引用本文： 王文鑫, 董鑫, 张鑫, 许建国, 何小龙, 刘成飞, 移康, 尤涛. 单纯超声心动图引导与放射线引导经皮封堵房间隔缺损疗效比较的系统评价与Meta分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(10): 1490-1498. doi: 10.7507/1007-4848.202112088 复制
房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）作为常见的先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）之一，其2010—2017年的患病率为每千人2.858（2.076，3.764），发病率约占所有CHD的15%[1]。手术治疗ASD的方法包括开胸直视修补术、经胸封堵术以及介入封堵术[2-3]。介入封堵ASD与另两种术式相比，具有更低的并发症发生率和更短的住院时间[4-5]。经皮封堵ASD通常需在放射线与经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）的共同监视和引导下进行。因其创伤小、手术时间短、术后康复快以及美容效果好等优点，已在临床广泛应用，并取得良好的效果[6]。为避免放射线辐射对患者及医护人员的损伤[7-8]，有学者[9-11]尝试在TTE或单纯经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）引导下经皮介入治疗ASD。单纯超声心动图下可显示导丝走行，引导其穿过ASD，建立介入封堵的轨道，置入输送鞘管，实现动态监测封堵器在心房内释放的全过程，避免了放射线和对比剂的使用，而且比放射线对心内解剖显影更加精确，能够实时监测封堵后残余分流的情况及封堵器对二尖瓣、肺静脉开口等周围组织的影响[12-13]。
目前对单纯超声心动图引导与放射线引导经皮封堵治疗ASD的术后疗效对比尚不充分，已有临床研究存在局限性，两种术式优越性比较无明确结果。基于此，我们采用Meta分析的方法，系统评价单纯超声心动图引导与放射线引导经皮封堵ASD两种术式的安全性和有效性，为术式选择及治疗方案优化提供证据支持。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
入院检查TTE明确诊断为ASD患者。
1.1.3 干预措施
超声心动图组采用单纯超声心动图引导经皮ASD封堵术，放射线组采用放射线引导经皮ASD封堵术。
1.1.4 结局指标
主要结局指标：手术成功率，术后总并发症发生率。次要结局指标：术后主要并发症（如封堵器移位/脱落、心律失常、心包积液）发生率，残余分流发生率，手术时间，住院时间，总费用；残余分流为术后即刻残余分流。
1.1.5 排除标准
（1）研究分组中含有其他CHD（如室间隔缺损、动脉导管未闭等）；（2）无法提取数据的文献；（3）数据雷同的文献；（4）同一作者或机构发表同类研究，选择随访时间长或质量更高的一篇。
1.2 文献检索策略
计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、The Cochrane Library、EMbase数据库。中文检索词包括房间隔缺损、经皮、经导管、经股静脉、经颈内静脉、封堵、超声、X线、放射线、数字减影等。英文检索词包括heart septal defects、atrial、atrial septal defect、transcatheter、echocardiography、percutaneous、radiography、fluoroscopy、radiation等。检索时限为2000年1月—2021年10月，并辅以文献追溯、手工检索等方法收集国内外公开发表的相关术式比较的研究文献。
1.3 文献筛选、资料提取及纳入研究的方法学质量评价
按纳入、排除标准，由2名人员独立筛选文献、对纳入研究进行基本特征信息及结局指标的提取。提取数据及质量评价内容交叉核对，如有分歧向第3位研究者咨询解决。纳入研究基本特征信息包括：第一作者、发表年份、国家地区、研究时间、研究人数及分布、基线资料、围手术期资料等。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[14]对队列研究进行质量评价；采用Cochrane偏倚风险评估工具[15]对RCT进行评估。
