本文报道了3例在东部战区总医院接受新辅助免疫治疗联合体部立体定向放疗的Ⅲ/N2期非小细胞肺癌患者的临床结局，其中男2例、女1例，平均年龄65.7岁。患者在接受体部立体定向放疗1周后接受了2剂程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂特瑞普利单抗治疗，并计划在第2次给药后4～6周进行手术。1例患者达到完全病理学缓解，1例患者达到主要病理学缓解，1例患者残留20%肿瘤，未达到主要病理学缓解。特瑞普利单抗联合体部立体定向放疗作为新辅助治疗副作用少，且治疗没有造成手术延误。
引用本文： 王振, 顾浩宇, 罗静, 朱熙煦, 宋勇, 申翼, 强勇. 新辅助免疫治疗联合体部立体定向放疗Ⅲ/N2期非小细胞肺癌三例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(8): 1210-1216. doi: 10.7507/1007-4848.202210022 复制
Ⅲ期可切除非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者5年生存率为13%～36%，且大多数患者有术后肿瘤复发[1]。在接受包括手术在内的多模式治疗的Ⅲ期NSCLC患者中，很少有报告>5年长期生存结果的患者。围手术期以铂为基础的新辅助化疗的生存率仅比单纯手术高5%，且发生三级或更高毒副作用的概率>60%[2]。同时，在新辅助化疗中联合放疗并不能提高Ⅲ/N2期NSCLC患者无事件生存率或总生存率[3]。因此，新辅助治疗方案一直是临床医生研究的重点。
目前，程序性细胞死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PD-1）抑制剂为肺癌患者的治疗提供了重要选择。对于Ⅲ期不能切除的NSCLC且放化疗后无进展的患者，这些抗体可以激活抗肿瘤免疫，导致肿瘤缩小，提高存活率[4-5]。在新辅助治疗方面，Forde等[6]在纳入22例早期NSCLC患者的研究中首次报道了新辅助纳武单抗的安全性和有效性，术后主要病理学缓解（major pathologic response，MPR）率为45%，高于传统新辅助化疗（20%～30%）。
本研究报道3例Ⅲ期NSCLC患者在东部战区总医院接受新辅助免疫疗法联合体部立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和手术治疗的结果。患者在第1周接受SBRT，然后每3周静脉注射两剂特瑞普利单抗（PD-1抑制剂，240 mg），计划在第2次注射后大约4～6周进行手术，后特瑞普利单抗维持性治疗1年。主要终点是安全性和可行性，次要终点是病理学缓解率。
临床资料 患者1，男，68岁，主诉咳嗽、咳血痰，2020年6月于我院接受治疗。有吸烟史（50包年），无明显其他病史。CT引导下经皮肺穿刺活检显示原发灶为低分化腺癌（图1a）。免疫组织化学（组化）结果显示：TTF-1表达（3+），NapsinA阳性（1+），P40阴性，Ki-67指数20%，80%的癌细胞有PD-1配体（PD-1 ligand，PD-L1）表达（图1b），未见ALK和ROS-1表达。
图1
患者1的病理学检测
a：治疗前肿瘤活检的苏木精-伊红染色显示浸润性腺癌，低分化，腺泡实性亚型；b：程序性细胞死亡蛋白-1配体高表达，肿瘤细胞阳性比例评分约80%；c～d：分别为左侧上肺病变区和肺门淋巴结术后病理，广泛纤维化坏死，无存活癌细胞残留
