引用本文： 黎丽, 冯梅, 周丹, 宋锦平, 唐梦琳. 基于健康信息系统的 STAMP 在重症先天性心脏病患儿中的预测价值研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(11): 1340-1345. doi: 10.7507/1007-4848.202104090 复制
先天性心脏病（CHD，先心病）是发病率最高的先天性缺陷。每年全球出生的约 150 万名先心病患儿中，1/3 为重症先心病[1-2]。研究[3]显示，先心病患儿营养不良发生率高达 45%。重症先心病患儿由于术前能量储备不足，术后机体处于高分解、低合成代谢状态，使其面临更高的营养不良风险。营养不良会延长重症监护及机械通气时间，增加并发症及死亡发生率，提高住院费用支出。因此，欧洲肠内肠外营养协会（ESPEN）建议在入院 24 h 内对住院患儿进行营养风险筛查[4]，降低临床不良结局、节约医疗成本。目前，国际上有 6 种较成熟的评估工具适用于住院患儿营养风险筛查，其中儿科营养不良评估筛查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）对不同疾病的分类评估更为精准，但操作较为繁琐[5]，临床评估不够便利。与此同时，国内使用 STAMP 对住院患儿的营养风险筛查主要集中在各类疾病的综合性研究上，对重症先心病患儿的单病种研究较少。鉴于此，本研究将 STAMP 纳入健康信息系统，对重症先心病患儿进行快速、简单的营养风险筛查，并评价其对营养不良、术后并发症的预测价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2019 年 8 月至 2021 年 2 月四川大学华西医院儿童重症医学科的 875 例重症先心病患儿的临床资料，其中男 442 例、女 433 例，中位年龄为 30（12，48）个月。纳入标准：（1）经超声及影像学检查确诊为先心病；（2）先心病行体外循环手术后入住 ICU>24 h；（3）年龄为 1～216 个月；（4）患儿家属知情同意且愿意参加研究。排除标准：（1）家属签字放弃，自动出院；（2）体格测量（身高、体重）无法完成；（3）合并消化道疾病或影响生长发育的遗传性疾病（乔治综合征、21-三体综合征等）。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
表1
STAMP 评分标准
1.2.2 资料收集
（1）基本信息：年龄、性别、ICU 住院时间、机械通气时间、疾病类型等。（2）营养风险评估：① 收集流程：本院信息工程师将 STAMP 量表纳入电子健康信息系统，由营养师对评估者（工作年限>5 年的重症专科护士）进行量表筛查流程、评分细则的培训和考核。取得符合纳入和排除标准患儿家属的知情同意后，2 名评估者分别对其进行 STAMP 第一项疾病风险和第二项饮食摄入评估，评估完成后，由其中 1 名评估者测量身长/高、体重后导入健康信息系统，系统自动计算评分结果，划分风险等级并发送信息提示营养科医师对高营养风险患儿会诊；② 测量规范：<20 kg 患儿采用 ACS-20-YE 电子婴儿秤测量身长、体重。≥20 kg 患儿采用 RGT-120 体重身高仪测量身高、体重。测量时所有患儿均免鞋、着病员服。（3）术后并发症指标：包括住院期间死亡、体外膜肺氧合（ECMO）置入、二次开胸、延迟关胸、腹膜透析、二次插管、电复律、再次入 ICU。
1.2.3 样本量计算
根据诊断性试验样本量计算公式，N=Z1-α/2×Sn×（1–Sn）/L2×P’，其中 N 为样本量例数，Z1-α/2 为正态分布中积累概率等于 ɑ/2 时的 Z 值，ɑ 取 0.05 时，Z1-α/2 为 1.96。L 为灵敏度或特异性 95% 区间的宽度，取 0.05。Sn 为灵敏度，在 Reed 等[7]的研究中，STAMP 的灵敏度为 0.89。P’为患病率，在刘正伟等[8]的研究中，先心病患儿营养不良发生率为 17.2%。得出样本量 N=（1.96）2×0.89×（1–0.89）/（0.05）2×0.172=875。