1.4 统计学分析
采用Cochrane系统提供的RevMan 5.4软件进行统计分析。二分类变量采用M-H法计算相对危险度（relative risk，RR），连续性变量采用IV法计算均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD），并计算其相应的95%CI。P≤0.05为差异有统计学意义。使用Stata 15.0（Stata Corp.，College Station，Texas，USA）软件行Egger检验评估发表偏倚。异质性检验结果I2≤50%，采用固定效应模型分析数据；反之，使用随机效应模型[16]。
2 结果
2.1 文献检索结果
运用文献管理软件Endnote X8进行文献查重后共获得4 783篇文献，其中中文文献1 584篇、英文文献3 199篇。按纳入和排除标准对文献进行查阅，剔除其中不符合要求的文献4 494篇，对全文进行阅读及质量评价后，排除了269篇文献，最终纳入20篇文献[17-36]。仅1篇RCT[22]，其余均为队列研究[17-21, 23-26]。共纳入患者2 825例，其中超声心动图组1 197例、放射线组1 628例。文献检索和筛选流程见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和质量评价
10篇研究[17, 19, 22-23, 26, 30-31, 33-34, 36]中超声心动图组采用TTE引导封堵，9篇研究[18, 20, 24-25, 27-29, 32, 35]中超声心动图组采用TEE引导封堵，陈孔敏等[21]的研究中超声心动图组采用TTE（42例）或TEE（24例）引导封堵。其中韩宇等[20]根据穿刺部位不同分为两个研究：韩宇（1）（经颈内静脉）与韩宇（2）（经股静脉）。纳入研究中放射线组均采用放射线引导封堵，除Ackermann等[27]使用TEE行术中辅助监测外，大部分研究使用TTE，韦宝敏等[19]的研究对是否使用TTE辅助监测未做描述。具体文献特征信息见表1。我们使用Meta分析的方法比较了两组基线信息，结果显示两组患者性别、年龄、体重、ASD直径及封堵器直径差异无统计学意义，说明两组基线均衡，具有可比性；见表2。
表1
纳入文献基本特征（
）
表2
两组基线信息比较
使用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的1篇RCT[22]进行偏倚风险评价，其随机方法（随机数字表法）和结果数据完整性为低偏倚风险；分配隐藏、选择性报告研究结果、其他偏倚来源风险为不确定；是否采用盲法为高偏倚风险。队列研究的NOS得分为7～9分，纳入研究整体质量较高。韦宝敏等[19]、赵烨等[23]的研究未对患者进行随访；4篇研究[17, 25, 28-29]对患者术后随访情况未进行描述；Xu等[24]的研究只随访至出院，赵丽丽等[30]的研究明确记录患者随访不够充分；其余12篇研究分别在术后1个月[18, 35]、3个月[21, 32, 36]、6个月[22, 26, 33]、12个月[20, 27, 31, 34]对所有患者充分随访；见图2。
图2
纳入研究偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术成功率
纳入文献中有19篇[17-18, 20-36]（共2 723例患者）记录了手术成功率，固定效应模型分析显示两组总合并效应值差异无统计学意义［RR=1.01，95%CI（1.00，1.02），P=0.17］。将单纯超声心动图进行亚组分析，结果提示稳定性良好；见表3。
表3
单纯超声心动图引导对比放射线引导经皮封堵房间隔缺损疗效的 Meta 分析结果
2.3.2 术后总并发症发生率
纳入文献中有15篇[19-22, 24-29, 31-32, 34-36]（共2 305例患者）记录了术后总并发症发生率，固定效应模型分析显示超声心动图组较放射线组术后总并发症发生率降低，差异有统计学意义［RR=0.42，95%CI（0.30，0.60），P<0.001］。亚组分析示结果稳定性良好；见表3。
2.3.3 残余分流发生率
