引用本文： 邱梦雪, 杨焕佐, 周娇, 冯玉, 覃湘泉, 李娟, 刘馨然, 徐莉, 杜正贵. 基于华西三号孔的腋窝入路腔镜乳腺良性肿瘤切除及恶性肿瘤保乳术技巧与疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(3): 350-356. doi: 10.7507/1007-4848.202204057 复制
乳腺肿瘤是影响女性健康的常见疾病，且发病率呈逐年上升趋势。外科手术是乳腺肿瘤的主要治疗手段之一，术后乳房美观度与患者社会心理健康等多方面密切相关。乳腺良性肿瘤在年轻女性中发病率较高，包括纤维腺瘤、叶状肿瘤、导管内乳头状瘤等，真空辅助微创旋切术等虽然为该类患者带来福音[1]，但是对于部分瘤体较大的良性肿瘤往往需采取传统手术切除。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤[2]，当前保乳手术已成为国内外早期乳腺癌的首选术式[3-4]，其创伤性小且操作简便，可保留自然乳房形态，术后联合规范放疗可获得不低于乳房全切的长期生存率[5-6]。近年来，随着医学技术的进步和审美需求的增加，乳腺肿瘤手术不再仅局限于完整切除肿瘤，如何在安全的前提下保持乳房美观性和提高患者满意度成为了研究重点。
乳房作为女性重要的生理特征，是女性美丽的重要组成部分，但无论乳腺良恶性肿瘤，传统开放肿瘤切除手术都不可避免地在乳房上留下明显疤痕，尤其在乳腺癌保乳术中多需在乳房及腋窝各行切口，分别用于肿瘤切除及腋窝淋巴结处理，术后疤痕严重影响乳房美观性。微创乳房手术在过去20多年里受到了广泛关注[7]，相比于传统开放手术，腔镜和机器人手术可以有效减少切口从而降低相关并发症的发生率，提升术后美观性和患者满意度[8-9]，但操作难度大、手术时间延长及手术费用增加往往限制了其推广与应用[10-11]。目前腔镜乳腺肿瘤切除术在国外一些外科团队中已有相关探索[12]，而我国该类腔镜手术研究相对较少，临床开展的相关术式不多。
因此，我们团队基于乳腺肿瘤手术发展研究及乳房腔镜手术经验，提出了一种基于华西三号孔的腋窝入路腔镜乳腺良性肿瘤切除及恶性肿瘤保乳术，其在手术可操作性、肿瘤安全性及术后美观性上均取得了令人满意的结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2020年9月—2021年12月四川大学华西医院乳腺外科收治的18例腔镜肿瘤切除术女性患者的临床资料，其中11例为浸润性乳腺癌患者（乳房恶性肿瘤组），7例为良性病变患者（乳房良性肿瘤组）。乳房恶性肿瘤组腔镜保乳术纳入标准：（1）术前病理学检查证实为Ⅰ期、Ⅱ期浸润性乳腺癌；（2）肿瘤最大直径≤3 cm；（3）患者腋窝淋巴结无明显融合；（4）临床和影像学检查均明确为局限在腺体内的单发病灶，未侵犯皮肤、皮下组织、胸大肌及乳头乳晕复合体；（5）肿瘤部位以乳房外上、内上、外下象限为宜；（6）患者有明确保乳意愿，且术后可规范放疗。排除标准：（1）临床或影像学评估为多灶性或多中心乳腺癌、存在弥漫可疑性钙化灶、长毛刺样肿块，局部广泛切除无法获得充分阴性切缘或理想外形；（2）肿瘤切缘持续阳性，再次切除无法保证切缘阴性；（3）无法接受放疗，如曾行胸壁放疗、放疗时处于妊娠期、硬皮病或活动性系统性红斑狼疮。乳房良性肿瘤组行腔镜保乳手术主要适合于下列患者：（1）＞2.5 cm的良性包块；（2）穿刺病理结果是非典型增生或交界性叶状肿瘤，不适合做真空辅助旋切术；（3）多中心、多象限包块。