下一代测序（next generation sequencing，NGS）技术没有发现任何酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）靶向突变和高肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB，18.46 Muts/Mb）。根据脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描结合CT（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，FDG-PET/CT）（图2a）和增强脑部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），TNM分期（第8版）为cT3cN2bcM0期，与cⅢB分期一致。T3分期是基于肿瘤大小（6.7 cm），N2分期是基于4L和5区纵隔淋巴结的高代谢增大，但没有细胞和组织学证实。
图2
患者1的放射学检查
a：正电子发射计算机断层扫描基线显示左上肺叶肺门附近有一肿块，大小约6.7 cm×4.2 cm，最大标准摄取值为17.7；b：治疗前胸部CT扫描；c：治疗后胸部CT扫描，左上肺病变缩小，放射学评估为肿瘤部分缓解
患者在第1周接受SBRT（50 Gy/5f），随后接受两周期特瑞普利单抗（240 mg，每3周1次）。剂量当量采用线性二次模型估计，并假设a/b=10 Gy for the tumor。生物等效剂量为100 Gy。两周期特瑞普利单抗治疗后CT扫描，疗效评估为肿瘤部分缓解，左肺肿块显著减小（图2b～c）。此外，完善颅脑MRI排除脑转移。于2020年9月，即结束特瑞普利单抗治疗4周后，行开胸左上肺癌根治切除、左下肺动脉袖状成形、淋巴结清扫术（分别清扫4L、5、6、7、9、10、11、12、13、14组淋巴结），切缘完整，未见癌细胞累及。
切除的肺和淋巴结组织学分析显示，除肺坏死和纤维化外，并未发现残留的肿瘤细胞（图1c～d）。根据病理学TNM分期（第8版）为ypT0ypN0期（R0切除）。术后继续特瑞普利单抗辅助治疗。2021年3月，即手术切除6个月后，患者仍处于完全缓解状态，但出现了2级放射性肺纤维化和2级免疫相关瘙痒。
患者2，男，63岁，主诉左侧胸痛，2020年6月于我院接受治疗。有吸烟史（40包年），无明显其他病史。CT引导下经皮肺穿刺术活检显示原发灶为低分化腺癌（图3a）。免疫组化显示：TTF-1表达（2+），NapsinA阳性（2+），CKpan阳性（3+），Ki-67指数30%，PD-L1阴性（图3b），少量CD4＋T细胞和CD8＋T细胞浸润（图3c～d）。
图3
患者2的病理学检测
a：治疗前肿瘤活检病理显示低分化腺癌；b：程序性细胞死亡蛋白-1配体阴性（肿瘤细胞阳性比例评分0）；c：少量CD4+T细胞浸润（CD4+T细胞在热点区约占5%）；d：少量CD8+T细胞浸润（CD8+T细胞在热点区约占10%）；e：术后病理显示低分化浸润性腺癌；f：术后免疫组化显示程序性细胞死亡蛋白-1配体阴性（肿瘤细胞阳性比例评分1%）；g～h：分别为术后CD4＋T细胞和CD8＋T细胞浸润，分别占热点区约10%和15%，此外还可见大片的坏死斑块、组织细胞反应和胆固醇晶体沉积
基因检测提示：EGFR、ROS1、HER2、NRAS、BRAF、PIK3CA、KRAS和ALK试验均为阴性。基于增强CT和脑MRI的TNM分期（第8版）为cT3cN2a2cM0期，与cⅢB疾病分期一致。CT显示左下叶有2个相邻的病灶，其直径分别为4.0 cm和2.7 cm。隆突下淋巴结短径1.0 cm。
该患者还接受了左下肺病变的SBRT（50 Gy/5f）和两周期的特瑞普利单抗（240 mg，每3周1次）治疗。两周期的特瑞普利单抗治疗后，CT扫描显示轻微反应：左下肺病变缩小29%（图4）。