1.3 诊断金标准
采用 2007 年世界卫生组织（WHO）提出的 Z-score 评分作为营养不良诊断金标准。通过 WHO Anthro 和 AnthroPlus 软件计算身高别体重 Z 值（WHZ）、年龄别体重 Z 值（WAZ）、年龄别身高 Z 值（HAZ）、年龄别 BMI Z 值（BAZ），以上任意 Z-score<–2 可诊断为营养不良，–2≤Z-score<–1 即判定为营养不良风险[9]。
1.4 统计学分析
使用 SPSS 25.0 进行数据分析，偏态分布的计量资料用中位数及上下四分位数［M（P25，P75）］表示，计数资料描述用频数及构成比表示；双向无序计数资料比较采用行×列表 χ2 检验，单向有序计数资料选择秩转换非参数检验。采用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）计算最佳临界值，利用灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、曲线下面积（AUC）值分析 STAMP 的预测价值。
1.5 伦理审查
本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准，审批号：2020 年审（103）号。
2 结果
2.1 重症先心病患儿基本资料
ICU 住院时间 3（2，7）d；疾病分布：合并其它心脏畸形的室间隔缺损 411 例（46.9%），合并其它心脏畸形的房间隔缺损 175 例（20.0%），动脉导管未闭 69 例（7.9%），肺动脉狭窄/闭锁 25 例（2.9%），主动脉瓣狭窄 16 例（1.8%），法洛四联症 40 例（4.6%），主动脉缩窄 19 例（2.2%），心内膜垫缺损 20 例（2.3%），大动脉转位 13 例（1.5%），三房心 7 例（0.8%），其它 80 例（9.1%）。
2.2 重症先心病患儿营养不良及营养风险筛查现状
以“WHO 正常儿童/青少年生长标准（Z-score）”为金标准，诊断出 875 例先心重症患儿的营养不良检出率为 34.3%（300/875），营养不良风险检出率为 24.5%（214/875），采用 STAMP 筛查出营养不良中度风险、高度风险的比率分别为 37.9%（332/875）、62.1%（543/875），无营养不良低度风险。不同性别、月龄、ICU 住院时间、机械通气时间之间营养不良发生率和STAMP 营养不良风险检出率的差异均具有统计学意义（P<0.05）；见表 2。
表2
重症先心病患儿营养不良及营养风险筛查现状［例/例（%）］
2.3 STAMP 预测营养不良的相关指标分析
根据诊断性试验分析，当 STAMP 总分为 5.5 分时为最佳临界值，此时的灵敏度为 68.3%，特异性为 84.3%。约登指数（灵敏度+特异性–1=0.526）的取值最大，预测价值最佳。根据 STAMP 诊断重症先心病患儿营养不良风险的四格表见表 3。计算出阳性预测值（PPV）=a/（a+b）=48.1%，阴性预测值（NPV）=d/（c+d）=88.3%。
表3
STAMP 诊断四格表（例）
2.4 STAMP 预测营养不良的 ROC 曲线
STAMP 预测营养不良的 AUC 值为 0.82［95%CI（0.789，0.850），P<0.01］，说明 STAMP 试验预测营养不良的准确性高；见图 1。
图1
STAMP 预测营养不良的 ROC 曲线
STAMP：儿科营养不良评估筛查工具；ROC：受试者工作特征
2.5 重症先心病患儿术后并发症发生情况
有 770 例（88.0%）患儿未发生术后并发症，105 例（12.0%）患儿发生术后并发症，部分患儿合并 2 种及以上并发症。包括住院期间死亡 5 例（0.6%）、ECMO 置入 6 例（0.7%）、二次开胸 24 例（2.7%）、延迟关胸 37 例（4.2%）、腹膜透析 19 例（2.2%）、二次插管 21 例（2.4%）、电复律 24 例（2.7%）、再次入 ICU 23 例（2.6%）。