乳房恶性肿瘤组和乳房良性肿瘤组的平均年龄分别为（46.7±14.3）岁和（29.6±11.6）岁；超声显示平均肿瘤大小分别为（1.5±0.7）cm、（2.9±1.9）cm。乳腺癌患者中临床分期Ⅰ期6例、Ⅱ期5例，均为局限于腺体内的单发病灶，无乳房皮肤及胸大肌筋膜浸润。在所有患者中，病变位于左乳者8例、右乳者10例；位于乳房外上象限11例、外下象限3例、内上象限2例、内下象限1例、中央区1例；见表1。
表1
18例腔镜肿瘤切除术患者临床资料［
/例（%）］
1.2 手术方法
1.2.1 体位与切除范围标记
患者取仰卧位并外展患侧上肢，于腋窝褶皱处作约3 cm弧形切口标记线，需确保腋窝切口在上肢下垂时可被完全遮盖。乳腺恶性肿瘤以触诊肿瘤边缘外扩一横指（约1 cm）距离标记切除范围；见图1a。术前沿此线注射亚甲蓝，使用亚甲蓝 6 点标记法，注射深度由皮肤至腺体浅层，可于近腋窝侧注射1点，其对侧即近乳头乳晕侧注射3点，切缘线剩余的内上方和外下方各注射1点，清楚显示病变区切除范围及肿瘤切除后各方位。于肿瘤标记范围中心或近腋窝侧取1点，标记为“华西三号孔”，术中经此辅助孔置入电刀，协助病变区域腺体切除。
图1
腋窝入路腔镜保乳手术展示
a：术前标记；b：腋窝切口及气腔建立；c：游离皮下腺体；d：分离肿瘤腋窝侧及华西三号孔；e：分离肿瘤外下侧；f：分离肿瘤内上侧；g：切除底面胸大肌筋膜；h：分离肿瘤乳头乳晕侧；i：剖开腺体
1.2.2 前哨淋巴结活检
该过程经腋窝标记切口于直视下进行，逐层切开腋窝脂肪组织，仔细寻找前哨淋巴结，切除后送术中冰冻病理检查。根据术中病理结果决定是否行腋窝淋巴结清扫术。
1.2.3 乳房肿瘤局部切除
于直视下经腋窝切口游离腺体浅层约5 cm，置入60 mm大小切口保护套并以一次性无菌外科手套封闭，剪断手套第1指、3指、5指末端，其中2个指洞插入Trocar并用丝线打结固定，经此可置入抓钳和腔镜，另外1个指洞可置入电刀，术中CO2充气压力为12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），流量为20～40 L/min；见图 1b。在腔镜下使用电刀分离乳腺皮下层；见图 1c。显示6点亚甲蓝标记的病变范围。于肿瘤上方皮肤取2 mm小切口（华西三号孔）置入电刀，从腺体浅层沿染色边界垂直分离至胸大肌筋膜，首先分离病变腺体的腋窝侧；见图 1d。然后在抓钳反向牵拉张力下分离腺体的外下或内上侧；见图 1e～f。在三边离断后，提起腺体断端与底面胸大肌进行分离，完整切除胸大肌筋膜；见图 1g。最后离断腺体的乳头乳晕侧；见图 1h。经腋窝取出腺体。根据前述亚甲蓝6点标记法，可判断切除腺体各切缘方向。十字剖开腺体，观察肿瘤是否位于切除组织中央；见图 1i。并标记各切缘送冰冻病理检查，若切缘阳性则需再扩大局部切除，二次切除后仍未获得阴性切缘则改行乳房全切术。于残腔腺体边缘安置钛夹作为术后放疗的标记。对于特别大的良性肿瘤，可考虑直接从乳房后间隙进入后切除。
1.2.4 乳房腺体修复整形
腺体缺损修补方式需根据切除腺体体积进行选择，当切除腺体体积小于乳房体积的20%时，通过容积移位在多数情况下可获得令人满意的术后外形，为避免直接对拢缝合腺体产生的两端点凸起，可使用“Z”字缝合，即将腺体从乳头侧切缘向外下方离断获得游离腺体瓣，将腺体瓣的“头端”向外上旋转至创腔上缘，并分别将腺体瓣的两边与创腔的外切缘和内切缘对拢缝合；见图2。当缺损较大通过缝合剩余腺体无法修补时，需借助自体组织如胸大肌、背阔肌等进行容积替换。冲洗术野，检查乳房外形，经腋窝切口向手术残腔内安置引流管1根，乳房适当加压包扎。
