引用本文： 孙伟杰, 张敏, 陈旭, 邓源林, 葛明建. 肺循环单向阻断段间平面识别法在肺段切除术中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(1): 52-57. doi: 10.7507/1007-4848.202208030 复制
随着低剂量胸部CT检查在健康人群体检中的逐步普及，以肺部磨玻璃结节（ground-glass opacity，GGO）为影像学表现的早期肺部肿瘤患者数量逐渐增加，其中部分患者需及时行手术治疗[1]。有研究[2]表明，直径≤2 cm、肿瘤实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）<50%的病灶，建议行肺段切除术。然而，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）行肺段切除术在技术层面上比较困难，其中段间平面的精准识别是手术过程中最困难的步骤之一[3]。传统的肺段切除术常采用改良膨胀-萎陷法识别段间平面，过程中需对靶肺段相关的肺动脉支、支气管及肺静脉支分别分离后离断，然后行正压充氧，氧气通过侧支途径由保留段进入靶肺段，根据保留段与靶段间肺循环差异所产生的肺泡膨胀与萎陷差异来识别段间界限。近年来还出现了一些新的段间平面辨识方法如静脉荧光法、喷射通气法等，但需要特殊的设备或试剂，推广应用受限。本文介绍了一种利用靶段肺循环单向阻断来识别段间平面的新方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2019年1月—2020年3月因肺结节就诊于重庆医科大学附属第一医院同一医疗组使用肺循环单向阻断法行胸腔镜下肺段切除术83例患者的临床资料，其中男33例、女50例，中位年龄54（46～65）岁。纳入标准：（1）结节最大直径≤20 mm，CTR＜50%；（2）患者为单发肺结节，若为多发结节，本次手术只处理单个主要病灶；（3）术前接受高分辨率CT检查，随访过程中结节持续存在且大小或密度有增加；（4）术前一般情况可，无严重基础疾病，可耐受手术者；（5）既往无术侧胸腔手术史或胸膜炎病史，CT显示无术侧胸膜增厚表现；（6）手术入路均采用胸腔镜下多操作孔微创手术；（7）术中使用肺循环单向阻断法识别段间平面并行肺段切除术。排除标准：（1）术前CT提示术侧肺门淋巴结钙化或伴肺气肿者；（2）术中探查发现全胸腔广泛致密粘连或合并淋巴结钙化融合者；（3）根据术中冰冻病理结果或术中出血等情况需非计划性扩大手术范围或中转开胸者；（4）因合并严重基础疾病，可能会影响研究结果者；（5）因患者不配合治疗，导致临床资料不完整者。根据术中单向阻断靶段动脉或静脉，将患者分为单向阻断静脉组（single vein group，SVG，n=31）和单向阻断动脉组（single artery group，SAG，n=52）。
1.2 手术方法
所有患者术前均根据胸部CT图像数据运用三维重建软件（Mimics 21.0）行支气管血管三维重建（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA），用于明确病变与所属肺段内肺动脉及肺内静脉的相对位置关系，并以结节为中心规划一个距离结节表面2 cm近似于球形的安全切除范围。在规划手术方案时需保证结节及结节周围2 cm的肺组织及脉管结构全部位于计划切除的范围内，并选择术中拟先阻断用于显示段间平面的合适的靶动脉或静脉支，根据实际情况靶血管可能不止1支。在手术过程中，首先分离拟定靶血管，确认以后单向阻断供给靶段血液的肺动脉或单向阻断引流靶段血液的肺静脉，然后使用正压膨肺法（25 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）对术侧肺组织进行纯氧通气，随后恢复健侧单肺通气，在等待段间平面显现期间可继续处理段门区其它结构或行淋巴结采样，待段间平面清晰显示后以电刀对肉眼可见的膨胀萎陷的界限进行点状标记，使用能量器械对段门区进行能量裁剪使靶段段门结构与远心断端逐渐离开肺门区，最后以直线切割缝合器行外周区段间平面的机械裁剪。以下分别以单向阻断静脉和单向阻断动脉进行举例。
