引用本文： 任秋实, 惠成一, 温树生, 岑坚正, 刘晓冰, 黄美萍, 邱海龙, 季尔超, 陈天钰, 余觉愍, 庄建. 主动脉缩窄合并弓发育不良新生儿外科治疗的单中心回顾性研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(6): 890-896. doi: 10.7507/1007-4848.202206036 复制
主动脉缩窄（coarctation of the aorta，CoA）是常见的先天性心脏病，占先天性心脏病的5%～8%，常合并其他心脏畸形。在婴幼儿中，手术是最主要的治疗方式[1]。尽管整体手术成功率不断提高，但合并主动脉弓发育不良（aortic arch hypoplasia，AAH）的患儿术后再梗阻率高，尤其在新生儿人群中更具挑战[2-5]。早期研究[5-6]认为术前使用前列腺素、年龄＜2周、体重＜2 kg等可能是术后再梗阻的危险因素。近年的研究[7-9]通过对影像资料的分析，发现牛弓、主动脉弓直径等解剖特征也可能与术后再梗阻相关。
既往关于CoA合并AAH的研究[10]中研究对象多为婴幼儿及学龄期儿童，年龄跨度较大。对于新生儿CoA合并AAH这一特殊人群的研究相对较少。本研究回顾性纳入我中心接受CoA合并AAH矫治新生儿，比较不同手术术式对新生儿预后的影响，探究新生儿接受CoA合并AAH矫治术后再梗阻的危险因素。
1 资料与方法
1.1 纳入、排除标准和分组
回顾性分析2013—2020年广东省人民医院小儿心脏外科收治的CoA合并AAH 患儿的临床资料。纳入标准：（1）行双心室矫治；（2）CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）测量主动脉横弓（近弓或远弓）Z值<–2；（3）手术时年龄≤30 d。排除CTA质量差难以测量主动脉弓形态学指标的患者。根据手术方式将患者分为3组：扩大端端组（行扩大端端吻合术），扩大端侧组（行扩大端侧吻合术），补片扩大组（行肺动脉补片扩大术）。
1.2 研究变量定义
从初次入院到最后一次随访的病历资料均通过院内电子病历获得，并进行回顾性分析。形态学特征评估来源于CTA资料。对患儿主动脉弓进行三维重建， double-oblique 法获得升主动脉、主动脉近弓、远弓、峡部、膈肌水平降主动脉血管截面，同时测量目标血管截面的长径和短径，测量3次取平均值作为该位置血管管径[11]。近弓定义为无名动脉至左颈内动脉之间的主动脉弓，远弓定义为左颈内动脉与左锁骨下动脉之间的主动脉弓，峡部定义为左锁骨下动脉与动脉导管或动脉韧带之间的主动脉弓。Z值计算采用cantinotti回归模型[12] ，近弓或远弓Z值<–2被认为AAH。主动脉弓角度定义为从主动脉弓最高点向主动脉弓中心线作两切线形成的角度；宽度定义为升主动脉与降主动脉中点的最大水平距离；高度定义为主动脉弓中心线最高点与宽度测量线的垂直距离[13-14]。牛弓定义为无名动脉和左颈总动脉共同起源[7]。
早期死亡定义为术后30 d内或住院期间的死亡，晚期死亡为出院后死亡。再梗阻定义为超声心动图显示吻合口部位峰值流速>2.5 m/s或峰值压力阶差>25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[15]。左主支气管受压定义为呼气相支气管镜下可见管腔内陷，管腔直径缩窄不足1/2为轻度受压，1/2～3/4为中度受压，3/4以上为重度受压[16]。由同一检查者进行检查。新生儿定义为手术时年龄在30 d内。患者在术后第1个月、3个月、6个月、12个月门诊随访，而后每年门诊规律随访。门诊随访内容包括记录患儿主观症状、活动能力、生长发育情况，复查心电图、经胸心脏超声，必要时完善CTA。对未按时门诊复诊的患者采用电话、短信随访，记录内容包括生存情况、主观症状、是否接受再手术，并获得最近一次经胸心脏超声报告。主要终点事件为主动脉弓再梗阻，次要终点事件为死亡、再干预。