图2
“Z”字缝合修复整形乳腺腺体
1.3 术后观察及随访
术后保持引流管通畅，注意观察引流量及颜色，连续3 d引流量低于20 mL可拔除引流管。鼓励患者早期下床活动，拆线后加强上肢功能锻炼。根据病理及免疫组化结果制定后续治疗方案。所有患者术前均完成Breast-Q量表填写，术后门诊规律随访，通过填写Breast-Q量表[13]及Scar-Q量表[14]评估患者社会心理健康、性生活、胸壁状况、乳房外形及疤痕外观满意度，各项总分范围为0～100 分，其评分越高表示该项患者满意度越高。此外，根据规律复查结果监测患者肿瘤复发及远处转移情况。
1.4 统计学分析
应用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用t检验；计数资料用频数和率描述。Breast-Q量表中结果转化为相应分数，采用配对t检验比较术后1个月与术前乳房外形满意度评分，由于随访时间较短，术后3个月、6个月及1年评分尚有部分缺失，有待延长随访时间以进一步分析长期满意度变化。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准，审批号：2022年审（809）号。所有患者及家属均知情同意。
2 结果
2.1 手术及术后情况
无中转开放病例，均未出现术中并发症。乳房恶性肿瘤组患者均进行腋窝淋巴结手术，其中3例行腋窝淋巴结清扫术，手术时间为（177.3±46.3）min，麻醉时间为（247.7±36.3）min，术中出血量为（41.8±54.2）mL，其中1例患者出血量为200 mL。术中冰冻病理检查示手术外侧切缘阳性1例，予以局部扩大切除，术后病理进一步确认各切缘无癌细胞残留，平均住院时间为（3.7±3.2）d，其中6例（54.5%）为日间手术。
乳房良性肿瘤组患者均未行腋窝淋巴结手术，手术时间为（138.9±57.0）min，麻醉时间为（188.6±63.8）min，术中出血量为（20.0±14.1）mL。术后病理均确诊为乳腺良性病变，平均住院时间为（1.9±2.3）d，其中6例（85.7%）为日间手术；见表1。所有患者均获随访，乳房恶性肿瘤组（8.7±4.9）个月和乳房良性肿瘤组（6.8±4.0）个月的随访时间内均未出现明显术后并发症，均未出现肿瘤局部复发及远处转移。
2.2 Breast-Q及Scar-Q量表评分
所有患者均定期随访并完成Breast-Q及Scar-Q量表填写，其中3例患者未填写性生活满意度，评分结果见表2。社会心理健康、性生活满意度、胸部功能满意度及乳房外形满意度评分在术后1个月时均有所下降，术后3个月起分数上升，术后1年基本恢复至术前状态，其中术后1个月乳房外形满意度评分与术前差异无统计学意义（P=0.07），可见患者对乳房外形的满意度并未因经历腔镜手术而出现明显下降。术后乳房无明显疤痕，腋窝切口隐蔽性好；见图3。Scar-Q量表结果显示疤痕外观满意度评分随时间逐渐提高，术后1年评分上升至（64.6±5.9）分，处于较理想水平。
表2
腔镜肿瘤切除术患者Breast-Q及Scar-Q量表评分（分，
）
图3
腔镜良性肿瘤切除及恶性肿瘤保乳术后效果展示
3 结论