纳入文献中16篇[17-23, 26-29, 31-34, 36]（共2 184例患者）记录了残余分流发生率，采用固定效应模型进行分析，亚组分析结果显示TTE组较放射线组残余分流发生率有所降低［RR=0.34，95%CI（0.19，0.61），P<0.001］；TEE和放射线组残余分流发生率差异无统计学意义［RR=1.08，95%CI（0.70，1.68），P=0.72］；总合并效应值示两组残余分流发生率差异有统计学意义［RR=0.70，95%CI（0.50，0.98），P=0.04］，说明超声心动图组较放射线组残余分流发生率低；见表3。
2.3.4 封堵器移位/脱落发生率
纳入文献中有6篇[19, 21, 26, 28, 32, 36]（共670例患者）记录了封堵器移位/脱落发生率，固定效应模型分析显示两组总合并效应值差异无统计学意义［RR=0.77，95%CI（0.26，2.27），P=0.63］；见表3。
2.3.5 心律失常发生率
纳入文献中有7篇[21, 24, 26-29, 35]（共1 144例患者）记录了心律失常发生率，固定效应模型分析显示两组总合并效应值差异无统计学意义［RR=0.50，95%CI（0.21，1.14），P=0.10］；见表3。
2.3.6 心包积液发生率
纳入文献中有6篇[19, 21, 26-28, 32]（共851例患者）记录了心包积液发生率，固定效应模型分析显示两组总合并效应值差异无统计学意义［RR=0.98，95%CI（0.32，2.98），P=0.97］；见表3。
2.3.7 手术时间
纳入文献中有16篇[17-18, 20-26, 28-31, 34-36]（共2 233例患者）记录了手术时间，异质性检验结果为I2=98%，随机效应模型分析显示两组总合并效应值差异无统计学意义［MD=–0.23，95%CI（–7.56，7.10），P=0.95］。亚组分析示结果稳定性良好；见表3。
2.3.8 住院时间
纳入文献中有11篇（总住院时间3篇[18, 28, 32]，术后住院时间8篇[20-22, 24, 26, 29, 34-35]）记录了住院时间，共纳入1 457例患者。异质性检验结果为I2=93%，选择随机效应模型进行分析，亚组分析结果显示两组总住院时间差异无统计学意义［MD=–0.37，95%CI（–0.99，0.24），P=0.23］，超声心动图组术后住院时间较放射线组短［MD=–0.44，95%CI（–0.86，–0.02），P=0.04］，总合并效应值显示超声心动图组住院时间较放射线组短［MD=–0.43，95%CI（–0.77，–0.09），P=0.01］；见表3。
2.3.9 总费用
纳入文献中有7篇（局部麻醉4篇[26, 31, 33-34]，全身麻醉3篇[21, 24, 35]）记录了总费用，共纳入973例患者。因研究间费用单位不同（元，万元），选择SMD值对数据进行分析。异质性检验结果为I2=96%，采用随机效应模型进行分析，亚组分析结果显示局部麻醉组中超声心动图组较放射线组总费用有所降低［SMD=–1.04，95%CI（–1.83，–0.24），P=0.01］，而全身麻醉组中超声心动图组较放射线组总费用有所升高［SMD=0.44，95%CI（0.27，0.62），P<0.001］，两组总费用合并效应值差异无统计学意义［SMD=–0.39，95%CI（–1.09，0.30），P=0.27］；见表3。
2.4 发表偏倚分析
采用Stata 15.0软件作Egger线性回归分析，结果提示术后总并发症发生率未发现明显发表偏倚（P=0.308）；见图3。
图3
术后总并发症发生率Egger线性回归（P=0.308）
3 讨论
自1976年King等开创性地在放射线引导下用封堵装置经皮介入治疗ASD以来，该技术因创伤小、避免传统修补手术开胸及体外循环损伤等明显优势而被广泛推广和应用。随着封堵装置的发展和技术的改进，近20年来其已成为常见CHD患者的常规治疗方案之一[37-39]。国内，温朝阳等[40]于1999年首次报道在TTE/TEE引导下成功完成16例ASD封堵术。近年来，使用单纯超声引导介入治疗ASD，成为改进经皮封堵ASD手术的重要方法。国内外多项研究[41-45]均表明超声心动图引导技术能满意地观察到ASD解剖特征及其与周边结构的关系，可引导ASD封堵术。Yang等[9]在TEE引导下经皮封堵114例ASD儿童，成功率为96.5%，与Schubert等[10]在TEE引导下的结果（成功率98%）以及Everett等[46]在射线引导下的结果（成功率96%）相当。当前传统经皮ASD封堵术多在放射线和超声心动图共同引导下建立输送轨道并完成封堵器的置入释放。其优点是对患者创伤较小、恢复快。而X线显影只能呈现心脏大体轮廓，不能呈现心内解剖结构特征，增加了损伤心肌和心脏内部结构的可能。同时传统经皮ASD封堵术依赖放射线、造影剂、大型放射线设备，且术者需穿戴沉重防护服。
