引用本文： 余敏, 石沈云, 李燕, 俞砚喆, 赵婷婷, 徐庆庆, 赵琪, 丁晶晶, 冯安宁, 代静泓, 肖永龙. 电磁导航支气管镜联合支气管内径向超声引导肺活检诊断肺外周结节. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(1): 44-49. doi: 10.7507/1007-4848.202106029 复制
近年肺癌的发病率和死亡率呈逐渐增高趋势，胸部高分辨 CT 检查已逐步取代胸部 X 线检查成为常规体检项目，越来越多的肺外周结节被体检发现。如何从这些肺外周结节中分辨、诊断早期肺癌成为当下医学研究的热点与难点。由于许多患者肺结节位置靠近外周，病灶小，常规支气管镜不能到达，因此既往对于肺外周结节的诊治主要以定期复查胸部 CT 随访及外科手术切除肺结节两种方式为主，缺少精准活检手段，为临床工作增加了许多困难。电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是现代电磁导航技术、虚拟支气管镜技术和 CT 三维重建成像技术相结合的新一代支气管镜检查系统[1]。通过构建患者全肺支气管地图，实时电磁定位导航，根据术前计划，术中可建立一条精准直达外周肺结节病灶的通道，并通过这条通道实现对肺结节的活检、刷检等操作，病理明确肺结节性质。我科自 2020 年 6 月至 2021 年 4 月期间，成功对 60 例患者的 76 枚肺外周结节实施 ENB 手术，同时为进一步提高诊断阳性率，术中联合支气管内径向超声（radial bronchoscopy ultrasound，R-EBUS）引导实施肺活检，并于活检后行快速现场评估（rapid on-site evaluation，ROSE）。本文就 ENB+R-EBUS 引导肺活检对肺外周结节的诊断价值及安全性回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析我院行 ENB+R-EBUS 引导肺活检的 60 例患者的 76 枚肺外周结节的临床影像、手术及病理等资料。其中男 23 例、女 37 例，年龄 46～78（62.8±10.3）岁。纳入标准：（1）患者胸部影像学主要表现为直径≤3 cm 的肺结节，单发或多发，肺结节处于肺外周，常规支气管镜检查无法活检取材，病理诊断困难；（2）无麻醉手术禁忌证，可耐受全身麻醉支气管镜手术。排除标准：（1）严重心肺功能不全；（2）凝血功能异常。 将 76 枚肺结节按直径大小分为肺小结节组（直径≤1 cm，10 枚肺结节）和肺结节组（1 cm<直径≤3 cm，66 枚肺结节），比较两组在手术及病理诊断率方面有无差异。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
仔细询问患者既往病史、药物过敏情况，术前完善三大常规、血生化、凝血功能、肺癌三项、胸部高分辨 CT 及心电图、心脏彩色超声等检查。通过我院影像传输系统提取患者胸部薄层扫描 CT 的肺窗 DICOM（Digital Imaging and Communications In Medicine）格式图像资料（CT 图像要求：层宽 1.0～1.25 mm，间隔 0.8～1.0 mm，图像数 180～690 张），并导入安装有 Super Dimension V7 计划系统的笔记本电脑中。系统对图像数据进行读取识别后，可对患者的支气管树进行三维重建，通过软件工具从横断面、冠状面及矢状面等多个层面标绘出目标肺结节，规划出到达目标病灶的最佳支气管路径，并完成气管隆突、右上叶支气管、右中叶支气管、右下叶支气管及左上叶支气管、左下叶支气管等 6 个位置的注册。完成上述步骤后，可将术前计划保存至电脑，并通过移动硬盘设备传输至 Super Dimension V7 导航系统中。
1.2.2 手术麻醉