1.3 手术方法
我中心对合并心内畸形的患儿采取正中切口入路的外科干预策略：体外循环下行主动脉弓部病变矫治，常规开胸后，切开心包，取心包片备用，分离主动脉三分支、降主动脉、主肺动脉及动脉导管。常规建立体外循环，降温后阻断主动脉，根部灌注停搏液，结扎动脉导管并切断，降温至深低温水平，拔除主动脉插管，充分切除缩窄段及动脉导管组织后重建主动脉弓。在扩大端端吻合术中，主动脉弓下切口靠近远端横弓。在扩大端侧吻合术中，主动脉弓下切口从近端横弓沿至无名动脉对侧的升主动脉。在上述两种吻合技术中，横向切开狭窄远端的降主动脉，直接组织-组织吻合到弓下的切口。在肺动脉补片扩大术中，在主动脉弓小弯侧做一切口。从主肺动脉前壁取一约10 mm×20 mm 自体移植补片。将狭窄远端的主动脉与主动脉弓吻合以形成新弓的自然外曲线，缝合补片形成新弓的内曲线以增加主动脉弓的前壁和下壁。重置主动脉插管，在恢复流量复温过程中行心内畸形矫治。
单纯对主动脉干预的患儿行胸廓左后外侧切口入路的外科干预策略：患儿右侧卧位，经左侧第3肋间切口逐层进入胸腔，仔细游离主动脉弓及分支血管、降主动脉、动脉导管，切断动脉导管，阻断缩窄段上下主动脉，充分切除缩窄段及动脉导管组织，将狭窄远端的降主动脉吻合至远端横弓下的切口。排气，开放阻断钳，拆除银夹，缝合纵隔胸膜，置管后关胸。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差（
±s）描述，非正态分布以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，计数资料以频数或百分比表示。计量资料的组间差异采用单因素ANOVA检验或Kruskal-Wallis检验。计数资料的组间比较采用交叉表χ2检验或Fisher确切概率法。Kaplan-Meier法计算累积生存率、免于再梗阻率。对可能影响预后的因素进行单因素分析，P≤0.1则纳入Cox多元回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过广东省人民医院（广东省医学科学院）医学研究伦理委员会批准，伦理批文号：No.GDREC2019338H（R2）。
2 结果
2.1 一般资料
最终纳入44例患儿，其中男 37 例、女 7 例，年龄5.00～30.00（19.34±7.61）d，体重 2.00～4.50（3.30±0.60）kg。3 例为早产患儿。15例患儿术前使用前列腺素以维持动脉导管开放，16例患儿术前接受有创机械通气治疗，27例患儿有术前正性肌力药物史。8例患儿为牛弓型主动脉。术前主动脉近弓、远弓、峡部管径Z值的平均值分别为–2.91±1.52、–3.40±1.30、–4.04±1.98。主动脉弓长度、高度、角度分别为（26.03±3.32）mm、（12.70±2.13）mm、117.05°±13.32°。患儿临床特征见表1。
表1
44例患者的临床资料［
/例（%）］
2.2 手术情况
扩大端端吻合术19例，扩大端侧吻合术19例，肺动脉补片术6例。补片扩大组主动脉阻断时间显著长于扩大端端组和扩大端侧组［（118.33±37.35）min vs. （46.24±18.45）min vs.（63.95±22.22）min，P<0.001］。约90%的患者进行了同期心内畸形矫治；见表2。补片扩大组没有出现左主支气管受压，但与扩大端端组、扩大端侧组相比差异无统计学意义（0.0% vs. 31.6% vs. 44.4%，P=0.177）。虽然14例患儿出现左主支气管受压，但受压程度均为轻度，无需手术干预。其他并发症发生率及术后有创呼吸机使用时间、术后住ICU时间、术后总住院时间3组差异亦无统计学意义（P＞0.05）；见表3。
表2
44例患者的手术资料［
/例（%）］
表3
42例患者术后早期资料［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 再梗阻