随着医学的进步，乳腺肿瘤手术在保证安全性的前提下，更加注重提升患者术后生活质量[15]，微创化与美观化已成为当今乳腺手术的发展趋势[16]。乳腺肿瘤切除术是乳腺良恶性肿瘤的主流术式之一，可以有效保留自然乳房的外观与手感，但传统乳腺癌保乳术和乳腺良性肿瘤切除术不可避免地会在乳房上留下明显疤痕，对患者的生理心理等各方面产生影响，而腔镜手术可以有效缩短与隐藏疤痕，且已有研究[12,17-18]表明腔镜保乳手术与开放保乳手术的生存结局无明显差异，并可有效提升术后美观性和患者满意度，然而操作难度限制了其推广与应用。结合本团队腔镜手术经验，我们提出了一种基于华西三号孔的腋窝入路腔镜乳腺肿瘤切除术，可有效提升手术可操作性及术后美容效果。
本研究中18例患者均顺利完成腔镜乳腺肿瘤切除术，其中12例为日间手术。所有患者均未出现明显术中并发症，乳房良性和恶性肿瘤组的术中出血量分别为（20.0±14.1）mL、（41.8±54.2）mL，手术时间（含腋窝淋巴结手术时间）分别为（138.9±57.0）min、（177.3±46.3）min。腋窝入路乳腺腔镜手术由于操作空间较小，对术者操作精细度要求较高，随着操作者熟练度及配合度的提高，手术时间将进一步缩短。
为全面评估术后效果，本研究采用Breast-Q及Scar-Q量表对患者术后各方面满意度进行调查统计。Breast-Q量表显示患者社会心理健康、性生活满意度、胸部功能满意度及乳房外形满意度于术后1个月时有所下降，术后1年时基本可恢复至术前状态。其中术后1个月乳房外形满意度较术前差异无统计学意义（P＞0.05），并未因行腔镜肿瘤切除术造成患者对乳房外形满意程度的明显下降，且Scar-Q量表结果显示患者对术后疤痕外形满意度较高，这可能与腋窝切口隐蔽、华西三号孔精准切除及腺体修复整形有关。
传统乳腺癌保乳术多需要在腋窝及乳房各行切口，分别用于腋窝淋巴结手术及肿瘤切除，有文献[18]报道平均乳房切口大小为13.58 cm，术后疤痕明显。本研究中腔镜保乳术仅需行腋窝3 cm切口，术后疤痕隐蔽，不仅可以改善美观度从而提高患者术后满意度，还可以降低切口相关并发症的发生风险，减轻放疗中的瘢痕不适感。然而，针对乳房内下象限的肿瘤，由于需要游离较远距离的腺体浅层，单腋窝切口操作较为困难且创伤较大[19-20]，目前暂不推荐。而乳腺良性肿瘤患者群体较乳腺癌群体年轻，对疤痕隐形度要求往往更高，切口的设计应根据患者着衣习惯及美容诉求进行调整，部分患者对乳腺外侧缘切口较腋窝切口接受度更高，本团队也正在进行相关方面的探索研究。
既往腔镜肿瘤切除手术在分离肿瘤四周边界时仅通过腋窝切口完成，操作难度较大，且往往出现斜行切除导致损失过多正常腺体。本研究巧妙地于乳房皮肤上构建2 mm的华西三号孔进行辅助操作，经此孔置入电刀可精准垂直分离肿瘤边界，不仅大大提升手术可操作性，还可减少腺体损失从而改善术后乳房外形。使用“Z”字缝合修整残缺腺体，不仅可以避免直接对拢缝合产生的端点凸起，还可以合理使用内厚外薄的腺体瓣填充残腔，符合乳房腺体自然的厚度分布，术后乳房无明显局部凹陷及双侧不对称。
本研究中所有患者术后均获规律随访，在乳房恶性肿瘤组（8.7±4.9）个月和良性肿瘤组（6.8±4.0）个月的随访时间内，所有患者均未出现明显的并发症，且短期内均未发现肿瘤局部复发及远处转移，其并发症发生率及肿瘤学结果较满意。
综上所述，腋窝入路腔镜肿瘤切除术为乳腺良恶性肿瘤的治疗提供了新的手术思路，其在手术可操作性、肿瘤安全性、疤痕美观性等方面具有一定优势，可有效改善患者术后生活质量及满意度，且所需设备简单，具有较高的临床普及性。然而本研究尚存在一定的局限性，有待于进一步增加样本量、延长随访时间获得更加可靠的安全性及美容学结果。
利益冲突：无。
