引用本文： 蒙茂龙, 王尧, 卢平凡, 李华鹏, 任荣, 张文, 陈枫杰, 庄贤勉, 王湘, 李刚, 郭宏伟. 改良Bentall手术中应用残余瘤壁根部包裹技术的近期疗效. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(2): 283-287. doi: 10.7507/1007-4848.202204009 复制
Bentall和De Bono[1]在1968年首次报道了Bentall手术，应用带瓣膜的人工血管管道置换病变的主动脉根部，即采用机械瓣与人工血管缝合成一个带瓣管道，把带瓣管道作为一个整体与主动脉瓣环缝合，将左右冠状动脉开口吻合于人工血管上，应用残余主动脉瘤壁包裹人工血管，该手术方式对于主动脉根部病变的外科治疗具有里程碑式的意义，称之为Bentall手术[1]。1978年Cabrol等首次报道了对Bentall手术的改良方式，应用残余的主动脉瘤壁包裹带瓣管道，瘤壁包裹腔与右房间构建一个直径1 cm左右的分流隧道，使渗血分流至右房，避免血肿形成压迫冠状动脉或导致冠状动脉吻合部位的撕脱，这种手术方式被称为Cabrol手术[2-5]。1981年Kouchoukos等再次对经典Bentall手术进行了改良，放弃了应用残余主动脉瘤壁包裹带瓣管道的方式（或包裹+包裹腔到右房的分流），将带瓣管道完全裸露[5-7]，即所谓的“裸”Bentall 手术，因该术式更接近正常的解剖和生理状态及其良好的临床疗效，而且克服了经典Bentall手术的弊端，目前已逐渐成为国际上的主流手术方式并取得了较好的治疗效果，亦成为大多数主动脉根部疾病的治疗标准[8-11]。但近端吻合部位的渗血、出血仍是改良 Bentall 手术的一个主要问题，为解决这个问题，我们应用主动脉根部残余的瘤壁包裹带瓣管道的根部，即所谓的“袖状包裹技术”，取得了良好的近期临床结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2021年3月—2022年3月于中国医学科学院阜外医院深圳医院进行改良Bentall手术加用主动脉根部残余瘤壁袖状包裹根部技术患者的临床资料。纳入标准： 患有升主动脉瘤同时有主动脉瓣病变，且主动脉窦和窦管界均有明显扩大；或升主动脉夹层瘤累及左右冠状动脉开口，并引起主动脉瓣交界撕脱，造成瓣膜关闭不全。排除标准：严重左心功能不全，尤其是左心室巨大伴左心室射血分数≤20%。严重肝、肾功能不全或有严重慢性阻塞性肺疾病，不适合行体外循环手术的患者。患者诊断主要依据病史以及主动脉CT血管造影、彩色超声、心电图等影像结果。
1.2 手术方法
采用正中切口，均在全身麻醉、低温、体外循环下进行手术。经升主动脉或右股动脉或近端弓动脉插管，右心房插管建立体外循环，右上肺静脉植入左心引流管；阻断升主动脉后，切开升主动脉直视灌注心脏停跳液，切除主动脉瓣；“纽扣状”游离、切取左右冠状动脉开口，切除主动脉根部瘤壁，保留主动脉瓣环上方6 mm左右的主动脉瘤壁备用（图1a）；应用3根3-0 Prolene线连续缝合植入带瓣管道（图1b～c）；应用4-0 Prolene线连续缝合，将残余主动脉瘤壁缝合于紧邻人工瓣环上方的人工血管上（图1d～e），起到固定和止血作用；应用电切笔在人工血管上冠状动脉开口相对应的部位打孔，应用5-0 Prolene线连续缝合将左右冠状动脉开口吻合于人工血管上；应用5-0 Prolene或4-0 Prolene线连续缝合将带瓣管道远端与远端升主动脉吻合（图1f～g）。
图1
改良 Bentall 手术过程示意图
a：切除主动脉瓣；“纽扣状”游离、切取左右冠状动脉开口，切除主动脉根部瘤壁，保留主动脉瓣环上方6 mm左右的主动脉瘤壁备用；b～c：应用 3 根3-0 滑线连续缝合，将带瓣管道近端与主动脉瓣环缝合，预留 6 mm 左右残余主动脉瘤壁，状似“袖口”的边缘备用；d～e：应用 4-0 滑线连续缝合，将残余主动脉瘤壁与人工瓣环上方的人工血管缝合在一起，达到止血和加固作用；f～g： 应用电切笔在人工血管上冠状动脉开口相对应的部位打孔，应用 5-0 Prolene 线连续缝合将左右冠状动脉开口吻合于人工血管上；应用 5-0 Prolene 或4-0 Prolene 线连续缝合将带瓣管道远端与远端升主动脉吻合