存活患儿中8例（19.0%）术后出现再梗阻，均发生在术后1年内。其中扩大端端组5例（26.3%），扩大端侧组2例（11.1%），补片扩大组1例（20.0%）。Kaplan-Meier分析提示5年免于再梗阻率总体为78.8%，扩大端端组为67.3%，扩大端侧组为86.5%，补片扩大组为75.0%。3组术后再梗阻发生率组间差异无统计学意义（P=0.382）；见图1。多因素分析提示：术前主动脉近弓Z值小［HR=0.152，95%CI（0.038，0.601），P=0.007］、术后左主支气管受压［HR=15.261，95%CI（1.104，210.978），P=0.042］是术后再梗阻的危险因素；见表4。受试者工作特征曲线和约登指数提示主动脉近弓管径Z值截断值为–4.0（灵敏度85.3%，特异度62.5%，曲线下面积0.70）。将患者按Z 值是否＞–4.0分为两组，免于再梗阻情况差异有统计学意义（ P=0.002）；见图2。根据术后左主支气管受压分组的免于再梗阻情况见图3。
图1
不同术式患者术后免于再梗阻的Kaplan-Meier曲线
表4
再梗阻危险因素分析
图2
术前不同主动脉近弓管径患者术后免于再梗阻的Kaplan-Meier曲线
2.4 死亡与再手术
早期死亡2例，无晚期死亡，整体死亡率4.5%。第1例为14 d男婴，术前状态差，合并有多器官功能障碍综合征，行扩大端侧吻合重建主动脉弓、室间隔缺损修补、房间隔缺损修补及动脉导管结扎。术后2 d，肾功能衰竭，反复心脏骤停，体外膜肺氧合抢救无效。第2例为12 d男婴，合并Ebstein畸形，行肺动脉补片扩大主动脉弓重建、室间隔缺损修补，术后无法脱离体外循环机，家属拒绝体外膜肺氧合支持，死于术后低心排血量综合征。40 例患儿仍在随访，平均随访（45.6±3.7）个月。
共3例患儿接受了4次再手术。免于再手术率1年为95.9%，5年为91.5%。第1例女婴于出生后17 d行扩大端端吻合重建主动脉弓，术后3年因主动脉瓣下狭窄再次手术。第2例男婴于出生后10 d行侧开胸扩大端端吻合重建主动脉弓，因弓部再梗阻于术后9个月接受再次手术，具体术式不详。第3例男婴于出生后5 d接受扩大端侧吻合重建主动脉弓，因弓部再梗阻于术后6个月再次行扩大端侧吻合，再次术后2年因左肺动脉狭窄行球囊扩张及支架植入。3例患者再手术后吻合口压差均＜20 mm Hg，仍在随访中。
3 讨论
本研究主要有两个发现：首先，对于CoA合并AAH新生儿，3种手术方式术后再梗阻情况差异无统计学意义。其次，术前主动脉近弓管径Z值小、术后左主支气管受压是再梗阻的危险因素。
CoA合并AAH的患儿最佳手术方案仍存在争议，部分原因归结于AAH的定义仍未统一。常用的定义标准有：（1）先天性心脏病数据库分类标准：主动脉弓近端、远端、峡部直径分别小于升主动脉直径的60%、50%、40%。（2）经验法则：横弓直径（mm）<体重（kg）+1。（3）Z值法：（测量直径–同体重组正常直径）/同体重正常值标准差<–2。由于通过主动脉血流减少，CoA患儿升主动脉直径可能比正常新生儿主动脉弓直径更小[4]。我们认为Z 值表达主动脉弓的解剖结构更准确，因此本研究采用Z值法定义AAH。
在本研究中，所有再梗阻均发生在术后1年内，8例（19.0%）患儿随访期间出现再梗阻，不同的手术方式术后再梗阻情况差异无统计学意义。一期矫治是目前的主流手术方式[17]，本研究中所有合并室间隔缺损的患者除1例采用左胸后外侧联合胸骨正中切口外，其余均采用正中切口一期矫治，5例不合并心内畸形的患儿采用侧开胸扩大端端吻合。不同手术方式各有利弊，扩大端端吻合操作相对简单，可以充分解除梗阻，同时保持弓部的生理结构，避免形成哥特式主动脉弓而增加远期高血压风险[18]。对于不合并需要干预的心内畸形患儿，我中心首选侧开胸非体外循环下扩大端端吻合术进行弓部重建，对于需同期矫治心内畸形的患儿，扩大端端吻合也为常规的手术方式。