作者贡献：邱梦雪负责研究具体实施、文章撰写及绘图；周娇、冯玉、刘馨然负责资料采集；覃湘泉、李娟负责疗效评估及参与手术；杨焕佐、徐莉负责文献解读及文章修改；杜正贵负责研究方案制定及设计、指导研究。
乳腺肿瘤是影响女性健康的常见疾病，且发病率呈逐年上升趋势。外科手术是乳腺肿瘤的主要治疗手段之一，术后乳房美观度与患者社会心理健康等多方面密切相关。乳腺良性肿瘤在年轻女性中发病率较高，包括纤维腺瘤、叶状肿瘤、导管内乳头状瘤等，真空辅助微创旋切术等虽然为该类患者带来福音[1]，但是对于部分瘤体较大的良性肿瘤往往需采取传统手术切除。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤[2]，当前保乳手术已成为国内外早期乳腺癌的首选术式[3-4]，其创伤性小且操作简便，可保留自然乳房形态，术后联合规范放疗可获得不低于乳房全切的长期生存率[5-6]。近年来，随着医学技术的进步和审美需求的增加，乳腺肿瘤手术不再仅局限于完整切除肿瘤，如何在安全的前提下保持乳房美观性和提高患者满意度成为了研究重点。
乳房作为女性重要的生理特征，是女性美丽的重要组成部分，但无论乳腺良恶性肿瘤，传统开放肿瘤切除手术都不可避免地在乳房上留下明显疤痕，尤其在乳腺癌保乳术中多需在乳房及腋窝各行切口，分别用于肿瘤切除及腋窝淋巴结处理，术后疤痕严重影响乳房美观性。微创乳房手术在过去20多年里受到了广泛关注[7]，相比于传统开放手术，腔镜和机器人手术可以有效减少切口从而降低相关并发症的发生率，提升术后美观性和患者满意度[8-9]，但操作难度大、手术时间延长及手术费用增加往往限制了其推广与应用[10-11]。目前腔镜乳腺肿瘤切除术在国外一些外科团队中已有相关探索[12]，而我国该类腔镜手术研究相对较少，临床开展的相关术式不多。
因此，我们团队基于乳腺肿瘤手术发展研究及乳房腔镜手术经验，提出了一种基于华西三号孔的腋窝入路腔镜乳腺良性肿瘤切除及恶性肿瘤保乳术，其在手术可操作性、肿瘤安全性及术后美观性上均取得了令人满意的结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2020年9月—2021年12月四川大学华西医院乳腺外科收治的18例腔镜肿瘤切除术女性患者的临床资料，其中11例为浸润性乳腺癌患者（乳房恶性肿瘤组），7例为良性病变患者（乳房良性肿瘤组）。乳房恶性肿瘤组腔镜保乳术纳入标准：（1）术前病理学检查证实为Ⅰ期、Ⅱ期浸润性乳腺癌；（2）肿瘤最大直径≤3 cm；（3）患者腋窝淋巴结无明显融合；（4）临床和影像学检查均明确为局限在腺体内的单发病灶，未侵犯皮肤、皮下组织、胸大肌及乳头乳晕复合体；（5）肿瘤部位以乳房外上、内上、外下象限为宜；（6）患者有明确保乳意愿，且术后可规范放疗。排除标准：（1）临床或影像学评估为多灶性或多中心乳腺癌、存在弥漫可疑性钙化灶、长毛刺样肿块，局部广泛切除无法获得充分阴性切缘或理想外形；（2）肿瘤切缘持续阳性，再次切除无法保证切缘阴性；（3）无法接受放疗，如曾行胸壁放疗、放疗时处于妊娠期、硬皮病或活动性系统性红斑狼疮。乳房良性肿瘤组行腔镜保乳手术主要适合于下列患者：（1）＞2.5 cm的良性包块；（2）穿刺病理结果是非典型增生或交界性叶状肿瘤，不适合做真空辅助旋切术；（3）多中心、多象限包块。
