引用本文： 颜磊, 陈庆伟, 陈国庆, 高阳, 乔衍礼. 经右胸第 3 肋间小切口与胸骨正中切口行单纯主动脉瓣置换术疗效比较的回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(4): 540-545. doi: 10.7507/1007-4848.202101104 复制
心脏瓣膜手术的标准手术入路是经胸骨正中切口。1993 年，Rao 等[1]最早报道经右胸肋间小切口行主动脉瓣手术。随着心脏外科的发展，更多的心脏外科医师在主动脉瓣手术中使用微创技术，并取得良好结果。目前，在经验丰富的心脏外科中心，微创主动脉瓣置换术（minimally invasive aortic valve replacement，MIAVR）成为一种安全、有效的选择，患者满意度更高，手术相关并发症更少[2-3]。
MIAVR 在保留传统手术治疗效果的前提下，能够降低患者并发症发生率和潜在死亡率，并能为再次手术提供更安全的通道，减少术后出血量和输血量，缩短住ICU和住院时间，避免胸骨感染，能达到一定美容效果，让患者真正获益。但该结果也存在一些争议，MIAVR 术中暴露有限，导致术中操作难度增加，主动脉阻断时间、体外循环时间和手术时间延长，且 MIAVR 的具体优势并不清楚[4]。本研究通过对比分析经右胸第 3 肋间小切口与胸骨正中切口行单纯主动脉瓣置换术围手术期临床结果，探讨 MIAVR 的安全性及有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2013 年 6 月—2020 年 5 月济宁医学院附属医院心脏外科收治的 123 例因主动脉瓣病变行首次单纯主动脉瓣置换术患者的临床资料。所有患者病史、临床症状、体征明确，术前均完善心电图，心脏正位平片，超声心动图，心脏、大血管及冠状动脉 CT 血管造影（CT angiography，CTA）等相关辅助检查，主动脉瓣病变诊断明确。根据手术治疗方式不同将患者分为微创组和常规组。
1.2 纳入标准
（1）单纯主动脉瓣病变患者（主动脉瓣狭窄或/和关闭不全），无升主动脉及合并其他瓣膜病变；（2）心脏大血管 CTA 提示在主肺动脉水平位置，升主动脉应位于胸骨右缘切线的一半以上；胸骨到升主动脉的距离<10 cm；（3）年龄>18 岁且<75 岁，体重>15 kg，未发现其他脏器功能不全；（4）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级及以下；（5）既往无心脏手术史，无右侧胸壁外伤史，无胸部放射史。
1.3 排除标准
（1）3 个月内出现心肌梗死或存在急性心肌梗死，3 个月内新发脑卒中或脑出血，严重肝、肾功能损伤，严重冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者，心功能分级（NYHA）Ⅳ级、低心排血量综合征；（2）术前超声或多层螺旋 CTA 提示升主动脉、主动脉瓣钙化严重，主动脉瓣重度狭窄及主动脉瓣环狭小者；（3）漏斗胸及桶状胸等严重胸廓畸形，严重肥胖导致术野暴露困难者；（4）合并 2 个及以上心脏瓣膜病变；（5）合并右侧胸部手术史，右侧胸部入路胸腔严重粘连者；（6）合并重大血管畸形，如腹主动脉、髂动脉或股动/静脉畸形；（7）合并严重肺动脉高压。
1.4 手术方法
1.4.1 微创组
患者取平卧位，右侧肩背部垫高 30° 卧位，双上肢自然放于身体两侧。采用静脉吸入复合麻醉，放置单腔或双腔气管插管，留置鼻咽温测量探头。颈外静脉留置中心静脉压插管，桡动脉留置有创动脉插管。留置尿管及肛温测量探头，放置食管超声探头。体表除颤器电极片放置在右侧肩胛骨和左腋前线第 5 肋间。通过右侧股动、静脉插管建立周围体外循环。在右侧胸骨旁第 3 肋间做一 5～8 cm 的切口（男性为直切口，女性为沿乳房弧形切口），作为主操作孔，逐层切开皮下及肋间肌，切开胸膜，置入切口保护套，置入特制肋骨牵开器，用湿纱布垫保护右肺，充分暴露心包。距膈神经 2 cm 处切开心包。