2.6 STAMP 预测术后并发症的相关指标分析
以重症先心病患儿术后是否发生并发症作为参考金标准，利用 ROC 曲线评价 STAMP 筛查对重症先心病患儿术后并发症发生情况的预测价值。结果显示，STAMP 取 5.5 分为最佳临界值，此时灵敏度为 83.8%，特异性为 73.1%，约登指数最大值为 0.569。根据 STAMP 诊断重症先心病患儿术后并发症的四格表，计算阳性预测值为 18.8%，阴性预测值为 99.1%；见表 4。
表4
STAMP 诊断重症先心病患儿术后并发症的四格表（例）
2.7 STAMP 预测术后并发症的 ROC 曲线
STAMP 预测术后并发症的 AUC 值为 0.85［95%CI（0.811，0.882），P<0.01］，说明 STAMP 试验预测术后并发症的准确性高；见图 2。
图2
STAMP 预测术后并发症的 ROC 曲线
STAMP：儿科营养不良评估筛查工具；ROC：受试者工作特征
3 讨论
本研究中重症先心病患儿营养不良发生率为 34.3%，处于较高水平，高于杨玉霞等[10]研究的 18.7%。先心病患儿术前喂养困难[11]、消化系统微循环障碍引起营养摄入及吸收不良，血流动力学紊乱、交感神经活动增强[12]造成静息能量消耗增加。且体外循环术后全身炎症反应[13]进一步增加能量消耗，造成先心病住院患儿术后早期营养状态较其他疾病住院患儿差。而合并多种血管畸形、病情危重的重症先心病患儿面临着更高的营养不良风险。本研究中男性患儿较女性患儿更容易发生营养不良，不同月龄之间相比较发现 12 个月以下的患儿营养发生率最高，这与某些研究[8, 14]的结果一致。可能与 12 个月以下先心病患儿发病较早、能量需求（包括基础代谢、日消耗量和生长发育）更大、病情（合并肺动脉高压比例高）更重有关[15]。另外，ICU 住院时间≥7 d、机械通气时间≥48 h 的患儿营养不良发生率高于住院时间<7 d、机械通气时间<48 h 的患儿。ICU 住院时间与机械通气时间反映了患儿病情危重程度，病情越危重，营养不良发生率越高。营养不良与术后机械通气时间、住院时间、病死率等不良结局密切相关[16]。因此，对重症先心病患儿进行营养风险筛查，有助于营养不良早期识别、干预，改善预后并促进远期生长发育[5]。本研究遵循理想营养筛查工具简单、快速、准确、灵敏度及特异性好 4 个特征[4]，并结合临床实践，使用基于健康信息系统的 STAMP 对重症先心病患儿进行营养评估，结果显示低、中、高度营养风险的发生率分别为 0、37.9%、62.1%。这与陈阳等[17]报道的研究结果（低、中、高度营养风险分别为 0、30.4%、69.6%）相类似，但高于冯升等[18]在重症患儿中的研究结果（低、中、高度营养风险分别为 15.3%、39.1%、45.6%）。本研究中无营养不良低度风险，可能与该研究在西部疑难危急重症诊疗的国家级中心进行，研究对象的纳入存在一定抽样误差有关。但进一步说明，重症先心病患儿的营养风险较普通重症患儿高，其营养风险评估值得我们关注。
研究[19]显示，STAMP 对住院患儿营养风险筛查是有效的。且该工具综合纳入了疾病风险、饮食摄入、生长情况 3 个因素，较仅纳入了生长情况的 Z-score 评分更具有营养筛查优势。本研究中，STAMP 对重症先心病患儿的营养不良预测价值较高，其 AUC 为 0.82，高于某些国内研究[10, 18, 20]的结果。当 STAMP 取 5.5 作为临界值时，灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 68.3%、84.3%、48.1%、88.3%。这与刘正伟等[8]对先心病患儿的筛查结果（以 Z-score 为金标准，STAMP 取 3 作为临界值时，灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 92%、28%、55.2%、78.4%）、冯蓓等[21]对儿科住院患儿的筛查结果（以边缘性营养不良为金标准，STAMP 取 3.5 分时作为最佳临界值时，灵敏度、特异性分别为 88.6%、86.5%）均不一致。本研究的特异性更高，一定程度上降低了营养评估的资源消耗。张慧文等[19]应用 STAMP 筛查住院儿童营养不良风险的系统评价显示，其工具的灵敏度、特异性因诊断金标准、诊断分界点的不同而变化，需开展更多的原始数据研究探索 STAMP 的最佳分界点。
