引用本文： 陈亮, 李庆姝, 葛明建. 右肺中下叶非小细胞肺癌转移至上叶间淋巴结的危险因素及其预后. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(12): 1612-1617. doi: 10.7507/1007-4848.202101095 复制
肺叶切除术和系统性淋巴结清扫是目前非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的标准手术治疗方式，系统性淋巴结清扫对疾病分期和提高患者总生存率起重要作用，是指导后续治疗的关键基础[1-2]。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）以及欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）最新发布的 NSCLC 诊疗指南[3-4]中并未明确指出右肺中或下叶 NSCLC 需要常规清扫上叶间淋巴结（11s 组淋巴结）。有研究[5-7]发现右肺上叶 NSCLC 的手术治疗效果较好，其次是右肺下叶，右肺中叶的效果最差，并且认为这可能与右肺中叶肺癌的淋巴结清扫数量较其它肺叶更少有关，这说明淋巴结是否彻底清扫将影响治疗效果，忽略该组淋巴结可能影响患者预后。叶间淋巴结根据位置分为 11s 组淋巴结和 11i 组淋巴结，11s 组淋巴结位于右肺上叶支气管与中间支气管分叉处，周围毗邻右肺升支动脉、右肺背段动脉、右肺上叶中心静脉和右肺上叶前段静脉；而 11i 组淋巴结位于右肺中叶支气管和下叶支气管交叉处，11i 组淋巴结在行右肺中叶或下叶切除术中常规清扫。本研究分析右肺中叶或右肺下叶 NSCLC 转移至 11s 组淋巴结的危险因素及其预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究纳入 2015 年 1 月—2020 年 7 月我院连续收治的 157 例右肺中叶或右肺下叶 NSCLC 患者，患者术前于我院接受了头胸腹部增强 CT 或 PET/CT、肺癌肿瘤标志物、心脏彩色超声、肺功能等检查，考虑为 NSCLC 并且临床分期均早于ⅢB 期。患者接受了肺叶切除术及系统性淋巴结清扫，同时接受 11s 组淋巴结清扫。研究排除了术前接受放化疗、仅行淋巴结采样、行亚肺叶切除、合并其它肺叶或器官恶性肿瘤、围手术期死亡和未返回我院复诊的患者，所有患者均按第 8 版 TNM 标准进行分期。术后分期为Ⅱ期及更晚的患者和ⅠB 期含有高危因素的患者均接受术后辅助化疗或靶向治疗。随访方案为术后 5 年内每 3～6 个月复查 1 次，5 年后每年复查 1 次。
1.2 手术方法
所有手术均由同一手术组完成，所有患者均接受肺叶切除、联合肺叶切除或全肺切除术，同时接受以下纵隔淋巴结清扫：2R、3a、3p、4R、7、8、9。N1 淋巴结清扫包括：10、11s、11i、12m、12l、13、14，淋巴结命名方法按 Martini 等[8]提出的淋巴结图命名。本手术组习惯将 2R 和 4R 整块切除以防止淋巴结碎裂。11s 组淋巴结清扫方法为：将右肺上叶组织向腹侧牵引以找到右肺上叶支气管与右肺中间支气管分叉部，并切开表面的胸膜。首先钝性分离完整的 11s 组淋巴结团轮廓，然后以淋巴结钳或卵圆钳夹持整个淋巴结团并向上方稍做牵拉，辨别淋巴结团的滋养血管，即右肺上叶支气管和右肺中间支气管的支气管动脉，并在其远端离断防止出血。以钝性或锐性分离相结合的方式分离淋巴结团并逐渐远离相邻的右肺上叶后升支动脉、头侧的上干及腹侧的前段静脉，注意保护位于腹侧上方的中心静脉，淋巴结清扫完成后，以上血管、右肺上叶支气管和中间支气管壁完全裸化，填塞小纱块止血。各组淋巴结分别标记后送病理检查。