在腋中线第 6 肋间做一 1 cm 大小切口，放置左心引流管及心包牵引线，切开右上肺静脉放入左心引流管。在腋前线第 3 或 4 肋间做一 1 cm 大小切口，放置主动脉阻断钳、心包牵引线。缝制心包牵引线，尽量向右牵拉心脏，利于心脏的充分暴露。特制加长阻断钳，阻断升主动脉，在主动脉根部做一右“L”形切口。直视下经冠状动脉窦口低温冷灌注 HTK 心肌保护液，并探查主动脉瓣病变。切除病变主动脉瓣叶，置换人工机械或生物瓣膜，从左冠状窦瓣环顺时针缝合，试瓣器测试瓣膜功能，缝合主动脉切口。头低位，膨肺排气，开放主动脉。在腋中线第 6 肋间切口放置 1 根胸腔闭式引流管接水封瓶，逐层缝合肋间切口，送ICU。
1.4.2 常规组
采用静脉吸入复合麻醉，放置单腔气管插管、平卧位，双上肢自然放于身体两侧。常规沿胸骨正中切口，正中劈开胸骨，止血，放置胸骨牵引器，切开心包并悬吊，充分暴露心脏结构。经升主动脉、上下腔静脉建立体外循环支持，阻断主动脉，切开主动脉，直视下经冠状动脉窦口低温冷灌注 HTK 心肌保护液，并探查主动脉瓣病变。切除病变主动脉瓣叶，置换人工机械或生物瓣膜，缝合主动脉切口。头低位，膨肺排气，开放主动脉。在纵隔及心包各放置 1 根引流管，5 根钢丝固定胸骨并逐层缝合，送ICU。
1.5 观察指标
体重指数（body mass index，BMI），合并高血压、糖尿病、冠心病及陈旧性脑梗死、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），术前心脏彩色超声（彩超）［左房内径、左室舒张末期内径及术前左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）］，主动脉阻断时间（升主动脉阻断至开放时间），体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）时间，手术时间，人工瓣膜类型（机械瓣膜、生物瓣膜），术中出血量，术中电除颤，术后输血（去白细胞悬浮红细胞、冰冻血浆、冷沉淀），气管插管时间，ICU 停留时间，术后 24 h 引流量，术后住院时间，术后新发心房颤动（房颤），切口感染，再次开胸止血，Ⅲ度房室传导阻滞，住院期间死亡率以及随访情况。
1.6 统计学分析
采用 SPSS 18.0 和 R 软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用 t 检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用非参数检验；计数资料以例数和百分比（%）描述，组间比较采用 χ2 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已通过济宁医学院附属医院医学科学研究伦理委员会审查，批准号：2021C236。
2 结果
2.1 患者一般资料
全组共 123 例患者，微创组 40 例，其中男 29 例（72.5%）、女 11 例（27.5%），年龄（54.60±9.98）岁。常规组 83 例，其中男 56 例（67.5%）、女 27 例（32.5%），年龄（58.77±9.71）岁。常规组与微创组患者年龄、冠心病、术前LVEF 差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。
表1
两组患者一般资料比较［例（%）/
］
2.2 手术结果
常规组与微创组均顺利完成手术，微创组中置换机械瓣 29 例（72.5%），生物瓣 11 例（27.5%）；常规组置换机械瓣 57 例（68.7%），生物瓣 26 例（31.3%）；术后均无死亡病例。微创组有 1 例因主动脉针孔渗血，导致心脏压塞，再次开胸止血；术后随访 21.4（3～75）个月，复查心脏彩超提示人工主动脉瓣位置及开闭均未见异常，无瓣周漏。与常规组相比，微创组主动脉阻断时间、CPB时间、手术时间较长，术中出血量、术后24 h引流量、住院总费用较少，术中输注血浆量较多，气管插管时间较短，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表 2。
