引用本文： 梁诗琪, 刘雨薇, 林琳, 李卡. 上消化道手术患者术前肺功能检查指标对术后肺炎的预测价值研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(7): 923-929. doi: 10.7507/1007-4848.202103087 复制
术后肺炎（postoperative pneumonia，POP）被定义为外科手术患者于术后 30 d 内新发的肺炎，是外科术后常见的感染性并发症[1]。上消化道手术患者，尤其是食管癌和胃癌患者，通常由于病变解剖位置靠近纵隔、术后手术位置疼痛牵拉影响其呼吸功能等特点，成为 POP 发生的高危人群。POP 可导致患者住院时间延长、住院费用增加，并提示预后不良[2]，早期预测 POP 对这类患者具有重要意义。患者术前肺生理状态可能与 POP 的发生密切相关。肺功能检查是一项灵敏度高、重复测量方便的无创检查，可反映肺的生理功能，是围术期风险评估的重要部分，被认为可预测术后肺部并发症的发生及患者死亡率[3-4]。但是，既往研究[5-8]多局限于关注肺通气功能与 POP 的关系，且研究结论并不一致。本研究从肺通气功能、肺容量、弥散功能和气道阻力方面更全面地分析上消化道手术患者术前肺功能指标与 POP 的关系。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2020 年 9 月—2021 年 1 月，前瞻性收集在四川大学华西医院行上消化道手术患者的临床资料。纳入标准：（1）于本院接受术前肺功能检查者；（2）经术后病理诊断确诊为食管癌或胃癌者。排除标准：（1）年龄<18 岁；（2）术前存在肺部感染；（3）术中死亡患者；（4）住院时间<48 h 患者。
POP 为主要结局指标，诊断标准为我国卫生部于 2012 年发布的《肺炎诊断》[9]，判断外科手术患者术后新发肺炎需同时满足以下 3 条标准：（1）胸部 X 线片显示新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变和空洞形成；（2）至少符合以下 1 项：发热（体温>38℃），血常规检查白细胞>12×109/L 或<4×109/L，年龄>70 岁的老年患者无明确原因出现的神志改变；（3）至少符合以下 2 项：新出现的脓痰或痰液性质改变，呼吸道分泌物增多，需要吸痰的次数增加，新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，原有的呼吸症状加重，肺部啰音或支气管呼吸音，气体交换恶化，氧需求量增加或需要机械通气治疗。
1.2 观察指标
术前肺功能指标：第一秒用力呼气容积（forced expired volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼气容积占肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼气流量（peak expiratory flow，PEF）、最大肺活量（maximum vital capacity，VC MAX）、单次呼吸一氧化碳弥散量（carbon monoxide diffusion in a single breath，DLCO-SB）和气道阻力（airway resistance，R eff）。其中 FEV1、FVC、FEV1/FVC 和 PEF 反映肺通气功能，VC MAX 反映肺容量，DLCO-SB 反映弥散功能，R eff 反映气道阻力。为校正患者年龄、身高及体重对肺功能测试结果的影响，本研究收集的肺功能指标均用实测值占预计值的百分比（percentage of actual measured value to predicted value，%pred）表示。协变量：患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、术前血清白蛋白水平、合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、手术部位、手术方式及手术持续时间。结局指标：术后 30 d 内是否发生肺炎。对于住院时间不满 30 d 出院者，采取电话随访方式于术后第 7 d 和 30 d 确认其是否发生肺炎。
1.3 肺功能检查
肺功能的测量和分级均由四川大学华西医院肺功能室专业医师采用 Jaeger 肺功能检测仪（Jaeger Toennies，德国）完成。303 例上消化道手术患者均于术前接受肺功能检查。术前肺功能指标均取自医院电子病历系统中的肺功能报告，每例患者的临床肺功能分级可从报告中获得。
1.4 统计学分析
