引用本文： 黄健兵, 姜兆磊, 梅举, 汤敏, 刘浩, 沈赛娥, 丁芳宝. “一站式”颈动脉内膜剥脱术联合非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗冠心病合并颈动脉狭窄. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(12): 1720-1724. doi: 10.7507/1007-4848.202204032 复制
颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要危险因素之一，多是由于颈动脉粥样斑块导致的颈动脉管腔狭窄，其发病率较高，60岁以上人群患病率约9%，多发生于颈动脉分叉和颈内动脉起始段[1-3]。目前颈动脉狭窄的治疗主要有药物治疗、颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）以及颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）三种方案。手术治疗重度颈动脉狭窄的疗效明显优于药物治疗，患者的颈动脉再狭窄及脑卒中事件发生率明显降低[4-5]。因颈动脉狭窄多为动脉粥样硬化所致，通常合并有其他血管疾病，尤其是颈动脉狭窄合并严重冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）时，均需手术治疗，其治疗时机与手术方式目前均尚未达成共识[6-10]。近年来，本中心将“一站式”CEA联合非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）用于治疗冠心病合并颈动脉狭窄，现将相关经验总结如下，并分析其疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入2018年3月—2021年6月于上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科行“一站式”CEA+OPCABG治疗冠心病合并颈动脉狭窄患者。患者术前均常规行冠状动脉及颈动脉造影明确诊断冠心病及颈动脉狭窄。纳入标准：（1）冠心病需行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）；（2）有症状性颈动脉狭窄，且颈动脉造影发现颈动脉狭窄程度≥70%；（3）左心室射血分数≥50%；（4）无明显肝、肾功能异常。排除标准：（1）合并其他心脏病变需同期手术；（2）术中应用体外循环；（3）既往有重要脏器出血及凝血机制异常；（4）12个月内有颅内出血病史；（5）近3个月内有新发脑卒中病史者；（6）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（7）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（8）无法耐受麻醉者；（9）重要脏器如心、肺、肝、肾等严重功能不全者；（10）严重痴呆。
1.2 手术方法
采用“一站式”CEA联合OPCABG的手术方式，所有患者术中均先行CEA再行OPCABG。患者全身麻醉气管插管后，取仰卧位，肩部垫高15°～20°，头后仰并转向健侧，沿颈部胸锁乳突肌前缘作4～5 cm斜切口，逐层分离组织显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉；见图1。肝素化后［维持活化凝血时间＞300 s，动脉收缩压＞130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，分别阻断颈内动脉远端、甲状腺上动脉、颈外动脉远端及颈总动脉近心端。于颈内动脉开口处切断，外翻颈内动脉，剥除颈内动脉的内膜斑块至内膜正常段，采用7-0 Prolene线间断固定健康的颈内动脉内膜，防止术后产生漂浮内膜活瓣，回翻颈内动脉并扩大端口（吻合备用）。向颈总动脉或颈外动脉延长切口，探查颈总动脉及颈外动脉，依次剥除颈总动脉内膜斑块和颈外动脉内膜斑块。肝素生理盐水冲洗血管腔后，用7-0 Prolene线连续缝合颈动脉切口，并重建颈动脉分叉处，打结前充分排气。先开放颈内动脉，排气后再夹闭；然后依次开放甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉，待血液流动1 min后再开放颈内动脉。仔细止血后，放置引流管并连接引流球，逐层关闭切口，贴无菌敷料。OPCABG术中用左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）端侧吻合到左前降支（left anterior descending branch，LAD），其余靶血管采用大隐静脉序贯吻合完成再血管化（吻合顺序：主动脉-大隐静脉-对角支-回旋支-右冠状动脉）。测定桥血管流量，确定桥血管吻合口通畅。放置心包、纵隔引流管，逐层关胸。