一项 2 461 例简单先心病患儿术后并发症的研究[22]显示，先心病术后并发症发生率为 1.01%。而本研究中的术后并发症发生率为 12.0%。这与研究对象的选取均为重症先心病患儿有关。随着先心病外科治疗技术的不断成熟与发展，体外循环术后死亡、并发症发生率显著下降。但如何改善预后、提高经济学指标、减少医疗资源浪费成为研究领域的重点。现已有大量研究使用营养风险筛查工具评估术后并发症预测价值，但研究对象多集中于成人，针对儿童方面的研究较少。且研究病种以癌症、消化道疾病为主，在先心病方面少有涉及。本研究采用 STAMP 对重症先心病患儿术后并发症预测的 AUC 为 0.85，说明该工具预测重症先心病患儿术后并发症的预测价值较好。当 STAMP 取最佳临界值 5.5 分时，灵敏度、特异性均较高（分别为 83.8%、73.1%）。但 STAMP 用于重症先心病术后并发症的预测价值仍需要更多的研究证实。
综上所述，重症先心病患儿营养不良、术后并发症发生率高，以 STAMP 总分 5.5 分作为最佳临界值时，对重症先心病患儿营养不良及术后并发症的预测价值均较高，但灵敏度、特异性与其它研究结果有一定差异。究其原因，可能与诊断标准及最佳临界值不同有关。因此，需开展更多的临床研究探索 STAMP 对重症先心病患儿营养不良及术后并发症的预测价值。另外，本研究限于西南地区的一所综合三甲医院，且该工具不适用于无法测量体格指标的患儿，存在一定局限性。未来还需大样本、多中心、多病种的研究进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：黎丽负责论文设计，数据收集、整理、分析及论文初稿撰写；冯梅、周丹负责数据收集、分析，质量控制；宋锦平、唐梦琳负责论文设计、审阅与修改。
先天性心脏病（CHD，先心病）是发病率最高的先天性缺陷。每年全球出生的约 150 万名先心病患儿中，1/3 为重症先心病[1-2]。研究[3]显示，先心病患儿营养不良发生率高达 45%。重症先心病患儿由于术前能量储备不足，术后机体处于高分解、低合成代谢状态，使其面临更高的营养不良风险。营养不良会延长重症监护及机械通气时间，增加并发症及死亡发生率，提高住院费用支出。因此，欧洲肠内肠外营养协会（ESPEN）建议在入院 24 h 内对住院患儿进行营养风险筛查[4]，降低临床不良结局、节约医疗成本。目前，国际上有 6 种较成熟的评估工具适用于住院患儿营养风险筛查，其中儿科营养不良评估筛查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）对不同疾病的分类评估更为精准，但操作较为繁琐[5]，临床评估不够便利。与此同时，国内使用 STAMP 对住院患儿的营养风险筛查主要集中在各类疾病的综合性研究上，对重症先心病患儿的单病种研究较少。鉴于此，本研究将 STAMP 纳入健康信息系统，对重症先心病患儿进行快速、简单的营养风险筛查，并评价其对营养不良、术后并发症的预测价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2019 年 8 月至 2021 年 2 月四川大学华西医院儿童重症医学科的 875 例重症先心病患儿的临床资料，其中男 442 例、女 433 例，中位年龄为 30（12，48）个月。纳入标准：（1）经超声及影像学检查确诊为先心病；（2）先心病行体外循环手术后入住 ICU>24 h；（3）年龄为 1～216 个月；（4）患儿家属知情同意且愿意参加研究。排除标准：（1）家属签字放弃，自动出院；（2）体格测量（身高、体重）无法完成；（3）合并消化道疾病或影响生长发育的遗传性疾病（乔治综合征、21-三体综合征等）。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