应用 SPSS 24.0 统计软件进行数据处理与分析。计数资料用例（%）描述，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；计量资料服从正态分布，采用均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用独立样本 t 检验。应用 Box-Tidwell 法检查连续性变量（年龄、BMI、术前血清白蛋白水平）与因变量的 logit 转换值之间是否存在线性关系，应用容忍度和方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）判断自变量之间的多重共线性，VIF 为容忍度的倒数，当 0<VIF<10 时即可确认自变量之间不存在共线性。采用单因素 logistic 回归分析筛选组间有差异的指标，将P<0.1 者纳入多因素分析；采用多因素 logistic 回归分析术前肺功能指标与上消化道手术患者 POP 的关系，并计算 OR 及其对应的 95%CI，多因素分析采用基于最大似然估计的向前逐步回归法进行变量筛选。Hosmer-Lemeshow 统计用于检验多因素回归模型的有效性。采用 R 4.0.2 软件中 rms 包绘制列线图（Nomogram），采用 SPSS 软件绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线。均为双侧检验，检验水准α=0.05。
1.5 伦理审查
本研究经四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批，批准号：2020 年审（1037）号。
2 结果
2020 年 9 月—2021 年 1 月，根据纳入排除标准共纳入 303 例上消化道手术患者，其中男 217 例、女 86 例，年龄 24～84（61.61±10.42）岁。食管癌 107 例，胃癌 196 例，POP 的发生率为 26.7%（81/303），无围术期死亡病例；见表1。单因素 logistic 回归分析结果见表2。
表1
303 例上消化道手术患者临床资料比较［例（%）/
］
表2
303 例上消化道手术患者术后肺炎影响因素的单因素 logistic 回归分析
将P<0.1 的变量纳入多因素回归模型，分析结果显示，术前 FEV1%pred、FEV1/FVC 和 R eff%pred 与上消化道手术患 POP 的发生无相关性，但术前 PEF%pred 与上消化道手术患者 POP 的发生呈显著相关性，术前低 PEF%pred 患者发生 POP 的风险是正常 PEF%pred 患者的 3.094 倍［OR=3.094，95%CI（1.362，7.032），P=0.007］；见表3。同时，年龄、合并 COPD 以及手术时间>3 h 也与上消化道手术患者 POP 的发生有关。
表3
303 例上消化道手术患者术后肺炎影响因素的多因素 logistic 回归分析
通过对纳入多因素分析中的变量绘制列线图，量化其对上消化道手术患者 POP 发生所占的权重；见图1。根据每例患者的实际情况，从每个变量在列线图上的变量轴向顶部的 Points 轴作垂直线，根据评分标尺可得到该变量的分数；对各个变量的分数进行求和即可得到总分，在 Total Points 上可根据总分找到相应的值，并向下方的风险轴作垂直线即得到该患者发生 POP 的风险。年龄 60 岁为 60 分，合并 COPD 为 40 分，手术持续时间>3 h 为 35 分，PEF%pred<80% 为 38 分，将所有分数相加即得到总分，总分所对应的值即为该上消化道手术患者 POP 的发生率。
图1
上消化道手术患者术后肺炎列线图
COPD：慢性阻塞性肺疾病；POP：术后肺炎；PEF：最大呼气流量；%pred：实测值占预计值的百分比
绘制 ROC 曲线发现，年龄、合并 COPD、手术持续时间及 PEF%pred 预测 POP 的曲线下面积（area under the curve，AUC）值为 0.737［95%CI（0.674，0.800），P<0.001］；见图2。连续性变量年龄、BMI 和术前血清白蛋白水平与因变量之间呈线性关系；见表4。自变量之间无多重共线性；见表5。
图2
年龄、合并 COPD、手术持续时间及 PEF%pred 预测术后肺炎的 ROC 曲线
表4
连续性变量与因变量的 logit 转换值关系分析
表5
自变量间多重共线性诊断
3 讨论