1.2.1 单向阻断肺静脉（以RS3为例）
1例40岁女性患者体检时发现右上肺结节，进一步行高分辨率CT显示右肺上叶S3段有一个最大直径为20 mm的GGO。术前3D-CTBA显示S3段的段内静脉为V3a、V3b和V3c，段间静脉为V2c和V1b，A3与B3伴行。取患者为左侧卧位，主刀医生站在患者腹侧。在全身麻醉和单肺通气的情况下，选择腋前线第4和第7肋间作主操作孔（3 cm）和观察孔（1.2 cm），在腋中线的第7肋间（1.2 cm）和肩胛下角线的第9肋间（1.2 cm）分别制作2个辅助操作孔及牵引孔。手术过程中首先离断水平裂，于纵隔面及叶间区域分别对V3a、V3b和V3c进行分离和阻断。然后嘱纯氧正压张肺直至患肺每个靶域均被充气，随即停止正压充气并对患肺进行适当机械挤压以尽可能排净气道内的残余氧气。不需刻意等待段间平面显现，术者继续对靶段支气管（B3）和动脉（A3）分别进行分离和离断，在辨识B3及A3分支时参考远心侧逐渐呈粉红色膨胀状态的靶段肺组织以预防误断，然后行适当区域淋巴结采样。在段间平面出现以后，沿粉红富氧区与暗红乏氧区的分界线，以电凝钩在脏层胸膜表面点状标记，先对段门区行适当能量裁剪，然后安放腔镜切割缝合器张口于分界线，以腔镜抓钳等牵拉调整张口内的肺组织，并保证段门区血管及支气管远心断端位于张口上方；见图1。
图1
单向阻断肺静脉（以RS3为例）
a：靶段支气管与病变位置；b：靶段静脉相对位置关系；c：靶段动静脉相对位置关系；d：术中首先离断段内静脉V3a、V3b及V3c；e：嘱麻醉师纯氧膨肺；f：阻断段内静脉后段间平面显示良好（粉红色与暗红色交界部位即为显示的段间平面）；g：离断靶段动脉A3；h：离断靶段支气管B3；i：用电凝钩能量裁剪段门区后再用切割吻合器处理段间平面
1.2.2 单向阻断肺动脉（以RS8a为例）
1例50岁女性患者，肺部高分辨率CT扫描显示右肺下叶前基底段有1个最大直径为8 mm的GGO。术前3D-CTBA图像显示病变位于S8a且A8a穿过病变。患者置于右侧卧位（手术切口的位置与前例相同）。首先对A8a进行解剖分离和阻断，靶段支气管（即B8a）及静脉暂时不作处理。离断A8a后立即嘱正压充纯氧，气道压力25 cm H2O，过程中仔细观察患肺膨胀情况直至每个区域的肺组织均被充气。当右肺完全膨起后嘱改为左侧单肺通气，同时患侧气道处于开放状态以便施行适当机械排气，继续进行RS8a相关的支气管及亚段内静脉的分离与离断，离断之前参照远心侧逐渐变成粉红色膨胀状态的靶区肺组织以预防误断。当术侧靶段与周围保留段富氧-乏氧的段间平面清晰显现以后，用电凝钩标记靶段与保留段的分界线，首先对RS8a段门区行适当能量裁剪以便靶段组织离开肺门区，然后用腔镜切割缝合器切除靶段肺组织；见图2。
图2
单向阻断肺动脉（以RS8a为例）
a：靶段支气管与病变位置；b：靶段动脉相对位置关系；c：靶段动静脉相对位置关系；d：术中首先解剖段门游离出A8a；e：丝线结扎阻断A8a；f：嘱麻醉师纯氧膨肺；g：待段间平面显现后用切割缝合器处理；h：剖视离体肺组织见病变位于中心；i：保留肺组织萎陷，提示血运良好，为有功能的肺组织
1.3 统计学分析
使用 SPSS 26.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，非正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用独立样本t检验或秩和检验，计数资料以例数和/或百分比（%）描述，组间比较使用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究中涉及参与者的所有程序都不会给患者造成额外伤害或经济负担，本研究已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准（审批号：2020-206）。