而Turek等[7]发现即便极端扩大端端吻合术后仍有较高的再梗阻率。对比扩大端端吻合，扩大端侧吻合能够有效解除近弓或全弓梗阻。由于需要充分游离升主动脉及无名动脉，扩大端侧吻合只适用于正中切口，我中心对于近弓狭窄明显或狭窄段长的患者更倾向于扩大端侧吻合以更大范围解除狭窄。但Lee等[15]认为该术式吻合口距离较远，主动脉弓位置较低，易发生术后左主支气管受压，同时增加术后主动脉弓高宽比，增加远期高血压风险。本研究术后早期支气管镜检查结果提示扩大端侧组术后左主支气管受压发生率高达44.4%，虽3组差异无统计学意义，但高于扩大端端组（31.6%）及补片扩大组（0.0%），与之前研究观点相符。对比前两种吻合方式，肺动脉补片扩大成形术不仅保持主动脉生理曲度，而且提供了足够的主肺动脉空间，避免左主支气管受压。由于自体组织免疫原性低和生长潜力好，有望降低远期再梗阻发生率[13]。但肺动脉补片扩大成形术操作复杂，本研究中肺动脉补片成形组体外循环时间和主动脉阻断时间均显著长于其余两组，在我中心主要用于主动脉弓跨度大、近远弓均重度发育不良（Z＜–3）、同时主肺动脉宽大的患儿。本研究中术前主动脉弓CT影像提示肺动脉补片扩大组主动脉弓角度较其余两组大，如采用组织-组织的直接吻合方式，则吻合距离过远。这与Hasegawa等[13]提出吻合距离指数（吻合口距离体表面积平方根指数化）＞29 mm/m时更适于采用肺动脉补片成形术的观点一致。目前对于肺动脉补片扩大术的研究有限，仍缺乏大规模队列报道远期结果。
部分研究注意到主动脉弓形态对于术后再梗阻的影响，本研究对术前所有患者的主动脉解剖情况进行详细评估，发现术前主动脉近弓管径Z值小是术后再缩窄的危险因素。Ramachandran等[19]认为术前主动脉弓各部位的管径不能预测术后再干预，但研究对象不限于新生儿，且不全合并AAH。Tulzer等[8]发现再梗阻患儿术前近弓Z值更小，推荐术前近弓Z值<–4.59的患儿采用正中开胸以充分扩大近端主动脉弓。我们的研究仅限于新生儿人群且全部合并AAH，主要采用正中开胸入路。8例出现再梗阻患儿中5例术前主动脉近弓Z值≤–4.0。我们建议对于近端主动脉弓Z值≤–4.0的患儿在术中确保充分扩大近弓，并加强该部分人群的术后随访。瑞典一项全国范围的研究[20]表明，出院前近端主动脉弓管径Z值可以有效评估术后再梗阻的风险。因此应注意术前术后及随访过程中对主动脉弓发育情况的评估。
本研究发现术后左主支气管受压患者的再梗阻风险较高，据我们所知，目前没有文献报道术后支气管受压会增加术后再梗阻的风险，可能与对术后左主支气管受压重视不足有关。类比CoA发生的胚胎血流理论，我们推测这可能与左主支气管与主动脉相互挤压影响术后动脉血流通畅从而影响主动脉弓的追赶性生长有关。既往文献[15,21]中左主支气管受压的发生率大多不超过5%，可能存在评估不足。本研究术后左主支气管受压发生率为33.3%，发生率相对较高，可能与本研究对象集中于新生儿且我们常规在术后撤离呼吸机前进行纤维支气管镜检查有关。主动脉弓手术会缩短升主动脉和降主动脉之间距离或者减少主肺空间导致气道受压，虽然本研究中未发现中度以上的支气管受压，但考虑到对术后远期再梗阻的影响，应提高对术后纤维支气管镜检查的重视。
本研究存在单中心回顾性研究的局限性，且CoA合并AAH的新生儿发病率较低，本研究样本量有限。由于合并AAH的患儿数量有限，本研究将新生儿定义放宽至30 d，便于统计分析。另外由于一些患者家庭住址偏远，于当地复查。疫情期间交通不便及依从性较差等原因，缺乏术后长期的超声心动图资料。
综上，新生儿CoA合并AAH手术治疗疗效满意，但应注意术后超声随访。扩大端端、扩大端侧、肺动脉补片扩大术后再梗阻率差异无统计学意义。术前主动脉近弓发育差、术后出现左主支气管受压的新生儿远期再梗阻风险高。
图3
术后左主支气管受压患者免于再梗阻的Kaplan-Meier曲线
利益冲突：无。