所有患者均知情同意并签署手术同意书，于我科呼吸内镜诊疗中心行全身麻醉下手术操作。患者取去枕平卧位，安置电磁定位板及电磁极片，并连接电磁导管及延长管。术前予丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵诱导麻醉并术中维持，根据患者体型选择对应型号喉罩置入并连接麻醉呼吸机行机械通气，如遇困难气道、喉罩位置不佳者可更换为气管插管，置入对应型号螺纹管连接麻醉呼吸机行机械通气。
1.2.3 手术操作方法
患者全身麻醉后，经喉罩/气管插管插入电子支气管镜（BF-1T260，日本 Olympus 公司），进行支气管镜常规检查。连接 Edge 定位导管（SD300LG，美国 Medtronic 公司）、Edge180° 工作延长导管及可伸缩式延长导管（SD180EWCTE-FT，美国 Medtronic 公司），并插入支气管镜操作孔道露出导管头端，行经气管及各叶段支气管自动完成注册。根据术前规划，将支气管镜置于目标叶段支气管开口，在电磁导航引导下操作导管到达目标病灶，并置于距离目标约 1 cm 处，并尽量将绿色靶心调整至屏幕中央最佳位置（十字交叉处）；见图 1。取出定位导管后经延长导管置入径向超声探头（UM-S20-17S，日本 Olympus 公司），到达目标病灶后打开超声探头观察是否能探及目标病灶超声图像，确认图像信息后证实电磁导航导管已精准到达目标病灶。取出超声探头，标记活检钳、细胞刷位置后分别通过定位导管延长管将其送达目标病灶进行活检及刷检，并立即细胞涂片行 ROSE 检查评估肺结节性质，活检标本甲醛固定后送病理科进一步检查；见图 2。重复上述过程直至获取满意病理取材后完成操作，观察支气管腔内情况，无活动性出血后结束操作。记录手术操作时间、活检部位次数及术中出血情况。若患者术后出现咳嗽、胸痛等不适，行胸部正位片检查明确有无气胸情况。出血程度根据既往文献采用以下分级[2]：0 级：无出血；1 级：出血轻微，除负压吸引外无需其它止血措施；2 级：需局部注入止血药物或使用球囊压迫止血；3 级：严重出血需中止内镜操作，血管介入或外科手术止血。
图1
电磁导航支气管镜定位
a：按术前规划路径到达目标肺结节病灶；b：经导管延长管置入径向超声探头确认肺结节图像与位置
图2
经电磁导航支气管镜联合支气管内径向超声引导肺活检诊断病例
肺结节（红色箭头）依次为 a：肺腺癌；b：间质性肺炎（机化性肺炎）；c：隐球菌肺炎；d：肺泡出血；e：炎性纤维灶
1.2.4 病理结果判断
对恶性病变，经病理学医生通过病理组织切片 HE 染色、免疫组化等手段，可明确病理类型者，定义为明确诊断；对良性病变，经病理学医生通过病理组织切片 HE 染色、特殊染色、结核杆菌核酸 PCR 等手段，可明确病理类型者（如肉芽肿性病变等），定义为明确诊断，对病理表现为炎性渗出、纤维组织增生等情况，结合患者病史、影像学表现（如肺结节无分叶状、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等恶性征象），可临床诊断为良性肺结节病变，并根据后续 CT 随访结果或外科肺活检手术病理予以修正结果。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，计数资料采用例数及百分比表示。正态分布的计量资料组间比较采用 t 检验，率的比较采用 χ2 检验，以 P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究通过南京大学附属鼓楼医院医学伦理委员会批准，批准号：2021-330-01。
2 结果
2.1 一般资料