乳房恶性肿瘤组和乳房良性肿瘤组的平均年龄分别为（46.7±14.3）岁和（29.6±11.6）岁；超声显示平均肿瘤大小分别为（1.5±0.7）cm、（2.9±1.9）cm。乳腺癌患者中临床分期Ⅰ期6例、Ⅱ期5例，均为局限于腺体内的单发病灶，无乳房皮肤及胸大肌筋膜浸润。在所有患者中，病变位于左乳者8例、右乳者10例；位于乳房外上象限11例、外下象限3例、内上象限2例、内下象限1例、中央区1例；见表1。
表1
18例腔镜肿瘤切除术患者临床资料［/例（%）］
1.2 手术方法
1.2.1 体位与切除范围标记
患者取仰卧位并外展患侧上肢，于腋窝褶皱处作约3 cm弧形切口标记线，需确保腋窝切口在上肢下垂时可被完全遮盖。乳腺恶性肿瘤以触诊肿瘤边缘外扩一横指（约1 cm）距离标记切除范围；见图1a。术前沿此线注射亚甲蓝，使用亚甲蓝 6 点标记法，注射深度由皮肤至腺体浅层，可于近腋窝侧注射1点，其对侧即近乳头乳晕侧注射3点，切缘线剩余的内上方和外下方各注射1点，清楚显示病变区切除范围及肿瘤切除后各方位。于肿瘤标记范围中心或近腋窝侧取1点，标记为“华西三号孔”，术中经此辅助孔置入电刀，协助病变区域腺体切除。
图1
腋窝入路腔镜保乳手术展示
a：术前标记；b：腋窝切口及气腔建立；c：游离皮下腺体；d：分离肿瘤腋窝侧及华西三号孔；e：分离肿瘤外下侧；f：分离肿瘤内上侧；g：切除底面胸大肌筋膜；h：分离肿瘤乳头乳晕侧；i：剖开腺体
1.2.2 前哨淋巴结活检
该过程经腋窝标记切口于直视下进行，逐层切开腋窝脂肪组织，仔细寻找前哨淋巴结，切除后送术中冰冻病理检查。根据术中病理结果决定是否行腋窝淋巴结清扫术。
1.2.3 乳房肿瘤局部切除
于直视下经腋窝切口游离腺体浅层约5 cm，置入60 mm大小切口保护套并以一次性无菌外科手套封闭，剪断手套第1指、3指、5指末端，其中2个指洞插入Trocar并用丝线打结固定，经此可置入抓钳和腔镜，另外1个指洞可置入电刀，术中CO2充气压力为12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），流量为20～40 L/min；见图 1b。在腔镜下使用电刀分离乳腺皮下层；见图 1c。显示6点亚甲蓝标记的病变范围。于肿瘤上方皮肤取2 mm小切口（华西三号孔）置入电刀，从腺体浅层沿染色边界垂直分离至胸大肌筋膜，首先分离病变腺体的腋窝侧；见图 1d。然后在抓钳反向牵拉张力下分离腺体的外下或内上侧；见图 1e～f。在三边离断后，提起腺体断端与底面胸大肌进行分离，完整切除胸大肌筋膜；见图 1g。最后离断腺体的乳头乳晕侧；见图 1h。经腋窝取出腺体。根据前述亚甲蓝6点标记法，可判断切除腺体各切缘方向。十字剖开腺体，观察肿瘤是否位于切除组织中央；见图 1i。并标记各切缘送冰冻病理检查，若切缘阳性则需再扩大局部切除，二次切除后仍未获得阴性切缘则改行乳房全切术。于残腔腺体边缘安置钛夹作为术后放疗的标记。对于特别大的良性肿瘤，可考虑直接从乳房后间隙进入后切除。
1.2.4 乳房腺体修复整形
腺体缺损修补方式需根据切除腺体体积进行选择，当切除腺体体积小于乳房体积的20%时，通过容积移位在多数情况下可获得令人满意的术后外形，为避免直接对拢缝合腺体产生的两端点凸起，可使用“Z”字缝合，即将腺体从乳头侧切缘向外下方离断获得游离腺体瓣，将腺体瓣的“头端”向外上旋转至创腔上缘，并分别将腺体瓣的两边与创腔的外切缘和内切缘对拢缝合；见图2。当缺损较大通过缝合剩余腺体无法修补时，需借助自体组织如胸大肌、背阔肌等进行容积替换。冲洗术野，检查乳房外形，经腋窝切口向手术残腔内安置引流管1根，乳房适当加压包扎。
图2
“Z”字缝合修复整形乳腺腺体
1.3 术后观察及随访