1.3 随访
术后通过电话、电子邮件及本院门诊进行随访。
1.4 统计学分析
采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。采用Kolmogorov–Smirnov检验计量资料是否为正态分布，若为正态分布以均数±标准差（
±s）描述，3个时间点数据比较采用重复测量方差分析。计数资料以例数和百分比描述。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究通过中国医学科学院阜外医院深圳医院伦理委员会审批，批号：SP2022038（01）。
2 结果
纳入患者14例，其中男12例（85.71%）、女2例（14.29%），年龄32.00～68.00（55.33±10.57）岁，体重49.10～86.20（66.72±12.80）kg。根部瘤合并主动脉瓣关闭不全12例（85.71%）、根部瘤合并主动脉瓣狭窄伴关闭不全1例（7.14%）、主动脉瓣机械瓣置换术后合并根部瘤1例（7.14%）；合并高血压5例（41.67%）；合并糖尿病1例（8.33%）；马方综合征1例（8.33%）；合并心房颤动2例（16.67%）；合并IgA肾病1例（8.33%）；既往因心房颤动行射频消融1例（8.33%）。
12例（85.71%）患者经升主动脉、1例（7.14%）经右股动脉、1例（7.14%）经近端弓动脉插管。8例（57.14%）患者应用带机械瓣管道，6例（42.86%）带生物瓣的管道。本组无围术期死亡，手术体外循环时间119.00～197.00（147.90±21.29）min，主动脉阻断时间94.00～154.00（115.70±15.23）min；术后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL；只有2例患者需要输血（分别为4.5 U、2 U）。术后呼吸机辅助时间7.00～38.00（19.42±8.98）h，术后住ICU时间26.00～166.00（99.08±49.42）h，术后住院时间12.00～20.00（16.33±2.74）d，总住院时间20.00～57.00（29.42±9.84）d。
所有14例患者均进行随访，随访率100.0%。随访6.17±3.69个月，无随访死亡，无主动脉及主动脉瓣相关并发症。术前左心室舒张末期内径49.00～93.00 （66.92±13.11）mm；术后出院前左心室舒张末期内径较术前明显缩小（P＜0.001）；术后半年左心室舒张末期内径与术后出院前差异有统计学意义（P＜0.001）。术前左心室射血分数39.00%～68.00%（53.42%±9.91%）；术后出院前左心室射血分数较术前有轻微下降，但差异无统计学意义（P=0.219）；术后半年左心室射血分数较术前差异无统计学意义（P=1.000）；见表1。
表1
14例患者左心室术前术后变化情况（
）
3 讨论
在改良Bentall手术中，带瓣管道的人工瓣环与主动脉瓣环的吻合，无论是连续缝合还是间断缝合，由于人工瓣环的止血能力不如人工血管，因此存在吻合后人工瓣环渗血的问题。人工瓣环的渗血及缝针针眼的出血，常使术中止血困难，延长手术止血时间及增加用血量。为更好地处理近端吻合止血问题，一些学者[12-14]应用残余主动脉瘤壁包裹缝合根部的方式，取得了良好的临床效果。
本组的14例患者，在改良Bentall手术的基础上，加用主动脉根部残余主动脉瘤壁袖状包裹技术，即在主动脉瓣环上方保留6 mm左右的主动脉瘤壁，应用3根3-0 Prolene线连续缝合，将带瓣管道的瓣膜缝合缘与主动脉瓣环吻合，应用4-0 Prolene线连续缝合，将残余自体主动脉瘤壁包裹缝合至带瓣管道人工环上方的人工血管，促进包裹部位的血栓形成，有效阻止人工瓣环的渗血及缝针针眼的出血，达到近端吻合止血的目的。采用主动脉根部袖状包裹技术处理的14 例患者中，无围手术期死亡，均未发生因近端吻合出血、渗血所引起的止血困难、二次转机止血、二次开胸止血等情况。术后第 1 d的平均胸腔引流量（333.33±91.98）mL，引流量非常少。只有2例患者需要输血，明显减少了输血相关并发症的发生。