60 例患者通过 ENB+R-EBUS 共完成 76 枚肺结节活检，其中 44 例患者为单个肺结节活检，16 例患者完成两个肺结节活检。肺结节分布于右上叶 32 例（尖段 12 例、后段 15 例、前段 5 例），右中叶 6 例（外侧段 5 例、内侧段 1 例），右下叶 12 例（背段 4 例、前基底段 7 例、外基底段 1 例），左肺上叶 14 例（尖后段 8 例、前段 4 例、上舌段 1 例、下舌段 1 例），左肺下叶 12 例（背段 6 例、内前基底段 4 例、外基底段 2 例）。肺结节直径 0.7～3.0（1.8±0.6）cm；肺小结节组 10 枚结节，平均直径（0.9±0.1）cm，肺结节组 66 枚结节，平均直径（1.8±0.5）cm。
2.2 手术情况
60 例患者均于全身麻醉下顺利完成 ENB 联合 R-EBUS 引导肺活检术。76 枚肺结节中单个结节手术时间 15～60（29.8±8.6）min；肺结节病灶导航 2～4（2.9±0.9）次，肺结节活检 6～12（9.5±1.9）块。肺小结节组平均手术时间（38.7±12.5）min，平均导航（3.2±0.9）次，平均活检（8.9±1.0）块；肺结节组平均手术时间（28.7±6.8）min，平均导航（2.8±0.7）次，平均活检（9.7±2.0）块。肺小结节组与肺结节组在手术时间上差异有统计学意义（P≤0.05）；见表 1。绝大部分病例术中观察出血量轻微，76 枚肺结节中 59 枚 0 级出血，17 枚 1 级出血，无 2 级及以上出血。8 例患者术后出现咳嗽、胸痛症状，复查胸部正位片提示气胸，肺压缩程度均<30%，予吸氧对症处理后好转。肺小结节组与肺结节组在出血、气胸并发症方面的差异无统计学意义（P >0.05）。
表1
76枚肺结节的临床资料、手术情况及病理诊断率比较（
/例）
2.3 病理诊断结果
76 枚肺结节在 ENB 联合 R-EBUS 引导肺活检肺结节中有 55 例结节病理明确诊断，总诊断阳性率 72.4%；其中恶性病变 32 例：肺腺癌 28 例、肺鳞状细胞癌 2 例、小细胞肺癌 1 例，肺瘢痕癌 1 例；良性病变 23 例：炎性纤维灶10 例、间质性肺炎 5 例、肺结节病 2 例、继发性肺结核 2 例、隐球菌肺炎 2 例、肺泡出血 2 例；见表 2、图 2。有 5 例肺结节术中病理未见恶性依据，但结合临床及影像学表现，考虑恶性病变不能排除，行外科胸腔镜楔形肺切除后病理提示为肺腺癌得以明确诊断。另有 16 例肺结节活检病理未见特异性改变，但结合临床及影像学表现考虑恶性病变、肉芽肿性病变均不能除外，患者拒绝行进一步外科胸腔镜手术未能明确诊断，目前定期门诊复查随访中。肺小结节组活检病理诊断率 70.0%（7/10），肺结节组活检病理诊断率 72.7%（48/66），两者差异无统计学意义（P=0.817）。对于恶性肿瘤及肉芽肿性病变肺结节，术中 ROSE 与手术组织病理诊断符合率较高，达到 81.8%（45/55）；对于其它疾病所致肺结节，ROSE 未见特异性改变。
表2
55例病理诊断明确患者行电磁导航支气管镜联合支气管内径向超声引导肺结节活检诊断疾病谱（例）
3 讨论
肺癌占所有癌症死亡人数的 1/4，是一个重大的公共卫生问题[3]。肺癌生存率在过去多年改善缓慢，很大程度上是因为许多患者出现症状后方才至医院就诊，错过最佳治疗时期，晚期诊断比例过高，晚期肺癌患者 5 年生存率仅为 4%[3]。因此对于肺癌的诊治而言，早期诊断、早期治疗显得尤为重要。胸部低剂量螺旋 CT 已逐渐取代胸部正位片成为常规体检项目的重要组成部分，随着高危肺结节的筛查及定期复诊患者日渐增多，胸部低剂量螺旋 CT 的应用更加频繁[4]。如何从大量体检发现的肺结节中找出潜在的早期肺癌患者，成为了摆在呼吸科、胸外科以及影像科医生面前的一道难题。肺活检病理诊断是一个明确肺结节性质的好方法，但如何对各类直径小、位置外周的肺结节进行精准病理取样，避免高比例的假阳性筛查结果，并减少不必要的手术风险成为肺结节诊治的关键[5]。