2 结果
本组病例中83例患者术中均采用肺循环单向阻断法来识别段间平面，每例患者均出现肉眼可见的靶段与保留段分界线，其中前者呈粉红膨胀状态，后者呈暗红萎陷状态，且都顺利完成手术，无非计划扩大手术范围的情况发生。SVG组患者中，右侧手术22例（RS2 4例、RS3 5例、RS4 6例、RS5 2例、RS9+10 1例、RS2b+RS3a 4例），左侧手术9例（LS1+2a+LS3c 2例、LS3 7例）。SAG组患者中，右侧手术24例（RS1 9例、RS2 3例、RS6 6例、RS7 2例、RS9+10 1例、RS6b+S8a 3例），左侧手术28例（LS1+2 8例、LS1+2c+S3a 3例、LS6 3例、LS8 5例、LS9+10 6例、LS9a 3例）；见表1。SVG组患者中，术中外周段间平面显现后所有患者均采用切割缝合器处理；而SAG组患者中，50例患者术中在外周段间平面显现后采用切割缝合器处理，2例行RS7切除的患者术中在段间平面显现后以能量器械裁剪的方式处理。两组段间平面离断方式（P=0.823）、手术时间（P=0.786）、术中出血量（P=0.775）、胸腔引流管引流时间（P=0.659）、术后住院时间（P=0.824）差异均无统计学意义。两组术后均无持续性肺漏气（>5 d）及术后迟发性出血等手术相关并发症；见表2。
表1
83例患者肺段切除方式［例（%）］
表2
83例患者围手术期资料比较（例/
）
3 讨论
段间平面的精准识别是胸腔镜下行肺段切除术最关键的步骤之一，是实施精准肺段切除术的核心环节之一[4]。与其它段间平面显示方法如纤维支气管镜喷射通气和静脉注射吲哚菁绿等相比，改良膨胀-萎陷法由于不需要特殊的仪器设备或试剂，也没有术中发生过敏反应的风险，因此是中国胸外科医生行胸腔镜下肺段切除术用于显示段间平面最常用的方法[5-6]。传统膨胀-萎陷法实施过程中需首先夹闭靶段支气管，然后对患侧肺进行正压通气。当使用这种方法时，气体不仅可以通过气道至保留肺段使保留段肺组织膨胀，而且还可以通过Cohn's孔的侧向通气输送至相邻靶段肺组织，导致段间平面显示准确性受影响[7]。Tsubota等[8]在此基础上加以改进，首先对肺部进行通气，然后再夹闭目标肺段的支气管。这种情况下，保留肺段的支气管在大气压力下保持开放，这使得保留肺段内的气体由于肺组织的弹性回缩而排出，使用这种方法时，Cohn's孔没有机会打开从而出现了靶段与保留段肺组织膨胀程度的差异。Iwata等[9]将气体交换的因素考虑在内，创新地改进了此方法。使用此方法时需要先切断靶段的动脉和静脉，然后使用纯氧对整个患侧肺进行充气，最后再处理靶段支气管。肺循环继续存在保留段的肺泡可以进行气体交换并吸收氧气，在段间平面显现后呈现出暗红色萎陷状态，而在没有肺循环的靶段肺泡无气体交换，氧气被保留在肺泡内，在段间平面显现后呈现出粉红色膨胀状态。呈富氧膨胀状态的靶段和乏氧萎陷状态的保留段之间的界限定义为段间平面。Wang等[10]进一步提出了改良膨胀-萎陷法，即在术中先分别处理靶段支气管、肺动脉及段内静脉，然后在20 cm H2O的气道压力下膨肺，使包括靶段在内的患侧肺组织完全膨胀，随后恢复健侧单肺通气，等待5～12 min后段间平面自然显现。