本组手术的体外循环时间、主动脉阻断时间与我中心既往进行的经典Bentall手术主动脉根部包裹分流至右房的手术方式相比稍长，与我们游离主动脉根部、“纽扣”状游离切取冠状动脉开口、应用残余主动脉瘤壁包裹缝合主动脉根部的耗时有一定的关系。随着手术数量的进一步增加、外科操作的进一步熟练，预计可缩短体外循环时间及主动脉阻断时间。
本组患者无随访中死亡，无主动脉及主动脉瓣相关并发症。术后出院前左心室舒张末期内径较术前明显缩小；术后半年左心室舒张末期内径与术后出院前差异有统计学意义（P＜0.001），提示外科手术后左心室缩小重构的过程，不仅发生在术后住院期间，也发生在出院后的随访。术后出院前左心室射血分数较术前有轻微下降，但差异无统计学意义（P=0.219）；术后半年左心室射血分数较术前差异无统计学意义（P=1.000），提示在术后左心室缩小重构中，早期左心室射血分数轻度下降，在术后早期随访阶段已恢复术前水平，相比差异无统计学意义。中远期随访中左心室射血分数是否会有上升需进一步随访。
从本中心经验分析，主动脉根部残余主动脉瘤壁袖状包裹技术的方法主要有以下优势：（1）有效阻止人工瓣环的渗血及缝针针眼的出血，达到近端吻合止血的目的。而近端吻合部位的出血、渗血是改良Bentall术式的主要风险。（2）有效避免血肿形成压迫冠状动脉或导致冠状动脉吻合部位的撕脱。而经典的Bentall包裹后可掩盖吻合部位出血、有形成假性动脉瘤及压迫邻近组织器官的风险，有时会产生灾难性的后果。（3）总体操作简单易行，学习曲线短，利于推广。（4）有效减少出血。只有2例患者需要输血（分别为4.5 U、2 U）。 术后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL。取得了良好的效果。（5）充分利用患者自身的材料，不增加患者的费用。
这组病例是我们中心在改良Bentall手术的基础上，加用主动脉根部袖状包裹技术，也是我们中心从经典Bentall手术包裹至右房的分流到改良Bentall手术过渡的初期尝试阶段的手术，从总的临床结果来看，主动脉根部袖状包裹技术应用于改良Bentall手术安全、有效，近期结果良好，可有效预防和减少根部渗血和小的出血。
利益冲突：无。
作者贡献：郭宏伟负责研究概念生成与设计，研究课题监管与指导、论文审阅与修订； 蒙茂龙负责调查研究、数据分析与论文初稿撰写；所有作者负责稿件最终复核。
Bentall和De Bono[1]在1968年首次报道了Bentall手术，应用带瓣膜的人工血管管道置换病变的主动脉根部，即采用机械瓣与人工血管缝合成一个带瓣管道，把带瓣管道作为一个整体与主动脉瓣环缝合，将左右冠状动脉开口吻合于人工血管上，应用残余主动脉瘤壁包裹人工血管，该手术方式对于主动脉根部病变的外科治疗具有里程碑式的意义，称之为Bentall手术[1]。1978年Cabrol等首次报道了对Bentall手术的改良方式，应用残余的主动脉瘤壁包裹带瓣管道，瘤壁包裹腔与右房间构建一个直径1 cm左右的分流隧道，使渗血分流至右房，避免血肿形成压迫冠状动脉或导致冠状动脉吻合部位的撕脱，这种手术方式被称为Cabrol手术[2-5]。1981年Kouchoukos等再次对经典Bentall手术进行了改良，放弃了应用残余主动脉瘤壁包裹带瓣管道的方式（或包裹+包裹腔到右房的分流），将带瓣管道完全裸露[5-7]，即所谓的“裸”Bentall 手术，因该术式更接近正常的解剖和生理状态及其良好的临床疗效，而且克服了经典Bentall手术的弊端，目前已逐渐成为国际上的主流手术方式并取得了较好的治疗效果，亦成为大多数主动脉根部疾病的治疗标准[8-11]。但近端吻合部位的渗血、出血仍是改良 Bentall 手术的一个主要问题，为解决这个问题，我们应用主动脉根部残余的瘤壁包裹带瓣管道的根部，即所谓的“袖状包裹技术”，取得了良好的近期临床结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2021年3月—2022年3月于中国医学科学院阜外医院深圳医院进行改良Bentall手术加用主动脉根部残余瘤壁袖状包裹根部技术患者的临床资料。纳入标准： 患有升主动脉瘤同时有主动脉瓣病变，且主动脉窦和窦管界均有明显扩大；或升主动脉夹层瘤累及左右冠状动脉开口，并引起主动脉瓣交界撕脱，造成瓣膜关闭不全。排除标准：严重左心功能不全，尤其是左心室巨大伴左心室射血分数≤20%。严重肝、肾功能不全或有严重慢性阻塞性肺疾病，不适合行体外循环手术的患者。患者诊断主要依据病史以及主动脉CT血管造影、彩色超声、心电图等影像结果。