本Meta分析显示超声心动图组与放射线组在手术成功率、术后主要并发症发生率、手术时间、总费用方面差异无统计学意义，而超声心动图组术后总并发症发生率、残余分流发生率、住院时间优于放射线组，且术后总并发症发生率（I2=16%）与残余分流发生率（I2=4%）异质性低。我们认为超声心动图组术后总并发症发生率及残余分流发生率较低的原因是超声独特的物理性质可以实时显示心内结构及血流动力学信息，术中操作时与放射线技术相比，其显像直观、清晰、实时。在精确显示心内解剖结构的基础上，超声心动图可帮助术者明确缺损的数量、大小及边缘距离，并即时观察封堵器的形态、位置、各瓣膜活动、毗邻解剖结构及是否有残余分流。超声心动图引导技术通过准确把握封堵器在心腔中的空间位置，降低栓塞、残余分流和周围结构损伤等不良情况发生的可能，保证了手术安全性。
本Meta分析中，手术时间（I2=98%）、住院时间（I2=93%）、总费用（I2=96%）合并效应量有较大异质性。数据统计过程中各研究对结局指标的定义不同对异质性有明显影响。手术开始时间可从患者入手术室时间、麻醉开始时间、穿刺时间、肝素化时间等开始计算，也可因不同研究中术者对超声引导技术掌握熟练程度不同而产生差异。两组住院时间虽然差异有统计学意义，但其异质性较大，分析认为其与各团队手术时间、并发症发生率、护理水平以及医院管理有关。考虑到研究之间存在明显的异质性，我们认为超声心动图引导经皮封堵ASD与住院时间的关联是不确定的。在总费用上，不同研究统计住院费用或仅是手术费用而使得总费用合并效应值出现异质。本研究为进一步探究异质性来源，根据超声心动图组麻醉方式不同分为局部麻醉与全身麻醉两个亚组。数据表明，局部麻醉与全身麻醉组均表现出统计学差异，且结果相反。而局部麻醉组的高异质性（I2=93%）可能是总费用高异质性的来源。另外，描述总费用的纳入研究较少，全身麻醉组仅3篇研究，可能会增加机遇风险，但在一定程度上提示全身麻醉组可因患者术后入住监护病房，使得总费用相应变高。以上分析表明，与传统放射线引导经皮封堵ASD相比，超声心动图引导在保证相同手术成功率的同时，有利于降低术后总并发症及残余分流发生率，提高手术的安全性及有效性。
张杏杏等[47]在2021年发表的同类研究中，共纳入14篇原始研究，对1 706例患者进行Meta分析，但其在统计方法学中存在诸多错误且合并分析结局指标多定义不清。本研究在扩大了纳入文献量后新增了封堵器移位/脱落发生率、心律失常发生率、心包积液发生率、住院时间结局指标，在术后总并发症发生率、残余分流发生率的比较中与张杏杏等[47]的研究结果相反。
本研究的局限性：回顾性队列研究较多，在收集病例资料过程中可能存在偏倚。仅纳入1篇RCT[22]，可能会降低分析结果论证强度，另有3篇研究[23, 28, 36]虽然在方法学中提到了随机分组，但其随机分组方法错误，诸如按入院先后顺序分组、单双号随机分组，并不能被归入真正意义上的RCT。部分纳入研究术后随访时间仅做定性描述且失访率未知，可能导致偏倚。超声心动图组中使用了不同类型的ASD装置，在解释结果时未考虑每种装置的有效性和安全性[48]。
综上所述，单纯超声心动图引导较放射线引导经皮封堵ASD能够在保证手术成功率的基础上，降低手术并发症发生率及残余分流发生率，是一种兼具安全性与有效性的介入手术方法。同时考虑到超声心动图引导封堵ASD不需大型影像设备，避免辐射及造影剂损伤，未来值得作为CHD术中引导和监测方式进一步推广和应用。
利益冲突：无。
作者贡献：王文鑫参与选题和设计，资料的分析与解释，起草文章，修改论文中关键性理论或其他主要内容；董鑫参与实施研究，采集数据以及资料的分析与解释，起草文章；张鑫参与设计研究，资料的分析与解释，修改论文中知识性内容；许建国参与实施研究及资料的分析与解释，修改论文中知识性内容；何小龙参与实施研究，采集数据以及资料的分析与解释，修改论文中关键性理论内容；刘成飞参与设计研究，采集数据，起草论文中知识性内容；移康、尤涛参与选题和设计，修改论文中关键性理论内容；所有作者对编辑部的修改意见进行核修，同意该文发表。