我们的肺循环单向阻断法是在膨胀-萎陷法的基础上做了一个小的改进。由于肺循环通畅性可以有两个方向的影响因素即肺动脉和肺静脉，我们只需要阻断靶段的动脉分支或者静脉属支均可能导致相应区域肺循环的中断。基于这一理论，我们在术中根据不同肺段的血管分布特征决定首先切断靶段肺动脉或肺静脉，以实现单方向阻断靶区肺循环的目的，然后立即对整个肺叶进行纯氧正压通气。此时外界的氧气通过支气管进入靶段（并非Cohn's孔）和保留段肺组织，当停止通气以后由于肺组织自身存在的弹性回缩而将部分残存于较大气道内的气体排除，从而实现了Ⅰ期肺萎陷。由于保留段肺组织的肺循环仍然存在，循环可以将残存于肺泡内的氧气带走，这样保留段肺组织又出现了Ⅱ期肺萎陷，但因为靶段肺循环已被阻断，潴留于肺泡腔内的氧气无法被循环带走而始终呈膨胀状态，这样就形成了呈粉红色膨胀状态的靶段与呈暗红色萎陷状态的保留段之间的界限。在等待段间平面形成期间，我们可以分别处理靶段残存的段门结构，过程中可以参照远心侧富氧区域。
本团队的临床实践证实，对于那些位于脏层胸膜下的肺外周GGO，在满足切缘标准的前提下我们可以忽略靶段支气管的分离和处理，在肺循环被单向阻断、段间平面得以清晰显现以后直接行机械切除[11]。肺循环单向阻断法辨识段间平面的优点包括：（1）容易学习和掌握，不需要借助任何特殊的仪器设备，容易推广；（2）可以节省时间，术中不需要花费专门的时间等待段间平面的出现，在单向阻断肺循环后等待段间平面形成的期间可以继续进行靶段残存段门结构的分离和离断；（3）由于在充气时靶段支气管没有被切断，氧气通过天然存在的支气管进入靶段肺组织，所以很容易在相对较低的压力下实现肺完全复张，从而减少人工通气对肺部可能造成的任何与气道压力有关的损伤；（4）在改良膨胀-萎陷法中，靶段的所有段门结构全部被切断后才行正压充氧，段间平面显现以后才能明确有无段门结构误认误断，一旦发生，段门结构误断则无法纠正，只能行非计划性扩大肺段切除甚至肺叶切除[12]。相反，运用肺循环单向阻断法识别段间平面时，在段间平面显示之前，并不是所有段门结构都已被离断，因此还有第二次机会确定靶段残存段门结构的归属。当段间平面逐渐显示后术者可以根据富氧-乏氧区域的指示再次辨识段门结构，对于进入富氧区的结构进行分离及离断，而对于进入乏氧区的结构则予以保留，可一定程度上避免误认误断情况的发生。我们把这称为“富氧辨识”。本组所有病例均实施了意向性精准肺段切除术，未出现非计划性扩大手术切除范围，这就提示了“富氧辨识”的临床实用价值。而肺循环单向阻断法与改良膨胀-萎陷法两者的对比研究结果将在我们团队后续的研究中得以补充。
有学者[13-15]认为肺段或亚段动脉的准确离断是决定段间平面准确性的最关键因素，坚持认为行肺段或亚段切除术优先考虑动脉入路，强调靶段动脉的“唯一性”。认为仅仅离断肺静脉无法形成有效的段间界限，其理论依据为各肺段或亚段间存在广泛的静脉交通“非唯一性”[16]。但本研究证实，无论是从靶段肺动脉分支方向还是从靶段肺静脉属支方向实施阻断，均可出现清晰可见的段间平面，提示从肺静脉方向同样可以实现靶段肺循环的阻断，从而对“静脉交通”理论提出了挑战，对于这一理论的澄清具有重要的临床意义。一方面有些肺段的肺静脉位置表浅（如双肺上叶前段），从实际手术情况而言实施肺静脉分离及离断更为方便，本文的RS3切除术就是通过肺静脉单向阻断法来辨识段间平面；另一方面有些肺结节位于肺段或亚段内，属于肺动脉流域，另一些结节位于肺段或亚段间，属于肺静脉流域，针对不同位置的肺结节选择肺动脉或肺静脉阻断，为实现相应区域肺流域切除的全覆盖提供了可能。此外，由于肺动脉大多与支气管伴行，肺内淋巴结往往与肺动脉及支气管关系密切，针对部分淋巴结钙化融合的患者，在选择合适靶血管时若选择肺动脉途径，术中往往会受到肺内淋巴结的干扰，导致手术难以进行。此时如果选择合适的肺静脉途径，术中受到肺内淋巴结干扰的影响较小，可使手术得以顺利进行。
综上所述，本研究证实了使用肺循环单向阻断法进行胸腔镜下肺段切除手术的可行性、安全性和便利性。这种方法优化了改良膨胀-萎陷法操作流程，可降低气道压力损伤的发生几率。此外，“富氧辨识”效应有助于准确判断靶段残存段门结构的归属，减少误认误断情况的发生。该方法值得在肺段切除术临床实践中推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：孙伟杰负责临床数据的分析与论文图表制作，撰写论文初稿等；张敏为手术第一助手，负责论文中手术操作关键步骤解读；陈旭、邓源林负责整理临床资料，检索相关文献；葛明建为手术主刀医生，同时负责研究设计，论文审阅与修改。