表2
两组患者手术资料比较［例（%）/M（P25，P75）］
3 讨论
微创心脏外科是心脏外科发展的趋势，通过使用新的技术及手术方式，在保证手术质量及安全的前提下，获得与传统心脏外科手术相似甚至更好的治疗效果，减少手术创伤和手术并发症，改善患者康复效果。表面上是更小的手术切口，而实质上是在整个围手术期保持患者更佳的内环境稳态，更轻的全身炎症反应以及更小的手术创伤[4-5]。
MIAVR的主要发展方向包括：第一，通过直接缩小经胸部手术刀口，避免胸骨切开的方式，减小手术直接创伤，如部分胸骨切开、右侧胸部肋间小切口、胸腔镜以及机器人等技术[6-7]。第二，通过缩短或避免CPB，减少炎症因子，避免内环境的破坏；优化手术流程，发展医学相关技术及设备，如主动脉瓣、免缝合技术、经导管主动脉瓣植入术/经导管主动脉置换术等[8-9]。
在心脏大体解剖结构上，主动脉瓣的位置偏右且较表浅，通过右侧胸部第 3 肋间小切口能充分暴露主动脉根部及心脏解剖结构，保证手术视野暴露和手术操作。相关文献报道，该微创切口与传统正中切口相比在主动脉瓣置换术中具有相似效果，安全可靠，能够避免胸骨劈开，保证胸骨稳定性[10-11]；术中出血量少，术后 24 h 引流量少，术后疼痛轻，术后新发房颤率低[12-13]；术后恢复快；减少围手术期输血量，缩短 ICU 停留时间和呼吸机辅助通气时间，改善术后生活质量[14]；减轻心理创伤，具有美容效果，降低术后感染发生率和死亡率[15-16]。微创胸部小切口已经在先天性心脏病矫治、心脏瓣膜手术、冠状动脉搭桥中广泛应用[17-18]。
每种微创技术都有相应的适应证，不能为了“微创”而“微创”[19]。需要完善术前评估，超声心动图评估主动脉瓣狭窄或反流的严重程度以及心室功能，并排除其他结构异常。心脏大血管多层螺旋 CTA 检查为手术计划的制定提供依据，明确相应切口肋间隙与升主动脉及主动脉瓣环之间的关系，避免因术中操作困难改变手术策略。文献报道：（1）在主肺动脉水平位置，升主动脉应位于胸骨右缘切线的一半以上；（2）胸骨到升主动脉的距离<10 cm；（3）手术入路选择距右心耳最近的肋间隙[20-22]；（4）当主动脉瓣环平面与从该平面中点至第 2 肋间连线形成的夹角约为 90° ，并且从第 2 肋间到主动脉瓣的距离接近 95 mm 时，应优先选择经第 2 肋间入路；当主动脉瓣环平面与该平面中点至第 3 肋间的夹角约为 90° ，并且从第 3 肋间到主动脉瓣的距离接近 85 mm 时，应优选择经第 3 肋间入路[23]；（5）在主肺动脉水平，经胸骨右边缘和主动脉左侧的切线与胸骨正中线的角度>145° 时，更适合经右侧胸部小切口入路[24]；（6）切口的位置到主动脉根部的距离和进入角度（切口和窦管交界中心连线与主动脉根部中心线轴所形成的角度）也可以作为重要评估手段[25]。多层螺旋 CTA 还可以排除严重冠状动脉疾病，严重主动脉瓣钙化，主动脉病变如动脉瘤、夹层或其他潜在插管部位的病变；确定主动脉瓣环的大小；明确升主动脉钙化情况，评估主动脉插管和主动脉阻断钳阻断的位置。术前应完善髂、股动静脉彩超或 CTA，排除髂、股动静脉畸形，明确血管直径、钙化和弯曲情况。如果两侧髂股血管条件好，应首选右侧髂静脉，因右侧髂静脉在穿过骨盆边缘时不会受到动脉的压迫[26-27]。
文献[21]报道，肥胖并不作为该微创手术的绝对禁忌，但我们的临床实践经验发现，肥胖患者由于皮下和纵隔脂肪堆积，不利于术野暴露和操作，导致手术难度增加。若有陈旧性脑卒中病史，需完善颅脑磁共振、颈动脉和椎动脉彩超或 CTA。若存在严重 COPD，需通过胸部 CT 明确胸壁和主动脉瓣之间的解剖关系。若有周围血管疾病，会增加逆行动脉灌注的脑卒中或全身栓塞风险[21,23-24]。