图4
患者2的放射学检查
a～b：新辅助治疗前胸部CT显示左肺下叶两个相邻病变；c～d：新辅助治疗后胸部CT显示病变收缩29%
术前完善颅脑MRI检查排除脑转移。于2020年9月即第2次给药后4周，行胸腔镜下左下肺叶切除术和淋巴结清扫术（清扫第5～6，7～9，10～14组淋巴结），切缘完整，未见癌细胞累及。
术后肺和淋巴结标本中可见浸润性腺癌，并伴有大量坏死细胞（图3e）。PD-L1的表达水平也增加（图3f）。对所有病变的综合评价显示肿瘤残留占20%。CD4+T细胞和CD8+T细胞的数量明显增加（图3g～h）。因此，病理TNM分期为ypT3ypN2期（R0切除）。术后继续特瑞普利单抗维持治疗。手术切除5个月后，患者共计接受6个周期的免疫维持治疗，并且没有观察到不良反应。
患者3，女，66岁，2020年5月于我院接受治疗。该患者有脑梗死、高血压和糖尿病，并长期口服抗凝药物，无吸烟史。CT引导下经皮肺穿刺术活检的组织学分析显示原发灶为肺腺癌（图5a）。免疫组化显示：TTF-1表达（+），NapsinA阴性（−），Ki-67指数10%，PD-L1在10%的癌细胞中表达。NGS未发现任何TKI靶向突变，酪氨酸激酶受体2阳性。根据FDG-PET/CT和增强MRI，TNM分期为cT2acN2a2cM0期，与cⅢA疾病分期一致。左上叶病变大小为32 mm，最大标准摄取值（maximum standard uptake value，SUVmax）为9.35。肺门和纵隔6区（腹主动脉弓旁）转移淋巴结的SUVmax分别为8.1和8.8（图5b～c）。
图5
患者3的病理学和放射学检查
a：治疗前肿瘤活检的苏木精-伊红染色显示浸润性腺癌；b：左上肺叶后段可见圆形肿块，大小约32 mm×27 mm，最大标准摄取值为9.35；c：左肺门、纵隔6区可见多发肿大淋巴结，最大标准摄取值分别为8.1和8.8；d：治疗后肺门淋巴结无残留活癌细胞
由于急性脑梗死，手术无法进行。因此，患者选择先接受新辅助治疗，然后根据情况进行手术。左下肺病灶采用SBRT（50 Gy/5f）联合两周期的特瑞普利单抗（240 mg，每3周1次）治疗。两周期的特瑞普利单抗治疗后CT扫描显示轻微反应：左肺肿块减少20%。脑部MRI排除脑转移瘤。然而脑梗死再次发生，所以首先对脑梗死进行短暂治疗后，特瑞普利单抗治疗于2020年9月1日和24日实施。
患者于2020年12月1日行开胸左上肺叶切除和淋巴结清扫术（清扫5～6，7，9，10，11，12组淋巴结），切缘完整，未见癌细胞累及。术后病理显示病变内轻度腺体发育不良，浸润性腺癌。可见间质增生、变性、坏死，并有大量慢性炎症细胞和组织细胞浸润。纵隔和肺门淋巴结均为阴性（图5d）。综合评价，残留肿瘤细胞占1%，达到MPR。因此，病理TNM分期（第8版）为ypT3ypN0期（R0切除）。术后出现胸痛（数字疼痛评分5分），并在术后1个月逐渐好转。目前患者正在接受4个周期的免疫维持治疗，未观察到3级及以上不良反应。
本研究经东部战区总医院伦理委员会审核批准（2019NZKY-025-01），患者和参与者都提供了书面知情同意书。
讨论 本研究3例患者中，1例完全病理学缓解，1例MPR，1例残留20%肿瘤。没有因毒副作用而延迟手术，也没有严重围手术期并发症和3级及以上肺炎发生。我们的结果与其他关于新辅助免疫治疗的研究[6-7]相似。放射学和病理学上的缓解是不同的，持续性肿瘤肿块并不代表残留的活动性癌症。