图1
术中分离显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉
术后根据患者个体情况，予以抗血小板、控制血压、控制血糖、降脂等对症支持治疗，同时嘱戒烟、避免吸烟环境、控制饮食等，减少导致动脉狭窄的危险因素。术后随访，查颈动脉超声评价血流情况，查冠状动脉增强CT评价桥血管血流情况，若提示桥血管病变，再行冠状动脉造影检查确认。
1.3 统计学分析
运用SPSS 22.0软件进行统计学分析。对计量资料进行正态性检验。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。计数资料以频数和/或百分比描述。
1.4 伦理审查
本研究经上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会批准，批准号：XHEC-D-2022-140。
2 结果
共纳入12例患者，其中男9例、女3例，年龄58～69（63.7±3.4）岁。冠状动脉病变2～4（2.9±0.5）支；颈动脉狭窄均为单侧重度狭窄，且均有脑缺血发作或脑卒中病史，颈动脉狭窄程度为70%～90%（81.3%±6.8%），病变位置均位于颈动脉分叉或颈内动脉起始段。术前5例有头晕等脑缺血症状，7例有脑卒中病史。术前合并高血压9例，高脂血症8例，糖尿病7例；8例患者有吸烟史。纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级7例，Ⅲ级5例。
所有患者均顺利完成“一站式”CEA+OPCABG，术中移植桥血管2～4（2.8±0.6）支，其中移植2支患者3例，3支8例，4支1例，所有患者均应用LIMA-LAD吻合。CEA手术时间16～35（25.7±5.6）min，术后呼吸机辅助时间6～28（12.7±7.6）h，术后住院时间6～12（8.4±1.6）d。所有患者均顺利康复出院，围术期及随访期间无死亡病例，无脑卒中、心肌梗死等严重并发症发生。术后随访6～40（20.5±11.0）个月，移植动脉桥血管通畅率为100.0%（12/12），静脉桥血管通畅率为95.5%（21/22）；复查颈部血管超声显示颈动脉血流均通畅，无明显狭窄。
3 讨论
颈动脉狭窄是冠心病常见的合并疾病，也是导致OPCABG患者围术期脑卒中的常见原因。目前，针对严重冠心病合并颈动脉狭窄，其治疗时机与手术方式仍尚未达成共识[6-9]。CEA目前仍是治疗颈动脉狭窄的最经典手术方法。虽然CAS创伤较CEA小，但存在远期再狭窄率高、继发脑血管事件发生率高等问题，多项指南或共识[4-5,11]将CAS作为CEA的备选治疗方案。CEA的常用手术方式主要包括外翻式内膜切除术、传统纵切式内膜切除术和补片式内膜切除术[12-13]。对于病变局限于颈动脉分叉或颈内动脉起始处的病变，且术中可显露足够颈内动脉远端的患者，推荐优先选用外翻式内膜切除术，但是为了防止术后产生漂浮内膜活瓣导致颈内动脉狭窄或闭塞，建议采用7-0 Prolene线间断固定健康的颈内动脉内膜。此外，在剥脱内膜斑块时，应尽量避免暴力操作，防止颈动脉外膜受损，甚至撕裂。
CEA与CABG究竟是同期手术还是分期手术？同期手术时，CEA和CABG的顺序如何选择？目前也仍存在争议。分期手术虽然创伤相对较小，各手术操作技术成熟、难度更小，但全身麻醉手术本身可引起低血压、组织低灌注及全身应激反应。分期手术时，如果严重颈动脉狭窄不处理，可能增加脑卒中风险；或不重建冠状动脉血流，可能增加围术期心肌梗死风险；且两个手术均要求术后抗凝治疗，增加二期手术后出血风险。而同期手术不仅可以避免二次麻醉打击及两次手术之间抗血小板的衔接问题，而且可以降低围术期脑卒中或心肌梗死风险，但同期手术对手术条件及手术团队的要求更高[14-17]。对于颈动狭窄严重，同时冠心病心肌缺血严重患者，需评估各病变对全身麻醉手术的耐受性，如各病变均可能对全身麻醉手术耐受差，不处理可能有较高严重并发症风险时，应更积极地选择同期处理，虽会增加手术难度，但可降低围术期脑卒中和心肌梗死风险。