的解剖要求。有研究[12]表明升主动脉直径＞40 mm，支架＞42 mm，逆撕夹层的风险大大增加。Hsu等[13]报道了11例升主动脉包裹联合Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术，升主动脉的直径从42.1 mm环缩到37.2 mm，支架放大率10%～20%，5年随访结果满意。本研究经过升主动脉包裹后，升主动脉直径缩小至30 mm以下，升主动脉植入的支架最大直径为36 mm。（4）消除了升主动脉搏动性，预防了动脉扩张、再发破口、假性动脉瘤、支架移位等并发症。梁凯等[14]报道了Ⅱ型杂交全主动脉弓修复术支架释放过程中向远端移位，后通过人工血管环缩包裹加固，复查造影无内漏发生，也验证了升主动脉包裹可以预防支架移位。（5）宽松的支架放大率。一般来说B型夹层要避免植入放大率＞10%的支架[1]。本研究中由于增强了锚定区强度，我们控制在20%的支架放大率，使得临床应用中支架选择有了更多的可能。得益于升主动脉包裹，本研究围术期及随访期间均无逆撕夹层、内漏、移位等严重并发症发生。
主动脉弓部病变的标准手术方式仍然是开放手术，杂交手术多用于高危患者，两者的对比结果出现选择偏差。倾向性评分匹配研究[15-16]显示，杂交手术与开放手术死亡率相近，但杂交手术患者恢复快、住院时间短，但再干预率高，更适用于高危患者。Preventza等[17]认为由于病变特点不同，哪种手术方式更有优势，尚无法得到确切的结论，对于不能耐受体外循环和心脏停跳的高危患者，杂交手术提供了一种新的选择。根据我们的经验，对于老年患者、心脑血管手术病史、复杂合并症、不愿意接受弓部开放手术风险的患者，可以考虑选择杂交手术。本研究中患者中位年龄63.0岁，高危因素多，EuroSCOREⅡ得分8.4%。31.8%的患者采用胸骨上端小切口，进一步减轻了手术创伤。65.9%的患者无需输血，避免了输血相关并发症。15.9%的患者同期行冠状动脉造影、肾动脉支架植入等介入手术，减少了患者多次手术的痛苦和花费。
腔内修复术覆盖肋间动脉，脊髓供血受到不同程度的影响，术后可能会出现即刻或迟发性截瘫。一项Meta分析[18]报道了956例弓部去分支和
本研究也有一些不足：（1）随访时间较短，远期随访结局及死亡率还有待观察；（2）升主动脉包裹技术缺乏随机对照研究支持，也没有对照Ⅱ型或Ⅲ型全主动脉弓修复术；（3）缺乏多中心、大样本的临床研究。
综上所述，Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术由弓部去分支技术和腔内修复术组成，避免了体外循环，升主动脉包裹加固了近端锚定区，这种手术方式技术成功率高、安全有效、死亡率和并发症发生率低，需要警惕的是有脊髓损伤风险，对于高龄、高风险、复杂合并症且累及弓部的主动脉病变患者是一种安全有效的治疗选择。
利益冲突：无。
作者贡献：马金辉负责论文的总体设计和撰写；张岚林、阳晟负责数据采集和统计分析；陈彧、董松波负责论文撰写指导；潘旭冬、许尚栋、郑军负责论文批评性审阅。
累及弓部的主动脉病变主要包括夹层、动脉瘤、溃疡、壁内血肿等。选择传统外科手术需要应用体外循环，代表性手术为深低温停循环下主动脉弓人工血管置换术，然而对高龄、高危、复杂合并症的患者而言，仍存在较高的并发症发生率和死亡率，即使在大的心血管中心早期死亡率也高达5%～15%[1]。过去几十年，随着腔内技术的发展，升主动脉和主动脉弓的腔内修复成为可能[2]，但全腔内治疗仍然存在较多的技术困难和并发症。依赖于解剖和病理生理，弓部病变可以采用杂交技术治疗，其中Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术定义为：开胸，非体外循环下，升主动脉-弓上三分支人工血管转流，完成弓部去分支，结合胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）[3]。