术后保持引流管通畅，注意观察引流量及颜色，连续3 d引流量低于20 mL可拔除引流管。鼓励患者早期下床活动，拆线后加强上肢功能锻炼。根据病理及免疫组化结果制定后续治疗方案。所有患者术前均完成Breast-Q量表填写，术后门诊规律随访，通过填写Breast-Q量表[13]及Scar-Q量表[14]评估患者社会心理健康、性生活、胸壁状况、乳房外形及疤痕外观满意度，各项总分范围为0～100 分，其评分越高表示该项患者满意度越高。此外，根据规律复查结果监测患者肿瘤复发及远处转移情况。
1.4 统计学分析
应用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；计数资料用频数和率描述。Breast-Q量表中结果转化为相应分数，采用配对t检验比较术后1个月与术前乳房外形满意度评分，由于随访时间较短，术后3个月、6个月及1年评分尚有部分缺失，有待延长随访时间以进一步分析长期满意度变化。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准，审批号：2022年审（809）号。所有患者及家属均知情同意。
2 结果
2.1 手术及术后情况
无中转开放病例，均未出现术中并发症。乳房恶性肿瘤组患者均进行腋窝淋巴结手术，其中3例行腋窝淋巴结清扫术，手术时间为（177.3±46.3）min，麻醉时间为（247.7±36.3）min，术中出血量为（41.8±54.2）mL，其中1例患者出血量为200 mL。术中冰冻病理检查示手术外侧切缘阳性1例，予以局部扩大切除，术后病理进一步确认各切缘无癌细胞残留，平均住院时间为（3.7±3.2）d，其中6例（54.5%）为日间手术。
乳房良性肿瘤组患者均未行腋窝淋巴结手术，手术时间为（138.9±57.0）min，麻醉时间为（188.6±63.8）min，术中出血量为（20.0±14.1）mL。术后病理均确诊为乳腺良性病变，平均住院时间为（1.9±2.3）d，其中6例（85.7%）为日间手术；见表1。所有患者均获随访，乳房恶性肿瘤组（8.7±4.9）个月和乳房良性肿瘤组（6.8±4.0）个月的随访时间内均未出现明显术后并发症，均未出现肿瘤局部复发及远处转移。
2.2 Breast-Q及Scar-Q量表评分
所有患者均定期随访并完成Breast-Q及Scar-Q量表填写，其中3例患者未填写性生活满意度，评分结果见表2。社会心理健康、性生活满意度、胸部功能满意度及乳房外形满意度评分在术后1个月时均有所下降，术后3个月起分数上升，术后1年基本恢复至术前状态，其中术后1个月乳房外形满意度评分与术前差异无统计学意义（P=0.07），可见患者对乳房外形的满意度并未因经历腔镜手术而出现明显下降。术后乳房无明显疤痕，腋窝切口隐蔽性好；见图3。Scar-Q量表结果显示疤痕外观满意度评分随时间逐渐提高，术后1年评分上升至（64.6±5.9）分，处于较理想水平。
表2
腔镜肿瘤切除术患者Breast-Q及Scar-Q量表评分（分，）
图3
腔镜良性肿瘤切除及恶性肿瘤保乳术后效果展示
3 结论
随着医学的进步，乳腺肿瘤手术在保证安全性的前提下，更加注重提升患者术后生活质量[15]，微创化与美观化已成为当今乳腺手术的发展趋势[16]。乳腺肿瘤切除术是乳腺良恶性肿瘤的主流术式之一，可以有效保留自然乳房的外观与手感，但传统乳腺癌保乳术和乳腺良性肿瘤切除术不可避免地会在乳房上留下明显疤痕，对患者的生理心理等各方面产生影响，而腔镜手术可以有效缩短与隐藏疤痕，且已有研究[12,17-18]表明腔镜保乳手术与开放保乳手术的生存结局无明显差异，并可有效提升术后美观性和患者满意度，然而操作难度限制了其推广与应用。结合本团队腔镜手术经验，我们提出了一种基于华西三号孔的腋窝入路腔镜乳腺肿瘤切除术，可有效提升手术可操作性及术后美容效果。