表1
STAMP 评分标准
1.2.2 资料收集
（1）基本信息：年龄、性别、ICU 住院时间、机械通气时间、疾病类型等。（2）营养风险评估：① 收集流程：本院信息工程师将 STAMP 量表纳入电子健康信息系统，由营养师对评估者（工作年限>5 年的重症专科护士）进行量表筛查流程、评分细则的培训和考核。取得符合纳入和排除标准患儿家属的知情同意后，2 名评估者分别对其进行 STAMP 第一项疾病风险和第二项饮食摄入评估，评估完成后，由其中 1 名评估者测量身长/高、体重后导入健康信息系统，系统自动计算评分结果，划分风险等级并发送信息提示营养科医师对高营养风险患儿会诊；② 测量规范：<20 kg 患儿采用 ACS-20-YE 电子婴儿秤测量身长、体重。≥20 kg 患儿采用 RGT-120 体重身高仪测量身高、体重。测量时所有患儿均免鞋、着病员服。（3）术后并发症指标：包括住院期间死亡、体外膜肺氧合（ECMO）置入、二次开胸、延迟关胸、腹膜透析、二次插管、电复律、再次入 ICU。
1.2.3 样本量计算
根据诊断性试验样本量计算公式，N=Z1-α/2×Sn×（1–Sn）/L2×P’，其中 N 为样本量例数，Z1-α/2 为正态分布中积累概率等于 ɑ/2 时的 Z 值，ɑ 取 0.05 时，Z1-α/2 为 1.96。L 为灵敏度或特异性 95% 区间的宽度，取 0.05。Sn 为灵敏度，在 Reed 等[7]的研究中，STAMP 的灵敏度为 0.89。P’为患病率，在刘正伟等[8]的研究中，先心病患儿营养不良发生率为 17.2%。得出样本量 N=（1.96）2×0.89×（1–0.89）/（0.05）2×0.172=875。
1.3 诊断金标准
采用 2007 年世界卫生组织（WHO）提出的 Z-score 评分作为营养不良诊断金标准。通过 WHO Anthro 和 AnthroPlus 软件计算身高别体重 Z 值（WHZ）、年龄别体重 Z 值（WAZ）、年龄别身高 Z 值（HAZ）、年龄别 BMI Z 值（BAZ），以上任意 Z-score<–2 可诊断为营养不良，–2≤Z-score<–1 即判定为营养不良风险[9]。
1.4 统计学分析
使用 SPSS 25.0 进行数据分析，偏态分布的计量资料用中位数及上下四分位数［M（P25，P75）］表示，计数资料描述用频数及构成比表示；双向无序计数资料比较采用行×列表 χ2 检验，单向有序计数资料选择秩转换非参数检验。采用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）计算最佳临界值，利用灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、曲线下面积（AUC）值分析 STAMP 的预测价值。
1.5 伦理审查
本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准，审批号：2020 年审（103）号。
2 结果
2.1 重症先心病患儿基本资料
ICU 住院时间 3（2，7）d；疾病分布：合并其它心脏畸形的室间隔缺损 411 例（46.9%），合并其它心脏畸形的房间隔缺损 175 例（20.0%），动脉导管未闭 69 例（7.9%），肺动脉狭窄/闭锁 25 例（2.9%），主动脉瓣狭窄 16 例（1.8%），法洛四联症 40 例（4.6%），主动脉缩窄 19 例（2.2%），心内膜垫缺损 20 例（2.3%），大动脉转位 13 例（1.5%），三房心 7 例（0.8%），其它 80 例（9.1%）。
2.2 重症先心病患儿营养不良及营养风险筛查现状