目前外科手术仍然是治疗食管癌和胃癌的主要方法，但术后患者易发生肺部感染。本研究结果显示上消化道手术患者 POP 发生率为 26.7%，与既往文献[5,15-16]报道的 22.8%～30% 一致，但稍高于张维汉等[17]报道的 14.3%，可能与研究纳入的人群、肺炎诊断标准、数据收集的截止时间不同等因素有关。POP 的发生往往会影响患者的各项预后指标，可导致患者机械通气时间延长并增加疾病治疗难度，同时延长患者住院时间、增加医疗费用[9]，早期预测 POP 的发生具有重要意义。本研究发现，行上消化道手术的食管癌和胃癌患者其 POP 的发生与术前低 PEF%pred 显著相关，而与术前 FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC、VC MAX%pred、DLCO-SB%pred 和 R eff%pred 无关。本研究验证了术前肺功能指标可预测术后肺部并发症的风险，其中 PEF%pred 可作为合适的肺功能指标指导患者术前肺功能训练，降低 POP 的风险。
与 Wei 等[6]、周坤等[18]的研究结果一致，本研究发现术前低 PEF%pred 与 POP 的发生显著相关，是 POP 的独立预测因子。PEF%pred 指在用力肺活量测定过程中呼吸流速最快时的瞬间流量，能够反映呼吸肌的力量及有无气道阻塞。PEF%pred 可以较好地反映患者的气道通畅性及咳嗽、咳痰的效率。低 PEF%pred 患者往往存在不同程度的呼气气流受限，气流受限与气道壁的增厚和随之引起的气道狭窄相关[19]，而气道狭窄则会导致患者痰液潴留，增加发生 POP 的风险[20]。本研究结果显示，术前低 PEF%pred 组患者发生 POP 的风险是正常 PEF%pred 组患者的 3.094 倍。本研究尚未发现其它术前肺通气功能指标与 POP 的关系，其原因可能为 FEV1%pred 对于外科术后肺部并发症预测的准确性有限[21]；同时，尽管既往研究[7-8]结果显示 FVC 能够预测胸腹部手术患者 POP 的发生，但 FVC 和 FEV1/FVC 指标测量准确性依赖于患者测量时的动作完成度，有数据显示能够有效完成 FVC 动作的患者低于 60%[22]，这可能在一定程度上影响了本研究中 FVC%pred 和 FEV1/FVC 指标的准确性，从而影响了研究结果。
VC MAX 是反映肺容量的重要指标，临床上用于协助判断肺功能障碍类型。既往研究[23-25]对术前 VC MAX 能否预测 POP 的结论不一致，其中一种观点认为胃手术切口可导致患者 VC MAX 的降低并限制横膈膜的运动，从而导致肺萎陷，增加了发生 POP 的风险[25]。本研究未发现术前 VC MAX%pred 与 POP 关系的可能原因为，本院上消化道手术患者多采用腔镜手术方式，这在一定程度上降低了手术对患者肺容量和横膈膜的影响；同时本研究结果显示，相较于手术对肺容量的影响，患者的咳嗽、咳痰能力与 POP 的发生呈更显著的相关性。DLCO-SB 是肺弥散功能的主要指标，可反映潜在肺疾病的严重程度，包括肺实质和血管的病变。既往研究结果显示，术前 DLCO-SB%pred<40%[26]或 60%[27]可增加术后并发症的风险，因其可反映患者肺气肿或肺毛细血管床减少的程度。而本研究基于指南[10]推荐，将低 DLCO-SB 定义为 DLCO-SB%pred<80%，这可能导致了本研究未能发现术前 DLCO-SB%pred 与 POP 的关系。R eff 与气道狭窄存在相关性[28]，PEF 的降低可引起 R eff 的增高。在本研究的单因素分析中 R eff%pred 与 POP 的发生存在相关性，未来应扩大样本量进一步探究术前 R eff 与 POP 的关系。
AUC 值通常用于判断预测模型的区分度，在本研究中，PEF%pred 与年龄、合并 COPD 以及手术持续时间 4 项指标预测 POP 的 AUC 值达 0.737［95%CI（0.674，0.800），P<0.001］，展示出了较好的区分度。列线图通过量化多个预测指标的值来预测某一结局变量发生的概率，可将繁琐的回归方程转换为可视化的测量工具，大大增加了参数化模型的可读性和实用性，在近年的临床研究[29-30]中被广泛使用。本研究通过对多因素 logistic 回归分析筛选出的年龄、合并 COPD、手术持续时间和 PEF%pred 4 项指标构建列线图，可为上消化道手术患者 POP 的早期预测和管理提供参考。
本研究存在一些局限性。首先，本研究为单中心、横断面研究，结果的外推性受到限制。其次，本研究将未在四川大学华西医院行术前肺功能检查的患者排除在外，以避免因肺功能测量方式不同而产生的偏倚，这可能带来研究样本的选择性偏倚。再次，术前肺不张、高血糖、术中出血量等因素也被认为与外科患者 POP 的发生有关[31]，但并未被纳入到本研究中。今后应进一步扩大样本量，并在多个外科科室和中心寻找与 POP 发生相关的常见肺功能指标，以指导 POP 的早期识别、干预和管理。
综上所述，本研究发现术前低 PEF%pred 与上消化道手术患者 POP 的发生显著相关，术前肺功能检查中 PEF 指标评价可能对 POP 的预测、早期干预与管理具有重要临床意义。