在化疗时代，新辅助化疗联合放疗并不能改善Ⅲ/N2期NSCLC的MPR率、无事件率和总体生存率，可能的原因是常规放疗剂量不足、手术间期时间长[3]。SBRT是一种精确的放疗模型，可以显著增加辐射剂量，同时减少对正常组织的损伤，在治疗肺癌和诱导抗肿瘤免疫反应方面疗效良好且优于常规放疗[8-11]。新辅助SBRT被证实耐受性良好、安全，早期NSCLC在SBRT治疗后MPR率为60%[12]。但对于Ⅲ/N2期NSCLC，需要与更有效的系统治疗相结合。免疫检查点抑制剂的出现为NSCLC的治疗带来了新希望。与新辅助化疗相比，新辅助抗PD-1或抗PD-L1单药治疗早期NSCLC的MPR率更高[6,13-14]。放疗通过释放新抗原诱导免疫原性细胞死亡，上调主要组织相容性复合体Ⅰ类表达和肿瘤浸润性免疫细胞来增强免疫应答[15-18]。在Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者中进行的新辅助德瓦鲁（durvalumab）单抗联合或不联合SBRT的随机2期试验[19]结果显示，durvalumab单抗联合SBRT（8 Gy×3组分）与高MPR率有关（53.3% vs. 6.7%，P<0.0001）。与本研究的一个不同之处是，50 Gy/5次的照射剂量相当于100 Gy/次的照射剂量，远高于8 Gy/3次的照射剂量（43.2 Gy）。虽然没有发生3级以上毒性反应，但是否需要如此高的放射剂量值得商榷。
对于不能切除的局部晚期NSCLC，标准胸部照射范围包括肺部病灶和肿瘤相关引流淋巴结（draining lymph node，DLN）。与此相反，在我们的研究中，对肺部病灶进行了SBRT，DLN未受到照射。主要考虑因素如下：（1）DLN是树突状细胞激活抗原特异性CD8+T细胞的主要部位[20]；（2）大剂量照射肺部病变和转移的淋巴结并不能给患者带来生存获益，免疫系统的高剂量辐射与第三阶段NSCLC最终治疗后的肿瘤进展和死亡相关[21-22]；（3）临床前研究[23]表明，DLN的照射通过改变趋化因子的表达和CD8+T细胞的转运来抑制适应性免疫反应，所以当SBRT与免疫治疗相结合时，把DLN的放射区域排除是值得考虑的；（4）场外效率由常规放疗的10%提高到SBRT联合免疫治疗的38%[24]。对肺部病变进行SBRT治疗，不仅降低了手术难度，而且减少了放疗对淋巴结的损伤。本研究的3例患者中，患者1和患者3在新辅助治疗前通过PET/CT检查证实有淋巴结转移。新辅助治疗后，术中采集淋巴结标本未发现癌细胞。上述结果表明，即使淋巴结转移没有接受放疗，也可以获得良好的控制，这可能是免疫治疗和SBRT引起的非局部性效应导致的。
与PD-L1阳性患者相比，SBRT联合免疫检查点抑制剂对PD-L1阴性患者的生存预后改善更明显。Theelen等[25]的一项Ⅱ期临床研究中，对晚期NSCLC患者的单个肿瘤病变进行了SBRT，后采用派姆单抗治疗。亚组分析表明，PD-L1阴性肿瘤患者的无进展生存期和总生存期显著延长，这表明放疗可能改变PD-L1阴性肿瘤的微环境，从而促进派姆单抗的作用。本研究中，患者2在治疗前PD-L1阴性。术后标本与细针抽吸标本相比，CD4+T细胞和CD8+T细胞计数升高。虽然患者1的PD-L1表达为80%，但将术前穿刺活检和术后标本进行比较，CD4+T细胞和CD8+T细胞并没有增加。未来需进一步评估PD-L1表达对治疗前后CD4+T细胞和CD8+T细胞的影响。
尽管SBRT联合PD-1抑制剂临床疗效较好，但联合用药可能引起重叠损伤，导致致死性重组相关免疫反应发生率高于单药治疗[26]。本研究发现特瑞普利单抗联合SBRT作为新辅助治疗几乎无副作用，该治疗没有导致手术延迟。但本研究仅在3例患者中进行了新辅助免疫治疗联合SBRT治疗，且随访期较短。由于数据有限，未来需要更大规模的研究证实该方案的安全性和长期有效性。目前，评估新辅助免疫疗法联合放疗的前瞻性研究（NCT03237377、NCT0290495、NCT03217071和NCT02904954）在进行中，结果尚待公布。本中心也注册了类似的研究（ChiCTR2000029277）。这些研究需要长期随访，以确定新辅助免疫治疗联合放疗的安全性、长期疗效、照射范围和剂量。