1.3 统计学分析
使用统计学软件 SPSS 20.0 进行统计学分析。计数资料采用频数描述，正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）描述，非正态分布的计量资料采用中位数（范围）描述。组间比较采用t检验、χ2检验或 Fisher 确切概率法。11s 组淋巴结转移相关因素以二元 logistic 回归进行单因素分析。无病生存期（disease-free survival，DFS）定义为手术日期到术后肺癌复发或失访的时间，生存曲线分析采用 Kaplan-Meier 法并进行 log-rank 检验，并以 DFS 建立 Cox 比例风险模型，将单因素分析中P≤0.05 的变量及年龄纳入多因素分析。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批，批准号：2020-652。
2 结果
2.1 患者一般资料
全组共 157 例患者，其中男 98 例、女 59 例，年龄 23～86（60.01±10.58）岁。开放手术 35 例，胸腔镜手术 103 例，胸腔镜中转开胸 19 例。其中 31 例患者出现 11s 组淋巴结转移：（1）根据 NSCLC 位置：22 例右肺中叶 NSCLC 患者中出现 3 例（13.64%），135 例右肺下叶 NSCLC 患者中出现 28 例（20.74%）；（2）根据 NSCLC 类型：90 例腺癌患者中出现 14 例（15.56%），47 例鳞癌患者中出现 12 例（25.53%），20 例其它类型 NSCLC 患者中出现 5 例（25.00%）；（3）根据 T 分期：48 例 T1 期患者中出现 7 例（14.58%），80 例 T2 期患者中出现 15 例（18.75%），22 例 T3 期患者中出现 6 例（27.27%），7 例 T4 期患者中出现 3 例（42.86%）。全组患者中，N0 患者 93 例（59.24%），N1 和 N2 患者共 64 例（40.76%）。根据 11s 组淋巴结是否受累将 64 例 N1 和 N2 患者分为 11s（+）组 31 例和 11s（−）组 33 例。相较于 11s（−）组，11s（+）组患者平均年龄更大（P=0.024），其余一般资料差异无统计学意义；见表 1～2。
表1
157 例患者的临床资料（例/
）
表2
64 例 N1 和 N2 患者的临床资料（例/
）
2.2 N1 和 N2 患者淋巴结转移情况及回归分析
在 64 例患者中，10 组和 11i 组淋巴结转移发生率分别为 21.88%（14/64）和 42.19%（27/64），均低于 11s 组淋巴结 48.44%（31/64）。31 例 11s 组淋巴结受侵的患者中有 16 例合并 2R+4R 淋巴结转移，17 例合并第 7 组淋巴结转移，5 例出现孤立性 11s 组淋巴结转移，13 例出现越过肺门和下纵隔淋巴结的跳跃性转移并影响第 7 组或上纵隔淋巴结，其中 3 例患者出现孤立性 2R+4R 组淋巴结转移；见表 3。单因素回归分析发现，2R+4R 组淋巴结转移与 11s 组淋巴结转移相关性具有统计学意义［OR=3.333，95%CI（1.151，9.650），P=0.026］，性别、年龄、吸烟史、肿瘤位置、肿瘤大小、余各组淋巴结转移与 11s 组淋巴结转移相关性无统计学意义；见表 4。
表3
11s 组淋巴结受侵患者的各组淋巴结转移情况
表4
N1 和 N2 患者 11s 组淋巴结转移危险因素的单因素回归分析