利益冲突：无。
作者贡献：梁诗琪负责数据收集、分析与论文撰写；刘雨薇提出研究思路；林琳负责协助数据收集；李卡负责审核并修改论文。
术后肺炎（postoperative pneumonia，POP）被定义为外科手术患者于术后 30 d 内新发的肺炎，是外科术后常见的感染性并发症[1]。上消化道手术患者，尤其是食管癌和胃癌患者，通常由于病变解剖位置靠近纵隔、术后手术位置疼痛牵拉影响其呼吸功能等特点，成为 POP 发生的高危人群。POP 可导致患者住院时间延长、住院费用增加，并提示预后不良[2]，早期预测 POP 对这类患者具有重要意义。患者术前肺生理状态可能与 POP 的发生密切相关。肺功能检查是一项灵敏度高、重复测量方便的无创检查，可反映肺的生理功能，是围术期风险评估的重要部分，被认为可预测术后肺部并发症的发生及患者死亡率[3-4]。但是，既往研究[5-8]多局限于关注肺通气功能与 POP 的关系，且研究结论并不一致。本研究从肺通气功能、肺容量、弥散功能和气道阻力方面更全面地分析上消化道手术患者术前肺功能指标与 POP 的关系。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2020 年 9 月—2021 年 1 月，前瞻性收集在四川大学华西医院行上消化道手术患者的临床资料。纳入标准：（1）于本院接受术前肺功能检查者；（2）经术后病理诊断确诊为食管癌或胃癌者。排除标准：（1）年龄<18 岁；（2）术前存在肺部感染；（3）术中死亡患者；（4）住院时间<48 h 患者。
POP 为主要结局指标，诊断标准为我国卫生部于 2012 年发布的《肺炎诊断》[9]，判断外科手术患者术后新发肺炎需同时满足以下 3 条标准：（1）胸部 X 线片显示新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变和空洞形成；（2）至少符合以下 1 项：发热（体温>38℃），血常规检查白细胞>12×109/L 或<4×109/L，年龄>70 岁的老年患者无明确原因出现的神志改变；（3）至少符合以下 2 项：新出现的脓痰或痰液性质改变，呼吸道分泌物增多，需要吸痰的次数增加，新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，原有的呼吸症状加重，肺部啰音或支气管呼吸音，气体交换恶化，氧需求量增加或需要机械通气治疗。
1.2 观察指标
术前肺功能指标：第一秒用力呼气容积（forced expired volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼气容积占肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼气流量（peak expiratory flow，PEF）、最大肺活量（maximum vital capacity，VC MAX）、单次呼吸一氧化碳弥散量（carbon monoxide diffusion in a single breath，DLCO-SB）和气道阻力（airway resistance，R eff）。其中 FEV1、FVC、FEV1/FVC 和 PEF 反映肺通气功能，VC MAX 反映肺容量，DLCO-SB 反映弥散功能，R eff 反映气道阻力。为校正患者年龄、身高及体重对肺功能测试结果的影响，本研究收集的肺功能指标均用实测值占预计值的百分比（percentage of actual measured value to predicted value，%pred）表示。协变量：患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、术前血清白蛋白水平、合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、手术部位、手术方式及手术持续时间。结局指标：术后 30 d 内是否发生肺炎。对于住院时间不满 30 d 出院者，采取电话随访方式于术后第 7 d 和 30 d 确认其是否发生肺炎。
1.3 肺功能检查
肺功能的测量和分级均由四川大学华西医院肺功能室专业医师采用 Jaeger 肺功能检测仪（Jaeger Toennies，德国）完成。303 例上消化道手术患者均于术前接受肺功能检查。术前肺功能指标均取自医院电子病历系统中的肺功能报告，每例患者的临床肺功能分级可从报告中获得。
1.4 统计学分析
