引用本文： 马小龙, 王坚刚, 董然, 党海明, 吴立松, 曹剑, 孔晴宇, 梁林, 肖巍, 柳佳吉, 迟立群. 997例冠状动脉旁路移植术后症状复发患者的冠状动脉造影特征分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(9): 1156-1160. doi: 10.7507/1007-4848.202108042 复制
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）具有为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者提供满意血运重建的优点[1-2]，许多研究中心[3-4]已经报道了CABG的短期和长期效果。然而，临床上如果医生和患者过分强调桥血管通畅率这个话题[5]，可能会使我们产生一种误解，即如果桥血管是通畅的，患者就不会再出现心肌缺血症状[6]。
当既往接受CABG的患者症状复发时，大多数患者会接受冠状动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）检查。然而，与冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）相比，冠状动脉CTA的诊断特异性和阳性预测价值仅为中等[7-8]，冠状动脉CTA往往高估狭窄程度，尤其是吻合口病变[9-10]。目前对有症状的CABG术后患者血管病变的CAG特征研究有限。在这项研究中，我们使用CAG来评估桥血管和原位冠状动脉（native coronary artery，NCA）病变，探索有症状的既往CABG患者的血管病变特征。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2010—2020年期间在北京安贞医院心内科再次住院接受CAG或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的997例患者，其中男 762 例、女 235 例，平均年龄（62.41±8.70）岁。纳入标准：（1）既往因冠心病接受CABG；（2）在北京安贞医院心脏外科接受CABG；（3）CABG术后患者症状复发；（4）CABG术后症状复发后首次在北京安贞医院心内科再次住院接受CAG或PCI治疗；（5）患者CABG术前和症状复发后接受CAG或PCI时影像资料齐全。
1.2 观察指标
对患者的临床资料分析总结，基线资料包括性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史、合并症、实验室指标、心电图和超声心动图指标，以及患者CABG的手术资料：手术方式、桥血管种类、桥血管数量、桥血管吻合方式和桥血管分布。患者CABG术前CAG影像以及CABG术后再次在我院心内科住院时的CAG影像。所有数据均来自我院在线数据库，包括患者的CAG报告和影像。所有影像资料由1位心脏外科医生和1位心脏内科医生共同判定。
1.3 研究变量定义
桥血管病变程度参照冠状动脉狭窄标准进行评估[11-12]，桥血管狭窄的定义指桥血管的直径与正常桥血管的直径相比狭窄＞70%，桥血管的狭窄或闭塞定义为桥血管失功能；缺血区的分类以再次住院的CAG和心电图结果为基础，并参考CABG前的CAG结果；新发病变分为单纯桥血管病变、桥血管和NCA病变。
1.4 统计学分析
本研究使用的统计学软件为IBM SPSS Statistics（版本22.0，Windows）。计数资料以例数和频率（%）表示；正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示。
1.5 伦理审查
本研究已获得北京安贞医院伦理委员会批准，批准号：2020-1176。
2 结果
2.1 基线资料
CABG术后症状复发患者的基线特征见表1。有高血压（79.13%）、糖尿病（55.46%）和吸烟史（68.71%）等危险因素患者的比例高。56.77%患者桥血管吻合采用序贯吻合技术，93.58%患者采用不停跳CABG，接受全动脉桥的患者占7.02%。
表1
997 例患者的基线资料［
/例（%）］
2.2 桥血管的冠状动脉造影特征
病变桥血管的CAG特征见表2。2 911支桥血管病变，其中狭窄和闭塞1 341支（46.07%，1 341/2 911）。27.44%动脉桥血管病变，54.40%静脉桥血管病变。与右乳内动脉、胃网膜动脉、桡动脉或游离乳内动脉等动脉桥血管相比，左乳内动脉桥血管病变的比例（24.25%）较小。病变桥血管位于前降支区域的比例为32.97%，小于左回旋支区域（57.63%）和右冠状动脉区域（60.20%）。240例（24.07%）患者无桥血管病变。桥血管病变以慢性闭塞性病变为主（79.57%）。