随着低剂量胸部CT检查在健康人群体检中的逐步普及，以肺部磨玻璃结节（ground-glass opacity，GGO）为影像学表现的早期肺部肿瘤患者数量逐渐增加，其中部分患者需及时行手术治疗[1]。有研究[2]表明，直径≤2 cm、肿瘤实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）<50%的病灶，建议行肺段切除术。然而，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）行肺段切除术在技术层面上比较困难，其中段间平面的精准识别是手术过程中最困难的步骤之一[3]。传统的肺段切除术常采用改良膨胀-萎陷法识别段间平面，过程中需对靶肺段相关的肺动脉支、支气管及肺静脉支分别分离后离断，然后行正压充氧，氧气通过侧支途径由保留段进入靶肺段，根据保留段与靶段间肺循环差异所产生的肺泡膨胀与萎陷差异来识别段间界限。近年来还出现了一些新的段间平面辨识方法如静脉荧光法、喷射通气法等，但需要特殊的设备或试剂，推广应用受限。本文介绍了一种利用靶段肺循环单向阻断来识别段间平面的新方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2019年1月—2020年3月因肺结节就诊于重庆医科大学附属第一医院同一医疗组使用肺循环单向阻断法行胸腔镜下肺段切除术83例患者的临床资料，其中男33例、女50例，中位年龄54（46～65）岁。纳入标准：（1）结节最大直径≤20 mm，CTR＜50%；（2）患者为单发肺结节，若为多发结节，本次手术只处理单个主要病灶；（3）术前接受高分辨率CT检查，随访过程中结节持续存在且大小或密度有增加；（4）术前一般情况可，无严重基础疾病，可耐受手术者；（5）既往无术侧胸腔手术史或胸膜炎病史，CT显示无术侧胸膜增厚表现；（6）手术入路均采用胸腔镜下多操作孔微创手术；（7）术中使用肺循环单向阻断法识别段间平面并行肺段切除术。排除标准：（1）术前CT提示术侧肺门淋巴结钙化或伴肺气肿者；（2）术中探查发现全胸腔广泛致密粘连或合并淋巴结钙化融合者；（3）根据术中冰冻病理结果或术中出血等情况需非计划性扩大手术范围或中转开胸者；（4）因合并严重基础疾病，可能会影响研究结果者；（5）因患者不配合治疗，导致临床资料不完整者。根据术中单向阻断靶段动脉或静脉，将患者分为单向阻断静脉组（single vein group，SVG，n=31）和单向阻断动脉组（single artery group，SAG，n=52）。
1.2 手术方法
所有患者术前均根据胸部CT图像数据运用三维重建软件（Mimics 21.0）行支气管血管三维重建（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA），用于明确病变与所属肺段内肺动脉及肺内静脉的相对位置关系，并以结节为中心规划一个距离结节表面2 cm近似于球形的安全切除范围。在规划手术方案时需保证结节及结节周围2 cm的肺组织及脉管结构全部位于计划切除的范围内，并选择术中拟先阻断用于显示段间平面的合适的靶动脉或静脉支，根据实际情况靶血管可能不止1支。在手术过程中，首先分离拟定靶血管，确认以后单向阻断供给靶段血液的肺动脉或单向阻断引流靶段血液的肺静脉，然后使用正压膨肺法（25 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）对术侧肺组织进行纯氧通气，随后恢复健侧单肺通气，在等待段间平面显现期间可继续处理段门区其它结构或行淋巴结采样，待段间平面清晰显示后以电刀对肉眼可见的膨胀萎陷的界限进行点状标记，使用能量器械对段门区进行能量裁剪使靶段段门结构与远心断端逐渐离开肺门区，最后以直线切割缝合器行外周区段间平面的机械裁剪。以下分别以单向阻断静脉和单向阻断动脉进行举例。