本研究中，我们采用“一站式”CEA联合OPCABG同期治疗冠心病合并颈动脉狭窄，患者术中均先行CEA，再同期行OPCABG，所有患者均顺利完成手术并康复。与大部分学者观点一致，我们认为：对于冠心病合并颈动脉狭窄，为减少围术期并发症，建议采用同期CEA联合CABG。对于手术顺序的选择，因CABG术中血流动力学影响相对较大，可能需要一定的围术期药物支持，循环影响相对偏大，手术过程中同时存在颈动脉狭窄时对脑血流的影响更大。而CEA手术本身对循环和心肌缺血的影响相对较小。因此如果全身麻醉后患者血流动力学稳定，建议先行CEA，再行CABG；如果全身麻醉后患者血流动力学不稳定，需较快重建冠状动脉血流时，建议先行CABG，再行CEA[14-18]。此外，本研究中所有患者均采用OPCABG治疗冠心病，与体外循环下CABG相比，OPCABG也在一定程度上降低了患者围术期颈部切口出血风险。
冠心病合并颈动脉狭窄是一种受多重因素影响的动脉粥样硬化相关的复杂血管疾病，在外科手术解除血管狭窄的同时，积极控制导致颈动脉狭窄的危险因素；此外，围术期及术后处理也非常重要[19-21]。我们的经验如下：（1）抗血小板治疗：血小板聚集或血液处于高凝状态易促进动脉粥样硬化斑块的形成和血栓的发生，因此建议围术期及术后积极抗血小板治疗。建议术后当晚给予低分子肝素2 000～4 000 U抗凝，术后第1 d给予低分子肝素抗凝联合阿司匹林抗血小板治疗，拔除心包纵隔引流管后改为阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷双联抗血小板至术后1年，1年后改为长期单一抗血小板治疗。（2）高血压治疗：建议控制血压在140/90 mm Hg 以下。（3）糖尿病治疗：对于合并糖尿病的患者，必须加强饮食管理，必要时应用降糖药，控制血糖目标值为随机血糖11.1 mmol/L以下，糖化血红蛋白＜7%。（4）降脂治疗：高脂血症是动脉粥样硬化发生的重要危险因素之一，因此建议使用他汀类药物降脂治疗。（5）戒烟：吸烟也是动脉粥样硬化斑块形成的危险因素之一，对于吸烟者应严格要求并监督其戒烟并避免被动吸烟。
综上所述，“一站式”CEA+OPCABG治疗冠心病合并颈动脉狭窄患者安全、有效，早中期效果满意。
利益冲突：无。
作者贡献：黄健兵、姜兆磊负责实施研究，采集、分析、解释数据，起草文章；梅举、汤敏、刘浩、沈赛娥负责实施研究，采集数据；丁芳宝负责酝酿和设计试验，实施研究，分析、解释数据，对文章的知识性内容进行审阅。
颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要危险因素之一，多是由于颈动脉粥样斑块导致的颈动脉管腔狭窄，其发病率较高，60岁以上人群患病率约9%，多发生于颈动脉分叉和颈内动脉起始段[1-3]。目前颈动脉狭窄的治疗主要有药物治疗、颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）以及颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）三种方案。手术治疗重度颈动脉狭窄的疗效明显优于药物治疗，患者的颈动脉再狭窄及脑卒中事件发生率明显降低[4-5]。因颈动脉狭窄多为动脉粥样硬化所致，通常合并有其他血管疾病，尤其是颈动脉狭窄合并严重冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）时，均需手术治疗，其治疗时机与手术方式目前均尚未达成共识[6-10]。近年来，本中心将“一站式”CEA联合非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）用于治疗冠心病合并颈动脉狭窄，现将相关经验总结如下，并分析其疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入2018年3月—2021年6月于上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科行“一站式”CEA+OPCABG治疗冠心病合并颈动脉狭窄患者。患者术前均常规行冠状动脉及颈动脉造影明确诊断冠心病及颈动脉狭窄。纳入标准：（1）冠心病需行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）；（2）有症状性颈动脉狭窄，且颈动脉造影发现颈动脉狭窄程度≥70%；（3）左心室射血分数≥50%；（4）无明显肝、肾功能异常。排除标准：（1）合并其他心脏病变需同期手术；（2）术中应用体外循环；（3）既往有重要脏器出血及凝血机制异常；（4）12个月内有颅内出血病史；（5）近3个月内有新发脑卒中病史者；（6）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（7）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（8）无法耐受麻醉者；（9）重要脏器如心、肺、肝、肾等严重功能不全者；（10）严重痴呆。