传统的肺结节病理活检方法包括经皮肺穿刺（percutaneous needle biopsy，PNB）、经支气管镜肺活检（transbronchial lung biosy，TBLB）及外科肺活检等。经皮肺穿刺多于 CT 引导下进行，对肺结节诊断率较高[6]，但常受患者体位及呼吸运动影响，气胸发生率较高，且对于 1 cm 以内病灶穿刺准确率不高；TBLB 无有效定位手段，盲检阳性率较低，多需要配合 X 线引导活检，但对于部分位置刁钻且直径较小的肺结节病灶，诊断阳性率偏低；外科肺活检诊断阳性率高，但创伤较大、并发症多，且治疗费用较经皮肺穿刺及 TBLB 明显增高。近 10 年来，围绕着如何提高肺外周病变诊断阳性率，多项支气管镜引导技术蓬勃发展起来，如虚拟导航支气管镜、R-EBUS、ENB 等。虚拟导航支气管镜对肺结节诊断率可接近 70%，但到达 5～6 级支气管后，内镜医师易迷失方向，错过小的周围气道导致病变定位活检失败[7]。R-EBUS-TBLB 对肺结节诊断阳性率高于 TBLB[8-9]，但超声探头推送需依赖支气管镜调整方向，进入远端支气管后超声探头无法自行调整前进角度，对于部分位置较高或支气管路径比较曲折的肺结节病灶，R-EBUS 探头不易到达远端，无法探及病灶导致定位活检失败。
ENB 作为近年来新兴的导航项目，可以提高肺外周和纵隔病变的诊断准确性，并作为传统支气管镜、支气管内超声、支气管内活检技术的补充，有广阔应用空间。ENB 采用患者胸部 CT 扫描数据行三维重建，并利用传感器定位技术引导电磁导管及延长管到达目标肺结节病灶进行活检、刷检等。但由于患者行胸部 CT 检查时的呼吸状态、通气各项指标很难与实际全身麻醉手术中麻醉机机械通气时完全一致，因此肺结节的空间定位在导航过程中难免存在误差，因此在 ENB 的基础上联合 R-EBUS 可以进行实时的病灶探测、定位，进一步确保到达目标肺结节后进行相关操作，提高了手术的可靠性和诊断阳性率。在本回顾性研究中的肺结节病例，肺结节平均直径仅（1.8±0.6）cm，且多位于位置较高或角度较大的叶段，常规取材困难，通过 ENB 联合 R-EBUS 的联合使用，最终取得了 72.4% 的阳性率，与多数文献报道相一致[10-13]。在肺小结节组与肺结节组的比较中，两者病理诊断率相似，但肺小结节组导航手术时间、导航次数均有所增加，考虑肺结节大小与导航手术难度相关。建议新开展 ENB 手术的医院，在开展初期尽量选择直径>1 cm 的肺结节，待技术熟练后再尝试更小的肺结节病灶。病理诊断方面，明确诊断的 55 例肺结节中有 32 例为恶性病变，占比 58.2%，另有 23 例肺结节为良性病变，占比 30.3%。由此可见在引起肺结节的病因中，良性病变仍占有相当比例，是否可根据影像学表现直接行外科手术值得进一步商榷，术前多学科讨论、精准定位活检明确肺结节性质将有助于减少不必要的手术。本研究中 ENB 联合 R-EBUS 肺活检最常见的并发症包括出血及气胸，但出血及气胸情况均不严重，程度较轻且对症处理后均可自行缓解，证实该技术良好的安全性，也与既往文献报道相符[10, 14]。
通过 ENB 技术可经支气管建立直达目标肺结节的通路，除诊断性的活检、刷检、肺泡灌洗等操作外，还可对肺结节进行进一步治疗处理，如经 ENB 引导放置定位装置或局部注入荧光剂辅助外科定位切除手术[15-16]、经 ENB 引导气道内近距离放疗[17]、经 ENB 引导经支气管微波消融治疗周围型肺癌[18-19]等。ENB 作为一项工具和载体，拥有广阔的应用前景，并将承载更多治疗周围型肺癌的新技术，共同对肺癌的诊治发挥重要的作用。
综上所述，ENB+R-EBUS 引导肺活检是诊断肺外周肺结节的一种安全、有效的方法，且对≤1 cm 的肺小结节也具有较高的诊断率。但受限于 ENB 购置成本及电磁导管等高值耗材的价格，目前 ENB 技术仍未广泛开展，未来如何进一步提高 ENB 活检阳性率以及如何更好地开展 ENB 技术引导下针对周围型肺癌的治疗，都有待于更多单位共同参与研究完善。
利益冲突：无。