应用 SPSS 24.0 统计软件进行数据处理与分析。计数资料用例（%）描述，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；计量资料服从正态分布，采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本 t 检验。应用 Box-Tidwell 法检查连续性变量（年龄、BMI、术前血清白蛋白水平）与因变量的 logit 转换值之间是否存在线性关系，应用容忍度和方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）判断自变量之间的多重共线性，VIF 为容忍度的倒数，当 0<VIF<10 时即可确认自变量之间不存在共线性。采用单因素 logistic 回归分析筛选组间有差异的指标，将P<0.1 者纳入多因素分析；采用多因素 logistic 回归分析术前肺功能指标与上消化道手术患者 POP 的关系，并计算 OR 及其对应的 95%CI，多因素分析采用基于最大似然估计的向前逐步回归法进行变量筛选。Hosmer-Lemeshow 统计用于检验多因素回归模型的有效性。采用 R 4.0.2 软件中 rms 包绘制列线图（Nomogram），采用 SPSS 软件绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线。均为双侧检验，检验水准α=0.05。
1.5 伦理审查
本研究经四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批，批准号：2020 年审（1037）号。
2 结果
2020 年 9 月—2021 年 1 月，根据纳入排除标准共纳入 303 例上消化道手术患者，其中男 217 例、女 86 例，年龄 24～84（61.61±10.42）岁。食管癌 107 例，胃癌 196 例，POP 的发生率为 26.7%（81/303），无围术期死亡病例；见表1。单因素 logistic 回归分析结果见表2。
表1
303 例上消化道手术患者临床资料比较［例（%）/］
表2
303 例上消化道手术患者术后肺炎影响因素的单因素 logistic 回归分析
将P<0.1 的变量纳入多因素回归模型，分析结果显示，术前 FEV1%pred、FEV1/FVC 和 R eff%pred 与上消化道手术患 POP 的发生无相关性，但术前 PEF%pred 与上消化道手术患者 POP 的发生呈显著相关性，术前低 PEF%pred 患者发生 POP 的风险是正常 PEF%pred 患者的 3.094 倍［OR=3.094，95%CI（1.362，7.032），P=0.007］；见表3。同时，年龄、合并 COPD 以及手术时间>3 h 也与上消化道手术患者 POP 的发生有关。
表3
303 例上消化道手术患者术后肺炎影响因素的多因素 logistic 回归分析
通过对纳入多因素分析中的变量绘制列线图，量化其对上消化道手术患者 POP 发生所占的权重；见图1。根据每例患者的实际情况，从每个变量在列线图上的变量轴向顶部的 Points 轴作垂直线，根据评分标尺可得到该变量的分数；对各个变量的分数进行求和即可得到总分，在 Total Points 上可根据总分找到相应的值，并向下方的风险轴作垂直线即得到该患者发生 POP 的风险。年龄 60 岁为 60 分，合并 COPD 为 40 分，手术持续时间>3 h 为 35 分，PEF%pred<80% 为 38 分，将所有分数相加即得到总分，总分所对应的值即为该上消化道手术患者 POP 的发生率。
图1
上消化道手术患者术后肺炎列线图
COPD：慢性阻塞性肺疾病；POP：术后肺炎；PEF：最大呼气流量；%pred：实测值占预计值的百分比
绘制 ROC 曲线发现，年龄、合并 COPD、手术持续时间及 PEF%pred 预测 POP 的曲线下面积（area under the curve，AUC）值为 0.737［95%CI（0.674，0.800），P<0.001］；见图2。连续性变量年龄、BMI 和术前血清白蛋白水平与因变量之间呈线性关系；见表4。自变量之间无多重共线性；见表5。
图2
年龄、合并 COPD、手术持续时间及 PEF%pred 预测术后肺炎的 ROC 曲线
表4
连续性变量与因变量的 logit 转换值关系分析
表5
自变量间多重共线性诊断
3 讨论
目前外科手术仍然是治疗食管癌和胃癌的主要方法，但术后患者易发生肺部感染。本研究结果显示上消化道手术患者 POP 发生率为 26.7%，与既往文献[5,15-16]报道的 22.8%～30% 一致，但稍高于张维汉等[17]报道的 14.3%，可能与研究纳入的人群、肺炎诊断标准、数据收集的截止时间不同等因素有关。POP 的发生往往会影响患者的各项预后指标，可导致患者机械通气时间延长并增加疾病治疗难度，同时延长患者住院时间、增加医疗费用[9]，早期预测 POP 的发生具有重要意义。本研究发现，行上消化道手术的食管癌和胃癌患者其 POP 的发生与术前低 PEF%pred 显著相关，而与术前 FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC、VC MAX%pred、DLCO-SB%pred 和 R eff%pred 无关。本研究验证了术前肺功能指标可预测术后肺部并发症的风险，其中 PEF%pred 可作为合适的肺功能指标指导患者术前肺功能训练，降低 POP 的风险。