房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）作为常见的先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）之一，其2010—2017年的患病率为每千人2.858（2.076，3.764），发病率约占所有CHD的15%[1]。手术治疗ASD的方法包括开胸直视修补术、经胸封堵术以及介入封堵术[2-3]。介入封堵ASD与另两种术式相比，具有更低的并发症发生率和更短的住院时间[4-5]。经皮封堵ASD通常需在放射线与经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）的共同监视和引导下进行。因其创伤小、手术时间短、术后康复快以及美容效果好等优点，已在临床广泛应用，并取得良好的效果[6]。为避免放射线辐射对患者及医护人员的损伤[7-8]，有学者[9-11]尝试在TTE或单纯经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）引导下经皮介入治疗ASD。单纯超声心动图下可显示导丝走行，引导其穿过ASD，建立介入封堵的轨道，置入输送鞘管，实现动态监测封堵器在心房内释放的全过程，避免了放射线和对比剂的使用，而且比放射线对心内解剖显影更加精确，能够实时监测封堵后残余分流的情况及封堵器对二尖瓣、肺静脉开口等周围组织的影响[12-13]。
目前对单纯超声心动图引导与放射线引导经皮封堵治疗ASD的术后疗效对比尚不充分，已有临床研究存在局限性，两种术式优越性比较无明确结果。基于此，我们采用Meta分析的方法，系统评价单纯超声心动图引导与放射线引导经皮封堵ASD两种术式的安全性和有效性，为术式选择及治疗方案优化提供证据支持。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
入院检查TTE明确诊断为ASD患者。
1.1.3 干预措施
超声心动图组采用单纯超声心动图引导经皮ASD封堵术，放射线组采用放射线引导经皮ASD封堵术。
1.1.4 结局指标
主要结局指标：手术成功率，术后总并发症发生率。次要结局指标：术后主要并发症（如封堵器移位/脱落、心律失常、心包积液）发生率，残余分流发生率，手术时间，住院时间，总费用；残余分流为术后即刻残余分流。
1.1.5 排除标准
（1）研究分组中含有其他CHD（如室间隔缺损、动脉导管未闭等）；（2）无法提取数据的文献；（3）数据雷同的文献；（4）同一作者或机构发表同类研究，选择随访时间长或质量更高的一篇。
1.2 文献检索策略
计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、The Cochrane Library、EMbase数据库。中文检索词包括房间隔缺损、经皮、经导管、经股静脉、经颈内静脉、封堵、超声、X线、放射线、数字减影等。英文检索词包括heart septal defects、atrial、atrial septal defect、transcatheter、echocardiography、percutaneous、radiography、fluoroscopy、radiation等。检索时限为2000年1月—2021年10月，并辅以文献追溯、手工检索等方法收集国内外公开发表的相关术式比较的研究文献。
1.3 文献筛选、资料提取及纳入研究的方法学质量评价
按纳入、排除标准，由2名人员独立筛选文献、对纳入研究进行基本特征信息及结局指标的提取。提取数据及质量评价内容交叉核对，如有分歧向第3位研究者咨询解决。纳入研究基本特征信息包括：第一作者、发表年份、国家地区、研究时间、研究人数及分布、基线资料、围手术期资料等。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[14]对队列研究进行质量评价；采用Cochrane偏倚风险评估工具[15]对RCT进行评估。
1.4 统计学分析