作者贡献：肖永龙为负责人，负责选题与设计，指导进行研究，并对数据进行分析核对，解释结果；余敏、石沈云共同负责选题与设计，具体实施研究，测量数据，研究分析并汇总，撰写论文，分析结果；俞砚喆、赵婷婷、徐庆庆参与研究实施，负责数据收集；李燕、赵琪、丁晶晶、代静泓参与研究实施，负责数据统计与分析；冯安宁负责病理结果方面的解读与分析；全体作者参与文章撰写及文章审阅。
近年肺癌的发病率和死亡率呈逐渐增高趋势，胸部高分辨 CT 检查已逐步取代胸部 X 线检查成为常规体检项目，越来越多的肺外周结节被体检发现。如何从这些肺外周结节中分辨、诊断早期肺癌成为当下医学研究的热点与难点。由于许多患者肺结节位置靠近外周，病灶小，常规支气管镜不能到达，因此既往对于肺外周结节的诊治主要以定期复查胸部 CT 随访及外科手术切除肺结节两种方式为主，缺少精准活检手段，为临床工作增加了许多困难。电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是现代电磁导航技术、虚拟支气管镜技术和 CT 三维重建成像技术相结合的新一代支气管镜检查系统[1]。通过构建患者全肺支气管地图，实时电磁定位导航，根据术前计划，术中可建立一条精准直达外周肺结节病灶的通道，并通过这条通道实现对肺结节的活检、刷检等操作，病理明确肺结节性质。我科自 2020 年 6 月至 2021 年 4 月期间，成功对 60 例患者的 76 枚肺外周结节实施 ENB 手术，同时为进一步提高诊断阳性率，术中联合支气管内径向超声（radial bronchoscopy ultrasound，R-EBUS）引导实施肺活检，并于活检后行快速现场评估（rapid on-site evaluation，ROSE）。本文就 ENB+R-EBUS 引导肺活检对肺外周结节的诊断价值及安全性回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析我院行 ENB+R-EBUS 引导肺活检的 60 例患者的 76 枚肺外周结节的临床影像、手术及病理等资料。其中男 23 例、女 37 例，年龄 46～78（62.8±10.3）岁。纳入标准：（1）患者胸部影像学主要表现为直径≤3 cm 的肺结节，单发或多发，肺结节处于肺外周，常规支气管镜检查无法活检取材，病理诊断困难；（2）无麻醉手术禁忌证，可耐受全身麻醉支气管镜手术。排除标准：（1）严重心肺功能不全；（2）凝血功能异常。 将 76 枚肺结节按直径大小分为肺小结节组（直径≤1 cm，10 枚肺结节）和肺结节组（1 cm<直径≤3 cm，66 枚肺结节），比较两组在手术及病理诊断率方面有无差异。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
仔细询问患者既往病史、药物过敏情况，术前完善三大常规、血生化、凝血功能、肺癌三项、胸部高分辨 CT 及心电图、心脏彩色超声等检查。通过我院影像传输系统提取患者胸部薄层扫描 CT 的肺窗 DICOM（Digital Imaging and Communications In Medicine）格式图像资料（CT 图像要求：层宽 1.0～1.25 mm，间隔 0.8～1.0 mm，图像数 180～690 张），并导入安装有 Super Dimension V7 计划系统的笔记本电脑中。系统对图像数据进行读取识别后，可对患者的支气管树进行三维重建，通过软件工具从横断面、冠状面及矢状面等多个层面标绘出目标肺结节，规划出到达目标病灶的最佳支气管路径，并完成气管隆突、右上叶支气管、右中叶支气管、右下叶支气管及左上叶支气管、左下叶支气管等 6 个位置的注册。完成上述步骤后，可将术前计划保存至电脑，并通过移动硬盘设备传输至 Super Dimension V7 导航系统中。
1.2.2 手术麻醉
所有患者均知情同意并签署手术同意书，于我科呼吸内镜诊疗中心行全身麻醉下手术操作。患者取去枕平卧位，安置电磁定位板及电磁极片，并连接电磁导管及延长管。术前予丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵诱导麻醉并术中维持，根据患者体型选择对应型号喉罩置入并连接麻醉呼吸机行机械通气，如遇困难气道、喉罩位置不佳者可更换为气管插管，置入对应型号螺纹管连接麻醉呼吸机行机械通气。