作者贡献：任秋实、惠成一负责论文总体设计及论文初稿撰写；邱海龙、季尔超、陈天钰、余觉愍负责论文部分设计及数据筛选、收集与分析；黄美萍、刘晓冰、岑坚正负责论文修改；温树生、庄建负责论文审阅。
主动脉缩窄（coarctation of the aorta，CoA）是常见的先天性心脏病，占先天性心脏病的5%～8%，常合并其他心脏畸形。在婴幼儿中，手术是最主要的治疗方式[1]。尽管整体手术成功率不断提高，但合并主动脉弓发育不良（aortic arch hypoplasia，AAH）的患儿术后再梗阻率高，尤其在新生儿人群中更具挑战[2-5]。早期研究[5-6]认为术前使用前列腺素、年龄＜2周、体重＜2 kg等可能是术后再梗阻的危险因素。近年的研究[7-9]通过对影像资料的分析，发现牛弓、主动脉弓直径等解剖特征也可能与术后再梗阻相关。
既往关于CoA合并AAH的研究[10]中研究对象多为婴幼儿及学龄期儿童，年龄跨度较大。对于新生儿CoA合并AAH这一特殊人群的研究相对较少。本研究回顾性纳入我中心接受CoA合并AAH矫治新生儿，比较不同手术术式对新生儿预后的影响，探究新生儿接受CoA合并AAH矫治术后再梗阻的危险因素。
1 资料与方法
1.1 纳入、排除标准和分组
回顾性分析2013—2020年广东省人民医院小儿心脏外科收治的CoA合并AAH 患儿的临床资料。纳入标准：（1）行双心室矫治；（2）CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）测量主动脉横弓（近弓或远弓）Z值<–2；（3）手术时年龄≤30 d。排除CTA质量差难以测量主动脉弓形态学指标的患者。根据手术方式将患者分为3组：扩大端端组（行扩大端端吻合术），扩大端侧组（行扩大端侧吻合术），补片扩大组（行肺动脉补片扩大术）。
1.2 研究变量定义
从初次入院到最后一次随访的病历资料均通过院内电子病历获得，并进行回顾性分析。形态学特征评估来源于CTA资料。对患儿主动脉弓进行三维重建， double-oblique 法获得升主动脉、主动脉近弓、远弓、峡部、膈肌水平降主动脉血管截面，同时测量目标血管截面的长径和短径，测量3次取平均值作为该位置血管管径[11]。近弓定义为无名动脉至左颈内动脉之间的主动脉弓，远弓定义为左颈内动脉与左锁骨下动脉之间的主动脉弓，峡部定义为左锁骨下动脉与动脉导管或动脉韧带之间的主动脉弓。Z值计算采用cantinotti回归模型[12] ，近弓或远弓Z值<–2被认为AAH。主动脉弓角度定义为从主动脉弓最高点向主动脉弓中心线作两切线形成的角度；宽度定义为升主动脉与降主动脉中点的最大水平距离；高度定义为主动脉弓中心线最高点与宽度测量线的垂直距离[13-14]。牛弓定义为无名动脉和左颈总动脉共同起源[7]。
早期死亡定义为术后30 d内或住院期间的死亡，晚期死亡为出院后死亡。再梗阻定义为超声心动图显示吻合口部位峰值流速>2.5 m/s或峰值压力阶差>25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[15]。左主支气管受压定义为呼气相支气管镜下可见管腔内陷，管腔直径缩窄不足1/2为轻度受压，1/2～3/4为中度受压，3/4以上为重度受压[16]。由同一检查者进行检查。新生儿定义为手术时年龄在30 d内。患者在术后第1个月、3个月、6个月、12个月门诊随访，而后每年门诊规律随访。门诊随访内容包括记录患儿主观症状、活动能力、生长发育情况，复查心电图、经胸心脏超声，必要时完善CTA。对未按时门诊复诊的患者采用电话、短信随访，记录内容包括生存情况、主观症状、是否接受再手术，并获得最近一次经胸心脏超声报告。主要终点事件为主动脉弓再梗阻，次要终点事件为死亡、再干预。
1.3 手术方法