2.3 N1 和 N2 患者无病生存期分析
中位随访时间为 16（4～64）个月。11s（+）组和 11s（−）组患者的 DFS 差异无统计学意义［（17.77±2.31）个月vs.（17.97±1.95）个月，P=0.921］；见图1。DFS 的单因素 Cox 回归分析结果显示，第 7 组淋巴结受侵、下纵隔淋巴结受侵和 N1 淋巴结转移是患者预后的影响因素。由于11s（+）组和 11s（−）组患者年龄差异有统计学意义（P=0.024），故加入多因素 Cox 回归分析以平衡年龄导致的结果偏移。分析结果显示，影响患者预后的独立危险因素为第 7 组淋巴结转移［HR=1.994，95%CI（1.256，3.639），P=0.011］和下纵隔淋巴结转移［HR=2.797，95%CI（1.168，6.287），P=0.033］；见表 5。
图1
11s（+）组和 11s（−）组患者无病生存期 Kaplan-Meier 曲线
表5
N1 和 N2 患者无病生存期的单因素和多因素 Cox 回归分析
3 讨论
系统性淋巴结清扫对术后准确病理分期至关重要，PET/CT 被认为是术前无创评估淋巴结是否受累的最佳工具，但通过 CT 或 PET/CT 评估淋巴结转移或微转移具有局限性[9]。肺叶切除术和系统性淋巴结清扫切除所有的癌组织以及可能存在癌转移的区域淋巴结，是提高 NSCLC 手术根治性的根本途径。自 1951 年 Cahan 等[10]首次成功进行肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术起，肺癌的淋巴结清扫范围和程度在不断完善。目前 ESMO 指南[4]定义系统性淋巴结清扫为切除纵隔内所有解剖标志范围内的淋巴结，而 NCCN 指南[3]将其定义为肺门和纵隔内淋巴结清扫，指南中不包括针对右肺中下叶 NSCLC 的 11s 组淋巴结清扫。
11s 组淋巴结是肺实质内淋巴结转移最容易扩散的站点之一，也是通向纵隔淋巴结的重要途径[11]。目前关于右肺中下叶 NSCLC 转移至 11s 组淋巴结的相关研究较少。Tomizawa 等[12]报道了 110 例右肺下叶 NSCLC 合并淋巴结扩散的患者，其中 24 例（21.82%）患者存在 11s 组淋巴结转移。对于出现 11s 组淋巴结转移的患者，病理分期至少为ⅡB 期。Keller 等[13]研究发现，接受系统性淋巴结清扫的ⅡB 期 NSCLC 患者，生存率将显著优于接受淋巴结采样的患者，这说明清扫受累的淋巴结可使患者获益。本组患者中，有 19.75% 的患者出现 11s 组淋巴结受累，如果没有接受 11s 组淋巴结清扫，那么这些患者会成为术后复发的高危人群，因此我们认为对于右肺中下叶 NSCLC 患者应该尽可能地解剖分离出 11s 组淋巴结，因为尽管肺门或纵隔淋巴结未发生转移，该组淋巴结也可能已经受侵。
针对淋巴结引流的方式，右肺中叶和下叶的 NSCLC 一般认为有两条扩散途径，一是通过下肺韧带淋巴结经食管旁链向隆突下区扩散，另一种是沿肺内淋巴结、叶间淋巴结、肺门淋巴结向隆突下区扩散[14]。本研究发现 11s 组淋巴结转移与 2R+4R 组淋巴结转移相关性有统计学意义，11s 组淋巴结转移的患者发生 2R+4R 组淋巴结转移的概率是 11s 组淋巴结未受侵患者的 3.333 倍，这说明 11s 组淋巴结可能是右肺中下叶 NSCLC 转移至上纵隔区淋巴结的“跳板”，这与我们一般认为的经肺门转移至隆突下，再转移至纵隔淋巴结的传统途径有所不同，即这可能是右肺中下叶 NSCLC 淋巴结转移至上纵隔淋巴结的另一种途径，同时说明跳跃性转移并非仅发生于右肺上叶转移至上纵隔淋巴结区。