关于人工瓣膜的选择，我们的研究结果显示，微创组与常规组在人工瓣膜类型选择上并没有明显差异。要充分考虑患者年龄，长期抗凝的风险，瓣膜耐用性，抗凝治疗依从性，特定瓣膜的类型、开口大小、预期血流动力学功能，以及患者的个人意愿。在主动脉瓣置换的瓣膜选择上，欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会指南建议患者年龄<60 岁，美国心脏病学会/美国心脏协会指南建议患者年龄<50 岁使用人工机械瓣膜假体；年龄>65 岁使用生物瓣膜；介于两者之间的，取决于患者的意愿及个体差异[28-29]。
随着心脏外科新技术和新材料的进步，以及免缝合瓣膜的推广应用，可以一定程度避免微创胸部小切口对手术操作的影响，缩短手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间[30-31]。
通过微创经右侧胸部第 3 肋间小切口行主动脉瓣置换术的临床实践，我们的经验是：（1）临床实际操作中女性患者较男性更为合适，女性胸腔较男性浅，特别是体型瘦长的患者；（2）患者取平卧位，将右侧肩背部垫高 30° ，减少胸骨对刀口的影响；（3）术中应用食管超声技术，评估主动脉瓣病变、术中排气情况、置换人工瓣膜的功能；（4）通过股动、静脉插管建立周围CPB支持，避免CPB管道对主切口操作的影响；（5）心包牵引线尽可能向右侧牵拉，利于升主动脉及心脏右移；（6）术中探查，瓣环较大者，可将换瓣线的垫片放在主动脉侧，环缩瓣环作用；瓣环较小者，可将垫片放在心室侧，扩大瓣环作用；（7）在主动脉瓣置换时，从无冠瓣环开始逆时针分别在3个窦瓣交界处留置牵引线，缝一针牵一针，利于右冠瓣环的显露；（8）若无体表除颤器，采用联合体表及心脏表面的方法进行除颤；（9）若术中放置临时心脏起搏器，应在开放阻断前，留置在未充盈的右心室表面。
综上所述，微创经右侧胸部第 3 肋间小切口行主动脉瓣置换术能够取得和传统经胸骨正中切口相似的结果，安全有效，且术中出血量和术后 24 h 引流量少，手术创伤小，具有一定优势。该项研究存在的局限性：（1）该项研究是回顾性研究，样本量小，资料有限，存在一定的数据缺失，需通过进一步前瞻性大规模随机对照试验来验证；（2）缺少长期随访资料，需通过长期随访，进一步明确长期效果。
利益冲突：无。
作者贡献：颜磊负责数据分析和论文撰写；乔衍礼参与论文选题、设计和审阅；陈庆伟、陈国庆和高阳负责对文章的知识性内容作批评性审阅。
心脏瓣膜手术的标准手术入路是经胸骨正中切口。1993 年，Rao 等[1]最早报道经右胸肋间小切口行主动脉瓣手术。随着心脏外科的发展，更多的心脏外科医师在主动脉瓣手术中使用微创技术，并取得良好结果。目前，在经验丰富的心脏外科中心，微创主动脉瓣置换术（minimally invasive aortic valve replacement，MIAVR）成为一种安全、有效的选择，患者满意度更高，手术相关并发症更少[2-3]。
MIAVR 在保留传统手术治疗效果的前提下，能够降低患者并发症发生率和潜在死亡率，并能为再次手术提供更安全的通道，减少术后出血量和输血量，缩短住ICU和住院时间，避免胸骨感染，能达到一定美容效果，让患者真正获益。但该结果也存在一些争议，MIAVR 术中暴露有限，导致术中操作难度增加，主动脉阻断时间、体外循环时间和手术时间延长，且 MIAVR 的具体优势并不清楚[4]。本研究通过对比分析经右胸第 3 肋间小切口与胸骨正中切口行单纯主动脉瓣置换术围手术期临床结果，探讨 MIAVR 的安全性及有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2013 年 6 月—2020 年 5 月济宁医学院附属医院心脏外科收治的 123 例因主动脉瓣病变行首次单纯主动脉瓣置换术患者的临床资料。所有患者病史、临床症状、体征明确，术前均完善心电图，心脏正位平片，超声心动图，心脏、大血管及冠状动脉 CT 血管造影（CT angiography，CTA）等相关辅助检查，主动脉瓣病变诊断明确。根据手术治疗方式不同将患者分为微创组和常规组。
1.2 纳入标准