利益冲突：无。
作者贡献：王振、宋勇、申翼、强勇负责论文设计；王振、罗静、强勇负责数据整理与分析；王振、顾浩宇、罗静负责论文初稿撰写；朱熙煦、宋勇、申翼、强勇负责论文审阅和修改。
Ⅲ期可切除非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者5年生存率为13%～36%，且大多数患者有术后肿瘤复发[1]。在接受包括手术在内的多模式治疗的Ⅲ期NSCLC患者中，很少有报告>5年长期生存结果的患者。围手术期以铂为基础的新辅助化疗的生存率仅比单纯手术高5%，且发生三级或更高毒副作用的概率>60%[2]。同时，在新辅助化疗中联合放疗并不能提高Ⅲ/N2期NSCLC患者无事件生存率或总生存率[3]。因此，新辅助治疗方案一直是临床医生研究的重点。
目前，程序性细胞死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PD-1）抑制剂为肺癌患者的治疗提供了重要选择。对于Ⅲ期不能切除的NSCLC且放化疗后无进展的患者，这些抗体可以激活抗肿瘤免疫，导致肿瘤缩小，提高存活率[4-5]。在新辅助治疗方面，Forde等[6]在纳入22例早期NSCLC患者的研究中首次报道了新辅助纳武单抗的安全性和有效性，术后主要病理学缓解（major pathologic response，MPR）率为45%，高于传统新辅助化疗（20%～30%）。
本研究报道3例Ⅲ期NSCLC患者在东部战区总医院接受新辅助免疫疗法联合体部立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和手术治疗的结果。患者在第1周接受SBRT，然后每3周静脉注射两剂特瑞普利单抗（PD-1抑制剂，240 mg），计划在第2次注射后大约4～6周进行手术，后特瑞普利单抗维持性治疗1年。主要终点是安全性和可行性，次要终点是病理学缓解率。
临床资料 患者1，男，68岁，主诉咳嗽、咳血痰，2020年6月于我院接受治疗。有吸烟史（50包年），无明显其他病史。CT引导下经皮肺穿刺活检显示原发灶为低分化腺癌（图1a）。免疫组织化学（组化）结果显示：TTF-1表达（3+），NapsinA阳性（1+），P40阴性，Ki-67指数20%，80%的癌细胞有PD-1配体（PD-1 ligand，PD-L1）表达（图1b），未见ALK和ROS-1表达。
图1
患者1的病理学检测
a：治疗前肿瘤活检的苏木精-伊红染色显示浸润性腺癌，低分化，腺泡实性亚型；b：程序性细胞死亡蛋白-1配体高表达，肿瘤细胞阳性比例评分约80%；c～d：分别为左侧上肺病变区和肺门淋巴结术后病理，广泛纤维化坏死，无存活癌细胞残留
下一代测序（next generation sequencing，NGS）技术没有发现任何酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）靶向突变和高肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB，18.46 Muts/Mb）。根据脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描结合CT（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，FDG-PET/CT）（图2a）和增强脑部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），TNM分期（第8版）为cT3cN2bcM0期，与cⅢB分期一致。T3分期是基于肿瘤大小（6.7 cm），N2分期是基于4L和5区纵隔淋巴结的高代谢增大，但没有细胞和组织学证实。