但升主动脉Z0区作为支架锚定区存在一定风险，既往文献[4]报道术后发生逆撕Stanford A型主动脉夹层、内漏等并发症。我们前期也有支架近端刺破升主动脉壁导致逆撕夹层的案例。为了加固Z0锚定区，我们采用人工血管对升主动脉及部分主动脉弓进行包裹，取得良好的临床效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2019年3月—2022年3月首都医科大学附属北京安贞医院行升主动脉包裹联合Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术治疗累及弓部主动脉病变患者的临床资料。所有患者术前诊断均采用主动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）。彩色超声（彩超）评估心脏功能、双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉的直径和质量。纳入标准：Ⅰ型杂交合并升主动脉直径＞30 mm，同期行升主动脉包裹。排除标准：升主动脉直径＞50 mm，升主动脉夹层、壁内血肿，合并严重的主动脉瓣关闭不全、结缔组织病、升主动脉钙化。
1.2 手术方法
手术步骤参考既往文献[5]报道。患者于一站式杂交手术室全身麻醉，常规正中开胸或小切口，小切口采用胸骨上段倒“T”型，第4肋间横断胸骨。切开心包，游离升主动脉、无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉。根据术前CTA测量数据，主干选择直径12～18 mm，分支选择直径8～12 mm的人工血管，自制成双“Y”型血管。全身肝素化，活化凝血时间（activated clotting time，ACT）>250 s。侧壁钳阻断部分升主动脉，切开升主动脉前壁，双“Y”型血管主干近端与升主动脉前壁端侧吻合。依次分别阻断无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，近端缝闭，分别与血管主干远端、分支血管、另一分支血管端端吻合，完成弓部去分支；见图1。
图1
升主动脉包裹联合Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术
a：术前主动脉CTA提示复杂B型主动脉夹层；b：双“Y”形人工血管与升主动脉端侧吻合；c：弓部去分支重建无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，升主动脉包裹；d：升主动脉根部造影，精确定位和测量数据；e：覆膜支架腔内修复术，释放支架覆盖病变；f：术后复查主动脉CTA显示支架形态良好，真腔打开满意，无逆撕A型夹层、内漏、移位等；CTA：CT血管造影
升主动脉包裹：（1）使用26～30 mm人工血管；（2）包裹近端升主动脉至窦管交界，长度至少＞2 cm；（3）包裹远端升主动脉及右半弓、无名动脉和左颈总动脉断端；（4）7×17无创线间断水平褥式缝合；（5）打结后使Z0锚定区直径从≥40 mm缩小至＜30 mm。
TEVAR：经股动脉置入猪尾导管至升主动脉高压造影，明确病变位置，精确测量数据，主动脉覆膜支架放大率（oversizing）控制在20%以内，支架远端不超过T10水平，选择合适支架，常规由近端向远端精准释放。
1.3 术后评估和随访
术后常规服用阿司匹林肠溶片，每日75 mg抗血小板治疗。术后评估围术期相关并发症及其预后。出院前复查彩超或主动脉CTA了解主动脉有无逆撕夹层、内漏等；支架是否移位、扭曲、变形等；人工血管有无狭窄、闭塞，是否通畅。随访根据电话或院内复查资料，所有患者建议术后3个月、6个月、每年复查1次主动脉CTA。随访内容包括术后存活情况、再干预手术情况、主动脉相关事件、脊髓损伤恢复情况等。