我中心对合并心内畸形的患儿采取正中切口入路的外科干预策略：体外循环下行主动脉弓部病变矫治，常规开胸后，切开心包，取心包片备用，分离主动脉三分支、降主动脉、主肺动脉及动脉导管。常规建立体外循环，降温后阻断主动脉，根部灌注停搏液，结扎动脉导管并切断，降温至深低温水平，拔除主动脉插管，充分切除缩窄段及动脉导管组织后重建主动脉弓。在扩大端端吻合术中，主动脉弓下切口靠近远端横弓。在扩大端侧吻合术中，主动脉弓下切口从近端横弓沿至无名动脉对侧的升主动脉。在上述两种吻合技术中，横向切开狭窄远端的降主动脉，直接组织-组织吻合到弓下的切口。在肺动脉补片扩大术中，在主动脉弓小弯侧做一切口。从主肺动脉前壁取一约10 mm×20 mm 自体移植补片。将狭窄远端的主动脉与主动脉弓吻合以形成新弓的自然外曲线，缝合补片形成新弓的内曲线以增加主动脉弓的前壁和下壁。重置主动脉插管，在恢复流量复温过程中行心内畸形矫治。
单纯对主动脉干预的患儿行胸廓左后外侧切口入路的外科干预策略：患儿右侧卧位，经左侧第3肋间切口逐层进入胸腔，仔细游离主动脉弓及分支血管、降主动脉、动脉导管，切断动脉导管，阻断缩窄段上下主动脉，充分切除缩窄段及动脉导管组织，将狭窄远端的降主动脉吻合至远端横弓下的切口。排气，开放阻断钳，拆除银夹，缝合纵隔胸膜，置管后关胸。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差（±s）描述，非正态分布以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，计数资料以频数或百分比表示。计量资料的组间差异采用单因素ANOVA检验或Kruskal-Wallis检验。计数资料的组间比较采用交叉表χ2检验或Fisher确切概率法。Kaplan-Meier法计算累积生存率、免于再梗阻率。对可能影响预后的因素进行单因素分析，P≤0.1则纳入Cox多元回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过广东省人民医院（广东省医学科学院）医学研究伦理委员会批准，伦理批文号：No.GDREC2019338H（R2）。
2 结果
2.1 一般资料
最终纳入44例患儿，其中男 37 例、女 7 例，年龄5.00～30.00（19.34±7.61）d，体重 2.00～4.50（3.30±0.60）kg。3 例为早产患儿。15例患儿术前使用前列腺素以维持动脉导管开放，16例患儿术前接受有创机械通气治疗，27例患儿有术前正性肌力药物史。8例患儿为牛弓型主动脉。术前主动脉近弓、远弓、峡部管径Z值的平均值分别为–2.91±1.52、–3.40±1.30、–4.04±1.98。主动脉弓长度、高度、角度分别为（26.03±3.32）mm、（12.70±2.13）mm、117.05°±13.32°。患儿临床特征见表1。
表1
44例患者的临床资料［/例（%）］
2.2 手术情况
扩大端端吻合术19例，扩大端侧吻合术19例，肺动脉补片术6例。补片扩大组主动脉阻断时间显著长于扩大端端组和扩大端侧组［（118.33±37.35）min vs. （46.24±18.45）min vs.（63.95±22.22）min，P<0.001］。约90%的患者进行了同期心内畸形矫治；见表2。补片扩大组没有出现左主支气管受压，但与扩大端端组、扩大端侧组相比差异无统计学意义（0.0% vs. 31.6% vs. 44.4%，P=0.177）。虽然14例患儿出现左主支气管受压，但受压程度均为轻度，无需手术干预。其他并发症发生率及术后有创呼吸机使用时间、术后住ICU时间、术后总住院时间3组差异亦无统计学意义（P＞0.05）；见表3。
表2
44例患者的手术资料［/例（%）］
表3
42例患者术后早期资料［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 再梗阻