Okada 等[15]认为对于右肺中下叶 NSCLC 患者，当第 7 组淋巴结未转移时，不需要清扫 2R+4R 组淋巴结。而本研究中，11s（+）组有 3 例患者出现越过肺门、下纵隔淋巴结区和隆突下淋巴结并转移至 2R+4R 组淋巴结，这说明选择性淋巴结清扫存在一定局限性，同时也说明右肺中下叶 NSCLC 术中应常规清扫 11s 组及 2R+4R 组淋巴结。在 Cox 回归分析中，考虑到随访时间较短，我们选择了 DFS 而不是总生存率。Cox 风险模型提示，第 7 组和下纵隔区淋巴结转移是影响预后的独立危险因素，而 11s 组淋巴结转移并不是，这说明相较于 N1 淋巴结，N2 淋巴结受侵对患者的预后影响更大。
本研究存在一定的局限性，要研究 11s 组淋巴结转移的影响因素和预后效果应进行多中心、前瞻性队列研究，以比较清扫 11s 组淋巴结患者与未清扫该组淋巴结患者的预后差异；该研究因随访时间较短，入组例数较少，同时11s组淋巴结受侵在本研究中并非影响预后的危险因素，故 Kaplan-Meier 曲线出现重合，因此该研究的预后分析意义有限。
综上所述，本研究中原发于右肺中叶或下叶的 NSCLC 病例中有 19.75% 的患者出现了 11s 组淋巴结转移。可以肯定的是，11s 组淋巴结可越过肺门及隆突下淋巴结直接扩散至 2R+4R 组淋巴结，但 11s 组淋巴结是否是右肺中下叶 NSCLC 转移至 2R+4R 组淋巴结的“中转站”还需更多研究证明，我们认为对于右肺中下叶 NSCLC 应该术中冰冻常规送检 11s 组淋巴结并同时清扫 2R+4R 组淋巴结，以保证手术的根治性和术后分期的准确性。右肺中下叶 NSCLC 患者 DFS 的影响因素包括隆突下淋巴结及下纵隔淋巴结受侵，与 11s 组淋巴结转移无关，而该组淋巴结清扫的临床价值和预后意义值得进一步研究。
利益冲突：无。
作者贡献：陈亮负责数据分析和论文撰写；李庆姝负责数据收集和分析；葛明建负责对文章的知识性内容作批评性审阅。
肺叶切除术和系统性淋巴结清扫是目前非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的标准手术治疗方式，系统性淋巴结清扫对疾病分期和提高患者总生存率起重要作用，是指导后续治疗的关键基础[1-2]。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）以及欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）最新发布的 NSCLC 诊疗指南[3-4]中并未明确指出右肺中或下叶 NSCLC 需要常规清扫上叶间淋巴结（11s 组淋巴结）。有研究[5-7]发现右肺上叶 NSCLC 的手术治疗效果较好，其次是右肺下叶，右肺中叶的效果最差，并且认为这可能与右肺中叶肺癌的淋巴结清扫数量较其它肺叶更少有关，这说明淋巴结是否彻底清扫将影响治疗效果，忽略该组淋巴结可能影响患者预后。叶间淋巴结根据位置分为 11s 组淋巴结和 11i 组淋巴结，11s 组淋巴结位于右肺上叶支气管与中间支气管分叉处，周围毗邻右肺升支动脉、右肺背段动脉、右肺上叶中心静脉和右肺上叶前段静脉；而 11i 组淋巴结位于右肺中叶支气管和下叶支气管交叉处，11i 组淋巴结在行右肺中叶或下叶切除术中常规清扫。本研究分析右肺中叶或右肺下叶 NSCLC 转移至 11s 组淋巴结的危险因素及其预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究纳入 2015 年 1 月—2020 年 7 月我院连续收治的 157 例右肺中叶或右肺下叶 NSCLC 患者，患者术前于我院接受了头胸腹部增强 CT 或 PET/CT、肺癌肿瘤标志物、心脏彩色超声、肺功能等检查，考虑为 NSCLC 并且临床分期均早于ⅢB 期。