1.4 统计学分析
数据分析采用SPSS 22.0软件。Shapiro-Wilk用于检验计量资料是否服从正态分布，若呈正态分布采用均数±标准差（±s）描述；若不符合正态分布，则采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。计数资料采用例数和百分比（%）描述。
1.5 伦理审查
2 结果
2.1 术前资料
共纳入44例患者，其中男35例、女9例，中位年龄63.0（57.5，64.6）岁，范围28～78岁。平均升主动脉直径（37.7±4.2）mm，范围30～49 mm。B型主动脉夹层13例，溃疡11例，动脉瘤10例，壁内血肿5例，溃疡合并壁内血肿2例，假性动脉瘤1例，憩室1例，创伤性主动脉损伤1例，所有病变均累及主动脉弓。EuroSCOREⅡ得分8.4%±0.7%（>7%为高危患者）。术前基线资料见表1。
表1
44例患者术前基线资料［例（%）/±s/M（P25，P75）］
2.2 手术资料
44例患者手术过程顺利，全部采用升主动脉包裹，技术成功率100.0%。14例（31.8%）选择了胸骨上端小切口。平均手术时间（6.2±1.2） h，中位呼吸机使用时间20.0（22.6，55.5）h，中位ICU停留时间22.0（30.3，60.7）h，中位住院时间17.0（16.3，22.0）d。29例（65.9%）围术期未输血。7例（15.9%）同期行冠状动脉造影术、肾动脉支架植入术、髂动脉球囊扩张术、髂动脉支架植入术等介入手术。主动脉覆膜支架共植入82枚，中位数2.0（1.7，2.1）枚；见表2。
表2
44例患者围术期临床资料［例（%）/±s/M（P25，P75）］
2.3 围术期并发症
术后胸腔积液15例（34.1%），肝功能不全8例（18.2%），脊髓损伤6例（13.6%），肺不张4例（9.1%），肺部感染3例（6.8%），肾功能不全2例（4.5%），心包积液2例（4.5%），消化道出血2例（4.5%），脑卒中1例（2.3%），气管切开1例（2.3%），伤口延迟愈合1例（2.3%），股动脉血栓形成1例（2.3%）行股动脉切开取栓术。虽经积极治疗，1例患者术后第5 d仍因脑卒中、急性肾功能衰竭、消化道出血等多器官功能衰竭死亡，围术期死亡率2.3%，其余43例患者存活出院。出院前均复查主动脉CTA显示支架定位良好，病变覆盖良好，B型夹层远端真腔打开满意，无逆撕夹层、内漏、移位发生。
2.4 术后随访
所有出院患者完成随访（随访率100.0%），中位随访时间14.5（6～42）个月。随访主动脉CTA均无逆撕夹层、内漏、移位、假性动脉瘤、血管扭曲、闭塞等并发症。1例脊髓损伤患者出院后长期卧床，于术后2年突发死亡，2例脊髓损伤患者下肢肌力完全恢复，其余3例脊髓损伤患者下肢肌力均不同程度恢复；见表3。2例出现头晕、视物重影，2例存在背痛、伤口疼痛不适，1例术后3个月因支架远端附近新发夹层再次行TEVAR，1例术后2个月因合并腹主动脉瘤行腔内隔绝术。
表3
6例脊髓损伤患者临床资料
3 讨论
近些年随着TEVAR技术的发展，采用杂交手术治疗累及弓部的主动脉病变的经验越来越丰富，2020年我国发布了相应的专家共识[3]。目前国内关于Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术的报道较少。对于高龄、高危、复杂合并症患者来说，Ⅰ型杂交无需体外循环，避免了体外循环及深低温停循环带来的脑损伤、肺损伤、内脏缺血等相关并发症，弓部去分支技术缩短了手术时间，简化了手术操作，易于推广，既往研究[6-7]结果也令人鼓舞。但Z0 区作为支架锚定区存在逆撕夹层、内漏、移位等风险，安全性和持久性仍存在质疑，主要原因可能在于：（1）目前所有的覆膜支架都不是为Z0区设计的，所需支架直径常偏大、对动脉壁的径向支撑力较强，同时升主动脉受到了术中钳夹损伤、血流冲击和解剖成角的影响[3]；（2）目前覆膜支架经股动脉逆行释放，有些病例可能适合顺行释放；（3）Ⅰ型内漏最主要的原因可能在于近端锚定区的长度不足或质量不佳，还有近端过大的支架放大率。