1.2 手术方法
采用“一站式”CEA联合OPCABG的手术方式，所有患者术中均先行CEA再行OPCABG。患者全身麻醉气管插管后，取仰卧位，肩部垫高15°～20°，头后仰并转向健侧，沿颈部胸锁乳突肌前缘作4～5 cm斜切口，逐层分离组织显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉；见图1。肝素化后［维持活化凝血时间＞300 s，动脉收缩压＞130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，分别阻断颈内动脉远端、甲状腺上动脉、颈外动脉远端及颈总动脉近心端。于颈内动脉开口处切断，外翻颈内动脉，剥除颈内动脉的内膜斑块至内膜正常段，采用7-0 Prolene线间断固定健康的颈内动脉内膜，防止术后产生漂浮内膜活瓣，回翻颈内动脉并扩大端口（吻合备用）。向颈总动脉或颈外动脉延长切口，探查颈总动脉及颈外动脉，依次剥除颈总动脉内膜斑块和颈外动脉内膜斑块。肝素生理盐水冲洗血管腔后，用7-0 Prolene线连续缝合颈动脉切口，并重建颈动脉分叉处，打结前充分排气。先开放颈内动脉，排气后再夹闭；然后依次开放甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉，待血液流动1 min后再开放颈内动脉。仔细止血后，放置引流管并连接引流球，逐层关闭切口，贴无菌敷料。OPCABG术中用左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）端侧吻合到左前降支（left anterior descending branch，LAD），其余靶血管采用大隐静脉序贯吻合完成再血管化（吻合顺序：主动脉-大隐静脉-对角支-回旋支-右冠状动脉）。测定桥血管流量，确定桥血管吻合口通畅。放置心包、纵隔引流管，逐层关胸。
图1
术中分离显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉
术后根据患者个体情况，予以抗血小板、控制血压、控制血糖、降脂等对症支持治疗，同时嘱戒烟、避免吸烟环境、控制饮食等，减少导致动脉狭窄的危险因素。术后随访，查颈动脉超声评价血流情况，查冠状动脉增强CT评价桥血管血流情况，若提示桥血管病变，再行冠状动脉造影检查确认。
1.3 统计学分析
运用SPSS 22.0软件进行统计学分析。对计量资料进行正态性检验。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。计数资料以频数和/或百分比描述。
1.4 伦理审查
本研究经上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会批准，批准号：XHEC-D-2022-140。
2 结果
共纳入12例患者，其中男9例、女3例，年龄58～69（63.7±3.4）岁。冠状动脉病变2～4（2.9±0.5）支；颈动脉狭窄均为单侧重度狭窄，且均有脑缺血发作或脑卒中病史，颈动脉狭窄程度为70%～90%（81.3%±6.8%），病变位置均位于颈动脉分叉或颈内动脉起始段。术前5例有头晕等脑缺血症状，7例有脑卒中病史。术前合并高血压9例，高脂血症8例，糖尿病7例；8例患者有吸烟史。纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级7例，Ⅲ级5例。
所有患者均顺利完成“一站式”CEA+OPCABG，术中移植桥血管2～4（2.8±0.6）支，其中移植2支患者3例，3支8例，4支1例，所有患者均应用LIMA-LAD吻合。CEA手术时间16～35（25.7±5.6）min，术后呼吸机辅助时间6～28（12.7±7.6）h，术后住院时间6～12（8.4±1.6）d。所有患者均顺利康复出院，围术期及随访期间无死亡病例，无脑卒中、心肌梗死等严重并发症发生。术后随访6～40（20.5±11.0）个月，移植动脉桥血管通畅率为100.0%（12/12），静脉桥血管通畅率为95.5%（21/22）；复查颈部血管超声显示颈动脉血流均通畅，无明显狭窄。