以“WHO 正常儿童/青少年生长标准（Z-score）”为金标准，诊断出 875 例先心重症患儿的营养不良检出率为 34.3%（300/875），营养不良风险检出率为 24.5%（214/875），采用 STAMP 筛查出营养不良中度风险、高度风险的比率分别为 37.9%（332/875）、62.1%（543/875），无营养不良低度风险。不同性别、月龄、ICU 住院时间、机械通气时间之间营养不良发生率和STAMP 营养不良风险检出率的差异均具有统计学意义（P<0.05）；见表 2。
表2
重症先心病患儿营养不良及营养风险筛查现状［例/例（%）］
2.3 STAMP 预测营养不良的相关指标分析
根据诊断性试验分析，当 STAMP 总分为 5.5 分时为最佳临界值，此时的灵敏度为 68.3%，特异性为 84.3%。约登指数（灵敏度+特异性–1=0.526）的取值最大，预测价值最佳。根据 STAMP 诊断重症先心病患儿营养不良风险的四格表见表 3。计算出阳性预测值（PPV）=a/（a+b）=48.1%，阴性预测值（NPV）=d/（c+d）=88.3%。
表3
STAMP 诊断四格表（例）
2.4 STAMP 预测营养不良的 ROC 曲线
STAMP 预测营养不良的 AUC 值为 0.82［95%CI（0.789，0.850），P<0.01］，说明 STAMP 试验预测营养不良的准确性高；见图 1。
图1
STAMP 预测营养不良的 ROC 曲线
STAMP：儿科营养不良评估筛查工具；ROC：受试者工作特征
2.5 重症先心病患儿术后并发症发生情况
有 770 例（88.0%）患儿未发生术后并发症，105 例（12.0%）患儿发生术后并发症，部分患儿合并 2 种及以上并发症。包括住院期间死亡 5 例（0.6%）、ECMO 置入 6 例（0.7%）、二次开胸 24 例（2.7%）、延迟关胸 37 例（4.2%）、腹膜透析 19 例（2.2%）、二次插管 21 例（2.4%）、电复律 24 例（2.7%）、再次入 ICU 23 例（2.6%）。
2.6 STAMP 预测术后并发症的相关指标分析
以重症先心病患儿术后是否发生并发症作为参考金标准，利用 ROC 曲线评价 STAMP 筛查对重症先心病患儿术后并发症发生情况的预测价值。结果显示，STAMP 取 5.5 分为最佳临界值，此时灵敏度为 83.8%，特异性为 73.1%，约登指数最大值为 0.569。根据 STAMP 诊断重症先心病患儿术后并发症的四格表，计算阳性预测值为 18.8%，阴性预测值为 99.1%；见表 4。
表4
STAMP 诊断重症先心病患儿术后并发症的四格表（例）
2.7 STAMP 预测术后并发症的 ROC 曲线
STAMP 预测术后并发症的 AUC 值为 0.85［95%CI（0.811，0.882），P<0.01］，说明 STAMP 试验预测术后并发症的准确性高；见图 2。
图2
STAMP 预测术后并发症的 ROC 曲线
STAMP：儿科营养不良评估筛查工具；ROC：受试者工作特征
3 讨论
本研究中重症先心病患儿营养不良发生率为 34.3%，处于较高水平，高于杨玉霞等[10]研究的 18.7%。先心病患儿术前喂养困难[11]、消化系统微循环障碍引起营养摄入及吸收不良，血流动力学紊乱、交感神经活动增强[12]造成静息能量消耗增加。且体外循环术后全身炎症反应[13]进一步增加能量消耗，造成先心病住院患儿术后早期营养状态较其他疾病住院患儿差。而合并多种血管畸形、病情危重的重症先心病患儿面临着更高的营养不良风险。本研究中男性患儿较女性患儿更容易发生营养不良，不同月龄之间相比较发现 12 个月以下的患儿营养发生率最高，这与某些研究[8, 14]的结果一致。可能与 12 个月以下先心病患儿发病较早、能量需求（包括基础代谢、日消耗量和生长发育）更大、病情（合并肺动脉高压比例高）更重有关[15]。另外，ICU 住院时间≥7 d、机械通气时间≥48 h 的患儿营养不良发生率高于住院时间<7 d、机械通气时间<48 h 的患儿。ICU 住院时间与机械通气时间反映了患儿病情危重程度，病情越危重，营养不良发生率越高。营养不良与术后机械通气时间、住院时间、病死率等不良结局密切相关[16]。