本研究所有手术采用双“Y” 形人工血管重建弓部分支，再行升主动脉包裹，好处在于：（1）双“Y”形血管更有利于分支吻合，避免移植血管打折、扭转等，从而避免了血管闭塞和灌注不良。（2）可以延长并加固近端锚定区，避免了“鸟嘴”现象[8]，防止内漏。研究[9-10]表明近端锚定区长度＞2.5 cm，内漏的发生率可降至0%。而且，充足的近端锚定区对于支架的长久固定至关重要。（3）缩小了升主动脉直径，避免了植入直径过大的覆膜支架。De Rango等[11]认为升主动脉直径＞37 mm会增加逆撕夹层的风险，实际上弓部开放手术患者中仅7%～17%符合杂交手术的解剖要求。有研究[12]表明升主动脉直径＞40 mm，支架＞42 mm，逆撕夹层的风险大大增加。Hsu等[13]报道了11例升主动脉包裹联合Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术，升主动脉的直径从42.1 mm环缩到37.2 mm，支架放大率10%～20%，5年随访结果满意。本研究经过升主动脉包裹后，升主动脉直径缩小至30 mm以下，升主动脉植入的支架最大直径为36 mm。（4）消除了升主动脉搏动性，预防了动脉扩张、再发破口、假性动脉瘤、支架移位等并发症。梁凯等[14]报道了Ⅱ型杂交全主动脉弓修复术支架释放过程中向远端移位，后通过人工血管环缩包裹加固，复查造影无内漏发生，也验证了升主动脉包裹可以预防支架移位。（5）宽松的支架放大率。一般来说B型夹层要避免植入放大率＞10%的支架[1]。本研究中由于增强了锚定区强度，我们控制在20%的支架放大率，使得临床应用中支架选择有了更多的可能。得益于升主动脉包裹，本研究围术期及随访期间均无逆撕夹层、内漏、移位等严重并发症发生。
主动脉弓部病变的标准手术方式仍然是开放手术，杂交手术多用于高危患者，两者的对比结果出现选择偏差。倾向性评分匹配研究[15-16]显示，杂交手术与开放手术死亡率相近，但杂交手术患者恢复快、住院时间短，但再干预率高，更适用于高危患者。Preventza等[17]认为由于病变特点不同，哪种手术方式更有优势，尚无法得到确切的结论，对于不能耐受体外循环和心脏停跳的高危患者，杂交手术提供了一种新的选择。根据我们的经验，对于老年患者、心脑血管手术病史、复杂合并症、不愿意接受弓部开放手术风险的患者，可以考虑选择杂交手术。本研究中患者中位年龄63.0岁，高危因素多，EuroSCOREⅡ得分8.4%。31.8%的患者采用胸骨上端小切口，进一步减轻了手术创伤。65.9%的患者无需输血，避免了输血相关并发症。15.9%的患者同期行冠状动脉造影、肾动脉支架植入等介入手术，减少了患者多次手术的痛苦和花费。
腔内修复术覆盖肋间动脉，脊髓供血受到不同程度的影响，术后可能会出现即刻或迟发性截瘫。一项Meta分析[18]报道了956例弓部去分支和
本研究也有一些不足：（1）随访时间较短，远期随访结局及死亡率还有待观察；（2）升主动脉包裹技术缺乏随机对照研究支持，也没有对照Ⅱ型或Ⅲ型全主动脉弓修复术；（3）缺乏多中心、大样本的临床研究。
综上所述，Ⅰ型杂交全主动脉弓修复术由弓部去分支技术和腔内修复术组成，避免了体外循环，升主动脉包裹加固了近端锚定区，这种手术方式技术成功率高、安全有效、死亡率和并发症发生率低，需要警惕的是有脊髓损伤风险，对于高龄、高风险、复杂合并症且累及弓部的主动脉病变患者是一种安全有效的治疗选择。
利益冲突：无。
作者贡献：马金辉负责论文的总体设计和撰写；张岚林、阳晟负责数据采集和统计分析；陈彧、董松波负责论文撰写指导；潘旭冬、许尚栋、郑军负责论文批评性审阅。