3 讨论
颈动脉狭窄是冠心病常见的合并疾病，也是导致OPCABG患者围术期脑卒中的常见原因。目前，针对严重冠心病合并颈动脉狭窄，其治疗时机与手术方式仍尚未达成共识[6-9]。CEA目前仍是治疗颈动脉狭窄的最经典手术方法。虽然CAS创伤较CEA小，但存在远期再狭窄率高、继发脑血管事件发生率高等问题，多项指南或共识[4-5,11]将CAS作为CEA的备选治疗方案。CEA的常用手术方式主要包括外翻式内膜切除术、传统纵切式内膜切除术和补片式内膜切除术[12-13]。对于病变局限于颈动脉分叉或颈内动脉起始处的病变，且术中可显露足够颈内动脉远端的患者，推荐优先选用外翻式内膜切除术，但是为了防止术后产生漂浮内膜活瓣导致颈内动脉狭窄或闭塞，建议采用7-0 Prolene线间断固定健康的颈内动脉内膜。此外，在剥脱内膜斑块时，应尽量避免暴力操作，防止颈动脉外膜受损，甚至撕裂。
CEA与CABG究竟是同期手术还是分期手术？同期手术时，CEA和CABG的顺序如何选择？目前也仍存在争议。分期手术虽然创伤相对较小，各手术操作技术成熟、难度更小，但全身麻醉手术本身可引起低血压、组织低灌注及全身应激反应。分期手术时，如果严重颈动脉狭窄不处理，可能增加脑卒中风险；或不重建冠状动脉血流，可能增加围术期心肌梗死风险；且两个手术均要求术后抗凝治疗，增加二期手术后出血风险。而同期手术不仅可以避免二次麻醉打击及两次手术之间抗血小板的衔接问题，而且可以降低围术期脑卒中或心肌梗死风险，但同期手术对手术条件及手术团队的要求更高[14-17]。对于颈动狭窄严重，同时冠心病心肌缺血严重患者，需评估各病变对全身麻醉手术的耐受性，如各病变均可能对全身麻醉手术耐受差，不处理可能有较高严重并发症风险时，应更积极地选择同期处理，虽会增加手术难度，但可降低围术期脑卒中和心肌梗死风险。本研究中，我们采用“一站式”CEA联合OPCABG同期治疗冠心病合并颈动脉狭窄，患者术中均先行CEA，再同期行OPCABG，所有患者均顺利完成手术并康复。与大部分学者观点一致，我们认为：对于冠心病合并颈动脉狭窄，为减少围术期并发症，建议采用同期CEA联合CABG。对于手术顺序的选择，因CABG术中血流动力学影响相对较大，可能需要一定的围术期药物支持，循环影响相对偏大，手术过程中同时存在颈动脉狭窄时对脑血流的影响更大。而CEA手术本身对循环和心肌缺血的影响相对较小。因此如果全身麻醉后患者血流动力学稳定，建议先行CEA，再行CABG；如果全身麻醉后患者血流动力学不稳定，需较快重建冠状动脉血流时，建议先行CABG，再行CEA[14-18]。此外，本研究中所有患者均采用OPCABG治疗冠心病，与体外循环下CABG相比，OPCABG也在一定程度上降低了患者围术期颈部切口出血风险。
冠心病合并颈动脉狭窄是一种受多重因素影响的动脉粥样硬化相关的复杂血管疾病，在外科手术解除血管狭窄的同时，积极控制导致颈动脉狭窄的危险因素；此外，围术期及术后处理也非常重要[19-21]。我们的经验如下：（1）抗血小板治疗：血小板聚集或血液处于高凝状态易促进动脉粥样硬化斑块的形成和血栓的发生，因此建议围术期及术后积极抗血小板治疗。建议术后当晚给予低分子肝素2 000～4 000 U抗凝，术后第1 d给予低分子肝素抗凝联合阿司匹林抗血小板治疗，拔除心包纵隔引流管后改为阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷双联抗血小板至术后1年，1年后改为长期单一抗血小板治疗。（2）高血压治疗：建议控制血压在140/90 mm Hg 以下。（3）糖尿病治疗：对于合并糖尿病的患者，必须加强饮食管理，必要时应用降糖药，控制血糖目标值为随机血糖11.1 mmol/L以下，糖化血红蛋白＜7%。（4）降脂治疗：高脂血症是动脉粥样硬化发生的重要危险因素之一，因此建议使用他汀类药物降脂治疗。（5）戒烟：吸烟也是动脉粥样硬化斑块形成的危险因素之一，对于吸烟者应严格要求并监督其戒烟并避免被动吸烟。
综上所述，“一站式”CEA+OPCABG治疗冠心病合并颈动脉狭窄患者安全、有效，早中期效果满意。
利益冲突：无。
作者贡献：黄健兵、姜兆磊负责实施研究，采集、分析、解释数据，起草文章；梅举、汤敏、刘浩、沈赛娥负责实施研究，采集数据；丁芳宝负责酝酿和设计试验，实施研究，分析、解释数据，对文章的知识性内容进行审阅。