本研究中18例患者均顺利完成腔镜乳腺肿瘤切除术，其中12例为日间手术。所有患者均未出现明显术中并发症，乳房良性和恶性肿瘤组的术中出血量分别为（20.0±14.1）mL、（41.8±54.2）mL，手术时间（含腋窝淋巴结手术时间）分别为（138.9±57.0）min、（177.3±46.3）min。腋窝入路乳腺腔镜手术由于操作空间较小，对术者操作精细度要求较高，随着操作者熟练度及配合度的提高，手术时间将进一步缩短。
为全面评估术后效果，本研究采用Breast-Q及Scar-Q量表对患者术后各方面满意度进行调查统计。Breast-Q量表显示患者社会心理健康、性生活满意度、胸部功能满意度及乳房外形满意度于术后1个月时有所下降，术后1年时基本可恢复至术前状态。其中术后1个月乳房外形满意度较术前差异无统计学意义（P＞0.05），并未因行腔镜肿瘤切除术造成患者对乳房外形满意程度的明显下降，且Scar-Q量表结果显示患者对术后疤痕外形满意度较高，这可能与腋窝切口隐蔽、华西三号孔精准切除及腺体修复整形有关。
传统乳腺癌保乳术多需要在腋窝及乳房各行切口，分别用于腋窝淋巴结手术及肿瘤切除，有文献[18]报道平均乳房切口大小为13.58 cm，术后疤痕明显。本研究中腔镜保乳术仅需行腋窝3 cm切口，术后疤痕隐蔽，不仅可以改善美观度从而提高患者术后满意度，还可以降低切口相关并发症的发生风险，减轻放疗中的瘢痕不适感。然而，针对乳房内下象限的肿瘤，由于需要游离较远距离的腺体浅层，单腋窝切口操作较为困难且创伤较大[19-20]，目前暂不推荐。而乳腺良性肿瘤患者群体较乳腺癌群体年轻，对疤痕隐形度要求往往更高，切口的设计应根据患者着衣习惯及美容诉求进行调整，部分患者对乳腺外侧缘切口较腋窝切口接受度更高，本团队也正在进行相关方面的探索研究。
既往腔镜肿瘤切除手术在分离肿瘤四周边界时仅通过腋窝切口完成，操作难度较大，且往往出现斜行切除导致损失过多正常腺体。本研究巧妙地于乳房皮肤上构建2 mm的华西三号孔进行辅助操作，经此孔置入电刀可精准垂直分离肿瘤边界，不仅大大提升手术可操作性，还可减少腺体损失从而改善术后乳房外形。使用“Z”字缝合修整残缺腺体，不仅可以避免直接对拢缝合产生的端点凸起，还可以合理使用内厚外薄的腺体瓣填充残腔，符合乳房腺体自然的厚度分布，术后乳房无明显局部凹陷及双侧不对称。
本研究中所有患者术后均获规律随访，在乳房恶性肿瘤组（8.7±4.9）个月和良性肿瘤组（6.8±4.0）个月的随访时间内，所有患者均未出现明显的并发症，且短期内均未发现肿瘤局部复发及远处转移，其并发症发生率及肿瘤学结果较满意。
综上所述，腋窝入路腔镜肿瘤切除术为乳腺良恶性肿瘤的治疗提供了新的手术思路，其在手术可操作性、肿瘤安全性、疤痕美观性等方面具有一定优势，可有效改善患者术后生活质量及满意度，且所需设备简单，具有较高的临床普及性。然而本研究尚存在一定的局限性，有待于进一步增加样本量、延长随访时间获得更加可靠的安全性及美容学结果。
利益冲突：无。
作者贡献：邱梦雪负责研究具体实施、文章撰写及绘图；周娇、冯玉、刘馨然负责资料采集；覃湘泉、李娟负责疗效评估及参与手术；杨焕佐、徐莉负责文献解读及文章修改；杜正贵负责研究方案制定及设计、指导研究。