图2
患者1的放射学检查
a：正电子发射计算机断层扫描基线显示左上肺叶肺门附近有一肿块，大小约6.7 cm×4.2 cm，最大标准摄取值为17.7；b：治疗前胸部CT扫描；c：治疗后胸部CT扫描，左上肺病变缩小，放射学评估为肿瘤部分缓解
患者在第1周接受SBRT（50 Gy/5f），随后接受两周期特瑞普利单抗（240 mg，每3周1次）。剂量当量采用线性二次模型估计，并假设a/b=10 Gy for the tumor。生物等效剂量为100 Gy。两周期特瑞普利单抗治疗后CT扫描，疗效评估为肿瘤部分缓解，左肺肿块显著减小（图2b～c）。此外，完善颅脑MRI排除脑转移。于2020年9月，即结束特瑞普利单抗治疗4周后，行开胸左上肺癌根治切除、左下肺动脉袖状成形、淋巴结清扫术（分别清扫4L、5、6、7、9、10、11、12、13、14组淋巴结），切缘完整，未见癌细胞累及。
切除的肺和淋巴结组织学分析显示，除肺坏死和纤维化外，并未发现残留的肿瘤细胞（图1c～d）。根据病理学TNM分期（第8版）为ypT0ypN0期（R0切除）。术后继续特瑞普利单抗辅助治疗。2021年3月，即手术切除6个月后，患者仍处于完全缓解状态，但出现了2级放射性肺纤维化和2级免疫相关瘙痒。
患者2，男，63岁，主诉左侧胸痛，2020年6月于我院接受治疗。有吸烟史（40包年），无明显其他病史。CT引导下经皮肺穿刺术活检显示原发灶为低分化腺癌（图3a）。免疫组化显示：TTF-1表达（2+），NapsinA阳性（2+），CKpan阳性（3+），Ki-67指数30%，PD-L1阴性（图3b），少量CD4＋T细胞和CD8＋T细胞浸润（图3c～d）。
图3
患者2的病理学检测
a：治疗前肿瘤活检病理显示低分化腺癌；b：程序性细胞死亡蛋白-1配体阴性（肿瘤细胞阳性比例评分0）；c：少量CD4+T细胞浸润（CD4+T细胞在热点区约占5%）；d：少量CD8+T细胞浸润（CD8+T细胞在热点区约占10%）；e：术后病理显示低分化浸润性腺癌；f：术后免疫组化显示程序性细胞死亡蛋白-1配体阴性（肿瘤细胞阳性比例评分1%）；g～h：分别为术后CD4＋T细胞和CD8＋T细胞浸润，分别占热点区约10%和15%，此外还可见大片的坏死斑块、组织细胞反应和胆固醇晶体沉积
基因检测提示：EGFR、ROS1、HER2、NRAS、BRAF、PIK3CA、KRAS和ALK试验均为阴性。基于增强CT和脑MRI的TNM分期（第8版）为cT3cN2a2cM0期，与cⅢB疾病分期一致。CT显示左下叶有2个相邻的病灶，其直径分别为4.0 cm和2.7 cm。隆突下淋巴结短径1.0 cm。
该患者还接受了左下肺病变的SBRT（50 Gy/5f）和两周期的特瑞普利单抗（240 mg，每3周1次）治疗。两周期的特瑞普利单抗治疗后，CT扫描显示轻微反应：左下肺病变缩小29%（图4）。
图4
患者2的放射学检查
a～b：新辅助治疗前胸部CT显示左肺下叶两个相邻病变；c～d：新辅助治疗后胸部CT显示病变收缩29%
术前完善颅脑MRI检查排除脑转移。于2020年9月即第2次给药后4周，行胸腔镜下左下肺叶切除术和淋巴结清扫术（清扫第5～6，7～9，10～14组淋巴结），切缘完整，未见癌细胞累及。