与 Wei 等[6]、周坤等[18]的研究结果一致，本研究发现术前低 PEF%pred 与 POP 的发生显著相关，是 POP 的独立预测因子。PEF%pred 指在用力肺活量测定过程中呼吸流速最快时的瞬间流量，能够反映呼吸肌的力量及有无气道阻塞。PEF%pred 可以较好地反映患者的气道通畅性及咳嗽、咳痰的效率。低 PEF%pred 患者往往存在不同程度的呼气气流受限，气流受限与气道壁的增厚和随之引起的气道狭窄相关[19]，而气道狭窄则会导致患者痰液潴留，增加发生 POP 的风险[20]。本研究结果显示，术前低 PEF%pred 组患者发生 POP 的风险是正常 PEF%pred 组患者的 3.094 倍。本研究尚未发现其它术前肺通气功能指标与 POP 的关系，其原因可能为 FEV1%pred 对于外科术后肺部并发症预测的准确性有限[21]；同时，尽管既往研究[7-8]结果显示 FVC 能够预测胸腹部手术患者 POP 的发生，但 FVC 和 FEV1/FVC 指标测量准确性依赖于患者测量时的动作完成度，有数据显示能够有效完成 FVC 动作的患者低于 60%[22]，这可能在一定程度上影响了本研究中 FVC%pred 和 FEV1/FVC 指标的准确性，从而影响了研究结果。
VC MAX 是反映肺容量的重要指标，临床上用于协助判断肺功能障碍类型。既往研究[23-25]对术前 VC MAX 能否预测 POP 的结论不一致，其中一种观点认为胃手术切口可导致患者 VC MAX 的降低并限制横膈膜的运动，从而导致肺萎陷，增加了发生 POP 的风险[25]。本研究未发现术前 VC MAX%pred 与 POP 关系的可能原因为，本院上消化道手术患者多采用腔镜手术方式，这在一定程度上降低了手术对患者肺容量和横膈膜的影响；同时本研究结果显示，相较于手术对肺容量的影响，患者的咳嗽、咳痰能力与 POP 的发生呈更显著的相关性。DLCO-SB 是肺弥散功能的主要指标，可反映潜在肺疾病的严重程度，包括肺实质和血管的病变。既往研究结果显示，术前 DLCO-SB%pred<40%[26]或 60%[27]可增加术后并发症的风险，因其可反映患者肺气肿或肺毛细血管床减少的程度。而本研究基于指南[10]推荐，将低 DLCO-SB 定义为 DLCO-SB%pred<80%，这可能导致了本研究未能发现术前 DLCO-SB%pred 与 POP 的关系。R eff 与气道狭窄存在相关性[28]，PEF 的降低可引起 R eff 的增高。在本研究的单因素分析中 R eff%pred 与 POP 的发生存在相关性，未来应扩大样本量进一步探究术前 R eff 与 POP 的关系。
AUC 值通常用于判断预测模型的区分度，在本研究中，PEF%pred 与年龄、合并 COPD 以及手术持续时间 4 项指标预测 POP 的 AUC 值达 0.737［95%CI（0.674，0.800），P<0.001］，展示出了较好的区分度。列线图通过量化多个预测指标的值来预测某一结局变量发生的概率，可将繁琐的回归方程转换为可视化的测量工具，大大增加了参数化模型的可读性和实用性，在近年的临床研究[29-30]中被广泛使用。本研究通过对多因素 logistic 回归分析筛选出的年龄、合并 COPD、手术持续时间和 PEF%pred 4 项指标构建列线图，可为上消化道手术患者 POP 的早期预测和管理提供参考。
本研究存在一些局限性。首先，本研究为单中心、横断面研究，结果的外推性受到限制。其次，本研究将未在四川大学华西医院行术前肺功能检查的患者排除在外，以避免因肺功能测量方式不同而产生的偏倚，这可能带来研究样本的选择性偏倚。再次，术前肺不张、高血糖、术中出血量等因素也被认为与外科患者 POP 的发生有关[31]，但并未被纳入到本研究中。今后应进一步扩大样本量，并在多个外科科室和中心寻找与 POP 发生相关的常见肺功能指标，以指导 POP 的早期识别、干预和管理。
综上所述，本研究发现术前低 PEF%pred 与上消化道手术患者 POP 的发生显著相关，术前肺功能检查中 PEF 指标评价可能对 POP 的预测、早期干预与管理具有重要临床意义。
利益冲突：无。
作者贡献：梁诗琪负责数据收集、分析与论文撰写；刘雨薇提出研究思路；林琳负责协助数据收集；李卡负责审核并修改论文。