1.2 手术方法
采用正中切口，均在全身麻醉、低温、体外循环下进行手术。经升主动脉或右股动脉或近端弓动脉插管，右心房插管建立体外循环，右上肺静脉植入左心引流管；阻断升主动脉后，切开升主动脉直视灌注心脏停跳液，切除主动脉瓣；“纽扣状”游离、切取左右冠状动脉开口，切除主动脉根部瘤壁，保留主动脉瓣环上方6 mm左右的主动脉瘤壁备用（图1a）；应用3根3-0 Prolene线连续缝合植入带瓣管道（图1b～c）；应用4-0 Prolene线连续缝合，将残余主动脉瘤壁缝合于紧邻人工瓣环上方的人工血管上（图1d～e），起到固定和止血作用；应用电切笔在人工血管上冠状动脉开口相对应的部位打孔，应用5-0 Prolene线连续缝合将左右冠状动脉开口吻合于人工血管上；应用5-0 Prolene或4-0 Prolene线连续缝合将带瓣管道远端与远端升主动脉吻合（图1f～g）。
图1
改良 Bentall 手术过程示意图
a：切除主动脉瓣；“纽扣状”游离、切取左右冠状动脉开口，切除主动脉根部瘤壁，保留主动脉瓣环上方6 mm左右的主动脉瘤壁备用；b～c：应用 3 根3-0 滑线连续缝合，将带瓣管道近端与主动脉瓣环缝合，预留 6 mm 左右残余主动脉瘤壁，状似“袖口”的边缘备用；d～e：应用 4-0 滑线连续缝合，将残余主动脉瘤壁与人工瓣环上方的人工血管缝合在一起，达到止血和加固作用；f～g： 应用电切笔在人工血管上冠状动脉开口相对应的部位打孔，应用 5-0 Prolene 线连续缝合将左右冠状动脉开口吻合于人工血管上；应用 5-0 Prolene 或4-0 Prolene 线连续缝合将带瓣管道远端与远端升主动脉吻合
1.3 随访
术后通过电话、电子邮件及本院门诊进行随访。
1.4 统计学分析
采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。采用Kolmogorov–Smirnov检验计量资料是否为正态分布，若为正态分布以均数±标准差（±s）描述，3个时间点数据比较采用重复测量方差分析。计数资料以例数和百分比描述。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究通过中国医学科学院阜外医院深圳医院伦理委员会审批，批号：SP2022038（01）。
2 结果
纳入患者14例，其中男12例（85.71%）、女2例（14.29%），年龄32.00～68.00（55.33±10.57）岁，体重49.10～86.20（66.72±12.80）kg。根部瘤合并主动脉瓣关闭不全12例（85.71%）、根部瘤合并主动脉瓣狭窄伴关闭不全1例（7.14%）、主动脉瓣机械瓣置换术后合并根部瘤1例（7.14%）；合并高血压5例（41.67%）；合并糖尿病1例（8.33%）；马方综合征1例（8.33%）；合并心房颤动2例（16.67%）；合并IgA肾病1例（8.33%）；既往因心房颤动行射频消融1例（8.33%）。
12例（85.71%）患者经升主动脉、1例（7.14%）经右股动脉、1例（7.14%）经近端弓动脉插管。8例（57.14%）患者应用带机械瓣管道，6例（42.86%）带生物瓣的管道。本组无围术期死亡，手术体外循环时间119.00～197.00（147.90±21.29）min，主动脉阻断时间94.00～154.00（115.70±15.23）min；术后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL；只有2例患者需要输血（分别为4.5 U、2 U）。术后呼吸机辅助时间7.00～38.00（19.42±8.98）h，术后住ICU时间26.00～166.00（99.08±49.42）h，术后住院时间12.00～20.00（16.33±2.74）d，总住院时间20.00～57.00（29.42±9.84）d。