术后肺和淋巴结标本中可见浸润性腺癌，并伴有大量坏死细胞（图3e）。PD-L1的表达水平也增加（图3f）。对所有病变的综合评价显示肿瘤残留占20%。CD4+T细胞和CD8+T细胞的数量明显增加（图3g～h）。因此，病理TNM分期为ypT3ypN2期（R0切除）。术后继续特瑞普利单抗维持治疗。手术切除5个月后，患者共计接受6个周期的免疫维持治疗，并且没有观察到不良反应。
患者3，女，66岁，2020年5月于我院接受治疗。该患者有脑梗死、高血压和糖尿病，并长期口服抗凝药物，无吸烟史。CT引导下经皮肺穿刺术活检的组织学分析显示原发灶为肺腺癌（图5a）。免疫组化显示：TTF-1表达（+），NapsinA阴性（−），Ki-67指数10%，PD-L1在10%的癌细胞中表达。NGS未发现任何TKI靶向突变，酪氨酸激酶受体2阳性。根据FDG-PET/CT和增强MRI，TNM分期为cT2acN2a2cM0期，与cⅢA疾病分期一致。左上叶病变大小为32 mm，最大标准摄取值（maximum standard uptake value，SUVmax）为9.35。肺门和纵隔6区（腹主动脉弓旁）转移淋巴结的SUVmax分别为8.1和8.8（图5b～c）。
图5
患者3的病理学和放射学检查
a：治疗前肿瘤活检的苏木精-伊红染色显示浸润性腺癌；b：左上肺叶后段可见圆形肿块，大小约32 mm×27 mm，最大标准摄取值为9.35；c：左肺门、纵隔6区可见多发肿大淋巴结，最大标准摄取值分别为8.1和8.8；d：治疗后肺门淋巴结无残留活癌细胞
由于急性脑梗死，手术无法进行。因此，患者选择先接受新辅助治疗，然后根据情况进行手术。左下肺病灶采用SBRT（50 Gy/5f）联合两周期的特瑞普利单抗（240 mg，每3周1次）治疗。两周期的特瑞普利单抗治疗后CT扫描显示轻微反应：左肺肿块减少20%。脑部MRI排除脑转移瘤。然而脑梗死再次发生，所以首先对脑梗死进行短暂治疗后，特瑞普利单抗治疗于2020年9月1日和24日实施。
患者于2020年12月1日行开胸左上肺叶切除和淋巴结清扫术（清扫5～6，7，9，10，11，12组淋巴结），切缘完整，未见癌细胞累及。术后病理显示病变内轻度腺体发育不良，浸润性腺癌。可见间质增生、变性、坏死，并有大量慢性炎症细胞和组织细胞浸润。纵隔和肺门淋巴结均为阴性（图5d）。综合评价，残留肿瘤细胞占1%，达到MPR。因此，病理TNM分期（第8版）为ypT3ypN0期（R0切除）。术后出现胸痛（数字疼痛评分5分），并在术后1个月逐渐好转。目前患者正在接受4个周期的免疫维持治疗，未观察到3级及以上不良反应。
本研究经东部战区总医院伦理委员会审核批准（2019NZKY-025-01），患者和参与者都提供了书面知情同意书。
讨论 本研究3例患者中，1例完全病理学缓解，1例MPR，1例残留20%肿瘤。没有因毒副作用而延迟手术，也没有严重围手术期并发症和3级及以上肺炎发生。我们的结果与其他关于新辅助免疫治疗的研究[6-7]相似。放射学和病理学上的缓解是不同的，持续性肿瘤肿块并不代表残留的活动性癌症。
在化疗时代，新辅助化疗联合放疗并不能改善Ⅲ/N2期NSCLC的MPR率、无事件率和总体生存率，可能的原因是常规放疗剂量不足、手术间期时间长[3]。SBRT是一种精确的放疗模型，可以显著增加辐射剂量，同时减少对正常组织的损伤，在治疗肺癌和诱导抗肿瘤免疫反应方面疗效良好且优于常规放疗[8-11]。新辅助SBRT被证实耐受性良好、安全，早期NSCLC在SBRT治疗后MPR率为60%[12]。但对于Ⅲ/N2期NSCLC，需要与更有效的系统治疗相结合。免疫检查点抑制剂的出现为NSCLC的治疗带来了新希望。与新辅助化疗相比，新辅助抗PD-1或抗PD-L1单药治疗早期NSCLC的MPR率更高[6,13-14]。