（1）单纯主动脉瓣病变患者（主动脉瓣狭窄或/和关闭不全），无升主动脉及合并其他瓣膜病变；（2）心脏大血管 CTA 提示在主肺动脉水平位置，升主动脉应位于胸骨右缘切线的一半以上；胸骨到升主动脉的距离<10 cm；（3）年龄>18 岁且<75 岁，体重>15 kg，未发现其他脏器功能不全；（4）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级及以下；（5）既往无心脏手术史，无右侧胸壁外伤史，无胸部放射史。
1.3 排除标准
（1）3 个月内出现心肌梗死或存在急性心肌梗死，3 个月内新发脑卒中或脑出血，严重肝、肾功能损伤，严重冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者，心功能分级（NYHA）Ⅳ级、低心排血量综合征；（2）术前超声或多层螺旋 CTA 提示升主动脉、主动脉瓣钙化严重，主动脉瓣重度狭窄及主动脉瓣环狭小者；（3）漏斗胸及桶状胸等严重胸廓畸形，严重肥胖导致术野暴露困难者；（4）合并 2 个及以上心脏瓣膜病变；（5）合并右侧胸部手术史，右侧胸部入路胸腔严重粘连者；（6）合并重大血管畸形，如腹主动脉、髂动脉或股动/静脉畸形；（7）合并严重肺动脉高压。
1.4 手术方法
1.4.1 微创组
患者取平卧位，右侧肩背部垫高 30° 卧位，双上肢自然放于身体两侧。采用静脉吸入复合麻醉，放置单腔或双腔气管插管，留置鼻咽温测量探头。颈外静脉留置中心静脉压插管，桡动脉留置有创动脉插管。留置尿管及肛温测量探头，放置食管超声探头。体表除颤器电极片放置在右侧肩胛骨和左腋前线第 5 肋间。通过右侧股动、静脉插管建立周围体外循环。在右侧胸骨旁第 3 肋间做一 5～8 cm 的切口（男性为直切口，女性为沿乳房弧形切口），作为主操作孔，逐层切开皮下及肋间肌，切开胸膜，置入切口保护套，置入特制肋骨牵开器，用湿纱布垫保护右肺，充分暴露心包。距膈神经 2 cm 处切开心包。在腋中线第 6 肋间做一 1 cm 大小切口，放置左心引流管及心包牵引线，切开右上肺静脉放入左心引流管。在腋前线第 3 或 4 肋间做一 1 cm 大小切口，放置主动脉阻断钳、心包牵引线。缝制心包牵引线，尽量向右牵拉心脏，利于心脏的充分暴露。特制加长阻断钳，阻断升主动脉，在主动脉根部做一右“L”形切口。直视下经冠状动脉窦口低温冷灌注 HTK 心肌保护液，并探查主动脉瓣病变。切除病变主动脉瓣叶，置换人工机械或生物瓣膜，从左冠状窦瓣环顺时针缝合，试瓣器测试瓣膜功能，缝合主动脉切口。头低位，膨肺排气，开放主动脉。在腋中线第 6 肋间切口放置 1 根胸腔闭式引流管接水封瓶，逐层缝合肋间切口，送ICU。
1.4.2 常规组
采用静脉吸入复合麻醉，放置单腔气管插管、平卧位，双上肢自然放于身体两侧。常规沿胸骨正中切口，正中劈开胸骨，止血，放置胸骨牵引器，切开心包并悬吊，充分暴露心脏结构。经升主动脉、上下腔静脉建立体外循环支持，阻断主动脉，切开主动脉，直视下经冠状动脉窦口低温冷灌注 HTK 心肌保护液，并探查主动脉瓣病变。切除病变主动脉瓣叶，置换人工机械或生物瓣膜，缝合主动脉切口。头低位，膨肺排气，开放主动脉。在纵隔及心包各放置 1 根引流管，5 根钢丝固定胸骨并逐层缝合，送ICU。
1.5 观察指标
体重指数（body mass index，BMI），合并高血压、糖尿病、冠心病及陈旧性脑梗死、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），术前心脏彩色超声（彩超）［左房内径、左室舒张末期内径及术前左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）］，主动脉阻断时间（升主动脉阻断至开放时间），体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）时间，手术时间，人工瓣膜类型（机械瓣膜、生物瓣膜），术中出血量，术中电除颤，术后输血（去白细胞悬浮红细胞、冰冻血浆、冷沉淀），气管插管时间，ICU 停留时间，术后 24 h 引流量，术后住院时间，术后新发心房颤动（房颤），切口感染，再次开胸止血，Ⅲ度房室传导阻滞，住院期间死亡率以及随访情况。