所有14例患者均进行随访，随访率100.0%。随访6.17±3.69个月，无随访死亡，无主动脉及主动脉瓣相关并发症。术前左心室舒张末期内径49.00～93.00 （66.92±13.11）mm；术后出院前左心室舒张末期内径较术前明显缩小（P＜0.001）；术后半年左心室舒张末期内径与术后出院前差异有统计学意义（P＜0.001）。术前左心室射血分数39.00%～68.00%（53.42%±9.91%）；术后出院前左心室射血分数较术前有轻微下降，但差异无统计学意义（P=0.219）；术后半年左心室射血分数较术前差异无统计学意义（P=1.000）；见表1。
表1
14例患者左心室术前术后变化情况（）
3 讨论
在改良Bentall手术中，带瓣管道的人工瓣环与主动脉瓣环的吻合，无论是连续缝合还是间断缝合，由于人工瓣环的止血能力不如人工血管，因此存在吻合后人工瓣环渗血的问题。人工瓣环的渗血及缝针针眼的出血，常使术中止血困难，延长手术止血时间及增加用血量。为更好地处理近端吻合止血问题，一些学者[12-14]应用残余主动脉瘤壁包裹缝合根部的方式，取得了良好的临床效果。
本组的14例患者，在改良Bentall手术的基础上，加用主动脉根部残余主动脉瘤壁袖状包裹技术，即在主动脉瓣环上方保留6 mm左右的主动脉瘤壁，应用3根3-0 Prolene线连续缝合，将带瓣管道的瓣膜缝合缘与主动脉瓣环吻合，应用4-0 Prolene线连续缝合，将残余自体主动脉瘤壁包裹缝合至带瓣管道人工环上方的人工血管，促进包裹部位的血栓形成，有效阻止人工瓣环的渗血及缝针针眼的出血，达到近端吻合止血的目的。采用主动脉根部袖状包裹技术处理的14 例患者中，无围手术期死亡，均未发生因近端吻合出血、渗血所引起的止血困难、二次转机止血、二次开胸止血等情况。术后第 1 d的平均胸腔引流量（333.33±91.98）mL，引流量非常少。只有2例患者需要输血，明显减少了输血相关并发症的发生。
本组手术的体外循环时间、主动脉阻断时间与我中心既往进行的经典Bentall手术主动脉根部包裹分流至右房的手术方式相比稍长，与我们游离主动脉根部、“纽扣”状游离切取冠状动脉开口、应用残余主动脉瘤壁包裹缝合主动脉根部的耗时有一定的关系。随着手术数量的进一步增加、外科操作的进一步熟练，预计可缩短体外循环时间及主动脉阻断时间。
本组患者无随访中死亡，无主动脉及主动脉瓣相关并发症。术后出院前左心室舒张末期内径较术前明显缩小；术后半年左心室舒张末期内径与术后出院前差异有统计学意义（P＜0.001），提示外科手术后左心室缩小重构的过程，不仅发生在术后住院期间，也发生在出院后的随访。术后出院前左心室射血分数较术前有轻微下降，但差异无统计学意义（P=0.219）；术后半年左心室射血分数较术前差异无统计学意义（P=1.000），提示在术后左心室缩小重构中，早期左心室射血分数轻度下降，在术后早期随访阶段已恢复术前水平，相比差异无统计学意义。中远期随访中左心室射血分数是否会有上升需进一步随访。
从本中心经验分析，主动脉根部残余主动脉瘤壁袖状包裹技术的方法主要有以下优势：（1）有效阻止人工瓣环的渗血及缝针针眼的出血，达到近端吻合止血的目的。而近端吻合部位的出血、渗血是改良Bentall术式的主要风险。（2）有效避免血肿形成压迫冠状动脉或导致冠状动脉吻合部位的撕脱。而经典的Bentall包裹后可掩盖吻合部位出血、有形成假性动脉瘤及压迫邻近组织器官的风险，有时会产生灾难性的后果。（3）总体操作简单易行，学习曲线短，利于推广。（4）有效减少出血。只有2例患者需要输血（分别为4.5 U、2 U）。 术后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL。取得了良好的效果。（5）充分利用患者自身的材料，不增加患者的费用。
这组病例是我们中心在改良Bentall手术的基础上，加用主动脉根部袖状包裹技术，也是我们中心从经典Bentall手术包裹至右房的分流到改良Bentall手术过渡的初期尝试阶段的手术，从总的临床结果来看，主动脉根部袖状包裹技术应用于改良Bentall手术安全、有效，近期结果良好，可有效预防和减少根部渗血和小的出血。
利益冲突：无。
作者贡献：郭宏伟负责研究概念生成与设计，研究课题监管与指导、论文审阅与修订； 蒙茂龙负责调查研究、数据分析与论文初稿撰写；所有作者负责稿件最终复核。