1.2.1 单向阻断肺静脉（以RS3为例）
1例40岁女性患者体检时发现右上肺结节，进一步行高分辨率CT显示右肺上叶S3段有一个最大直径为20 mm的GGO。术前3D-CTBA显示S3段的段内静脉为V3a、V3b和V3c，段间静脉为V2c和V1b，A3与B3伴行。取患者为左侧卧位，主刀医生站在患者腹侧。在全身麻醉和单肺通气的情况下，选择腋前线第4和第7肋间作主操作孔（3 cm）和观察孔（1.2 cm），在腋中线的第7肋间（1.2 cm）和肩胛下角线的第9肋间（1.2 cm）分别制作2个辅助操作孔及牵引孔。手术过程中首先离断水平裂，于纵隔面及叶间区域分别对V3a、V3b和V3c进行分离和阻断。然后嘱纯氧正压张肺直至患肺每个靶域均被充气，随即停止正压充气并对患肺进行适当机械挤压以尽可能排净气道内的残余氧气。不需刻意等待段间平面显现，术者继续对靶段支气管（B3）和动脉（A3）分别进行分离和离断，在辨识B3及A3分支时参考远心侧逐渐呈粉红色膨胀状态的靶段肺组织以预防误断，然后行适当区域淋巴结采样。在段间平面出现以后，沿粉红富氧区与暗红乏氧区的分界线，以电凝钩在脏层胸膜表面点状标记，先对段门区行适当能量裁剪，然后安放腔镜切割缝合器张口于分界线，以腔镜抓钳等牵拉调整张口内的肺组织，并保证段门区血管及支气管远心断端位于张口上方；见图1。
图1
单向阻断肺静脉（以RS3为例）
a：靶段支气管与病变位置；b：靶段静脉相对位置关系；c：靶段动静脉相对位置关系；d：术中首先离断段内静脉V3a、V3b及V3c；e：嘱麻醉师纯氧膨肺；f：阻断段内静脉后段间平面显示良好（粉红色与暗红色交界部位即为显示的段间平面）；g：离断靶段动脉A3；h：离断靶段支气管B3；i：用电凝钩能量裁剪段门区后再用切割吻合器处理段间平面
1.2.2 单向阻断肺动脉（以RS8a为例）
1例50岁女性患者，肺部高分辨率CT扫描显示右肺下叶前基底段有1个最大直径为8 mm的GGO。术前3D-CTBA图像显示病变位于S8a且A8a穿过病变。患者置于右侧卧位（手术切口的位置与前例相同）。首先对A8a进行解剖分离和阻断，靶段支气管（即B8a）及静脉暂时不作处理。离断A8a后立即嘱正压充纯氧，气道压力25 cm H2O，过程中仔细观察患肺膨胀情况直至每个区域的肺组织均被充气。当右肺完全膨起后嘱改为左侧单肺通气，同时患侧气道处于开放状态以便施行适当机械排气，继续进行RS8a相关的支气管及亚段内静脉的分离与离断，离断之前参照远心侧逐渐变成粉红色膨胀状态的靶区肺组织以预防误断。当术侧靶段与周围保留段富氧-乏氧的段间平面清晰显现以后，用电凝钩标记靶段与保留段的分界线，首先对RS8a段门区行适当能量裁剪以便靶段组织离开肺门区，然后用腔镜切割缝合器切除靶段肺组织；见图2。
图2
单向阻断肺动脉（以RS8a为例）
a：靶段支气管与病变位置；b：靶段动脉相对位置关系；c：靶段动静脉相对位置关系；d：术中首先解剖段门游离出A8a；e：丝线结扎阻断A8a；f：嘱麻醉师纯氧膨肺；g：待段间平面显现后用切割缝合器处理；h：剖视离体肺组织见病变位于中心；i：保留肺组织萎陷，提示血运良好，为有功能的肺组织
1.3 统计学分析
使用 SPSS 26.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，非正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用独立样本t检验或秩和检验，计数资料以例数和/或百分比（%）描述，组间比较使用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究中涉及参与者的所有程序都不会给患者造成额外伤害或经济负担，本研究已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准（审批号：2020-206）。