采用Cochrane系统提供的RevMan 5.4软件进行统计分析。二分类变量采用M-H法计算相对危险度（relative risk，RR），连续性变量采用IV法计算均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD），并计算其相应的95%CI。P≤0.05为差异有统计学意义。使用Stata 15.0（Stata Corp.，College Station，Texas，USA）软件行Egger检验评估发表偏倚。异质性检验结果I2≤50%，采用固定效应模型分析数据；反之，使用随机效应模型[16]。
2 结果
2.1 文献检索结果
运用文献管理软件Endnote X8进行文献查重后共获得4 783篇文献，其中中文文献1 584篇、英文文献3 199篇。按纳入和排除标准对文献进行查阅，剔除其中不符合要求的文献4 494篇，对全文进行阅读及质量评价后，排除了269篇文献，最终纳入20篇文献[17-36]。仅1篇RCT[22]，其余均为队列研究[17-21, 23-26]。共纳入患者2 825例，其中超声心动图组1 197例、放射线组1 628例。文献检索和筛选流程见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和质量评价
10篇研究[17, 19, 22-23, 26, 30-31, 33-34, 36]中超声心动图组采用TTE引导封堵，9篇研究[18, 20, 24-25, 27-29, 32, 35]中超声心动图组采用TEE引导封堵，陈孔敏等[21]的研究中超声心动图组采用TTE（42例）或TEE（24例）引导封堵。其中韩宇等[20]根据穿刺部位不同分为两个研究：韩宇（1）（经颈内静脉）与韩宇（2）（经股静脉）。纳入研究中放射线组均采用放射线引导封堵，除Ackermann等[27]使用TEE行术中辅助监测外，大部分研究使用TTE，韦宝敏等[19]的研究对是否使用TTE辅助监测未做描述。具体文献特征信息见表1。我们使用Meta分析的方法比较了两组基线信息，结果显示两组患者性别、年龄、体重、ASD直径及封堵器直径差异无统计学意义，说明两组基线均衡，具有可比性；见表2。
表1
纳入文献基本特征（）
表2
两组基线信息比较
使用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的1篇RCT[22]进行偏倚风险评价，其随机方法（随机数字表法）和结果数据完整性为低偏倚风险；分配隐藏、选择性报告研究结果、其他偏倚来源风险为不确定；是否采用盲法为高偏倚风险。队列研究的NOS得分为7～9分，纳入研究整体质量较高。韦宝敏等[19]、赵烨等[23]的研究未对患者进行随访；4篇研究[17, 25, 28-29]对患者术后随访情况未进行描述；Xu等[24]的研究只随访至出院，赵丽丽等[30]的研究明确记录患者随访不够充分；其余12篇研究分别在术后1个月[18, 35]、3个月[21, 32, 36]、6个月[22, 26, 33]、12个月[20, 27, 31, 34]对所有患者充分随访；见图2。
图2
纳入研究偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术成功率
纳入文献中有19篇[17-18, 20-36]（共2 723例患者）记录了手术成功率，固定效应模型分析显示两组总合并效应值差异无统计学意义［RR=1.01，95%CI（1.00，1.02），P=0.17］。将单纯超声心动图进行亚组分析，结果提示稳定性良好；见表3。
表3
单纯超声心动图引导对比放射线引导经皮封堵房间隔缺损疗效的 Meta 分析结果
2.3.2 术后总并发症发生率
纳入文献中有15篇[19-22, 24-29, 31-32, 34-36]（共2 305例患者）记录了术后总并发症发生率，固定效应模型分析显示超声心动图组较放射线组术后总并发症发生率降低，差异有统计学意义［RR=0.42，95%CI（0.30，0.60），P<0.001］。亚组分析示结果稳定性良好；见表3。
2.3.3 残余分流发生率