表2
997例患者2 911 支病变桥血管的冠状动脉造影特征［支/支（%）/例/例（%）］
2.3 原位血管病变进展
患者在CABG术前和症状复发时的NCA病变进展见图1。大多数患者在CABG术后症状复发时NCA病变数增加。症状复发时仅有0.20%患者仍有单独左主干病变。复发时1支血管病变占4.21%，2支病变占13.94%，3支病变占81.64%。
图1
997例患者 CABG 术前和症状复发时的原位冠状动脉病变数量变化
LM：左主干病变；CABG：冠状动脉旁路移植术
患者NCA新发病变的数量见图2。NCA新发病变共有725例（72.72%）患者，其中1支NCA新发病变占45.24%，2支NCA新发病变占35.59%，3支NCA新发病变和左主干新发病变的患者数量相当。
图2
患者原位血管新发病变数量分布（n=725）
2.4 缺血区相关原位血管的冠状动脉造影特征
CABG术后有症状患者缺血区域和相关NCA病变的CAG特征见表3。1个缺血区域占44.03%，2个缺血区域占41.12%。有2个缺血区域的患者中，左回旋支和右冠状动脉缺血区占大多数（60.00%）。674例（67.60%）患者在与缺血区域相关的NCA表现为C型冠心病病变（根据美国心脏病学会/美国心脏协会分类[11]），52.86%患者与缺血区域相关的NCA病变以慢性闭塞性病变为主，26.98%患者表现为累及冠状动脉开口病变。
表3
997 例患者缺血区域和原位血管病变的冠状动脉造影特征［例/例（%）］
2.5 新发血管病变患者时间分布
在CABG术后不同时间内，有症状的患者中桥血管和NCA同时新发病变占大多数；仅在桥血管新发病变的患者比例与仅在NCA新发病变的患者比例相当。有症状的新发病变患者主要分布在CABG术后1～4年，其次为CABG术后5～9年；见表4。
表4
997 例患者冠状动脉旁路移植术后新发血管病变患者的时间分布［例（%）］
3 讨论
本研究重点讨论了CABG术后症状复发患者的临床特点和CAG特征。我们发现CABG术后症状复发患者的桥血管病变比我们预期的更糟，大多数患者的桥血管和NCA同时都有新病变，NCA病变在CABG后会持续进展。
本研究中大多数患者是男性，可能是因为大多数既往接受过CABG的患者是男性，男性患冠心病的风险通常更高[13-15]。我们还观察到有冠心病危险因素的患者比例很高，包括高血压[16]、糖尿病[17]、高脂血症[18]和吸烟史，但我们没有进一步研究这些危险因素。研究显示，这些危险因素与冠状动脉粥样硬化[19]和桥血管病变[20]的进展有关。
我们分析总结了这些CABG术后症状复发患者的桥血管状态，这些患者桥血管病变的分布仍然与研究[21-23]报道一致，患者静脉桥病变的比例更高，与右冠状动脉吻合的桥血管更易发生病变。
在本研究中，24.07%症状复发患者的桥血管全部通畅，导致心肌缺血的犯罪血管是新发病变的NCA。此研究结果显示，72.72%患者NCA有新发病变，包括原病变加重或发生新部位病变，这些提示动脉粥样硬化的进展，以及与冠心病危险因素有关[24-25]。随着时间的推移，桥血管病变和NCA新发病变的患者比例呈下降趋势。本研究显示大多数（52.66%）患者的心肌缺血是桥血管病变和NCA病变共同作用的结果，这些血管病变的特征以桥血管慢性完全闭塞病变和原位血管C型病变[12]为主。该结果提示我们既往接受CABG的患者症状复发时不完全是由于桥血管病变引起的，更可能是由于桥血管病变和NCA病变共同作用引起心肌缺血。因此，我们不仅要注意保持患者桥血管通畅[26]，还要注意防止NCA病变进展发生新的病变。
本研究也有几个不足之处。（1）这是一项单中心回顾性、描述性研究，因此受到描述性研究的所有限制。（2）纳入研究的患者是CABG术后症状复发的患者，而没有进行血管造影检查的患者则不包括在内。（3）本研究所有的CAG仅有1位外科医生和1位内科医生来分析。（4）移植物病变的分类参照原位血管病变的评价标准。对于具有逆流的桥血管，特别是在序贯吻合中，我们将其定义为非功能性移植，即闭塞。（5）我们没有对桥血管或者原位血管的危险因素进行评估，也没有进行任何的P值计算。尽管本研究有诸多局限性，但这些结论通过分析总结大量的CABG术后患者再发症状的CAG研究得出。
综上所述，在本研究中我们发现，CABG术后症状复发患者的桥血管状况比我们预期的更糟。52.66% CABG术后症状复发患者的桥血管和原位血管均有新发病变。CABG术后原位血管病变会持续性进展，易引起心肌缺血。
利益冲突：无。