2 结果
本组病例中83例患者术中均采用肺循环单向阻断法来识别段间平面，每例患者均出现肉眼可见的靶段与保留段分界线，其中前者呈粉红膨胀状态，后者呈暗红萎陷状态，且都顺利完成手术，无非计划扩大手术范围的情况发生。SVG组患者中，右侧手术22例（RS2 4例、RS3 5例、RS4 6例、RS5 2例、RS9+10 1例、RS2b+RS3a 4例），左侧手术9例（LS1+2a+LS3c 2例、LS3 7例）。SAG组患者中，右侧手术24例（RS1 9例、RS2 3例、RS6 6例、RS7 2例、RS9+10 1例、RS6b+S8a 3例），左侧手术28例（LS1+2 8例、LS1+2c+S3a 3例、LS6 3例、LS8 5例、LS9+10 6例、LS9a 3例）；见表1。SVG组患者中，术中外周段间平面显现后所有患者均采用切割缝合器处理；而SAG组患者中，50例患者术中在外周段间平面显现后采用切割缝合器处理，2例行RS7切除的患者术中在段间平面显现后以能量器械裁剪的方式处理。两组段间平面离断方式（P=0.823）、手术时间（P=0.786）、术中出血量（P=0.775）、胸腔引流管引流时间（P=0.659）、术后住院时间（P=0.824）差异均无统计学意义。两组术后均无持续性肺漏气（>5 d）及术后迟发性出血等手术相关并发症；见表2。
表1
83例患者肺段切除方式［例（%）］
表2
83例患者围手术期资料比较（例/）
3 讨论
段间平面的精准识别是胸腔镜下行肺段切除术最关键的步骤之一，是实施精准肺段切除术的核心环节之一[4]。与其它段间平面显示方法如纤维支气管镜喷射通气和静脉注射吲哚菁绿等相比，改良膨胀-萎陷法由于不需要特殊的仪器设备或试剂，也没有术中发生过敏反应的风险，因此是中国胸外科医生行胸腔镜下肺段切除术用于显示段间平面最常用的方法[5-6]。传统膨胀-萎陷法实施过程中需首先夹闭靶段支气管，然后对患侧肺进行正压通气。当使用这种方法时，气体不仅可以通过气道至保留肺段使保留段肺组织膨胀，而且还可以通过Cohn's孔的侧向通气输送至相邻靶段肺组织，导致段间平面显示准确性受影响[7]。Tsubota等[8]在此基础上加以改进，首先对肺部进行通气，然后再夹闭目标肺段的支气管。这种情况下，保留肺段的支气管在大气压力下保持开放，这使得保留肺段内的气体由于肺组织的弹性回缩而排出，使用这种方法时，Cohn's孔没有机会打开从而出现了靶段与保留段肺组织膨胀程度的差异。Iwata等[9]将气体交换的因素考虑在内，创新地改进了此方法。使用此方法时需要先切断靶段的动脉和静脉，然后使用纯氧对整个患侧肺进行充气，最后再处理靶段支气管。肺循环继续存在保留段的肺泡可以进行气体交换并吸收氧气，在段间平面显现后呈现出暗红色萎陷状态，而在没有肺循环的靶段肺泡无气体交换，氧气被保留在肺泡内，在段间平面显现后呈现出粉红色膨胀状态。呈富氧膨胀状态的靶段和乏氧萎陷状态的保留段之间的界限定义为段间平面。Wang等[10]进一步提出了改良膨胀-萎陷法，即在术中先分别处理靶段支气管、肺动脉及段内静脉，然后在20 cm H2O的气道压力下膨肺，使包括靶段在内的患侧肺组织完全膨胀，随后恢复健侧单肺通气，等待5～12 min后段间平面自然显现。
我们的肺循环单向阻断法是在膨胀-萎陷法的基础上做了一个小的改进。由于肺循环通畅性可以有两个方向的影响因素即肺动脉和肺静脉，我们只需要阻断靶段的动脉分支或者静脉属支均可能导致相应区域肺循环的中断。基于这一理论，我们在术中根据不同肺段的血管分布特征决定首先切断靶段肺动脉或肺静脉，以实现单方向阻断靶区肺循环的目的，然后立即对整个肺叶进行纯氧正压通气。此时外界的氧气通过支气管进入靶段（并非Cohn's孔）和保留段肺组织，当停止通气以后由于肺组织自身存在的弹性回缩而将部分残存于较大气道内的气体排除，从而实现了Ⅰ期肺萎陷。由于保留段肺组织的肺循环仍然存在，循环可以将残存于肺泡内的氧气带走，这样保留段肺组织又出现了Ⅱ期肺萎陷，但因为靶段肺循环已被阻断，潴留于肺泡腔内的氧气无法被循环带走而始终呈膨胀状态，这样就形成了呈粉红色膨胀状态的靶段与呈暗红色萎陷状态的保留段之间的界限。在等待段间平面形成期间，我们可以分别处理靶段残存的段门结构，过程中可以参照远心侧富氧区域。