纳入文献中16篇[17-23, 26-29, 31-34, 36]（共2 184例患者）记录了残余分流发生率，采用固定效应模型进行分析，亚组分析结果显示TTE组较放射线组残余分流发生率有所降低［RR=0.34，95%CI（0.19，0.61），P<0.001］；TEE和放射线组残余分流发生率差异无统计学意义［RR=1.08，95%CI（0.70，1.68），P=0.72］；总合并效应值示两组残余分流发生率差异有统计学意义［RR=0.70，95%CI（0.50，0.98），P=0.04］，说明超声心动图组较放射线组残余分流发生率低；见表3。
2.3.4 封堵器移位/脱落发生率
纳入文献中有6篇[19, 21, 26, 28, 32, 36]（共670例患者）记录了封堵器移位/脱落发生率，固定效应模型分析显示两组总合并效应值差异无统计学意义［RR=0.77，95%CI（0.26，2.27），P=0.63］；见表3。
2.3.5 心律失常发生率
纳入文献中有7篇[21, 24, 26-29, 35]（共1 144例患者）记录了心律失常发生率，固定效应模型分析显示两组总合并效应值差异无统计学意义［RR=0.50，95%CI（0.21，1.14），P=0.10］；见表3。
2.3.6 心包积液发生率
纳入文献中有6篇[19, 21, 26-28, 32]（共851例患者）记录了心包积液发生率，固定效应模型分析显示两组总合并效应值差异无统计学意义［RR=0.98，95%CI（0.32，2.98），P=0.97］；见表3。
2.3.7 手术时间
纳入文献中有16篇[17-18, 20-26, 28-31, 34-36]（共2 233例患者）记录了手术时间，异质性检验结果为I2=98%，随机效应模型分析显示两组总合并效应值差异无统计学意义［MD=–0.23，95%CI（–7.56，7.10），P=0.95］。亚组分析示结果稳定性良好；见表3。
2.3.8 住院时间
纳入文献中有11篇（总住院时间3篇[18, 28, 32]，术后住院时间8篇[20-22, 24, 26, 29, 34-35]）记录了住院时间，共纳入1 457例患者。异质性检验结果为I2=93%，选择随机效应模型进行分析，亚组分析结果显示两组总住院时间差异无统计学意义［MD=–0.37，95%CI（–0.99，0.24），P=0.23］，超声心动图组术后住院时间较放射线组短［MD=–0.44，95%CI（–0.86，–0.02），P=0.04］，总合并效应值显示超声心动图组住院时间较放射线组短［MD=–0.43，95%CI（–0.77，–0.09），P=0.01］；见表3。
2.3.9 总费用
纳入文献中有7篇（局部麻醉4篇[26, 31, 33-34]，全身麻醉3篇[21, 24, 35]）记录了总费用，共纳入973例患者。因研究间费用单位不同（元，万元），选择SMD值对数据进行分析。异质性检验结果为I2=96%，采用随机效应模型进行分析，亚组分析结果显示局部麻醉组中超声心动图组较放射线组总费用有所降低［SMD=–1.04，95%CI（–1.83，–0.24），P=0.01］，而全身麻醉组中超声心动图组较放射线组总费用有所升高［SMD=0.44，95%CI（0.27，0.62），P<0.001］，两组总费用合并效应值差异无统计学意义［SMD=–0.39，95%CI（–1.09，0.30），P=0.27］；见表3。
2.4 发表偏倚分析
采用Stata 15.0软件作Egger线性回归分析，结果提示术后总并发症发生率未发现明显发表偏倚（P=0.308）；见图3。
图3
术后总并发症发生率Egger线性回归（P=0.308）
3 讨论
自1976年King等开创性地在放射线引导下用封堵装置经皮介入治疗ASD以来，该技术因创伤小、避免传统修补手术开胸及体外循环损伤等明显优势而被广泛推广和应用。随着封堵装置的发展和技术的改进，近20年来其已成为常见CHD患者的常规治疗方案之一[37-39]。国内，温朝阳等[40]于1999年首次报道在TTE/TEE引导下成功完成16例ASD封堵术。近年来，使用单纯超声引导介入治疗ASD，成为改进经皮封堵ASD手术的重要方法。国内外多项研究[41-45]均表明超声心动图引导技术能满意地观察到ASD解剖特征及其与周边结构的关系，可引导ASD封堵术。Yang等[9]在TEE引导下经皮封堵114例ASD儿童，成功率为96.5%，与Schubert等[10]在TEE引导下的结果（成功率98%）以及Everett等[46]在射线引导下的结果（成功率96%）相当。当前传统经皮ASD封堵术多在放射线和超声心动图共同引导下建立输送轨道并完成封堵器的置入释放。其优点是对患者创伤较小、恢复快。而X线显影只能呈现心脏大体轮廓，不能呈现心内解剖结构特征，增加了损伤心肌和心脏内部结构的可能。同时传统经皮ASD封堵术依赖放射线、造影剂、大型放射线设备，且术者需穿戴沉重防护服。