患者接受了肺叶切除术及系统性淋巴结清扫，同时接受 11s 组淋巴结清扫。研究排除了术前接受放化疗、仅行淋巴结采样、行亚肺叶切除、合并其它肺叶或器官恶性肿瘤、围手术期死亡和未返回我院复诊的患者，所有患者均按第 8 版 TNM 标准进行分期。术后分期为Ⅱ期及更晚的患者和ⅠB 期含有高危因素的患者均接受术后辅助化疗或靶向治疗。随访方案为术后 5 年内每 3～6 个月复查 1 次，5 年后每年复查 1 次。
1.2 手术方法
所有手术均由同一手术组完成，所有患者均接受肺叶切除、联合肺叶切除或全肺切除术，同时接受以下纵隔淋巴结清扫：2R、3a、3p、4R、7、8、9。N1 淋巴结清扫包括：10、11s、11i、12m、12l、13、14，淋巴结命名方法按 Martini 等[8]提出的淋巴结图命名。本手术组习惯将 2R 和 4R 整块切除以防止淋巴结碎裂。11s 组淋巴结清扫方法为：将右肺上叶组织向腹侧牵引以找到右肺上叶支气管与右肺中间支气管分叉部，并切开表面的胸膜。首先钝性分离完整的 11s 组淋巴结团轮廓，然后以淋巴结钳或卵圆钳夹持整个淋巴结团并向上方稍做牵拉，辨别淋巴结团的滋养血管，即右肺上叶支气管和右肺中间支气管的支气管动脉，并在其远端离断防止出血。以钝性或锐性分离相结合的方式分离淋巴结团并逐渐远离相邻的右肺上叶后升支动脉、头侧的上干及腹侧的前段静脉，注意保护位于腹侧上方的中心静脉，淋巴结清扫完成后，以上血管、右肺上叶支气管和中间支气管壁完全裸化，填塞小纱块止血。各组淋巴结分别标记后送病理检查。
1.3 统计学分析
使用统计学软件 SPSS 20.0 进行统计学分析。计数资料采用频数描述，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，非正态分布的计量资料采用中位数（范围）描述。组间比较采用t检验、χ2检验或 Fisher 确切概率法。11s 组淋巴结转移相关因素以二元 logistic 回归进行单因素分析。无病生存期（disease-free survival，DFS）定义为手术日期到术后肺癌复发或失访的时间，生存曲线分析采用 Kaplan-Meier 法并进行 log-rank 检验，并以 DFS 建立 Cox 比例风险模型，将单因素分析中P≤0.05 的变量及年龄纳入多因素分析。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批，批准号：2020-652。
2 结果
2.1 患者一般资料
全组共 157 例患者，其中男 98 例、女 59 例，年龄 23～86（60.01±10.58）岁。开放手术 35 例，胸腔镜手术 103 例，胸腔镜中转开胸 19 例。其中 31 例患者出现 11s 组淋巴结转移：（1）根据 NSCLC 位置：22 例右肺中叶 NSCLC 患者中出现 3 例（13.64%），135 例右肺下叶 NSCLC 患者中出现 28 例（20.74%）；（2）根据 NSCLC 类型：90 例腺癌患者中出现 14 例（15.56%），47 例鳞癌患者中出现 12 例（25.53%），20 例其它类型 NSCLC 患者中出现 5 例（25.00%）；（3）根据 T 分期：48 例 T1 期患者中出现 7 例（14.58%），80 例 T2 期患者中出现 15 例（18.75%），22 例 T3 期患者中出现 6 例（27.27%），7 例 T4 期患者中出现 3 例（42.86%）。全组患者中，N0 患者 93 例（59.24%），N1 和 N2 患者共 64 例（40.76%）。根据 11s 组淋巴结是否受累将 64 例 N1 和 N2 患者分为 11s（+）组 31 例和 11s（−）组 33 例。相较于 11s（−）组，11s（+）组患者平均年龄更大（P=0.024），其余一般资料差异无统计学意义；见表 1～2。