作者贡献：马小龙参与设计和实施研究、统计分析以及撰写论文；王坚刚、董然和迟立群参与选题和设计；孔晴宇、党海明、梁林、肖巍和柳佳吉参与资料的分析与解释；曹剑和吴立松为文章的知识性内容做审阅。
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）具有为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者提供满意血运重建的优点[1-2]，许多研究中心[3-4]已经报道了CABG的短期和长期效果。然而，临床上如果医生和患者过分强调桥血管通畅率这个话题[5]，可能会使我们产生一种误解，即如果桥血管是通畅的，患者就不会再出现心肌缺血症状[6]。
当既往接受CABG的患者症状复发时，大多数患者会接受冠状动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）检查。然而，与冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）相比，冠状动脉CTA的诊断特异性和阳性预测价值仅为中等[7-8]，冠状动脉CTA往往高估狭窄程度，尤其是吻合口病变[9-10]。目前对有症状的CABG术后患者血管病变的CAG特征研究有限。在这项研究中，我们使用CAG来评估桥血管和原位冠状动脉（native coronary artery，NCA）病变，探索有症状的既往CABG患者的血管病变特征。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2010—2020年期间在北京安贞医院心内科再次住院接受CAG或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的997例患者，其中男 762 例、女 235 例，平均年龄（62.41±8.70）岁。纳入标准：（1）既往因冠心病接受CABG；（2）在北京安贞医院心脏外科接受CABG；（3）CABG术后患者症状复发；（4）CABG术后症状复发后首次在北京安贞医院心内科再次住院接受CAG或PCI治疗；（5）患者CABG术前和症状复发后接受CAG或PCI时影像资料齐全。
1.2 观察指标
对患者的临床资料分析总结，基线资料包括性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史、合并症、实验室指标、心电图和超声心动图指标，以及患者CABG的手术资料：手术方式、桥血管种类、桥血管数量、桥血管吻合方式和桥血管分布。患者CABG术前CAG影像以及CABG术后再次在我院心内科住院时的CAG影像。所有数据均来自我院在线数据库，包括患者的CAG报告和影像。所有影像资料由1位心脏外科医生和1位心脏内科医生共同判定。
1.3 研究变量定义
桥血管病变程度参照冠状动脉狭窄标准进行评估[11-12]，桥血管狭窄的定义指桥血管的直径与正常桥血管的直径相比狭窄＞70%，桥血管的狭窄或闭塞定义为桥血管失功能；缺血区的分类以再次住院的CAG和心电图结果为基础，并参考CABG前的CAG结果；新发病变分为单纯桥血管病变、桥血管和NCA病变。
1.4 统计学分析
本研究使用的统计学软件为IBM SPSS Statistics（版本22.0，Windows）。计数资料以例数和频率（%）表示；正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。
1.5 伦理审查
本研究已获得北京安贞医院伦理委员会批准，批准号：2020-1176。
2 结果
2.1 基线资料
CABG术后症状复发患者的基线特征见表1。有高血压（79.13%）、糖尿病（55.46%）和吸烟史（68.71%）等危险因素患者的比例高。56.77%患者桥血管吻合采用序贯吻合技术，93.58%患者采用不停跳CABG，接受全动脉桥的患者占7.02%。
表1
997 例患者的基线资料［/例（%）］
2.2 桥血管的冠状动脉造影特征
病变桥血管的CAG特征见表2。2 911支桥血管病变，其中狭窄和闭塞1 341支（46.07%，1 341/2 911）。27.44%动脉桥血管病变，54.40%静脉桥血管病变。与右乳内动脉、胃网膜动脉、桡动脉或游离乳内动脉等动脉桥血管相比，左乳内动脉桥血管病变的比例（24.25%）较小。病变桥血管位于前降支区域的比例为32.97%，小于左回旋支区域（57.63%）和右冠状动脉区域（60.20%）。240例（24.07%）患者无桥血管病变。桥血管病变以慢性闭塞性病变为主（79.57%）。
表2