本团队的临床实践证实，对于那些位于脏层胸膜下的肺外周GGO，在满足切缘标准的前提下我们可以忽略靶段支气管的分离和处理，在肺循环被单向阻断、段间平面得以清晰显现以后直接行机械切除[11]。肺循环单向阻断法辨识段间平面的优点包括：（1）容易学习和掌握，不需要借助任何特殊的仪器设备，容易推广；（2）可以节省时间，术中不需要花费专门的时间等待段间平面的出现，在单向阻断肺循环后等待段间平面形成的期间可以继续进行靶段残存段门结构的分离和离断；（3）由于在充气时靶段支气管没有被切断，氧气通过天然存在的支气管进入靶段肺组织，所以很容易在相对较低的压力下实现肺完全复张，从而减少人工通气对肺部可能造成的任何与气道压力有关的损伤；（4）在改良膨胀-萎陷法中，靶段的所有段门结构全部被切断后才行正压充氧，段间平面显现以后才能明确有无段门结构误认误断，一旦发生，段门结构误断则无法纠正，只能行非计划性扩大肺段切除甚至肺叶切除[12]。相反，运用肺循环单向阻断法识别段间平面时，在段间平面显示之前，并不是所有段门结构都已被离断，因此还有第二次机会确定靶段残存段门结构的归属。当段间平面逐渐显示后术者可以根据富氧-乏氧区域的指示再次辨识段门结构，对于进入富氧区的结构进行分离及离断，而对于进入乏氧区的结构则予以保留，可一定程度上避免误认误断情况的发生。我们把这称为“富氧辨识”。本组所有病例均实施了意向性精准肺段切除术，未出现非计划性扩大手术切除范围，这就提示了“富氧辨识”的临床实用价值。而肺循环单向阻断法与改良膨胀-萎陷法两者的对比研究结果将在我们团队后续的研究中得以补充。
有学者[13-15]认为肺段或亚段动脉的准确离断是决定段间平面准确性的最关键因素，坚持认为行肺段或亚段切除术优先考虑动脉入路，强调靶段动脉的“唯一性”。认为仅仅离断肺静脉无法形成有效的段间界限，其理论依据为各肺段或亚段间存在广泛的静脉交通“非唯一性”[16]。但本研究证实，无论是从靶段肺动脉分支方向还是从靶段肺静脉属支方向实施阻断，均可出现清晰可见的段间平面，提示从肺静脉方向同样可以实现靶段肺循环的阻断，从而对“静脉交通”理论提出了挑战，对于这一理论的澄清具有重要的临床意义。一方面有些肺段的肺静脉位置表浅（如双肺上叶前段），从实际手术情况而言实施肺静脉分离及离断更为方便，本文的RS3切除术就是通过肺静脉单向阻断法来辨识段间平面；另一方面有些肺结节位于肺段或亚段内，属于肺动脉流域，另一些结节位于肺段或亚段间，属于肺静脉流域，针对不同位置的肺结节选择肺动脉或肺静脉阻断，为实现相应区域肺流域切除的全覆盖提供了可能。此外，由于肺动脉大多与支气管伴行，肺内淋巴结往往与肺动脉及支气管关系密切，针对部分淋巴结钙化融合的患者，在选择合适靶血管时若选择肺动脉途径，术中往往会受到肺内淋巴结的干扰，导致手术难以进行。此时如果选择合适的肺静脉途径，术中受到肺内淋巴结干扰的影响较小，可使手术得以顺利进行。
综上所述，本研究证实了使用肺循环单向阻断法进行胸腔镜下肺段切除手术的可行性、安全性和便利性。这种方法优化了改良膨胀-萎陷法操作流程，可降低气道压力损伤的发生几率。此外，“富氧辨识”效应有助于准确判断靶段残存段门结构的归属，减少误认误断情况的发生。该方法值得在肺段切除术临床实践中推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：孙伟杰负责临床数据的分析与论文图表制作，撰写论文初稿等；张敏为手术第一助手，负责论文中手术操作关键步骤解读；陈旭、邓源林负责整理临床资料，检索相关文献；葛明建为手术主刀医生，同时负责研究设计，论文审阅与修改。