1.6 统计学分析
采用 SPSS 18.0 和 R 软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用 t 检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用非参数检验；计数资料以例数和百分比（%）描述，组间比较采用 χ2 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已通过济宁医学院附属医院医学科学研究伦理委员会审查，批准号：2021C236。
2 结果
2.1 患者一般资料
全组共 123 例患者，微创组 40 例，其中男 29 例（72.5%）、女 11 例（27.5%），年龄（54.60±9.98）岁。常规组 83 例，其中男 56 例（67.5%）、女 27 例（32.5%），年龄（58.77±9.71）岁。常规组与微创组患者年龄、冠心病、术前LVEF 差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。
表1
两组患者一般资料比较［例（%）/］
2.2 手术结果
常规组与微创组均顺利完成手术，微创组中置换机械瓣 29 例（72.5%），生物瓣 11 例（27.5%）；常规组置换机械瓣 57 例（68.7%），生物瓣 26 例（31.3%）；术后均无死亡病例。微创组有 1 例因主动脉针孔渗血，导致心脏压塞，再次开胸止血；术后随访 21.4（3～75）个月，复查心脏彩超提示人工主动脉瓣位置及开闭均未见异常，无瓣周漏。与常规组相比，微创组主动脉阻断时间、CPB时间、手术时间较长，术中出血量、术后24 h引流量、住院总费用较少，术中输注血浆量较多，气管插管时间较短，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表 2。
表2
两组患者手术资料比较［例（%）/M（P25，P75）］
3 讨论
微创心脏外科是心脏外科发展的趋势，通过使用新的技术及手术方式，在保证手术质量及安全的前提下，获得与传统心脏外科手术相似甚至更好的治疗效果，减少手术创伤和手术并发症，改善患者康复效果。表面上是更小的手术切口，而实质上是在整个围手术期保持患者更佳的内环境稳态，更轻的全身炎症反应以及更小的手术创伤[4-5]。
MIAVR的主要发展方向包括：第一，通过直接缩小经胸部手术刀口，避免胸骨切开的方式，减小手术直接创伤，如部分胸骨切开、右侧胸部肋间小切口、胸腔镜以及机器人等技术[6-7]。第二，通过缩短或避免CPB，减少炎症因子，避免内环境的破坏；优化手术流程，发展医学相关技术及设备，如主动脉瓣、免缝合技术、经导管主动脉瓣植入术/经导管主动脉置换术等[8-9]。
在心脏大体解剖结构上，主动脉瓣的位置偏右且较表浅，通过右侧胸部第 3 肋间小切口能充分暴露主动脉根部及心脏解剖结构，保证手术视野暴露和手术操作。相关文献报道，该微创切口与传统正中切口相比在主动脉瓣置换术中具有相似效果，安全可靠，能够避免胸骨劈开，保证胸骨稳定性[10-11]；术中出血量少，术后 24 h 引流量少，术后疼痛轻，术后新发房颤率低[12-13]；术后恢复快；减少围手术期输血量，缩短 ICU 停留时间和呼吸机辅助通气时间，改善术后生活质量[14]；减轻心理创伤，具有美容效果，降低术后感染发生率和死亡率[15-16]。微创胸部小切口已经在先天性心脏病矫治、心脏瓣膜手术、冠状动脉搭桥中广泛应用[17-18]。