表1
157 例患者的临床资料（例/）
表2
64 例 N1 和 N2 患者的临床资料（例/）
2.2 N1 和 N2 患者淋巴结转移情况及回归分析
在 64 例患者中，10 组和 11i 组淋巴结转移发生率分别为 21.88%（14/64）和 42.19%（27/64），均低于 11s 组淋巴结 48.44%（31/64）。31 例 11s 组淋巴结受侵的患者中有 16 例合并 2R+4R 淋巴结转移，17 例合并第 7 组淋巴结转移，5 例出现孤立性 11s 组淋巴结转移，13 例出现越过肺门和下纵隔淋巴结的跳跃性转移并影响第 7 组或上纵隔淋巴结，其中 3 例患者出现孤立性 2R+4R 组淋巴结转移；见表 3。单因素回归分析发现，2R+4R 组淋巴结转移与 11s 组淋巴结转移相关性具有统计学意义［OR=3.333，95%CI（1.151，9.650），P=0.026］，性别、年龄、吸烟史、肿瘤位置、肿瘤大小、余各组淋巴结转移与 11s 组淋巴结转移相关性无统计学意义；见表 4。
表3
11s 组淋巴结受侵患者的各组淋巴结转移情况
表4
N1 和 N2 患者 11s 组淋巴结转移危险因素的单因素回归分析
2.3 N1 和 N2 患者无病生存期分析
中位随访时间为 16（4～64）个月。11s（+）组和 11s（−）组患者的 DFS 差异无统计学意义［（17.77±2.31）个月vs.（17.97±1.95）个月，P=0.921］；见图1。DFS 的单因素 Cox 回归分析结果显示，第 7 组淋巴结受侵、下纵隔淋巴结受侵和 N1 淋巴结转移是患者预后的影响因素。由于11s（+）组和 11s（−）组患者年龄差异有统计学意义（P=0.024），故加入多因素 Cox 回归分析以平衡年龄导致的结果偏移。分析结果显示，影响患者预后的独立危险因素为第 7 组淋巴结转移［HR=1.994，95%CI（1.256，3.639），P=0.011］和下纵隔淋巴结转移［HR=2.797，95%CI（1.168，6.287），P=0.033］；见表 5。
图1
11s（+）组和 11s（−）组患者无病生存期 Kaplan-Meier 曲线
表5
N1 和 N2 患者无病生存期的单因素和多因素 Cox 回归分析
3 讨论
系统性淋巴结清扫对术后准确病理分期至关重要，PET/CT 被认为是术前无创评估淋巴结是否受累的最佳工具，但通过 CT 或 PET/CT 评估淋巴结转移或微转移具有局限性[9]。肺叶切除术和系统性淋巴结清扫切除所有的癌组织以及可能存在癌转移的区域淋巴结，是提高 NSCLC 手术根治性的根本途径。自 1951 年 Cahan 等[10]首次成功进行肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术起，肺癌的淋巴结清扫范围和程度在不断完善。目前 ESMO 指南[4]定义系统性淋巴结清扫为切除纵隔内所有解剖标志范围内的淋巴结，而 NCCN 指南[3]将其定义为肺门和纵隔内淋巴结清扫，指南中不包括针对右肺中下叶 NSCLC 的 11s 组淋巴结清扫。