放疗通过释放新抗原诱导免疫原性细胞死亡，上调主要组织相容性复合体Ⅰ类表达和肿瘤浸润性免疫细胞来增强免疫应答[15-18]。在Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者中进行的新辅助德瓦鲁（durvalumab）单抗联合或不联合SBRT的随机2期试验[19]结果显示，durvalumab单抗联合SBRT（8 Gy×3组分）与高MPR率有关（53.3% vs. 6.7%，P<0.0001）。与本研究的一个不同之处是，50 Gy/5次的照射剂量相当于100 Gy/次的照射剂量，远高于8 Gy/3次的照射剂量（43.2 Gy）。虽然没有发生3级以上毒性反应，但是否需要如此高的放射剂量值得商榷。
对于不能切除的局部晚期NSCLC，标准胸部照射范围包括肺部病灶和肿瘤相关引流淋巴结（draining lymph node，DLN）。与此相反，在我们的研究中，对肺部病灶进行了SBRT，DLN未受到照射。主要考虑因素如下：（1）DLN是树突状细胞激活抗原特异性CD8+T细胞的主要部位[20]；（2）大剂量照射肺部病变和转移的淋巴结并不能给患者带来生存获益，免疫系统的高剂量辐射与第三阶段NSCLC最终治疗后的肿瘤进展和死亡相关[21-22]；（3）临床前研究[23]表明，DLN的照射通过改变趋化因子的表达和CD8+T细胞的转运来抑制适应性免疫反应，所以当SBRT与免疫治疗相结合时，把DLN的放射区域排除是值得考虑的；（4）场外效率由常规放疗的10%提高到SBRT联合免疫治疗的38%[24]。对肺部病变进行SBRT治疗，不仅降低了手术难度，而且减少了放疗对淋巴结的损伤。本研究的3例患者中，患者1和患者3在新辅助治疗前通过PET/CT检查证实有淋巴结转移。新辅助治疗后，术中采集淋巴结标本未发现癌细胞。上述结果表明，即使淋巴结转移没有接受放疗，也可以获得良好的控制，这可能是免疫治疗和SBRT引起的非局部性效应导致的。
与PD-L1阳性患者相比，SBRT联合免疫检查点抑制剂对PD-L1阴性患者的生存预后改善更明显。Theelen等[25]的一项Ⅱ期临床研究中，对晚期NSCLC患者的单个肿瘤病变进行了SBRT，后采用派姆单抗治疗。亚组分析表明，PD-L1阴性肿瘤患者的无进展生存期和总生存期显著延长，这表明放疗可能改变PD-L1阴性肿瘤的微环境，从而促进派姆单抗的作用。本研究中，患者2在治疗前PD-L1阴性。术后标本与细针抽吸标本相比，CD4+T细胞和CD8+T细胞计数升高。虽然患者1的PD-L1表达为80%，但将术前穿刺活检和术后标本进行比较，CD4+T细胞和CD8+T细胞并没有增加。未来需进一步评估PD-L1表达对治疗前后CD4+T细胞和CD8+T细胞的影响。
尽管SBRT联合PD-1抑制剂临床疗效较好，但联合用药可能引起重叠损伤，导致致死性重组相关免疫反应发生率高于单药治疗[26]。本研究发现特瑞普利单抗联合SBRT作为新辅助治疗几乎无副作用，该治疗没有导致手术延迟。但本研究仅在3例患者中进行了新辅助免疫治疗联合SBRT治疗，且随访期较短。由于数据有限，未来需要更大规模的研究证实该方案的安全性和长期有效性。目前，评估新辅助免疫疗法联合放疗的前瞻性研究（NCT03237377、NCT0290495、NCT03217071和NCT02904954）在进行中，结果尚待公布。本中心也注册了类似的研究（ChiCTR2000029277）。这些研究需要长期随访，以确定新辅助免疫治疗联合放疗的安全性、长期疗效、照射范围和剂量。
利益冲突：无。
作者贡献：王振、宋勇、申翼、强勇负责论文设计；王振、罗静、强勇负责数据整理与分析；王振、顾浩宇、罗静负责论文初稿撰写；朱熙煦、宋勇、申翼、强勇负责论文审阅和修改。