因此，对重症先心病患儿进行营养风险筛查，有助于营养不良早期识别、干预，改善预后并促进远期生长发育[5]。本研究遵循理想营养筛查工具简单、快速、准确、灵敏度及特异性好 4 个特征[4]，并结合临床实践，使用基于健康信息系统的 STAMP 对重症先心病患儿进行营养评估，结果显示低、中、高度营养风险的发生率分别为 0、37.9%、62.1%。这与陈阳等[17]报道的研究结果（低、中、高度营养风险分别为 0、30.4%、69.6%）相类似，但高于冯升等[18]在重症患儿中的研究结果（低、中、高度营养风险分别为 15.3%、39.1%、45.6%）。本研究中无营养不良低度风险，可能与该研究在西部疑难危急重症诊疗的国家级中心进行，研究对象的纳入存在一定抽样误差有关。但进一步说明，重症先心病患儿的营养风险较普通重症患儿高，其营养风险评估值得我们关注。
研究[19]显示，STAMP 对住院患儿营养风险筛查是有效的。且该工具综合纳入了疾病风险、饮食摄入、生长情况 3 个因素，较仅纳入了生长情况的 Z-score 评分更具有营养筛查优势。本研究中，STAMP 对重症先心病患儿的营养不良预测价值较高，其 AUC 为 0.82，高于某些国内研究[10, 18, 20]的结果。当 STAMP 取 5.5 作为临界值时，灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 68.3%、84.3%、48.1%、88.3%。这与刘正伟等[8]对先心病患儿的筛查结果（以 Z-score 为金标准，STAMP 取 3 作为临界值时，灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 92%、28%、55.2%、78.4%）、冯蓓等[21]对儿科住院患儿的筛查结果（以边缘性营养不良为金标准，STAMP 取 3.5 分时作为最佳临界值时，灵敏度、特异性分别为 88.6%、86.5%）均不一致。本研究的特异性更高，一定程度上降低了营养评估的资源消耗。张慧文等[19]应用 STAMP 筛查住院儿童营养不良风险的系统评价显示，其工具的灵敏度、特异性因诊断金标准、诊断分界点的不同而变化，需开展更多的原始数据研究探索 STAMP 的最佳分界点。
一项 2 461 例简单先心病患儿术后并发症的研究[22]显示，先心病术后并发症发生率为 1.01%。而本研究中的术后并发症发生率为 12.0%。这与研究对象的选取均为重症先心病患儿有关。随着先心病外科治疗技术的不断成熟与发展，体外循环术后死亡、并发症发生率显著下降。但如何改善预后、提高经济学指标、减少医疗资源浪费成为研究领域的重点。现已有大量研究使用营养风险筛查工具评估术后并发症预测价值，但研究对象多集中于成人，针对儿童方面的研究较少。且研究病种以癌症、消化道疾病为主，在先心病方面少有涉及。本研究采用 STAMP 对重症先心病患儿术后并发症预测的 AUC 为 0.85，说明该工具预测重症先心病患儿术后并发症的预测价值较好。当 STAMP 取最佳临界值 5.5 分时，灵敏度、特异性均较高（分别为 83.8%、73.1%）。但 STAMP 用于重症先心病术后并发症的预测价值仍需要更多的研究证实。
综上所述，重症先心病患儿营养不良、术后并发症发生率高，以 STAMP 总分 5.5 分作为最佳临界值时，对重症先心病患儿营养不良及术后并发症的预测价值均较高，但灵敏度、特异性与其它研究结果有一定差异。究其原因，可能与诊断标准及最佳临界值不同有关。因此，需开展更多的临床研究探索 STAMP 对重症先心病患儿营养不良及术后并发症的预测价值。另外，本研究限于西南地区的一所综合三甲医院，且该工具不适用于无法测量体格指标的患儿，存在一定局限性。未来还需大样本、多中心、多病种的研究进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：黎丽负责论文设计，数据收集、整理、分析及论文初稿撰写；冯梅、周丹负责数据收集、分析，质量控制；宋锦平、唐梦琳负责论文设计、审阅与修改。