本Meta分析显示超声心动图组与放射线组在手术成功率、术后主要并发症发生率、手术时间、总费用方面差异无统计学意义，而超声心动图组术后总并发症发生率、残余分流发生率、住院时间优于放射线组，且术后总并发症发生率（I2=16%）与残余分流发生率（I2=4%）异质性低。我们认为超声心动图组术后总并发症发生率及残余分流发生率较低的原因是超声独特的物理性质可以实时显示心内结构及血流动力学信息，术中操作时与放射线技术相比，其显像直观、清晰、实时。在精确显示心内解剖结构的基础上，超声心动图可帮助术者明确缺损的数量、大小及边缘距离，并即时观察封堵器的形态、位置、各瓣膜活动、毗邻解剖结构及是否有残余分流。超声心动图引导技术通过准确把握封堵器在心腔中的空间位置，降低栓塞、残余分流和周围结构损伤等不良情况发生的可能，保证了手术安全性。
本Meta分析中，手术时间（I2=98%）、住院时间（I2=93%）、总费用（I2=96%）合并效应量有较大异质性。数据统计过程中各研究对结局指标的定义不同对异质性有明显影响。手术开始时间可从患者入手术室时间、麻醉开始时间、穿刺时间、肝素化时间等开始计算，也可因不同研究中术者对超声引导技术掌握熟练程度不同而产生差异。两组住院时间虽然差异有统计学意义，但其异质性较大，分析认为其与各团队手术时间、并发症发生率、护理水平以及医院管理有关。考虑到研究之间存在明显的异质性，我们认为超声心动图引导经皮封堵ASD与住院时间的关联是不确定的。在总费用上，不同研究统计住院费用或仅是手术费用而使得总费用合并效应值出现异质。本研究为进一步探究异质性来源，根据超声心动图组麻醉方式不同分为局部麻醉与全身麻醉两个亚组。数据表明，局部麻醉与全身麻醉组均表现出统计学差异，且结果相反。而局部麻醉组的高异质性（I2=93%）可能是总费用高异质性的来源。另外，描述总费用的纳入研究较少，全身麻醉组仅3篇研究，可能会增加机遇风险，但在一定程度上提示全身麻醉组可因患者术后入住监护病房，使得总费用相应变高。以上分析表明，与传统放射线引导经皮封堵ASD相比，超声心动图引导在保证相同手术成功率的同时，有利于降低术后总并发症及残余分流发生率，提高手术的安全性及有效性。
张杏杏等[47]在2021年发表的同类研究中，共纳入14篇原始研究，对1 706例患者进行Meta分析，但其在统计方法学中存在诸多错误且合并分析结局指标多定义不清。本研究在扩大了纳入文献量后新增了封堵器移位/脱落发生率、心律失常发生率、心包积液发生率、住院时间结局指标，在术后总并发症发生率、残余分流发生率的比较中与张杏杏等[47]的研究结果相反。
本研究的局限性：回顾性队列研究较多，在收集病例资料过程中可能存在偏倚。仅纳入1篇RCT[22]，可能会降低分析结果论证强度，另有3篇研究[23, 28, 36]虽然在方法学中提到了随机分组，但其随机分组方法错误，诸如按入院先后顺序分组、单双号随机分组，并不能被归入真正意义上的RCT。部分纳入研究术后随访时间仅做定性描述且失访率未知，可能导致偏倚。超声心动图组中使用了不同类型的ASD装置，在解释结果时未考虑每种装置的有效性和安全性[48]。
综上所述，单纯超声心动图引导较放射线引导经皮封堵ASD能够在保证手术成功率的基础上，降低手术并发症发生率及残余分流发生率，是一种兼具安全性与有效性的介入手术方法。同时考虑到超声心动图引导封堵ASD不需大型影像设备，避免辐射及造影剂损伤，未来值得作为CHD术中引导和监测方式进一步推广和应用。
利益冲突：无。
作者贡献：王文鑫参与选题和设计，资料的分析与解释，起草文章，修改论文中关键性理论或其他主要内容；董鑫参与实施研究，采集数据以及资料的分析与解释，起草文章；张鑫参与设计研究，资料的分析与解释，修改论文中知识性内容；许建国参与实施研究及资料的分析与解释，修改论文中知识性内容；何小龙参与实施研究，采集数据以及资料的分析与解释，修改论文中关键性理论内容；刘成飞参与设计研究，采集数据，起草论文中知识性内容；移康、尤涛参与选题和设计，修改论文中关键性理论内容；所有作者对编辑部的修改意见进行核修，同意该文发表。