存活患儿中8例（19.0%）术后出现再梗阻，均发生在术后1年内。其中扩大端端组5例（26.3%），扩大端侧组2例（11.1%），补片扩大组1例（20.0%）。Kaplan-Meier分析提示5年免于再梗阻率总体为78.8%，扩大端端组为67.3%，扩大端侧组为86.5%，补片扩大组为75.0%。3组术后再梗阻发生率组间差异无统计学意义（P=0.382）；见图1。多因素分析提示：术前主动脉近弓Z值小［HR=0.152，95%CI（0.038，0.601），P=0.007］、术后左主支气管受压［HR=15.261，95%CI（1.104，210.978），P=0.042］是术后再梗阻的危险因素；见表4。受试者工作特征曲线和约登指数提示主动脉近弓管径Z值截断值为–4.0（灵敏度85.3%，特异度62.5%，曲线下面积0.70）。将患者按Z 值是否＞–4.0分为两组，免于再梗阻情况差异有统计学意义（ P=0.002）；见图2。根据术后左主支气管受压分组的免于再梗阻情况见图3。
图1
不同术式患者术后免于再梗阻的Kaplan-Meier曲线
表4
再梗阻危险因素分析
图2
术前不同主动脉近弓管径患者术后免于再梗阻的Kaplan-Meier曲线
2.4 死亡与再手术
早期死亡2例，无晚期死亡，整体死亡率4.5%。第1例为14 d男婴，术前状态差，合并有多器官功能障碍综合征，行扩大端侧吻合重建主动脉弓、室间隔缺损修补、房间隔缺损修补及动脉导管结扎。术后2 d，肾功能衰竭，反复心脏骤停，体外膜肺氧合抢救无效。第2例为12 d男婴，合并Ebstein畸形，行肺动脉补片扩大主动脉弓重建、室间隔缺损修补，术后无法脱离体外循环机，家属拒绝体外膜肺氧合支持，死于术后低心排血量综合征。40 例患儿仍在随访，平均随访（45.6±3.7）个月。
共3例患儿接受了4次再手术。免于再手术率1年为95.9%，5年为91.5%。第1例女婴于出生后17 d行扩大端端吻合重建主动脉弓，术后3年因主动脉瓣下狭窄再次手术。第2例男婴于出生后10 d行侧开胸扩大端端吻合重建主动脉弓，因弓部再梗阻于术后9个月接受再次手术，具体术式不详。第3例男婴于出生后5 d接受扩大端侧吻合重建主动脉弓，因弓部再梗阻于术后6个月再次行扩大端侧吻合，再次术后2年因左肺动脉狭窄行球囊扩张及支架植入。3例患者再手术后吻合口压差均＜20 mm Hg，仍在随访中。
3 讨论
本研究主要有两个发现：首先，对于CoA合并AAH新生儿，3种手术方式术后再梗阻情况差异无统计学意义。其次，术前主动脉近弓管径Z值小、术后左主支气管受压是再梗阻的危险因素。
CoA合并AAH的患儿最佳手术方案仍存在争议，部分原因归结于AAH的定义仍未统一。常用的定义标准有：（1）先天性心脏病数据库分类标准：主动脉弓近端、远端、峡部直径分别小于升主动脉直径的60%、50%、40%。（2）经验法则：横弓直径（mm）<体重（kg）+1。（3）Z值法：（测量直径–同体重组正常直径）/同体重正常值标准差<–2。由于通过主动脉血流减少，CoA患儿升主动脉直径可能比正常新生儿主动脉弓直径更小[4]。我们认为Z 值表达主动脉弓的解剖结构更准确，因此本研究采用Z值法定义AAH。
在本研究中，所有再梗阻均发生在术后1年内，8例（19.0%）患儿随访期间出现再梗阻，不同的手术方式术后再梗阻情况差异无统计学意义。一期矫治是目前的主流手术方式[17]，本研究中所有合并室间隔缺损的患者除1例采用左胸后外侧联合胸骨正中切口外，其余均采用正中切口一期矫治，5例不合并心内畸形的患儿采用侧开胸扩大端端吻合。不同手术方式各有利弊，扩大端端吻合操作相对简单，可以充分解除梗阻，同时保持弓部的生理结构，避免形成哥特式主动脉弓而增加远期高血压风险[18]。对于不合并需要干预的心内畸形患儿，我中心首选侧开胸非体外循环下扩大端端吻合术进行弓部重建，对于需同期矫治心内畸形的患儿，扩大端端吻合也为常规的手术方式。而Turek等[7]发现即便极端扩大端端吻合术后仍有较高的再梗阻率。对比扩大端端吻合，扩大端侧吻合能够有效解除近弓或全弓梗阻。