1.2.3 手术操作方法
患者全身麻醉后，经喉罩/气管插管插入电子支气管镜（BF-1T260，日本 Olympus 公司），进行支气管镜常规检查。连接 Edge 定位导管（SD300LG，美国 Medtronic 公司）、Edge180° 工作延长导管及可伸缩式延长导管（SD180EWCTE-FT，美国 Medtronic 公司），并插入支气管镜操作孔道露出导管头端，行经气管及各叶段支气管自动完成注册。根据术前规划，将支气管镜置于目标叶段支气管开口，在电磁导航引导下操作导管到达目标病灶，并置于距离目标约 1 cm 处，并尽量将绿色靶心调整至屏幕中央最佳位置（十字交叉处）；见图 1。取出定位导管后经延长导管置入径向超声探头（UM-S20-17S，日本 Olympus 公司），到达目标病灶后打开超声探头观察是否能探及目标病灶超声图像，确认图像信息后证实电磁导航导管已精准到达目标病灶。取出超声探头，标记活检钳、细胞刷位置后分别通过定位导管延长管将其送达目标病灶进行活检及刷检，并立即细胞涂片行 ROSE 检查评估肺结节性质，活检标本甲醛固定后送病理科进一步检查；见图 2。重复上述过程直至获取满意病理取材后完成操作，观察支气管腔内情况，无活动性出血后结束操作。记录手术操作时间、活检部位次数及术中出血情况。若患者术后出现咳嗽、胸痛等不适，行胸部正位片检查明确有无气胸情况。出血程度根据既往文献采用以下分级[2]：0 级：无出血；1 级：出血轻微，除负压吸引外无需其它止血措施；2 级：需局部注入止血药物或使用球囊压迫止血；3 级：严重出血需中止内镜操作，血管介入或外科手术止血。
图1
电磁导航支气管镜定位
a：按术前规划路径到达目标肺结节病灶；b：经导管延长管置入径向超声探头确认肺结节图像与位置
图2
经电磁导航支气管镜联合支气管内径向超声引导肺活检诊断病例
肺结节（红色箭头）依次为 a：肺腺癌；b：间质性肺炎（机化性肺炎）；c：隐球菌肺炎；d：肺泡出血；e：炎性纤维灶
1.2.4 病理结果判断
对恶性病变，经病理学医生通过病理组织切片 HE 染色、免疫组化等手段，可明确病理类型者，定义为明确诊断；对良性病变，经病理学医生通过病理组织切片 HE 染色、特殊染色、结核杆菌核酸 PCR 等手段，可明确病理类型者（如肉芽肿性病变等），定义为明确诊断，对病理表现为炎性渗出、纤维组织增生等情况，结合患者病史、影像学表现（如肺结节无分叶状、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等恶性征象），可临床诊断为良性肺结节病变，并根据后续 CT 随访结果或外科肺活检手术病理予以修正结果。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例数及百分比表示。正态分布的计量资料组间比较采用 t 检验，率的比较采用 χ2 检验，以 P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究通过南京大学附属鼓楼医院医学伦理委员会批准，批准号：2021-330-01。
2 结果
2.1 一般资料
60 例患者通过 ENB+R-EBUS 共完成 76 枚肺结节活检，其中 44 例患者为单个肺结节活检，16 例患者完成两个肺结节活检。肺结节分布于右上叶 32 例（尖段 12 例、后段 15 例、前段 5 例），右中叶 6 例（外侧段 5 例、内侧段 1 例），右下叶 12 例（背段 4 例、前基底段 7 例、外基底段 1 例），左肺上叶 14 例（尖后段 8 例、前段 4 例、上舌段 1 例、下舌段 1 例），左肺下叶 12 例（背段 6 例、内前基底段 4 例、外基底段 2 例）。肺结节直径 0.7～3.0（1.8±0.6）cm；肺小结节组 10 枚结节，平均直径（0.9±0.1）cm，肺结节组 66 枚结节，平均直径（1.8±0.5）cm。