997例患者2 911 支病变桥血管的冠状动脉造影特征［支/支（%）/例/例（%）］
2.3 原位血管病变进展
患者在CABG术前和症状复发时的NCA病变进展见图1。大多数患者在CABG术后症状复发时NCA病变数增加。症状复发时仅有0.20%患者仍有单独左主干病变。复发时1支血管病变占4.21%，2支病变占13.94%，3支病变占81.64%。
图1
997例患者 CABG 术前和症状复发时的原位冠状动脉病变数量变化
LM：左主干病变；CABG：冠状动脉旁路移植术
患者NCA新发病变的数量见图2。NCA新发病变共有725例（72.72%）患者，其中1支NCA新发病变占45.24%，2支NCA新发病变占35.59%，3支NCA新发病变和左主干新发病变的患者数量相当。
图2
患者原位血管新发病变数量分布（n=725）
2.4 缺血区相关原位血管的冠状动脉造影特征
CABG术后有症状患者缺血区域和相关NCA病变的CAG特征见表3。1个缺血区域占44.03%，2个缺血区域占41.12%。有2个缺血区域的患者中，左回旋支和右冠状动脉缺血区占大多数（60.00%）。674例（67.60%）患者在与缺血区域相关的NCA表现为C型冠心病病变（根据美国心脏病学会/美国心脏协会分类[11]），52.86%患者与缺血区域相关的NCA病变以慢性闭塞性病变为主，26.98%患者表现为累及冠状动脉开口病变。
表3
997 例患者缺血区域和原位血管病变的冠状动脉造影特征［例/例（%）］
2.5 新发血管病变患者时间分布
在CABG术后不同时间内，有症状的患者中桥血管和NCA同时新发病变占大多数；仅在桥血管新发病变的患者比例与仅在NCA新发病变的患者比例相当。有症状的新发病变患者主要分布在CABG术后1～4年，其次为CABG术后5～9年；见表4。
表4
997 例患者冠状动脉旁路移植术后新发血管病变患者的时间分布［例（%）］
3 讨论
本研究重点讨论了CABG术后症状复发患者的临床特点和CAG特征。我们发现CABG术后症状复发患者的桥血管病变比我们预期的更糟，大多数患者的桥血管和NCA同时都有新病变，NCA病变在CABG后会持续进展。
本研究中大多数患者是男性，可能是因为大多数既往接受过CABG的患者是男性，男性患冠心病的风险通常更高[13-15]。我们还观察到有冠心病危险因素的患者比例很高，包括高血压[16]、糖尿病[17]、高脂血症[18]和吸烟史，但我们没有进一步研究这些危险因素。研究显示，这些危险因素与冠状动脉粥样硬化[19]和桥血管病变[20]的进展有关。
我们分析总结了这些CABG术后症状复发患者的桥血管状态，这些患者桥血管病变的分布仍然与研究[21-23]报道一致，患者静脉桥病变的比例更高，与右冠状动脉吻合的桥血管更易发生病变。
在本研究中，24.07%症状复发患者的桥血管全部通畅，导致心肌缺血的犯罪血管是新发病变的NCA。此研究结果显示，72.72%患者NCA有新发病变，包括原病变加重或发生新部位病变，这些提示动脉粥样硬化的进展，以及与冠心病危险因素有关[24-25]。随着时间的推移，桥血管病变和NCA新发病变的患者比例呈下降趋势。本研究显示大多数（52.66%）患者的心肌缺血是桥血管病变和NCA病变共同作用的结果，这些血管病变的特征以桥血管慢性完全闭塞病变和原位血管C型病变[12]为主。该结果提示我们既往接受CABG的患者症状复发时不完全是由于桥血管病变引起的，更可能是由于桥血管病变和NCA病变共同作用引起心肌缺血。因此，我们不仅要注意保持患者桥血管通畅[26]，还要注意防止NCA病变进展发生新的病变。
本研究也有几个不足之处。（1）这是一项单中心回顾性、描述性研究，因此受到描述性研究的所有限制。（2）纳入研究的患者是CABG术后症状复发的患者，而没有进行血管造影检查的患者则不包括在内。（3）本研究所有的CAG仅有1位外科医生和1位内科医生来分析。（4）移植物病变的分类参照原位血管病变的评价标准。对于具有逆流的桥血管，特别是在序贯吻合中，我们将其定义为非功能性移植，即闭塞。（5）我们没有对桥血管或者原位血管的危险因素进行评估，也没有进行任何的P值计算。尽管本研究有诸多局限性，但这些结论通过分析总结大量的CABG术后患者再发症状的CAG研究得出。
综上所述，在本研究中我们发现，CABG术后症状复发患者的桥血管状况比我们预期的更糟。52.66% CABG术后症状复发患者的桥血管和原位血管均有新发病变。CABG术后原位血管病变会持续性进展，易引起心肌缺血。
利益冲突：无。
作者贡献：马小龙参与设计和实施研究、统计分析以及撰写论文；王坚刚、董然和迟立群参与选题和设计；孔晴宇、党海明、梁林、肖巍和柳佳吉参与资料的分析与解释；曹剑和吴立松为文章的知识性内容做审阅。