11s 组淋巴结是肺实质内淋巴结转移最容易扩散的站点之一，也是通向纵隔淋巴结的重要途径[11]。目前关于右肺中下叶 NSCLC 转移至 11s 组淋巴结的相关研究较少。Tomizawa 等[12]报道了 110 例右肺下叶 NSCLC 合并淋巴结扩散的患者，其中 24 例（21.82%）患者存在 11s 组淋巴结转移。对于出现 11s 组淋巴结转移的患者，病理分期至少为ⅡB 期。Keller 等[13]研究发现，接受系统性淋巴结清扫的ⅡB 期 NSCLC 患者，生存率将显著优于接受淋巴结采样的患者，这说明清扫受累的淋巴结可使患者获益。本组患者中，有 19.75% 的患者出现 11s 组淋巴结受累，如果没有接受 11s 组淋巴结清扫，那么这些患者会成为术后复发的高危人群，因此我们认为对于右肺中下叶 NSCLC 患者应该尽可能地解剖分离出 11s 组淋巴结，因为尽管肺门或纵隔淋巴结未发生转移，该组淋巴结也可能已经受侵。
针对淋巴结引流的方式，右肺中叶和下叶的 NSCLC 一般认为有两条扩散途径，一是通过下肺韧带淋巴结经食管旁链向隆突下区扩散，另一种是沿肺内淋巴结、叶间淋巴结、肺门淋巴结向隆突下区扩散[14]。本研究发现 11s 组淋巴结转移与 2R+4R 组淋巴结转移相关性有统计学意义，11s 组淋巴结转移的患者发生 2R+4R 组淋巴结转移的概率是 11s 组淋巴结未受侵患者的 3.333 倍，这说明 11s 组淋巴结可能是右肺中下叶 NSCLC 转移至上纵隔区淋巴结的“跳板”，这与我们一般认为的经肺门转移至隆突下，再转移至纵隔淋巴结的传统途径有所不同，即这可能是右肺中下叶 NSCLC 淋巴结转移至上纵隔淋巴结的另一种途径，同时说明跳跃性转移并非仅发生于右肺上叶转移至上纵隔淋巴结区。Okada 等[15]认为对于右肺中下叶 NSCLC 患者，当第 7 组淋巴结未转移时，不需要清扫 2R+4R 组淋巴结。而本研究中，11s（+）组有 3 例患者出现越过肺门、下纵隔淋巴结区和隆突下淋巴结并转移至 2R+4R 组淋巴结，这说明选择性淋巴结清扫存在一定局限性，同时也说明右肺中下叶 NSCLC 术中应常规清扫 11s 组及 2R+4R 组淋巴结。在 Cox 回归分析中，考虑到随访时间较短，我们选择了 DFS 而不是总生存率。Cox 风险模型提示，第 7 组和下纵隔区淋巴结转移是影响预后的独立危险因素，而 11s 组淋巴结转移并不是，这说明相较于 N1 淋巴结，N2 淋巴结受侵对患者的预后影响更大。
本研究存在一定的局限性，要研究 11s 组淋巴结转移的影响因素和预后效果应进行多中心、前瞻性队列研究，以比较清扫 11s 组淋巴结患者与未清扫该组淋巴结患者的预后差异；该研究因随访时间较短，入组例数较少，同时11s组淋巴结受侵在本研究中并非影响预后的危险因素，故 Kaplan-Meier 曲线出现重合，因此该研究的预后分析意义有限。
综上所述，本研究中原发于右肺中叶或下叶的 NSCLC 病例中有 19.75% 的患者出现了 11s 组淋巴结转移。可以肯定的是，11s 组淋巴结可越过肺门及隆突下淋巴结直接扩散至 2R+4R 组淋巴结，但 11s 组淋巴结是否是右肺中下叶 NSCLC 转移至 2R+4R 组淋巴结的“中转站”还需更多研究证明，我们认为对于右肺中下叶 NSCLC 应该术中冰冻常规送检 11s 组淋巴结并同时清扫 2R+4R 组淋巴结，以保证手术的根治性和术后分期的准确性。右肺中下叶 NSCLC 患者 DFS 的影响因素包括隆突下淋巴结及下纵隔淋巴结受侵，与 11s 组淋巴结转移无关，而该组淋巴结清扫的临床价值和预后意义值得进一步研究。
利益冲突：无。
作者贡献：陈亮负责数据分析和论文撰写；李庆姝负责数据收集和分析；葛明建负责对文章的知识性内容作批评性审阅。