2.2 手术情况
60 例患者均于全身麻醉下顺利完成 ENB 联合 R-EBUS 引导肺活检术。76 枚肺结节中单个结节手术时间 15～60（29.8±8.6）min；肺结节病灶导航 2～4（2.9±0.9）次，肺结节活检 6～12（9.5±1.9）块。肺小结节组平均手术时间（38.7±12.5）min，平均导航（3.2±0.9）次，平均活检（8.9±1.0）块；肺结节组平均手术时间（28.7±6.8）min，平均导航（2.8±0.7）次，平均活检（9.7±2.0）块。肺小结节组与肺结节组在手术时间上差异有统计学意义（P≤0.05）；见表 1。绝大部分病例术中观察出血量轻微，76 枚肺结节中 59 枚 0 级出血，17 枚 1 级出血，无 2 级及以上出血。8 例患者术后出现咳嗽、胸痛症状，复查胸部正位片提示气胸，肺压缩程度均<30%，予吸氧对症处理后好转。肺小结节组与肺结节组在出血、气胸并发症方面的差异无统计学意义（P >0.05）。
表1
76枚肺结节的临床资料、手术情况及病理诊断率比较（/例）
2.3 病理诊断结果
76 枚肺结节在 ENB 联合 R-EBUS 引导肺活检肺结节中有 55 例结节病理明确诊断，总诊断阳性率 72.4%；其中恶性病变 32 例：肺腺癌 28 例、肺鳞状细胞癌 2 例、小细胞肺癌 1 例，肺瘢痕癌 1 例；良性病变 23 例：炎性纤维灶10 例、间质性肺炎 5 例、肺结节病 2 例、继发性肺结核 2 例、隐球菌肺炎 2 例、肺泡出血 2 例；见表 2、图 2。有 5 例肺结节术中病理未见恶性依据，但结合临床及影像学表现，考虑恶性病变不能排除，行外科胸腔镜楔形肺切除后病理提示为肺腺癌得以明确诊断。另有 16 例肺结节活检病理未见特异性改变，但结合临床及影像学表现考虑恶性病变、肉芽肿性病变均不能除外，患者拒绝行进一步外科胸腔镜手术未能明确诊断，目前定期门诊复查随访中。肺小结节组活检病理诊断率 70.0%（7/10），肺结节组活检病理诊断率 72.7%（48/66），两者差异无统计学意义（P=0.817）。对于恶性肿瘤及肉芽肿性病变肺结节，术中 ROSE 与手术组织病理诊断符合率较高，达到 81.8%（45/55）；对于其它疾病所致肺结节，ROSE 未见特异性改变。
表2
55例病理诊断明确患者行电磁导航支气管镜联合支气管内径向超声引导肺结节活检诊断疾病谱（例）
3 讨论
肺癌占所有癌症死亡人数的 1/4，是一个重大的公共卫生问题[3]。肺癌生存率在过去多年改善缓慢，很大程度上是因为许多患者出现症状后方才至医院就诊，错过最佳治疗时期，晚期诊断比例过高，晚期肺癌患者 5 年生存率仅为 4%[3]。因此对于肺癌的诊治而言，早期诊断、早期治疗显得尤为重要。胸部低剂量螺旋 CT 已逐渐取代胸部正位片成为常规体检项目的重要组成部分，随着高危肺结节的筛查及定期复诊患者日渐增多，胸部低剂量螺旋 CT 的应用更加频繁[4]。如何从大量体检发现的肺结节中找出潜在的早期肺癌患者，成为了摆在呼吸科、胸外科以及影像科医生面前的一道难题。肺活检病理诊断是一个明确肺结节性质的好方法，但如何对各类直径小、位置外周的肺结节进行精准病理取样，避免高比例的假阳性筛查结果，并减少不必要的手术风险成为肺结节诊治的关键[5]。