由于需要充分游离升主动脉及无名动脉，扩大端侧吻合只适用于正中切口，我中心对于近弓狭窄明显或狭窄段长的患者更倾向于扩大端侧吻合以更大范围解除狭窄。但Lee等[15]认为该术式吻合口距离较远，主动脉弓位置较低，易发生术后左主支气管受压，同时增加术后主动脉弓高宽比，增加远期高血压风险。本研究术后早期支气管镜检查结果提示扩大端侧组术后左主支气管受压发生率高达44.4%，虽3组差异无统计学意义，但高于扩大端端组（31.6%）及补片扩大组（0.0%），与之前研究观点相符。对比前两种吻合方式，肺动脉补片扩大成形术不仅保持主动脉生理曲度，而且提供了足够的主肺动脉空间，避免左主支气管受压。由于自体组织免疫原性低和生长潜力好，有望降低远期再梗阻发生率[13]。但肺动脉补片扩大成形术操作复杂，本研究中肺动脉补片成形组体外循环时间和主动脉阻断时间均显著长于其余两组，在我中心主要用于主动脉弓跨度大、近远弓均重度发育不良（Z＜–3）、同时主肺动脉宽大的患儿。本研究中术前主动脉弓CT影像提示肺动脉补片扩大组主动脉弓角度较其余两组大，如采用组织-组织的直接吻合方式，则吻合距离过远。这与Hasegawa等[13]提出吻合距离指数（吻合口距离体表面积平方根指数化）＞29 mm/m时更适于采用肺动脉补片成形术的观点一致。目前对于肺动脉补片扩大术的研究有限，仍缺乏大规模队列报道远期结果。
部分研究注意到主动脉弓形态对于术后再梗阻的影响，本研究对术前所有患者的主动脉解剖情况进行详细评估，发现术前主动脉近弓管径Z值小是术后再缩窄的危险因素。Ramachandran等[19]认为术前主动脉弓各部位的管径不能预测术后再干预，但研究对象不限于新生儿，且不全合并AAH。Tulzer等[8]发现再梗阻患儿术前近弓Z值更小，推荐术前近弓Z值<–4.59的患儿采用正中开胸以充分扩大近端主动脉弓。我们的研究仅限于新生儿人群且全部合并AAH，主要采用正中开胸入路。8例出现再梗阻患儿中5例术前主动脉近弓Z值≤–4.0。我们建议对于近端主动脉弓Z值≤–4.0的患儿在术中确保充分扩大近弓，并加强该部分人群的术后随访。瑞典一项全国范围的研究[20]表明，出院前近端主动脉弓管径Z值可以有效评估术后再梗阻的风险。因此应注意术前术后及随访过程中对主动脉弓发育情况的评估。
本研究发现术后左主支气管受压患者的再梗阻风险较高，据我们所知，目前没有文献报道术后支气管受压会增加术后再梗阻的风险，可能与对术后左主支气管受压重视不足有关。类比CoA发生的胚胎血流理论，我们推测这可能与左主支气管与主动脉相互挤压影响术后动脉血流通畅从而影响主动脉弓的追赶性生长有关。既往文献[15,21]中左主支气管受压的发生率大多不超过5%，可能存在评估不足。本研究术后左主支气管受压发生率为33.3%，发生率相对较高，可能与本研究对象集中于新生儿且我们常规在术后撤离呼吸机前进行纤维支气管镜检查有关。主动脉弓手术会缩短升主动脉和降主动脉之间距离或者减少主肺空间导致气道受压，虽然本研究中未发现中度以上的支气管受压，但考虑到对术后远期再梗阻的影响，应提高对术后纤维支气管镜检查的重视。
本研究存在单中心回顾性研究的局限性，且CoA合并AAH的新生儿发病率较低，本研究样本量有限。由于合并AAH的患儿数量有限，本研究将新生儿定义放宽至30 d，便于统计分析。另外由于一些患者家庭住址偏远，于当地复查。疫情期间交通不便及依从性较差等原因，缺乏术后长期的超声心动图资料。
综上，新生儿CoA合并AAH手术治疗疗效满意，但应注意术后超声随访。扩大端端、扩大端侧、肺动脉补片扩大术后再梗阻率差异无统计学意义。术前主动脉近弓发育差、术后出现左主支气管受压的新生儿远期再梗阻风险高。
图3
术后左主支气管受压患者免于再梗阻的Kaplan-Meier曲线
利益冲突：无。
作者贡献：任秋实、惠成一负责论文总体设计及论文初稿撰写；邱海龙、季尔超、陈天钰、余觉愍负责论文部分设计及数据筛选、收集与分析；黄美萍、刘晓冰、岑坚正负责论文修改；温树生、庄建负责论文审阅。