每种微创技术都有相应的适应证，不能为了“微创”而“微创”[19]。需要完善术前评估，超声心动图评估主动脉瓣狭窄或反流的严重程度以及心室功能，并排除其他结构异常。心脏大血管多层螺旋 CTA 检查为手术计划的制定提供依据，明确相应切口肋间隙与升主动脉及主动脉瓣环之间的关系，避免因术中操作困难改变手术策略。文献报道：（1）在主肺动脉水平位置，升主动脉应位于胸骨右缘切线的一半以上；（2）胸骨到升主动脉的距离<10 cm；（3）手术入路选择距右心耳最近的肋间隙[20-22]；（4）当主动脉瓣环平面与从该平面中点至第 2 肋间连线形成的夹角约为 90° ，并且从第 2 肋间到主动脉瓣的距离接近 95 mm 时，应优先选择经第 2 肋间入路；当主动脉瓣环平面与该平面中点至第 3 肋间的夹角约为 90° ，并且从第 3 肋间到主动脉瓣的距离接近 85 mm 时，应优选择经第 3 肋间入路[23]；（5）在主肺动脉水平，经胸骨右边缘和主动脉左侧的切线与胸骨正中线的角度>145° 时，更适合经右侧胸部小切口入路[24]；（6）切口的位置到主动脉根部的距离和进入角度（切口和窦管交界中心连线与主动脉根部中心线轴所形成的角度）也可以作为重要评估手段[25]。多层螺旋 CTA 还可以排除严重冠状动脉疾病，严重主动脉瓣钙化，主动脉病变如动脉瘤、夹层或其他潜在插管部位的病变；确定主动脉瓣环的大小；明确升主动脉钙化情况，评估主动脉插管和主动脉阻断钳阻断的位置。术前应完善髂、股动静脉彩超或 CTA，排除髂、股动静脉畸形，明确血管直径、钙化和弯曲情况。如果两侧髂股血管条件好，应首选右侧髂静脉，因右侧髂静脉在穿过骨盆边缘时不会受到动脉的压迫[26-27]。
文献[21]报道，肥胖并不作为该微创手术的绝对禁忌，但我们的临床实践经验发现，肥胖患者由于皮下和纵隔脂肪堆积，不利于术野暴露和操作，导致手术难度增加。若有陈旧性脑卒中病史，需完善颅脑磁共振、颈动脉和椎动脉彩超或 CTA。若存在严重 COPD，需通过胸部 CT 明确胸壁和主动脉瓣之间的解剖关系。若有周围血管疾病，会增加逆行动脉灌注的脑卒中或全身栓塞风险[21,23-24]。
关于人工瓣膜的选择，我们的研究结果显示，微创组与常规组在人工瓣膜类型选择上并没有明显差异。要充分考虑患者年龄，长期抗凝的风险，瓣膜耐用性，抗凝治疗依从性，特定瓣膜的类型、开口大小、预期血流动力学功能，以及患者的个人意愿。在主动脉瓣置换的瓣膜选择上，欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会指南建议患者年龄<60 岁，美国心脏病学会/美国心脏协会指南建议患者年龄<50 岁使用人工机械瓣膜假体；年龄>65 岁使用生物瓣膜；介于两者之间的，取决于患者的意愿及个体差异[28-29]。
随着心脏外科新技术和新材料的进步，以及免缝合瓣膜的推广应用，可以一定程度避免微创胸部小切口对手术操作的影响，缩短手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间[30-31]。
通过微创经右侧胸部第 3 肋间小切口行主动脉瓣置换术的临床实践，我们的经验是：（1）临床实际操作中女性患者较男性更为合适，女性胸腔较男性浅，特别是体型瘦长的患者；（2）患者取平卧位，将右侧肩背部垫高 30° ，减少胸骨对刀口的影响；（3）术中应用食管超声技术，评估主动脉瓣病变、术中排气情况、置换人工瓣膜的功能；（4）通过股动、静脉插管建立周围CPB支持，避免CPB管道对主切口操作的影响；（5）心包牵引线尽可能向右侧牵拉，利于升主动脉及心脏右移；（6）术中探查，瓣环较大者，可将换瓣线的垫片放在主动脉侧，环缩瓣环作用；瓣环较小者，可将垫片放在心室侧，扩大瓣环作用；（7）在主动脉瓣置换时，从无冠瓣环开始逆时针分别在3个窦瓣交界处留置牵引线，缝一针牵一针，利于右冠瓣环的显露；（8）若无体表除颤器，采用联合体表及心脏表面的方法进行除颤；（9）若术中放置临时心脏起搏器，应在开放阻断前，留置在未充盈的右心室表面。
综上所述，微创经右侧胸部第 3 肋间小切口行主动脉瓣置换术能够取得和传统经胸骨正中切口相似的结果，安全有效，且术中出血量和术后 24 h 引流量少，手术创伤小，具有一定优势。该项研究存在的局限性：（1）该项研究是回顾性研究，样本量小，资料有限，存在一定的数据缺失，需通过进一步前瞻性大规模随机对照试验来验证；（2）缺少长期随访资料，需通过长期随访，进一步明确长期效果。
利益冲突：无。
作者贡献：颜磊负责数据分析和论文撰写；乔衍礼参与论文选题、设计和审阅；陈庆伟、陈国庆和高阳负责对文章的知识性内容作批评性审阅。