传统的肺结节病理活检方法包括经皮肺穿刺（percutaneous needle biopsy，PNB）、经支气管镜肺活检（transbronchial lung biosy，TBLB）及外科肺活检等。经皮肺穿刺多于 CT 引导下进行，对肺结节诊断率较高[6]，但常受患者体位及呼吸运动影响，气胸发生率较高，且对于 1 cm 以内病灶穿刺准确率不高；TBLB 无有效定位手段，盲检阳性率较低，多需要配合 X 线引导活检，但对于部分位置刁钻且直径较小的肺结节病灶，诊断阳性率偏低；外科肺活检诊断阳性率高，但创伤较大、并发症多，且治疗费用较经皮肺穿刺及 TBLB 明显增高。近 10 年来，围绕着如何提高肺外周病变诊断阳性率，多项支气管镜引导技术蓬勃发展起来，如虚拟导航支气管镜、R-EBUS、ENB 等。虚拟导航支气管镜对肺结节诊断率可接近 70%，但到达 5～6 级支气管后，内镜医师易迷失方向，错过小的周围气道导致病变定位活检失败[7]。R-EBUS-TBLB 对肺结节诊断阳性率高于 TBLB[8-9]，但超声探头推送需依赖支气管镜调整方向，进入远端支气管后超声探头无法自行调整前进角度，对于部分位置较高或支气管路径比较曲折的肺结节病灶，R-EBUS 探头不易到达远端，无法探及病灶导致定位活检失败。
ENB 作为近年来新兴的导航项目，可以提高肺外周和纵隔病变的诊断准确性，并作为传统支气管镜、支气管内超声、支气管内活检技术的补充，有广阔应用空间。ENB 采用患者胸部 CT 扫描数据行三维重建，并利用传感器定位技术引导电磁导管及延长管到达目标肺结节病灶进行活检、刷检等。但由于患者行胸部 CT 检查时的呼吸状态、通气各项指标很难与实际全身麻醉手术中麻醉机机械通气时完全一致，因此肺结节的空间定位在导航过程中难免存在误差，因此在 ENB 的基础上联合 R-EBUS 可以进行实时的病灶探测、定位，进一步确保到达目标肺结节后进行相关操作，提高了手术的可靠性和诊断阳性率。在本回顾性研究中的肺结节病例，肺结节平均直径仅（1.8±0.6）cm，且多位于位置较高或角度较大的叶段，常规取材困难，通过 ENB 联合 R-EBUS 的联合使用，最终取得了 72.4% 的阳性率，与多数文献报道相一致[10-13]。在肺小结节组与肺结节组的比较中，两者病理诊断率相似，但肺小结节组导航手术时间、导航次数均有所增加，考虑肺结节大小与导航手术难度相关。建议新开展 ENB 手术的医院，在开展初期尽量选择直径>1 cm 的肺结节，待技术熟练后再尝试更小的肺结节病灶。病理诊断方面，明确诊断的 55 例肺结节中有 32 例为恶性病变，占比 58.2%，另有 23 例肺结节为良性病变，占比 30.3%。由此可见在引起肺结节的病因中，良性病变仍占有相当比例，是否可根据影像学表现直接行外科手术值得进一步商榷，术前多学科讨论、精准定位活检明确肺结节性质将有助于减少不必要的手术。本研究中 ENB 联合 R-EBUS 肺活检最常见的并发症包括出血及气胸，但出血及气胸情况均不严重，程度较轻且对症处理后均可自行缓解，证实该技术良好的安全性，也与既往文献报道相符[10, 14]。
通过 ENB 技术可经支气管建立直达目标肺结节的通路，除诊断性的活检、刷检、肺泡灌洗等操作外，还可对肺结节进行进一步治疗处理，如经 ENB 引导放置定位装置或局部注入荧光剂辅助外科定位切除手术[15-16]、经 ENB 引导气道内近距离放疗[17]、经 ENB 引导经支气管微波消融治疗周围型肺癌[18-19]等。ENB 作为一项工具和载体，拥有广阔的应用前景，并将承载更多治疗周围型肺癌的新技术，共同对肺癌的诊治发挥重要的作用。
综上所述，ENB+R-EBUS 引导肺活检是诊断肺外周肺结节的一种安全、有效的方法，且对≤1 cm 的肺小结节也具有较高的诊断率。但受限于 ENB 购置成本及电磁导管等高值耗材的价格，目前 ENB 技术仍未广泛开展，未来如何进一步提高 ENB 活检阳性率以及如何更好地开展 ENB 技术引导下针对周围型肺癌的治疗，都有待于更多单位共同参与研究完善。
利益冲突：无。
作者贡献：肖永龙为负责人，负责选题与设计，指导进行研究，并对数据进行分析核对，解释结果；余敏、石沈云共同负责选题与设计，具体实施研究，测量数据，研究分析并汇总，撰写论文，分析结果；俞砚喆、赵婷婷、徐庆庆参与研究实施，负责数据收集；李燕、赵琪、丁晶晶、代静泓参与研究实施，负责数据统计与分析；冯安宁负责病理结果方面的解读与分析；全体作者参与文章撰写及文章审阅。
